장 정결법 프로토콜 개발 및 다양한 활동을 통한 대장내시경 검사의 질 향상 방향
대구가톨릭대학교병원
박 지 영
서론
과제 선정 배경
최근 식생활의 서구화로 대장암의 발생률은 꾸준히 증가하고 있는 추세이며, 다른 암에 비 해 증상이 나타날 때까지 오랜 기간 증상이 없이 지내는 경우가 많고, 조기에 발견할 경우 치유가 가능한 병변이 많아 선별검사가 중요하다. 그러나 대장내시경은 검사 전 금식과 대 장 정결제 복용이 힘들어 부적절한 장 정결로 인한 병변의 간과율도 높은 편이다.
이에 편안한 대장내시경 검사와 병변 간과율을 최소화하기 위해 내시경 검사 전 대장의 정 결도 등을 포함한 검사 전 관리가 매우 중요하다. 적절한 장 정결은 대장 점막을 보다 용이 하게 관찰하여 정확한 검사를 위한 가장 중요한 요소라고 할 수 있다.
이 필수요건인 장 정결이 제대로 되지 않는 경우 검사의 질이 현저히 떨어지고, 심한 경우 재검사를 해야 하는 경우가 발생하게 된다. 이는 검사 대상자에게는 장 정결제를 다시 복용 해야 하는 고통과 경제적, 시간적 손실을 가져오며, 병원 측면에서는 검사 실패로 이어져 경 영적 손실을 가져오고, 대상자의 불만족으로 인하여 의료진과 병원이미지에 부정적인 영향 을 미치게 된다. 그러나 장 정결에 대한 프로토콜은 병원마다 차이가 있고, 학회차원의 규격 화된 프로토콜이 없는 실정이다.
이에 본 내시경실에서는 대장내시경 대상자의 장 정결도를 향상시키기 위하여 장 정결법 프로토콜을 개발하고, 다양한 활동을 통하여 대장내시경 검사의 질을 향상시키고 검사 실패 율을 감소시키고자 한다.
문제의 개요
대장내시경 검사를 위해 검사 당일 새벽 짧은 시간 내에 많은 용량의 장 정결제를 복용해 야 하나, 장 정결제 복용 시 오심, 구토를 동반하고 심한 경우 식도 열상이 초래되는 등 복 용이 쉽지가 않다. 이렇게 대상자들이 장 정결제를 적극적으로 복용하지 못하여 장 정결이 부적절한 상태에서 검사를 시행하게 되고, 이로 인하여 검사 소요시간 증가와 검사의 질 저 하가 불가피하며, 재검사로 이어져 시간적, 경제적 손실을 야기 시킨다.
팀 구성 및 추진 일정
1. 팀 구성 팀 장 : 김 명희 자 문 : 김 은영 간 사 : 한 지민
팀 원 : 정 진태, 하 경호, 박 지영, 김 명실, 윤 미희, 이 미정
2. 활동계획 및 추진일정
활동계획 2월 3월 4월 5월 6월 7월 8월 9월 10월
주제선정, 팀구성, 목표설정 원인분석
개선계획 수립활동 효과파악
핵심지표
1. 핵심 지표
외래에서 대장내시경 처방을 받은 대상자의 장 정결도를 우수 내시경실 인증 평가 지침에 근거하여 1점(묽은 변이 소량 있음), 2점(묽은 변이 다량 있음), 3점(고형 대변이 소량 있음) 4점(고형 대변이 있어 흡입이 불가능하며, 10%이상 관찰할 수 없는 경우로 재검사 필요함) 으로 평가하였다. 이를 근거로 개선 활동 전․후 장 정결도 2점 이하의 비율과 장 정결도 4 점 이하 검사 실패율, 식도 열상율을 조사하였다. 내시경 기록지에 기입된 장 정결제 복용 정도를 조사하여 복용량을 4ℓ, 3ℓ이상～4ℓ미만, 2ℓ이상～3ℓ미만, 2ℓ미만으로 나누어 평가의 기준으로 하였다.
2. 기대 효과
1) 업무효율성 증진 및 대장내시경검사 질 향상 2) 구체적 목표
(1) 장 정결도 : 장 정결도 2점 이하의 비율 10% 증가 (2) 검사 실패율 : 장 정결도 4점의 비율 10% 감소 (3) 식도 열상 : 10% 감소
(4) 장 정결제 복용 정도 향상
자료 수집
1) 조사기간 : 2012년 3월 1일 ~ 5월 12일 2) 조사대상 : 외래를 통한 대장내시경 대상자 3) 조사방법
① 검사 결과지에 우수 내시경실 인증지침서에 근거한 장 정결도를 기재 함
② 내시경 검사 결과지에 입력된 장 정결도를 조사
③ 검사 실패율 : 장 정결도가 4점으로 당일 대장 내시경을 못하고 검사 날짜를 변경한 대상자 조사
④ 식도 열상 : 장 정결제 복용 시 심한 구토로 식도 열상이 생긴 대상자 수 조사
⑤ 장 정결제 복용량 : 내시경 기록지에 기입된 장 정결제 복용 정도를 조사
분석 및 해석
1) 대장 내시경 검사 결과지 조사
① 장 정결도 2점 이하 : 212명(45.8%)
② 장 정결도 4점인 대상자 수 : 11명(2.4%) 2) 식도 열상이 있는 자 : 5명(1.1%)
3) 내시경 기록지에 기록된 장 정결 상태에서 장 정결제 복용 정도를 참고
① 장 정결제 복용량 4ℓ: 382명(82.5%)
② 장 정결제 복용량 3ℓ이상～4ℓ미만 : 67명(14.5%)
③ 장 정결제 복용량 2ℓ이상～3ℓ미만 : 5명(1.1%)
④ 장 정결제 복용량 2ℓ미만 : 9명(1.9%)
4) 원인분석
① 장 정결에 대한 대상자의 인식 부족
② 획일화 된 검사 설명서
③ 짧은 시간에 많은 용량의 장 정결제 복용
④ 변비가 있는 대상자
개선전략 및 활동
1) 장 정결법 프로토콜을 개발한다.
