대한소화기내시경간호학회

변화된 2주기 인증준비

2014. 11. 29

의료기관평가인증원 인증사업실 황재민

목차

2주기 인증제 개정 개요

2주기 인증조사방법 변화

2주기 인증과 내시경진료

2 주기 인증제 개정 개요

돌아보기- ¹ 주기 인증제도

환자안전 및 의료서비스 질을 담보하기에 미흡한 인증기준

• 인증제 초기 정착 위해, 낮은 수준으로 인증기준 개발

인증조사 결과 및 인증등급 판정에 대한 신뢰성 문제 대두

• 조사항목의 조사방법에 대한 기준이 미흡하여, 규정 · 절 차 · 수행과정 · 성과를 객관적으로 평가하기 어려움

• 점수화 기준 및 인증등급 결정 수준 낮음

인증 받은 의료기관 관리체계 미흡

인증기준의 이원화

• 중소병원의 인증참여를 유도하고자 대형병원의 인증 기준에 비해 낮은 수준으로 개발·적용됨으로써 조사 혼란 초래

•조사항목 수 : 대형병원용 408개(시범 26개), 중소병원용 308개

(시범 36개)

2주기 인증제도 추진방향 (두 마리 토끼!)

>> 인증제도의 효과에 대한 신뢰

인증 준비와 조사과정이 의료기관의 실질적인

환자안전과 지속적 질 개선을 유도할 수 있도록 개정

>> 중소병원의 인증제 참여 활성화

질향상을 위한 인프라 지원, 제도 연계확산

개정 방향 - 2주기 인증제도

지표를 통한 성과관리 강화 조사항목 확대 및

환자안전 관련 기준 강화

ISQua

국제인증기준 충족 방향의 개정 I. 국제적

수준 향상

점수화 체계 및 인증등급 결정 수준 조정 II. 조사결과

실효성 확보

구체적 조사방법 제시 및 추가조사 강화

‘중간자체조사’

방법 보완 III. 인증의료

기관 사후관리강화

종별 판정기준 차등 적용

일원화

기본원칙 - 기준 틀 유지 : 영역 (Domain), 장(Chapter)

기본가치 측면 환자진료 측면 지원 측면 성과관리 측면 1. 안전보장활동 3. 진료전달체계와 평가 8. 경영 및 조직 운영 13. 성과관리

2. 지속적 질 향상 4. 환자진료 9. 인적자원관리

5. 수술 및 마취진정관리 10. 감염관리

6. 의약품 관리 11. 안전한 시설 및 환경관리

7. 환자권리존중 및 보호 12. 의료정보/의무기록관리

Ⅰ. 기본가치체계 Ⅱ. 환자진료체계 Ⅲ. 지원체계 ^{Ⅳ. 성과관리체계}

I. 국제 수준의 인증기준 – 기준 확대 및 강화

1. 전체 항목 확대 및 강화 408개 → 537개

2. 필수항목 확대 21개 → 56개

3. 환자 권리보호 항목 확대

4. 과정 / 성과 항목 확대

263개 → 431개

5. 조사대상, 장소 전체

6. 조사방법 강화 규정

7. 조사대상 기간 확대

의무기록 :6개월

I. 국제 수준의 인증기준 – 기준 확대 및 강화

기준 조사항목 내용

2.4.5 1-4

표준진료지침(critical pathway)에 따라 환자진료를 수행하고, 그 결과를 모니터링하여 관리한다.

4.1.1 7

환자의 상태에 따라 퇴원계획을 수립한다(P)

영양불량위험환자에 대한 영양관리를 제공한다(P)

진정치료를 안전하게 수행한다.

6.3 6

안전한 조제를 위해 조제 후 감사를 시행한다(P)

기타 의료인력에 대한 법적기준을 준수한다(P)

11.5 1-2

지역사회에서 발생할 수 있는 비상사태, 감염병, 자연재해 대응을 위한 비상 계획을 수립하고, 대비책에 대한 평가를 한다.

12.4 1-5

개인정보보호 및 보안체계를 수립하고, 이를 관리한다.

13.1 1-7

의료의 질을 향상시키기 위한 임상질지표를 모니터링하고, 관리한다.

- 환자안전 및 의료서비스 수준 담보 - 서비스 전 영역을 포괄

- 1주기 시범항목( 26개) → 정규항목으로 전환

1. 전체 항목 확대 및 강화 408개 → 537개

I. 국제 수준의 인증기준 – 기준 확대 및 강화

범주 번호 기준

[환자안전]

1.1.1 환자안전을 위해 정확하게 환자를 확인한다.

1.1.2 의료진은 안전사고 예방을 위해 정확하게 의사소통한다.

1.1.3 수술/시술 전 환자안전을 위해 정확하게 확인한다.

1.1.4 환자안전을 위해 낙상 예방활동을 수행한다.

1.1.5 의료관련 감염을 예방하기 위해 손위생을 철저히 수행한다.

[직원안전] 1.2 직원의 건강유지와 안전을 위한 관리활동을 수행한다.

[화재안전] 1.3 화재의 위험으로부터 환자, 직원 및 방문객을 보호할 수 있는 화재 안전관리 활동을 설계하고 수행한다.

[질 향상 운영체계] 2.1 의료기관 차원의 질향상과 환자안전을 위한 운영체계가 있다.

[환자안전 보고체계 운영] 2.3 환자안전 보고체계 운영을 위한 계획을 수립하고 관리한다.

추가

추가 추가 추가

조사 항목 등급

1주기 2주기

대형 (300병상이상) 중소형 (300병상미만) 상급종합병원 종합병원

계 408 308 537 537

정규 (필수)

382 (21)

272 (21)

524 (56)

513 (56)

