2012년 우수내시경실 인증제 평가항목 - 인력 및 성과지표
김은숙
세브란스병원 내시경검사파트
서론
의료기관에 대한 국민들의 신뢰도를 높이고 의료서비스의 질을 향상시키기 위해 2004년도 시행된 의료기관 평가제도 및 2008년도부터 보건복지부의 위탁으로 시행되고 있는 대한소화기내 시경연구재단의 국가암조기검진 사업인 내시경 질평가 사업등이 있었으나, 이는 내시경실 관리의 전반적인 질향상을 도모하기에는 제도적으로 부족한 점이 많다. 대한소화기내시경학회 와 대한소 화기내시경연구재단에서는 이와 같은 문제점을 개선하고자 내시경검사와 관련한 체계적인 질관리 를 통해 질향상을 유도하는 목적으로 우수내시경인증제 평가를 시행하게 되었다. 이에 따라 본원 에서 준비한 우수내시경 평가지표 중 인력 및 성과지표 준비과정에 대해 간략하게 기술함으로써 우수내시경실 인증제 평가를 준비하는 병원에 도움이 되고자 한다.
본론 1. 인력평가
평가항목 A문항 B문항 시범문항
내시경 시술의의 자격 (초인증) A1
내시경 시술의의 유지/보수 교육 (재인증) A2
내시경 보조인력 시범 1-4
전체 문항 수 (Total 6) 2 0 4
A1(초인증). 내시경 시술의의 자격조건은 내시경을 시행하는 시술의의 50%이상은 소화기내시경 세부전문의 또는 이에 상응하는 자격을 보유하고 있고 나머지 시술의는 내시경 관련전문의 자격 을 보유하고 있는 상태를 인정한다.
여기서 내시경 시술의는 실제로 해당 내시경실에서 내시경 시술을 시행하는 의료진을 말하여 전공의나 전임의와 같은 피교육생은 제외된다. 또한 소화기내시경세부전문의에 상응하는 자격은 대한소화기내시경학회의 소화기내시경세부전문의 교육수련가이드라인에서 제시하는 자격요건에 상응하는 경우로 우수내시경실 인증위원의 심사를 거쳐 인정된다.
A2(재인증). 재인증 시 내시경 시술의 전원이 매년 6평점 이상의 연수교육을 이수하여야 한다.
연수교육은 대한소화기내시경학회에서 주관하는 내시경관련 연수교육 또는 가칭 ”우수내시경실
인증위원회”에서 사전에 인정한 연수교육을 의미한다.
평가병원에서는 내시경전문의 자격증명서류 및 연수평점카드를 준비한다.
시범1. 새로운 직원에 대한 사전교육프로그램이 마련되어있는가?
내시경 직원은 내시경에 사용되는 기구와 장비, 검체들을 적절하게 관리하며 감염 및 내시 경검사관련 합병증에 대한 즉각적인 대처능력이 필요하므로 신규직원에 대한 사전교육프로 그램이 있어야 한다. 본원에서는 현재 시행중인 신규간호사 교육과정인 내시경검사실 orientation , 신규직원필수교육항목, 내시경 검사의 이해 및 술기과정을 측정한 신규직원 skill checklist 를 제시하였다.
시범2. 실제 진료에 참여하기 전 필요한 사전교육 기간에 대한 규정이 있으며 이에 따라 사전 교육을 실시하는가?
신규직원이 내시경검사 전.후 기기관리, 수검자 관찰 및 간호, 검사결과 관리등의 내시경실 업무를 하기 위해서 사전교육기간은 세브란스 내시경실업무 매뉴얼에 규정되어 있으며 총 12주 course 로 사전교육프로그램을 진행하고 있다.
시범3. 내부적으로 정기적인 유지보수교육프로그램이 마련되어 있는가?
본 내시경실에서는 자체적으로 신규직원 및 기존 직원의 업무적응 및 향상을 위해 매년 간호사교육프로그램을 구성하여 내시경실 장비관련, 내시경기구 소독과정, 소화기계질환 및 내시경 술기에 대한 교육을 매월 시행하고 교육자료 및 교육시행여부는 개인 인사 file에 보관하며 평가 시 인사 file을 제출하였다.
시범4. 외부적으로 3년에 1회 이상 정기적인 유지보수교육프로그램에 참여하는가?
대한소화기내시경학회에서 주관하는 정기적인 유지/보수교육프로그램에 3년에 1회이상 참 여하는 사항으로 본원에서는 년1회이상 대한 소화기내시경학회 및 내시경간호학회에 참여 하며 이수 사항을 개인 인사 file 에 보관하며 평가 시 인사 file을 제출하였다.
2. 성과지표 평가
평가항목 A문항 B문항 시범문항
시술 별 지표(위내시경) A1
시술 별 지표(대장내시경) A2
시술 별 지표(위내시경/대장내시경 공통) B1-3
종적 지표 A3 B 4
전체문항 수 (Total 7) 3 4 0
A1. 위내시경 결과 보고서 항목에 다음의 항목들이 포함되어 있는가?