① 오전 검사의 경우 장 정결제 분복
② 검사 전날 Dulcolax 1정 복용
③ 설사약 복용 후 Gasocol(기포제거제) 30ml 복용
2) 대장 정결도 사진을 이용하여 장 정결에 대한 적극적인 설명을 한다.
3) 금해야할 음식을 칼라 그림으로 안내하고 제공한다.
4) 60세 이상 대상자에게 검사 전날 전화 방문하여 장 정결법에 대해 설명을 한다.
효과 평가
1) 조사기간 : 2012년 9월 15일 ~ 10월 21일 2) 조사대상 : 외래를 통한 대장내시경 대상자 3) 조사 방법
① 검사 결과지에 우수 내시경실 인증지침서에 근거한 장 정결도를 기재 함
② 내시경 검사 결과지에 입력된 장 정결도를 조사
③ 검사 실패율 : 장 정결도가 4점으로 당일 대장내시경을 못하고 검사 날짜를 변경한 대상자 조사
④ 식도 열상 : 장 정결제 복용 시 심한 구토로 식도 열상이 생긴 대상자 수 조사
⑤ 장 정결제 복용량 : 내시경 기록지에 기입된 장 정결제 복용 정도를 조사 4) 조사결과
1) 장 정결도, 검사 실패율, 식도 열상
2) 장 정결제 복용량
① 장 정결도 2점 이하 대상자
활동 전 45.8%에서 활동 후 55.9%로 10.1% 증가하였다. 이는 장 정결도가 활동 전에 비 해 활동 후 22% 증가한 것이다.
② 검사 실패율
활동 전 2.4%에서 활동 후 0.7%로 감소하였다. 이는 검사 실패율이 활동 전에 비해 활 동 후 70% 감소한 것이다.
③ 식도 열상
활동 전 1.1%에서 활동 후 0.7%로 0.4% 감소하였다. 이는 식도 열상율이 활동 전에 비 해 활동 후 20% 감소한 것이다.
④ 장 정결제 복용량
4ℓ 전량을 복용한 대상자가 활동 전 82.5%에서 활동 후 90%로 7.5% 증가하였고, 2ℓ 미만을 복용한 대상자가 활동 전 1.9%에서 활동 후 0.4%로 감소하였다. 이는 활동 전에 비해 장 정결제 복용 정도가 향상 된 것이다.
활동 내용 전체 대상자수
장 정결도 2점이하 검사 실패율 식도열상 대상수 백분율 대상수 백분율 대상수 백분율 활동 전 463명 212명 45.8% 11명 2.4% 5명 1.1%
활동 후 563명 315명 55.9% 4명 0.7% 4명 0.7%
활동 내용 전체 대상자수
4ℓ 3ℓ～4ℓ 2ℓ～3ℓ 2ℓ미만 대상수 백분율 대상수 백분율 대상수 백분율 대상수 백분율 활동 전 463명 382명 82.5% 67명 14.5% 5명 1.1% 9 1.9%
활동 후 563명 507명 90% 51명 9.1% 3명 0.5% 2 0.4%
45.8%
55.9%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
활동 전 활동 후
장정결도
1.1%
0.7%
0.0%
0.2%
0.4%
0.6%
0.8%
1.0%
1.2%
활동 전 활동 후
식도열상
2.4%
0.7%
0.0%
0.5%
1.0%
1.5%
2.0%
2.5%
3.0%
활동 전 활동 후
검사 실패율
82.5%
14.5%
1.1% 1.9%
90.0%
9.1% 0.5% 0.4%
0.0%
20.0%
40.0%
60.0%
80.0%
100.0%
4l 4l ~3l 3l ~2l 2l 미만
장 정결제 복용량
활동 전활동 후
칼라 안내문 등을 이용하여 적극적으로 설명하고 장 정결법 프로토콜을 개발하고 적용함으 로써 장 정결도 2점 이하 대상자가 개선 활동 전 45.8%에서 개선 활동 후 55.9%로 조사되 어 개선 활동 후 22% 증가하였고, 검사 실패율은 개선 활동 전 2.4%에서 개선 활동 후 0.7%로 조사되어 개선 활동 후 70% 감소하였으며, 식도 열상은 개선 활동 후 20% 감소하 였다. 또한 오심 구토 및 복용에 대한 불편이 줄어들어 장 정결제 4ℓ전량을 복용한 대상자 가 활동 전 82.5%에서 활동 후 90%로 7.5% 증가하였고, 2ℓ미만을 복용한 대상자가 활동 전 1.9%에서 활동 후 0.4%로 감소하여 장 정결제 복용 정도가 향상되었다.