시범 26 36 13 24

2. ^{필수 항목 확대} 21개 → 56개

I. 국제 수준의 인증기준 – 기준 확대 및 강화

4. 과정 / 성과 항목 확대 263개 → 432개

• 신체억제대 사용, 격리/강박 시행의 적정 관리,

• 말기환자 완화의료 제공, 임상연구 수행 및 관리 등

• ‘구조(System)’ 보다 ‘과정(Process) 및 성과(Outcome)’를 평가하는 조사항목 확대

구분

1주기 2주기

대형 (300병상 이상) 중소형

상급종합병원 종합병원

정규 시범 정규 시범 정규 시범 정규 시범

계 382 26 272 36 524 13 513 24

구조 (S) 125 8 87 8 106 - 102 4

과정 (P) 257 18 185 28 374 3 367 10

성과 (O) - - - - 44 10 44 10

3. 환자 권리보호항목 확대

Standard

내용

1.1.4 ME.6 [필수] 낙상 예방활동의 성과를 지속적으로 관리한다(O) 1.1.5 ME.4 [필수] 손위생 증진활동의 성과를 지속적으로 관리한다(O)

1.2 ME.6 [필수] 직원 안전사고를 분석하여 지속적으로 관리한다(O) 2.2 ME.4 질 향상 활동을 통해 얻은 성과를 지속적으로 관리한다(O)

2.3 ME.3 [필수] 적신호사건을 관리한다(O) 2.3 ME.4 [필수] 근접오류를 관리한다(O) 2.3 ME.5 [필수] 위해사건을 관리한다(O)

2.5 ME.3 진료지침의 활용성과를 지속적으로 관리한다(O) 3.3.4 ME.5 혈액제제 관련 성과를 지속적으로 관리한다(O) 3.3.6 ME.5 영상검사 결과 보고시간을 관리한다(O)

4.1.2 ME.4 협의진료 관련 성과를 지속적으로 관리한다(O)

4.1.6 ME.6 욕창예방관리활동의 성과를 지속적으로 관리한다(O) 4.2.2 ME.5 심폐소생술 성과를 지속적으로 관리한다(O)

6.4.2 ME.3 의약품부작용보고결과를 분석하여 지속적으로 관리한다(O) 7.2 ME.4 환자의 불만 및 고충관리 성과를 지속적으로 관리한다(O) 9.1.1 ME.6 인사관리 성과를 지속적으로 관리한다(O)

10.1.1 ME.5 감염관리 성과를 지속적으로 관리한다(O)

10.1.3 ME.5 의료기구 관련 감염관리 성과를 지속적으로 관리한다(O) 12.1 ME.9 의무기록 관리의 성과를 지속적으로 관리한다(O)

q

성과관리 확대 및 리더십(경영진) 역할 강화

12

Standard

내용

1.1.4 ME.7 [필수] 낙상 예방활동 성과를 경영진에게 보고한다(P) 1.1.5 ME.5 [필수] 손위생 증진활동 성과를 경영진에게 보고한다(P)

1.2 ME.7 [필수] 직원 안전사고 분석 및 개선활동 결과를 경영진에게 보고한다(P) 2.2 ME.5 질 향상 활동성과를 경영진에게 보고한다(P)

2.3 ME.6 [필수] 보고된 환자안전 사건에 대한 결과를 경영진에게 보고한다(P) 2.4 ME.4 지표관리 성과를 경영진에게 보고한다(P)

2.5 ME.4 진료지침 활용성과를 경영진에게 보고한다(P)

6.4.2 ME.4 의약품부작용 모니터링 분석결과를 경영진에게 보고한다(P) 7.2 ME.5 환자의 불만 및 고충관리 성과를 경영진에게 보고한다(P) 9.1.1 ME.7 인사관리 성과를 경영진에게 보고한다(P)

10.1.1 ME.6 감염관리 성과를 경영진에게 보고한다(P)

10.1.2 ME.5 감염발생 감시활동 및 개선활동 결과를 경영진에게 보고한다(P) 10.1.3 ME.6 의료기구 관련 감염관리 성과를 경영진에게 보고한다(P)

11.1 ME.7 시설 및 환경안전 사고 발생 시 경영진에게 보고한다(P)

11.5 ME.8 의료기기 관련 운영에 대해 경영진에게 정기적으로 보고한다(P) 12.1 ME.10 의무기록 관리 성과를 경영진에게 보고한다(P)

q

성과관리 확대 및 리더십(경영진) 역할 강화

13

I. 국제 수준의 인증기준 – 기준 확대 및 강화

5. 조사대상 및 장소 : 전체

• 의무기록 : 조사시행 전 6개월

• 그 외 자료 : 1년

• 조사대상 : 관련된 모든 직원

* 의사 인터뷰 반드시

• 조사장소 : 의료기관 전체

* 병동, 외래 구분 없음

• ‘유/무’ → ‘상/중/하’로 변경

• ‘포함할 수 있다’ → ‘포함한다’로 변경 (기준의 이해의 내용이 모두 포함되어야 함)

• 시스템 추적조사 : ‘presentation’ 없음

6. 조사방법 강화 : 규정

7. 조사대상 기간 확대

2주기 급성기병원 (상급종합·종합병원용) 인증기준 구성

영역 장 범주 조사기준 조사항목

계

91 (종3)

기본가치체계 1. 안전보장활동 3

44

2. 지속적 질 향상 5

28

환자진료체계

3. 진료전달체계와 평가 3

86

4. 환자 진료 2

74 (1)

5. 수술 및 마취진정관리 2

30 (종8)

6. 의약품 관리 4

35

7. 환자권리존중 및 보호 6

40

지원체계

8. 경영 및 조직운영 4

18

9. 인적자원관리 3

33(상2종5)

10. 감염관리 2

51

11. 안전한 시설 및 환경관리 6

31

12. 의료정보/의무기록관리 4

33

성과관리체계 13. 성과관리 4

34(10)

§ 4개 영역, 13개 장, 48개 범주, 91개 기준, 537개 조사항목(시범 적용 : 상급13개, 종합24개)

15

시범 적용 (상급종합병원)

기준 조사항목 내용

4.1.1 2 의사는 입원환자의 치료목표를 설정한다.

9.1.2

4 진료권한 정의서에 의한 정기적인 평가를 수행한다.

5 평가결과를 경영진에게 보고한다.

13.1 (1~9) 환자안전 지표를 관리한다.

13.2 6 암 관련 지표를 관리한다.

§ 기준 1개, 조사항목 13개

시범 적용 (종합병원)

기준 조사

항목 내용 상급종합병원

비교 4.1.1 2 의사는 입원환자의 치료목표를 설정한다. 시범

(1~8) 환자평가 결과에 따라 시술 계획을 수립하고,

시술 시 환자안전을 보장하기 위한 규정을 수립하고 수행한다

정규

9.1.2

1

의사의 진료권한을 승인하고 관리하는 규정이 있다 정규

의사의 개별 진료권한에 대한 정의서가 있다 정규

진료권한은 필수적인 내용을 포함하며, 의료기관 규정에

맞게 검토하고 재설계한다 정규

4 진료권한 정의서에 의한 정기적인 평가를 수행한다. 시범

5 평가결과를 경영진에게 보고한다. 시범

13.1

시범

13.2 6 암 관련 지표를 관리한다. 시범

§ 기준 3개, 조사항목 24개

기준 분리

1주기 2주기

번호 기준 번호 기준

3.3.3

검사결과 이상치 발생 시 신속하게 대응함으로써 안 전한 결과를 제공한다.

3.3.2 정확하고 안전한 검체검사 결과를 제공한다.

3.3.6 정확하고 안전한 영상검사 결과를 제공한다.

3.3.4 검사실 안전관리 절차를 확립하고 수행한다.

3.3.3 검체검사실 안전관리 절차를 확립하고, 이를 준수한다.

3.3.7 방사선 안전관리 절차를 확립하고, 이를 준수한다.

4.2.3 수혈환자에게 양질의 의료 서비스를 제공한다.

3.3.4 환자에게 혈액제제를 안전하고 적시에 제공하기 위해 관리한다.

4.2.3 수혈환자에게 양질의 의료서비스를 제공한다.

신규 기준 (1)

기준번호 항목 내용

1.1.1

환자안전을 위해 정확하게 환자를 확인한다.

1 정확한 환자확인에 대한 규정이 있다.

2 의약품 투여 전에 환자를 정확하게 확인한다.

3 혈액제제 투여 전에 환자를 정확하게 확인한다.

4 검사 시행전에 환자를 정확하게 확인한다.

5 진료, 처치 및 시술 전에 환자를 정확하게 확인한다.

4.1.7

말기환자의 존엄성과 편안함 유지를 위하여 완화의료를 제공한다.

1 완화의료에 대한 규정이 있다.

2 완화의료 서비스에 대한 정보를 제공한다.