1)검사일 2)이름,성별과 나이 3)등록번호 4)내시경시술자 5)약제사용 유무(진경제.진정제) 6)생검유무 7)관찰소견 8)진단명
내시경결과보고서는 검사에 대한 전처치와 진단을 위한 시술 과정 및 시술 후 안정성 평가 등 시술의 질에 대한 객관적인 근거자료다. 본원은 검사결과지에 위 8가지 항목이 모두 포함 되어 있으며 평가 시 위내시경 검사 결과지를 제시하였다.
A2. 대장내시경 결과 보고서 항목에 다음의 항목들이 포함되어 있는가?
1)검사일 2)이름,성별과 나이 3)등록번호 4)내시경시술자 5)장정결상태 6)약제사용 유무 (진경제.진정제) 7)맹장삽입여부 8)생검유무 9)관찰소견 10)진단명
대장내시경결과 보고서에는 대장정결도 및 맹장삽입여부가 추가되었으며 대장정결도는 그 정 도에 따라 점수화하여 기재하며, 맹장삽입여부는 충수돌기 입구를 포함한 맹장 전면부, 회맹 판 사진을 획득하고 이를 기술하여야 한다. 본원은 검사결과지에 위 10가지 항목이 모두 포 함되어 있으며 삽입시간 및 총 검사시간, 관찰 범위까지 기록되어있는 검사결과지를 제시하 였다.
A3. 내시경 시행 건수에 대한 일별,월별 통계가 있는가?
진단내시경과 치료내시경을 포함하여 월별 통계를 산정하며 내시경 장비,소독기 개수 ,내시경 시술의사의 숫자에 따른 적절한 검사건수를 유지하고 있는지 확인하고자 하는 내용으로 본원 에서는 내시경실에서 시행하는 모든 검사의 통계를 전산 및 문서로 남기며 평가 시 월별통계 를 제출하였다.
B1. (위내시경/대장내시경공통) 병변(궤양 혹은 종양 등)이 발견된 경우 병변의 1)개수 2)위치 3)육안형태 4)크기를 기술하는가?
내시경 시행 중 관찰된 모든 병변에 대한 정보를 객관적으로 결과보고서에 기록해야하며 객관적인 병변에 대한 정보는 병변의 개수 와 위치 육안적인 형태 및 크기를 포함하여 기재 하고 있어야 하므로 평가 시 명시되어 있는 위내시경/대장내시경검사 결과지를 제시하였다.
B2. 병변의 내시경 치료 시 치료 방법과 조직회수 여부(병변 제거 시)를 확인할 수 있는가?
관찰된 병변에 치료 내시경 시술이 시행되었을 경우 그 방법이 결과보고서의 관찰 소견항목 에 기재하고 있을 시 인정된다. 또한 병변 제거술을 시행한 경우 조직 회수여부를 결과보고 서의 조직 생검 항목에 기재하는 경우 인정한다. 이는 내시경치료 시술을 시행할 경우 시행 방법을 결과보고서에 구체적으로 기술하여야 향후 병변에 대한 추적 검사 혹은 재치료 등에 객관적인 근거로 활용할 수 있기 때문에 명시되어 있는 검사결과지를 제시하였다.
B3. 내시경 시행 적응증이 명확하게 표기되고 있는가?
위내시경 혹은 대장내시경을 시행하게 된 적응증이 외래 기록지나 결과보고서에 기록되어 있을 경우 인정되며 내시경시행 적응증 분류의 예는 다음과 같다.
① 증상(위장관 증상 및 출혈포함)에 대한 원인 규명(위, 대장내시경)
② 선별검사(위, 대장내시경)
③ 추적감시검사(위, 대장내시경)
④ 치료적목적(위, 대장내시경)
⑤ 가족성 질환의 진단(위, 대장내시경)
⑥ 비 종양성 질환의 진단(위, 대장내시경)
본원에서는 내시경검사 적응증이 포함되어 있는 상부/하부 위장관 내시경 검사의뢰지 기록을 제시 하였다.
B4. 내시경시행 후 발생한 합병증으로 수혈, 입원 또는 수술을 받은 환자에 대한 월별 통계가 있는가?
진단 및 치료내시경 등 모든 내시경 검사와 연관된 합병증과 이와 연관된 수혈, 입원, 또는 수술을 받은 환자에 대한 통계를 매월 기록으로 남길 때 인정되므로 본원에서는 합병증(수혈,입 원 ,수술) 통계자료를 제시하였다.
결론
의료기관 자율신청을 원칙으로 한 우수내시경 인증제는 내시경 전문인력에 의한 자율평가로써 환자에게 표준화되고 안전한 의료서비스를 제공하는 하나의 발판이 될 수 있다.
표준화된 지침으로 우수내시경 인증제 평가를 준비하면서 종합병원 뿐아니라 의원급 내시경실 의 질향상을 기대할 수 있겠다.
참고문헌
1. 이항락 2012년 우수내시경실 인증제: 어떻게 준비할 것인가? 대한소화기내시경학회지 2012:268~272.
2. 조유경 우수내시경실 인증제 도입의 취지와 목적. 대한 소화기내시경학회지 2012:262~267.
3. 세브란스 내시경검사파트 업무매뉴얼.
4. 우수내시경실 인증지침서 (재)대한소화기내시경연구재단,대한소화기내시경학회.