이상의 결과로 초기 활동 목표인 장 정결도 2점 이하의 비율 10% 증가를 무난히 달성하였 고, 검사 실패율 10% 감소 목표는 70% 감소, 식도 열상 10% 감소 목표는 20% 감소하여 성공적인 결과이다.
결론
대장내시경을 위한 장 정결이 제대로 이루어지지 않는 주요 요인은 장 정결에 대한 대상자 의 인식 부족과 획일화 된 검사 설명서, 짧은 시간에 많은 용량의 장 정결제를 복용해야하 고, 변비가 있는 대상자의 경우 장 정결제만으로는 장 정결이 제대로 되지 않는 것으로 나 타났다. 이에 대장 정결도 컬러 사진을 코팅하여 예약할 때 설명하여 장 정결 중요성을 인 지시켰고, 금해야할 음식에 대한 칼라 그림 안내문을 제공하고, 장 정결제법 프로토콜을 재 정비하였다.
위의 개선활동 후 장 정결도를 22% 증가 시켰고, 검사 실패율이 70% 감소하였소, 장 정결 제 복용이 용이하여 복용량이 향상되었다. 대장내시경 시 장 정결도 향상은 검사의 질을 향 상시키고, 검사 실패율이 감소함으로써 병원과 의료진, 대상자의 경제적, 시간적 손실을 감 소시키고, 만족도를 향상시켜 병원의 긍정적인 이미지를 주었을 것으로 기대한다.
본 QI활동에서는 병실환자의 경우, 특성상 식이제한 등의 시간적 여유가 없고, 장 정결제 복용 방법을 직접 설명할 수 없는 부분이어서 대상자에서 제외시켰다. 본 개선활동을 병실 환자에게 적용 할 수 있도록 프로토콜을 좀 더 보완 개선한다면, 병실환자 장 정결도 향상 에 도움이 될 것이며, 환자 만족도 향상에 기여할 것으로 기대한다.
참고문헌
1. 강민정, 정성애, 정지민 등. 대장 내시경 전 처치로서 4L Polyethylene Glycol(PEG)용액 의 복용과 2L PEG 용액 및 비사코딜 병합용법의 비교분석 대한 소화기 내시경 학회지 2008;37;167-173.
2. 김상훈. 박동일. 박승하 등. Polyethylene Glycol 용액 분할 복용 시 대장 내시경 전 처치 효과 대한 소화기 내시경 학회지 2005;30;194-198.
3. 김영호, 편안하고 정확한 대장 내시경을 위한 팁. 대한 소화기 내시경 학회지.
2008;36(suppl 1);28-33.
4. 김정호, 변정식, 박상현 등. 대장 내시경 정결제로서 sulfate free polyethylene glycol 용 액과 기존 polyethylene glycol용액의 전향적 비교 대한 내과 학회지 2008;74권 제1호 5. 박금미. 대장 내시경 검사를 위한 대장 정결 방법의 비교연구(석사학위 논문). 부산대학 교;2006.
6. 박선자. 완전 검사를 위한 검사 전 관리 지표. 대한 소화기 내시경학회지. 2006;33(suppl 1);152-156.
7. 이기명. 대장 내시경 검사의 전 처치와 진정내시경. 대한 소화기 내시경 학회지.
2008;37(suppl 1);44-48.
8. 이종훈(2004), 대장 내시경 검사란 무엇인가. 대한 소화기 내시경 학회지. 29(suppl 1);66-69.
9. 이희정. 대장 내시경 검사 전 복용하는 장 정결제의 환자 순응도 향상을 위한 활동. 대한 소화기 내시경 간호 학회지 2012;20;132-134.
10. 임난영(1998). 간호정보 제공이 대장 내시경 검사 환자의 불안과 대장 정결에 미치는 영 향(석사학위 논문). 한양행정 대학원;1998.
11. 정강욱, 박진일, 박종혁 등. 경구용 sodium phosphate 일회 복용 시 대장 내시경 전 처 치 효과. 대한 소화기 내시경 학회지 2003;27;:515-520.
12. 조영준, 김원호, 유호민 등. 대장 내시경 검사 내시경 삽입 시간에 영향을 미치는 인자 대한 소화기 내시경 학회지 1999;19;567-573.
13. 조현호, 이석영, 허정권, 김정훈, 임희환, 노희선, 저장현, 조성인, 김덕룡, 박수철, 김진, 한철주, 김유철, 무증상 성인의 대장암 선별검사로서 대장 내시경 검사의 유용성. 대장 소화 기 내시경 학회.2007;24;14-18.