3 완화의료팀을 운영한다.

4 완화의료 서비스에 대한 동의서를 받는다.

5 관련 직원은 완화의료에 대해 교육을 받고, 그 내용을 이해한다.

6 환자상태에 따라 치료계획을 수립하고, 완화 의료를 제공한다.

7 협의진료 서비스를 제공한다.

신규 기준 (2)

기준번호 항목 내용

4.2.6

신체억제대 사용, 격리 및 강박 시행을 적절하고 안전하게 한다.

1 신체억제대 사용 규정이 있다.

2 신체억제대를 적절하게 사용한다.

3 정신건강의학과 입원환자의 격리 및 강박에 대한 규정이 있다.

4 격리 및 강박을 적절하게 시행한다.

5.1.3

환자평가결과에따라시술계획을수립하고, 시술시환자안전을보장하기위한규정을수립하고수행한다

1 시술 전 평가를 기반으로 시술 계획을 수립한다.

2 시술 전에 진단명을 기록한다.

3 시술실 퇴실 전에 시술에 대한 내용을 기록한다.

4 시술 후 평가를 기반으로 24시간 이내에 치료계획을 수립한다.

5 간호사는 시술 후 평가를 기반으로 간호계획을 수립한다.

6 시술 시 환자안전 보장을 위한 규정이 있다.

7 시술 전·후 환자의 피부상태를 확인하고 기록한다.

8 시술 중 채취된 조직표본검체 취급에 대하여 기록한다.

신규 기준 (3)

기준번호 항목 내용

7.5

임상연구를 안전하게 수행하고 관리한다.

1 임상연구 관리에 관한 규정이 있다.

2 임상연구 목록을 관리한다.

3 적격한 자가 임상연구를 수행하고, 관리한다.

4 임상시험(심의)위원회를 운영한다.

5 임상연구 참여에 관한 정보를 제공한다.

6 대상자에게 임상연구에 대한 정보를 제공하고, 동의서를 받는다.

7 이상반응 발생 시 보고하고 처리한다.

8 연구관련 자료의 기밀과 보안을 유지한다.

9.1.2

의사(전문의)의 환자 진료 수행에 필요한 자격 요건과 진료권한을 승인하고 평가한다.

1 의사의 진료권한을 승인하고 관리하는 규정이 있다.

2 의사의 개별 진료권한에 대한 정의서가 있다.

3 진료권한은 필수적인 내용을 포함하며, 의료기관 규정에 맞게 검토하고 재설계한다.

4 [시범] 진료권한 정의서에 의한 정기적인 평가를 수행한다.

5 [시범] 평가결과를 경영진에게 보고한다.

신규 기준 (4)

기준번호 항목 내용

10.2.3

시술장감염관리활동을수행한다.

1 시술장 감염관리 규정이 있다.

2 기구의 멸균과 소독을 관리한다.

3 시술장의 환경을 관리한다.

4 시술장 인력의 마스크, 보안경, 복장의 착용을 관리한다.

5 시술장의 오염세탁물 및 의료폐기물을 관리한다.

13.1

환자안전 지표를 관리한다.

1 [시범] 환자 확인 관련 지표를 관리한다.

2 [시범] 의사소통 관련 지표를 관리한다.

3 [시범] 수술, 침습적 시술 관련 지표를 관리한다.

4 [시범] 낙상관련 지표를 관리한다.

5 [시범] 손위생 수행 관련 지표를 관리한다.

6 [시범] 욕창 관련 지표를 관리한다.

7 [시범] 카테터 관련 혈류감염 지표를 관리한다.

8 [시범] 카테터 관련 요로감염 지표를 관리한다.

9 [시범] 인공호흡기 과련 폐렴 지표를 관리한다.

신규 기준 (5)

기준번호 항목 내용

13.3

환자안전과 질 향상을 위한 진료영역의 지표를 관리한다.

1 환자평가 관련 지표를 관리한다.

2 협의진료 관련 지표를 관리한다.

3 심폐소생술 관련 지표를 관리한다.

4 진단검사 관련 지표를 관리한다.

5 영상검사 관련 지표를 관리한다.

6 병리검사 관련 지표를 관리한다.

7 마취 및 진정 관련 지표를 관리한다.

8 혈액제제 관련 지표를 관리한다.

9 모성 및 신생아 관련 지표를 관리한다.

10 사망률 관련 지표를 관리한다.

11 의약품 사용 관련 지표를 관리한다.

12 의무기록 관련 지표를 관리한다.

13.4

효율적인 기관 운영을 위한 관리영역의 지표를 관리한다.

1 이용도 관련 지표를 관리한다.

2 재무관리 관련 지표를 관리한다.

3 인사관리 관련 지표를 관리한다.

4 직원교육 관련 지표를 관리한다.

5 직원안전 관련 지표를 관리한다.

6 환자만족도 관련 지표를 관리한다.

7 직원만족도 관련 지표를 관리한다.

장(Chapter) 이동

1주기 2주기

장 기준 장 기준

1장

안전보장활동 1.3.2 의료기기 안전관리

11장 안전한 시설 및 환경관리

11.5 의료기기 안전관리

2장 지속적인

질 향상

2.4.2 지표 모니터링

13장 성과관리

13.1 환자안전 지표 2.4.3 환자 만족도 관리 13.3 진료영역 지표 2.4.4 직원 만족도 관리 13.4 관리영역 지표 8장

경영 및 조직 운영

8.5.2 의료사회복지체계

7장 환자권리존중

및 보호

7.3 의료사회복지체계

10장

감염관리 10.2.6 감염성 질환 및 면역저하 환자 관리

4장

환자진료 4.2.5 감염성 질환 및

면역저하 환자 관리

구분 상 중 하 1주기 80% 이상 30%이상~ 80% 미만 30% 미만

2주기 90% 이상 60% 이상~ 90% 미만 60% 미만

II. 조사결과 판정 객관성 및 실효성 확보

§ 1주기 조사항목은 ‘30%’정도 수행 시에도 충족한 것으로 판정하므로 환자안전 및 질 향상이 담보될 만한 수준이라 볼 수 없어 상향 조정

§ 점수화 기준은 환자안전과 의료 질 수준을 판단하는 잣대이므로 모든 병원에 동일하게 적용

1. 조사항목 충족 판정 수준 상향 조정

등급 1. 필수항목 조사항목 평균 점수

2. 전체 3. 기준별 4. 장별 비고

인증 무 또는 하 없음

9점 이상

(상급종합병원) 모든 기준 5점 이상

모든 장, 8점 이상

(상급종합병원) 1~4 모든 조건 충족해야 함 8점 이상

(종합병원)

7점 이상 (종합병원)

불인증 무 또는 하 1개 이상

8점 미만 (상급종합병원)

5점 미만, 1개 이상 (상급종합병원)

8점 미만, 1개 이상

(상급종합병원) 1~4 중에서 한 개라도

해당되면 7점 미만 불인증

(종합병원)

2개 이상 (종합병원)

7점 미만, 1개 이상 (종합병원) 조건부

인증

필수 항목에서 ‘무’ 또는 ‘하’가 없으면서

조사항목 평균점수 (전체, 기준별, 장별) 가 인증과 불인증에 해당되지 않는 모든 경우

II. 조사결과 판정 객관성 및 실효성 확보

§ 1주기에는 영역별 충족률로만 인증을 부여하므로 일부만 통과해도 인증을 받을 수 있다는 문제점*을 개선하고자 함

§ 다만, 종합병원의 등급 판정을 위한 조사항목 평균점수

의료기관의 종별 인력, 시설, 운영 규모 등을 고려하여 상급종합병원보다 일부 하향

* (1주기) 4개 영역별 평균 점수가 각각 80%이상이면 인증 부여

2. 인증등급 결정 수준 상향 조정

II. 조사결과 판정 객관성 및 실효성 확보

규 정 • 법규 및 관련 근거(Evidence)에 기반한 올바른 구성

• 실제 수행 과정을 확인할 수 있는 구체적인 내용 포함

위원회

• 구성원

• 역할(기능)

• 정기적 개최 여부

• 운영결과의 경영진 보고

계 획

• 수행 기간 제시(Time table)

• 필요 시 운영 예산 포함

• 수행 근거

적격자

• 법, 인증기준, 의료기관자체 기준에 따라 정함

• 직무기술서 구비

• 자격 또는 교육 훈련 요구 조건

• 교육 훈련 이수 사항(인사기록)

3. 구체적 조사 방법 제시 → 기준 강화

II. 조사결과 판정 객관성 및 실효성 확보

ü 조사결과가 ‘인증∙조건부인증’이라 하더라도 필수조사항목 에서 ‘중’이 1개 이상일 경우 실시 ü 인증조사 완료 후 7일 이내에 대상기관에 통보 후

60일 이내 현장 조사

4. ^{추가조사 → 인증과정 강화}

III. ‘ 중간현장조사’ = 인증의료기관 사후관리 강화

목적

인증조사 결과의 지속적 유지 및 개선 여부 확인

중간자체평가 결과의 지속적 유지 및 개선 여부 확인 최우선괸리기준*에 대한 지속적 유지 및 개선 여부 확인 시기 인증 후 2~3년 사이 (일정통보시기 : 현장조사 전 1주일 이내)

조사 일정 1일 조사팀 구성 2명

조사 내용

1. 기준 조사 : 필수기준, 최우선관리 기준 2. 최우선관리 기준 관련 개선활동 내용

3. 인증후 1, 2년차에 제출한 자체조사결과 근거자료

4. 퇴원환자의무기록 (기준 12.2관련) 조사: 현장조사 전월 1개월간

※ 본 조사 결과 중 최우선관리기준 지적사항

→ 개선활동계획서 제출

최우선관리기준 (중간자체조사 & 현장조사)

NO 기준 NO 기준

1 3.1.4 환자 담당 의료진 변경 시 정보공유 16 6.4.1 투약 및 모니터링

2 3.2.1 외래환자 초기평가 17 6.4.2 의약품 부작용 모니터링

3 3.2.2 입원환자 초기평가/재평가 18 7.1.1 환자 권리존중 및 사생활 보호 4 3.2.3 응급환자 초기평가 19 7.1.2 취약환자 권리보호

5 3.3.7 방사선 안전관리 절차 20 7.4 동의서

6 4.1.3 통증관리 21 10.1.1 감염관리체계

7 4.2.2 심폐소생술 관리 22 10.1.2 감염발생 감시프로그램 8 4.2.3 수혈환자 관리 23 10.1.4 소독/멸균 및 세탁물 관리

9 4.2.4 항암화학요법 24 10.2.2 수술장 감염관리

10 4.2.6 신체억제대 및 격리·강박 25 11.2 설비시스템 관리

11 5.2.1 진정치료 26 11.3 위험물질 관리

12 5.2.2 마취진료 27 11.4 보안관리

13 5.2.3 환자상태 모니터링 28 11.5 의료기기 관리

14 6.2.2 의약품 보관 29 12.2 의무기록 완결도 관리

15 6.3 처방 및 조제 30 12.4 개인정보보안 및 보안

중간자체조사

2주기 중간자체조사 (인증 연차별, 자체 조사)

시기 내용 자체조사방법

인증 후 1년차

1. 조사기준

[1장 안전 보장 활동]

[2장 지속적 질 향상]

인증 조사와 같은 방법으로 자체조사팀을 구성하여 시행

2. 최우선 관리 기준 개선 결과 본 조사 후 의료기관에서 제출한 최우선 관리기준 개선 계획에 대한 개선활동의 결과

3. 기획주제

기준 13.1 환자안전지표 3개 관리 - 의무 : 손위생 수행률(조사항목 5)

- 선택 : 조사항목 1~4, 6~9에 해당되는 지표* 2개

인증 후 2년차

1. 조사기준 전체 [모든 기준] 인증조사와 같은 방법으로 자체조사팀 구성하여 시행 2. 최우선 관리 기준 개선 결과 1년차와 동일

3. 기획주제 1년차와 동일

인증 후 3년차

1. 조사기준

[1. 안전 보장 활동]

[2. 지속적 질 향상]

1년차와 동일

2. 최우선 관리 기준 개선 결과 1년차와 동일

3. 기획 주제 1년차와 동일

제출 방법 : 전산 입력 (인증원 홈페이지 의료기관용)

수시조사

구 분 내 용 조사범위

서비스 영역 인증 받은 년도 대비 입원 환자 수 또는 수술실적의 1/3 이상의 변화가 있는 경우

전체 또는 서비스변화 영역 물리적 구조 인증 받은 년도 대비 인력, 시설 및 의료장비수의

1/3이상 변화가 있는 경우 전체 또는 부분

경영 인증을 받지 않은 병원과 통합했을 경우

인증 만료기간이 3개월 이하로 남은 병원과 통합했을 경우 전체 또는 부분 위언(僞言) 본 조사, 추가조사 자료, 조사대상이 거짓 또는 위변조된 경우 확인 후

인증취소 기타 환자안전과 관련하여 사회적 문제가 발생된 경우

또는 기타 수시조사가 필요하다고 판단되는 경우 부분

IV. 인증기준의 일원화

§ 급성기병원 인증조사기준 통일

§ 종별 적용 차등 적용

Ø

조사항목의 등급(정규/시범)

Ø

인증등급 결정수준

ü

현재, 300병상 기준 대형병원용, 중소병원용으로 구분

2 주기 인증조사방법 변화

조사위원 및 조사기간

병상규모 및 종별 조사위원 수(명) 조사기간(일)

1000병상 이상 상급종합병원 7 4

1000병상 미만 상급종합병원 6 4

300병상 이상 종합병원 5 4

300병상 미만 종합병원 4 4

100병상 이상 병원 4 4

100병상 미만 병원 3 4

v 조사위원 구성

§ 기본 틀 : 의사, 간호사, 보건의료전문가(직능별 구분없음)

§ 병상 규모별로 조사위원 수 가감

§ 선정 기준 : 지역간 교차, 소속기관의 동일계열 제외, 연령 등 고려

§ 선정 시점 : 통상 2-3개월 전

36

병원준비사항

조사위원 사무실 준비사항 사무실 비치 서류 목록 ü 규정 및 지침 문서 비치

원본 비치

전산으로 조회 가능 시 사본 불필요

전체 조사기간 동안 계속 비치

병원 직원이 업무상 사유로 문서를 필요로 할 경우에는 문서를 가져갈 수 있음

시스템 추적조사 시 관련자료 이동

ü 전산에서 관련 문서를 확인해야 하는 경우 [의료정보 확인 포함]

각 조사팀원에게 모니터제공 프린터 이용 가능

인터넷 이용 가능

ü 규정집

§

계획, 정책, 절차 또는 내규 문서

ü 의료기관 조직도

ü 계획 및 계획 수행 관련 근거 자료 ü 시스템추적조사 관련자료

ü 의료기관 시설 도면(건물내 안내) ü 의료기관 제공 서비스영역

ü 의료기관운영현황표(조사전월말 기준) ü 각 의무기록 양식

ü 퇴원환자 명부 (조사 전월로부서 6개월간)

§

과별, 퇴원일별(최근 퇴원일부터), 등록번호, 환자명, 입 원일, 재원일수, 진단명, 수술일, 수술명(시술명)

ü 당일 재원 환자 (조사기간 동안 매일)

§

병동, 진료과, 주치의, 등록번호, 환자명, 진단명, 수술명

수술일(수술예정일), 퇴원예정일

ü 당일 수술/시술 예정 명단 (조사기간 동안 매일)

주요 조사 방법 (예시)

주요 조사 일정 조사일/시간 장소 의료기관 참석자

1 조사위원 도착, 조사준비 1일차/08:00~08:30 조사위원

사무실 조사 준비 책임자 및 진행도우미 2 조사위원 및 의료기관 주요관계자 소개,

조사방법 소개 1일차/08:30~08:45 중회의실 이사장, 병원장 및 주요 보직자, 진료부서대표,

질향상및환자안전위원장 및 전담부서장, 감염관리위원장 및 전담부서장

조사 진행 도우미 3

병원소개,

질 향상 및 환자안전 운영 현황 및 사례발표

1일차/08:45~09:30 중회의실

4 조사계획 확인 1일차/09:30~10:00 중회의실

5 규정 및 문서 검토 1일차/10:00~12:30 조사위원

사무실 조사 준비 책임자, 규정관리실무자

6 개별환자 추적조사 조사기간 전일 병원 전체 조사위원별 조사 진행 도우미

각 부서 책임자 - 부서에 대기

7 시설 투어 1일차(~2일차) 병원 전체 해당 조사위원 진행도우미

8 조사위원 결과 종합 및 논의

(주요쟁점 논의/ 조사일정조정) 1일차~4일차/16:00~17:00 조사위원

사무실 없음

9 전일 결과 보고 및 조사계획발표 2일차~5일차/08:30~09:30 대회의실 의료기관 에서 조정

(전일 조사 받은 부서장, 가급적 참석) 10 시스템 추적조사 (6종)

2일차~5일차 소회의실 각 시스템별 운영책임부서 및 관계자

11-1 경영진 서류검토 4일차 오전 소회의실

인사관리책임자 및 담당자

진료부책임자,간호부책임자,행정지원부서 책임자

11-2 경영진 인터뷰 4일차 오후 중회의실

이사장, 병원장 및 주요 보직자,

진료부서대표, 질향상및환자안전위원장 및 전담부서장,

감염관리위원장 및 전담부서장 조사 진행 도우미

12 조사의견 총합 5일차 오후 조사위원

사무실

13 총평 5일차/16:00~17:00 대회의실 의료기관 에서 조정

2일차

08:30 ~ 09:30 8. 전일결과보고및조사계획

09:30 ~ 12:30 개별환자추적조사 9-1 감염관리시스템추적조사 개별환자추적조사

12:30 ~ 13:30 점심식사

13:30 ~ 16:00 개별환자 추적조사

9-2지속적 질 향상 시스템추적조사

개별환자 추적조사

9-2지속적 질 향상 시스템추적조사

9-3시설및환경안전 시스템추적조사 16:00 ~ 17:00 조사위원결과종합및논의(주요쟁점논의/ 조사일정조정)

조사일 일정 조사위원 1 조사위원 2 조사위원3 조사위원4 조사위원 5 조사위원 6 조사위원7

1일차

08:00 ~ 08:30

08:30 ~ 08:45

08:45 ~ 09:30 3. 병원현황 및 질 향상 및 환자안전에 대한 운영현황 발표

09:30 ~ 12:30 4. 규정 및 문서 검토

12:30 ~ 13:30 점심 식사

13:30 ~ 16:00 5. 개별환자 추적조사 ^{6. 시설투어}

16:00 ~ 17:00

조사일정 예시 ⁽¹⁾ (7인 4일 : 1~2일차)

39

조사일 일정 조사위원1 조사위원2 조사위원3 조사위원4 조사위원5 조사위원6 조사위원7

3일차

08:30 ~ 09:30 전일결과보고및조사계획

09:30 ~ 11:30

^{의약품관리}

시스템추적조사

개별환자 추적조사

9-4 의약품관리

시스템추적조사 개별환자 추적조사

개별환자

추적조사 개별환자

추적조사

9-3

현장방문

11:30 ~ 12:30 ^개별환자 _추적조사 10-1 경영진

서류검토

개별환자 추적조사

10-1 경영진 서류검토

개별환자 추적조사

12:30 ~ 13:30 점심식사

13:30 ~ 15:00

9-5 인적자원관리 시스템추적조사

(의사)

개별환자 추적조사

9-5 인적자원관리 시스템추적조사

(간호사)

개별환자 추적조사

9-5 인적자원관리 시스템추적조사

(기타)

개별환자 추적조사

15:00 ~ 16:00 10-2 경영진 인터뷰

16:00 ~ 17:00 조사위원결과종합및논의(주요쟁점논의/ 조사일정조정)

4일차

08:30 ~ 09:30 전일결과보고및조사계획

09:30 ~ 11:00 개별환자추적조사 미진한부분조사

9-6 의료정보/의무기

록관리 시스템추적조사

개별환자 추적조사 미진한부분조사

9-6 의료정보/의무

기록관리 시스템추적조사

11:00 ~ 12:30 퇴원환자 의무기록 검토

12:30 ~ 13:30 점심식사

13:30 ~ 16:00

16:00 ~ 17:00

조사일정 예시 ⁽¹⁾ (7인 4일 : 3~4일차)

40

조사일 일정 조사위원1 조사위원2 조사위원3 조사위원4 조사위원5 조사위원6

1일차

08:00 ~ 08:30

08:30 ~ 08:45

08:45 ~ 09:30 3. 병원현황 및 질향상 및 환자안전에 대한 운영현황 발표

09:30 ~ 12:30 4. 규정및문서검토

12:30 ~ 13:30 점심식사

13:30 ~ 16:00 5. 개별환자추적조사 6. 시설투어

16:00 ~ 17:00 7. 조사위원결과종합및논의(주요쟁점논의/ 조사일정조정)

2일차

08:30 ~ 09:30 8. 전일결과보고및조사계획

09:30 ~ 12:30 개별환자추적조사 9-1 감염관리

시스템추적조사 개별환자추적조사 9-1 감염관리

시스템추적조사 개별환자추적조사

12:30 ~ 13:30 점심식사

13:30 ~ 16:00 개별환자추적조사

9-2 지속적 질 향상 시스템추적조사

개별환자추적조사

9-2 지속적 질 향상 시스템추적조사

9-3 시설및환경안전 시스템추적조사 16:00 ~ 17:00 조사위원결과종합및논의(주요쟁점논의/ 조사일정조정)

조사일정 예시 ⁽²⁾ (6인 4일 : 1~2일차)

41

조사일 일정 조사위원1 조사위원2 조사위원3 조사위원4 조사위원5 조사위원6

3일차

08:30 ~ 09:30 전일결과보고및조사계획

09:30 ~ 11:30 9-4 의약품관리

시스템추적조사 개별환자추적조사 개별환자 추적조사

9-4

의약품관리

시스템추적조사 개별환자

추적조사

9-3. 시설

환경 안전ST 미진한부분

현장방문 11:30 ~ 12:30 개별환자추적조사 10-1 경영진

서류검토

10-1 경영진

서류검토 개별환자추적조사

12:30 ~ 13:30 점심식사

13:30 ~ 15:00

9-5

^{인적자원관리}

시스템추적조사 (의사)

개별환자 추적조사

9-5

^{인적자원관리}

시스템추적조사 (간호사)

개별환자 추적조사

9-5

^{인적자원관리}

시스템추적조사 (기타)

개별환자 추적조사

15:00 ~ 16:00 10-2 경영진 인터뷰

16:00 ~ 17:00 조사위원결과종합및논의(주요쟁점논의/ 조사일정조정)

4일차

08:30 ~ 09:30 전일결과보고및조사계획

09:30 ~ 11:00

개별환자 추적조사 미진한 부분조사

9-6

의료정보/의무기록 관리시스템추적조사

개별환자추적조사 미진한 부분조사

9-6의료정보/

의무기록관리 시스템추적조사

11:00 ~ 12:30 퇴원환자의무기록검토

12:30 ~ 13:30 점심식사

13:30 ~ 16:00

16:00 ~ 17:00

조사일정 예시 ⁽²⁾ (6인 4일 : 3~4일차)

42

2일차

08:30 ~ 09:30 8. 전일 결과보고 및 조사계획

09:30 ~ 12:30 개별환자추적조사 9-1 감염관리

시스템추적조사 개별환자추적조사 9-1 감염관리 시스템추적조사

12:30 ~ 13:30 점심 식사

13:30 ~ 16:00 개별환자추적조사 9-2 지속적 질 향상 시스템추적조사

9-3 시설 및 환경안전 시스템 추적조사

9-2 지속적 질 향상 시스템추적조사

9-3 시설 및 환경안전 시스템 추적조사 16:00 ~ 17:00 조사위원 결과종합 및 논의(주요쟁점논의/ 조사일정조정)

조사일 일정 조사위원 1 조사위원 2 조사위원 3 조사위원 4 조사위원 5

1일차

08:00 ~ 08:30

08:30 ~ 08:45

08:45 ~ 09:30 3. 병원현황 및 질향상 및 환자안전에 대한 운영현황 발표

09:30 ~ 12:30 4. 규정 및 문서 검토

12:30 ~ 13:30 점심 식사

13:30 ~ 16:00 5. 개별환자 추적조사 ^{6. 시설투어}

16:00 ~ 17:00

조사일정 예시 ⁽³⁾ (5인 4일 : 1~2일차)

4일차

08:30 ~ 09:30 전일결과보고및조사계획

09:30 ~ 11:00 개별환자추적조사 미진한 부분 조사

9-6. 의료정보/ 의무기록 관리시스템추적조사

개별환자추적조사 미진한 부분 조사

9-6. 의료정보/ 의무기록 관리시스템추적조사

11:00 ~ 12:30 퇴원환자의무기록검토

12:30 ~ 13:30 점심식사

13:30 ~ 16:00 11 조사의견 종합

16:00 ~ 17:00 12. 총평

조사일 일정 조사위원1 조사위원2 조사위원3 조사위원4 조사위원5

3일차

08:30 ~ 09:30 전일결과보고및조사계획

09:30 ~ 11:30 9-4. 의약품관리

시스템추적조사 개별환자추적조사

개별환자추적조사

11:30 ~ 12:30 ^{개별환자추적조사} 10-1 경영진서류검토 ^{9-3. 시설} _{미진한부분 현장방문}

^{환경안전ST}

12:30 ~ 13:30 점심식사

13:30 ~ 15:00 9-5. 인적자원관리

시스템추적조사(의사) 개별환자추적조사 9-5. 인적자원관리 시스템추적조사(간호사)

9-5. 인적자원관리

시스템추적조사(기타) 개별환자추적조사

15:00 ~16:00

16:00 ~ 17:00 조사위원결과종합및 논의(주요쟁점논의/ 조사일정조정)

조사일정 예시 ⁽³⁾ (5인 4일 : 3~4일차)

2일차

08:30 ~ 09:30 8. 전일 결과보고 및 조사계획

09:30 ~ 12:30 개별환자추적조사 9-1 감염관리

시스템추적조사 개별환자추적조사 9-1 감염관리 시스템추적조사

12:30 ~ 13:30 점심 식사

13:30 ~ 16:00 9-2. 지속적 질 향상 시스템추적조사

9-3 시설 및 환경안전 시스템 추적조사

9-2. 지속적 질 향상 시스템추적조사

9-3 시설 및 환경안전 시스템 추적조사 16:00 ~ 17:00 조사위원 결과종합 및 논의(주요쟁점논의/ 조사일정조정)

조사일 일정 조사위원 1 조사위원 2 조사위원 3 조사위원 4

1일차

08:00 ~ 08:30

08:30 ~ 08:45

08:45 ~ 09:30 3. 병원현황 및 질향상 및 환자안전에 대한 운영현황 발표

09:30 ~ 12:30 4. 규정 및 문서 검토

12:30 ~ 13:30 점심 식사

13:30 ~ 15:00

5. 개별환자 추적조사 ^{6. 시설투어}

15:00 ~ 16:00 개별환자추적조사

16:00 ~ 17:00

조사일정 예시 ⁽⁴⁾ (4인 4일 : 1~2일차)

4일차

08:30 ~ 09:30 전일결과보고및조사계획

09:30 ~ 11:00 개별환자추적조사 미진한 부분 조사

9-6. 의료정보/ 의무기록관리 시스템추적조사

개별환자추적조사 미진한 부분 조사

9-6. 의료정보/ 의무기록관리 시스템추적조사

11:00 ~ 12:30 퇴원환자의무기록검토

12:30 ~ 13:30 점심식사

13:30 ~ 16:00 11 조사의견 종합

16:00 ~ 17:00 12 총평

조사일 일정 조사위원1 조사위원2 조사위원3 조사위원4

3일차

08:30 ~ 09:30 전일결과보고및조사계획

09:30 ~ 11:30 9-4의약품관리

시스템추적조사 개별환자추적조사

개별환자추적조사 개별환자추적조사

11:30 ~ 12:30 개별환자추적조사 10-1 경영진서류검토 9-3. 시설 ^및 환경안전 ST 미진한부분 현장방문

12:30 ~ 13:30 점심식사

13:30 ~ 15:00 9-5. 인적자원관리 시스템추적조사(의사)

9-5. 인적자원관리 시스템추적조사(간호사)

9-5. 인적자원관리

시스템추적조사(기타) 개별환자추적조사

15:00 ~16:00

16:00 ~ 17:00 조사위원결과종합및 논의(주요쟁점논의/ 조사일정조정)

조사일정 예시 ⁽⁴⁾ (4인 4일 : 3~4일차)

병원현황 발표

▪ 병원 일반 현황소개

▪ 병원의 역사, 지리적 위치

▪ 의료기관 전체의 대지, 건평, 병상수, 직원수 등 병원의 전체에 대한 소개

▪ Mission, Vision

▪ 경영진에 대한 조직도,진료부서 및 행정부서의 조직체계

▪ 병원 경영진(리더그룹) 소개

▪ 인력현황 (직종별 인원, 의료진 구성 등)

▪ 주요 서비스 영역, 특성화 센터

▪ 병상수(전체 및 중환자실, 신생아실 등 특수부서 병상수)

▪ 외래 및 입원환자수, 응급 및 중환자수, 평균재원일수,병상가동율 등

▪ 질 향상 및 환자안전 운영현황 및 활동 사례 소개

* 의료기관조직도 및 현황, 주요진료실적, 질향상활동사례 등은 인쇄물로 준비

시스템추적조사 준비

§ 참석자

Ø

시스템 관련 업무 전담부서 책임자, 담당자,

Ø

관련위원회 위원장 및 주요 위원

Ø

기타

§ 회의실

Ø

해당 업무 관련자와 조사위원이 참석 가능한 장소

§ 준비

Ø

규정, 계획

Ø

위원회 규정

Ø

실행관련 근거 서류 등

§ 진행방법

Ø

자료 검토 후 면담 (Presentation 없음)

Ø

의무기록 : 조사시행 전 6개월

[종합병원] : 2주기 신규기준 관련 기준은 인증기준 공표(‘14.8.8) 후 준비기간을 2개월*(’14년 8~9월) 감안하여 ’14년 10월부터 적용 - 퇴원환자의무기록완결도(12.2) 조사대상은 입원시*부터 적용

* 인증기준일원화에 따라 상급종합병원 기준 공표시점을 감안하였음

* 퇴원환자의무기록이므로 입원시점이 10월 이전인 경우에는 제외

[상급종합병원] : 2주기 신규기준 관련 기준은 인증기준 공표(‘14.2.26) 후 준비기간을 3개월(’14년 3~5월) 감안하여 ’14년 6월부터 적용

- 퇴원환자의무기록완결도(12.2) 조사대상은 입원시*부터 적용

*퇴원환자의무기록이므로 입원시점이 6월 이전인 경우에는 제외

자료 검토 : 조사대상 기간

v

단, 2014년에 조사를 받아야 하는 의료기관은 ‘신규항목’에 한하여 기준 제개정을 고려하여 조사하되, 최소3개월 전의 자료는 조사대상이 됨

Ø

그 외 자료 : 1년

- 조사시점에 따라 전년도 자료 확인

* 계획에 따른 활동은 수립부터 실행까지의 1년 주기의 자료 확인

조사결과 판정 원칙 (1)

Ø

구조(System) : 규정, 계획

1단계 2단계 3단계

상

§ 기준에서 제시하고 있는 모든 내용 포함

§ 계획에는 예산과 시행시기 반드시 포함

§ 내용의 충실도와 질적 수준 확인

- 안전한 절차 (올바른 절차) - 근거를 기반으로 수립

§ 수립 정도 판단

중

·

하

§ 기준에서 제시하고 있는 내용이 없는 경우

§ 내용의 충실도 부족

§ 질적 수준 부족

§ 수립 정도 판단

- 중 : 60% 이상 ~ 90% 미만 - 하 : 60% 미만

예외) 9.1.2 ME1 의사의 진료권한을 승인하고 관리하는 규정에 시범항목인 ME 4~5의 내용이 포함되어야 ‘상’

조사결과 판정 원칙 (2)

Ø

과정(Process) : 개별 교육, 숙지, 인지, 수행

1단계 2단계

§ 규정, 계획 등에 따라 올바른 방법으로 수행 여부 확인

- 건수로 확인이 가능한 기준은 수행 정도를 건수의 비율로 판단

§ 위원회 : 구성, 역할, 정기적 개최, 개최 및 운영에 대한 결과보고, 수행내용 확인

§ 적격한 자 : 직원의 자격 및 면허, 교육 등 구체적 요건과 관련된 내용 포함 여부 확인(직무기술서 근거로 확인)

§ 수행 정도 판단

- 중 : 60% 이상 ~ 90% 미만 - 하 : 60% 미만

§ 6.3 ME.4 상시적으로 의약품을 조제한다 (P)

§ 7.5 ME.2 임상연구 목록을 관리한다 (P)

§ 8.2 ME.3 미션을 공지한다 (P)

§ 9.3 ME.1~6 법적 의료인력 기준을 준수한다 (S)

§ 11.6 ME.2 지역사회에서 발생가능성이 높은 재난에 대해 파악한다 (P)

v

유/무로 판단하는 경우

1단계 2단계

§ 모니터링 자료 분석

§ 분석결과 관련 부서장 및 경영진 보고

§ 관련 직원 공유

§ 개선활동 수행 내용 포함 여부

§ 개선활동 수행 정도 판단

- 상 : 성과지표 결과에 따른 개선활동 수행 또는 유지 - 중 : 주기적 성과지표 산출

- 하 : 산출된 성과지표 없음

조사결과 판정 원칙 (3)

Ø

성과(Outcome) : 성과지표 선정하고 결과에 따라 관리

2 주기 인증기준과 내시경 진료

진료 흐름 질문 기준

부서 운영 인적자원 관리

◈ 부서 업무 범위(Service Scope)

- 직원 현황 (업무 분석, 필요인력, 자격요건과 훈련시행사항, 내시경실 특별 직무교육, 인원 수, 신규직원 수, sedation자격자..등)

8.3 ME1~4

◈ 부서 운영 계획

◈ 부서 업무수행 평가

◈ 내시경실 의사의 진료권한 : 자격, 면허, 교육 이수내용, 책임, 평가지표가 포함된 승인된 개별 진료권한 정의서 (전문의) 9.1.2

◈ 내시경실 의사의 진료권한 : 자격, 면허, 교육 이수내용, 책임, 평가지표가 포함된 승인된 개별 진료권한 정의서 (전공의) 9.1.3

◈ 내시경실 간호사의 직무기술서 : 자격, 면허, 교육 이수내용, 직무범위, 직무능력 정기평가지표 등이 포함되어야 함

- 내시경실 간호사의 핵심 직무는? 9.1.3

일반

◈ 미션, 비전에 대해 8.2 ME.4

◈ 신규직원, 재직직원 교육 이수사항 확인 9.2 ME.4~5

◈ 환자권리와 의무, 불만고충처리 절차 7.1.1/7.2

Safety

◈ 환자안전사건 발생사례는? 안전사건 발생시 처리절차는?

- 부서 내의 최우선 개선필요한 부분은 무엇인가? QI활동 수행하였는가? - QI활동방법에 대해 설명하라 - QI Data 분석주기와 방법, 현재 수행하는 내용에 대해 설명하라.

2.3 ME.2 2.2 ME.2~4

◈ 내시경실 감염관리 성과는? Surveillance 유무? ISSue는? 10.1.2 ME

◈ 직원 건강검진, 예방접종 1.2 ME.3

◈ 직원 안전사고 발생 사례는? 처리절차는? (감염노출시 절차가 분리되어 있는지 확인, 포함하여 질문) 1.2 ME.5

◈ 시설 및 환경안전 사고 발생 사례? 처리절차는? 11.1 ME.6

◈ 화재안전 : 소방훈련, 소화기 및 소화전 점검, 금연 준수 등 1.3 ME3~6

◈ 고위험의료기기 목록, 예방점검 등 11.5 ME.5.7

재난관리 ◈ 재난관리 훈련 참가 여부 확인 11.6 ME.3

의료정보 및

의무기록관리

◈ 환자 개인정보 보호 상태 확인 7.1.1 ME 7

◈ 의료정보/의무기록 접근 제한 관리 상태 확인 12.1 ME.5

◈ 금기약어 및 금기기호 관리 상태 확인 12.1 ME.7

◈ 퇴원환자의 수술/시술기록 작성 완결도 확인 12.2 ME.5

접수

◈ 처음에 환자가 왔을 경우 무엇을 물어보나?

◈ 외래환자와 입원환자의 내시경실 접수에서부터 시행까지의 절차를 설명하라

◈ 환자에게 어떤 교육을 해주는가? ⇒ 주의사항을 설명

규정

◈ 진정 규정 : 병원전체 규정차원에서 수립할 것, Sedation은 환자에게 매우 위험하므로 개별 policy를 허용하지 않음 - 자격을 갖춘 자 : 면허 또는 교육(심폐소생교육, 진정교육 이수한 자) 이수자, 직무기술서, Privilege, 인사기록 확인 - 진정평가 도구 및 단계, 적용범위, 진정절차(전, 중, 후) , 진정약물 리스트, 회복실 안전관리지침,

-진정교육 (내용은 무엇이고, 자격을 갖춘자가 되려면 어떤 내용을 평가하나?

5.2.1 ME.1

◈ 내시경실 감염관리 규정 10.2.1 ME.1

진료 흐름 질문 기준

환자 확인 ◈ 환자 확인 방법 1.1.1

손 위생 ◈ 손 씻기 확인 1.1.5 ME.2

진정 전 평가

◈ 내시경검사 시라도 간단하게 과거력 및 신체평가 등을 시행해야 함

5.2.1 ME.3

◈ 담당의사의 pre-sedation assessment가 꼭 필요함

- sedation 중 필요시 기도확보 등의 조치를 취할 경우를 대비하여 기도확보의 어려움이 없는지 미리 면밀히 평가해야 함

- 진정과 내시경진행 과정에 대한 환자(또는 보호자)에게 설명한 과정과 기록 확인. 4.1.1 ME.7

◈ 검사직전에 Time Out을 시행해서 점검표대로 모두 확인하고 기록할 것 1.1.3 ME.5

진정 &

내시경 과정

◈ 진정 전 : 동의서, 진정 전 평가, 진정 수준 결정, 감시장치 준비 점검, 길항제 준비

- 동의서 작성 시기, 수면내시경 동의서 작성자? , 내시경동의서서와 진정(Sedation)동의서는 분리해서 작성할 것 - 응급 내시경인 경우에 동의서는?

7.4

◈ 구두처방, prn 처방 등 1.1.2

◈ 진정(Sedation)시행 적격자 : Privilege, Job Description, 인사기록 확인(자격 면허 교육 사항 확인) - Sedation은 자격을 가진 사람이 처방과 수행을 해야 한다. - Training과정이 인사파일에 기록되어야 한다.

- Sedation시행자 이름, 일시 기록 확인!

5.2.1 ME.2

◈ 약물 처방

- 진정(향정신성의약품) 약물 목록(진경제, 진정제, 길항제 등) 필요, 병원차원의 Policy 수립하여 일관되게 시행할 것.

- 진정제(midazolam), 길항제(flunil)를 주는 기준? ⇒ 의사의 처방에 따라 주며 항상 주는 것은 아님 - 진정제(Midazolam) 처방은 반드시 개별로 시행할 것,

- flunil(수면진정제 해독약) 투여 시 장시간 관찰 필요, 반드시 선별하여 필요시에만 투약할 것 : short acting이므로 안전하지 않음.

- 소아에게 케타민 투여시에는 반드시 마취과 의사가 필요함 (Seizuze 야기 가능 있음) - 투여한 약물의 정확한 기록

6.2.2 6.4.1

* 마약을 사용하는가? 6.2.2 ME.4

◈ 진정(내시경 시행) 중, 낙상 예방을 위한 조치 1.1.4

◈ 시술 중 사생활 보호 조치 7.1.1 ME.6

◈ 모니터링 내용과 기록 확인

- 진정제 투여 전, 중, 후, brief note, history physical exam을 한 장에 기록하고, 하나의 양식을 모든 관련 부서에서 공통 사용할 수 있도록.

- Sedation에 관한 기록 양식은 모든 관련 부서에서 동일한 양식을 사용할 것 - 내시경 시작과 끝 시간을 반드시 기록.

5.2.1

◈ 응급상황 발생 시 대처

- 심폐소생술 팀 확인, Emergency Cart 준비 사항 확인 (필요의약품) 4.2.2 ME.2~4

- 응급 수혈이 필요한 경우? 4.2.3

◈ 진정 후 : 회복실 퇴실 전 평가 및 기록, 진정 후 퇴실기준(성인과 소아), 회복실 안전관리지침 5.2.1 ME.4

진료 흐름 질문 기준

시술 기록

◈ 수면내시경 기록

- 시술기록은 환자가 검사실을 나가기 전에 기록하여야 한다(한꺼 번에 몰아서 기록하지 말 것!) - 모든 Sign 뒤에는 날짜와 시간이 기록되어야 함

- 시술 전 진단명과 시술 후 진단명 모두 기록되어야 함

- 특히, 조직 검사 시행 시에는 반드시 시술전 및 시술 후 진단명이 기록되어야 함

5.1.3

환자 및 보호자 설명

◈ 내시경 결과설명은 어떻게 하고 있는가?

- 검사 후 의사가 환자 및 보호자에게 바로 설명하고, 수면상태인 경우에는 보호자에게 설명함. (보호자 없이 수면내시경 하지 않음) - 진정제 투여 후에는 기억을 잘 하지 못하는데 시술 후의 설명은 환자가 기억을 잘 못하므로 소책자나 인쇄물을 주는 것이 좋음 - 내시경 검사 후 주의사항에서 이상이 있을 경우 연락할 전화번호가 기재되어 있는 것이 좋다.

내시경 감염관리

◈ 의료기기 및 물품관리 - 사용 즉시 오염기구의 보관,

- 세척과정, 수송, 소독 과정, 멸균 물품의 보관 - 일회용품 사용

10.2.1 ME.3 .

◈ 환경관리

- 시술실 및 세척실 분리 등 - 세척직원의 보호구 착용 - 위험물질 목록, 보관,

- 위험물질 노출시 대처방안(직원 교육 확인) - 세탁물 관리

- 의료폐기물 관리

- 청소(용역)의 도구, 청소직원 위생관리, 수칙 숙지 여부

감사합니다.

http://www.koiha.or.k r