주요용어 대장내시경 복부압박 체위변경: , , ,
효과적인 체위변경과 복부압박
고신대복음병원 간 소화기내시경센터,
임인혜
서론
대장내시경검사는 대장암을 포함한 많은 대장 질환의 진단 및 치료를 시행하는 매우 중요 한 검사이다 그러나 상부내시경 검사와 달리 삽입 경로가 길고 굴곡부가 많기 때문에 대부. 분 삽입에 따른 통증과 불편감이 동반된다 빠른 시간에 환자에게 고통을 덜 주면서 안전하. 게 삽입에 성공하기 위해서는 대장의 해부학적 구조를 정확히 이해하고 기본적인 술기의 충 분한 습득과 적용이 중요하다 기본적인 술기에는 선단부 굴절. (tip deflection), 축 비틀기
지글링 뒤로 빼기 밀어 넣어 통과하기 미끄러
(torque), (jiggling), (pull-back), (push-through),
져 들어가기(slide-by), 송기 및 흡기(air control), 체위 변경 복부압박 등이 있다 그 중 체위, . 변경 및 복부압박은 보조자의 도움이 필요한 부분으로 검사를 보다 효율적으로 시행할 수 있는 유용한 검사 보조 방법이다 따라서 본고에서는 빠르고 안전한 대장내시경 삽입을 위. 한 효과적인 체위와 복부압박에 대해서 알아보고자 한다.
본론
대장의 해부 구조 1.
대장은 항문에서 우하복부의 맹장에 이르는 하나의 관상기관으로 늘리면 약 1.5~1.8m에 달하며 수축된 상태로는 70~80cm정도이다 대장은 크게 고정된 부위와 자유롭게 움직이는. 부위로 나눌 수 있다 횡행결장과 구불결장은 장간막에 부착되어 있어서 유동적으로 자유롭. 게 위치가 바뀔 수 있고 장의 길이와 부착된 장간만의 길이에 의해서 움직임의 제한을 받는 다 이들의 위치와 형태는 다양하며 주위 장기와의 관계 주변 장 구획 종괴 유착이나 여. , , , , 러 질환 등의 외부인자들과 대장 자체의 내용물에 의해 결정된다.
상행결장과 하행결장은 장간막에 연결되지 않고 후복벽에 부착되어 있어서 이들은 상대적 으로 고정된 형태를 보인다 직장은 항문관에서 골반결체조직을 지나 복막 반전부로 주행하. 며 근위부 직장 일부만을 복강 내에 위치한다 직장 상부 구불 결장 횡행결장은 장간막에, . , , 부착되어 있어 고정되어 있지 않은 부분으로 내시경에 의한 과신전이 흔히 발생하게 되어 고통이 쉽게 유발된다 과신전은 삽입된 내시경이 대장을 밀어붙이는 기계적인 힘에 의해서. 주로 발생하다 과다한 공기의 주입도 과신전의 원인으로 작용한다. .
대장에 내시경이 삽입되어 있을 때 대장의 비고정 부분은 내시경의 움직임에 따라 함께 움 직이기 때문에 고정되어 있는 부분에 비해 삽입이 어렵다 또한 비고정부에서 고정부로의. 삽입이 어려워서 구불 하행결장 접합부가 가장 삽입이 어렵고 그 다음으로 간만곡부가 어렵- 다.
대장은 항문으로부터 직장 구불결장 하행결장 횡행결장 상행결장 맹장 순으로 들어가는, , , , , 데 실제 내시경 삽입시 각 부위의 구분이 어려운 경우가 많다 성공적인 내시경 삽입을 위, . 해서 알맞은 복부압박과 체위변경을 하려면 내시경 선단부의 위치를 정확히 알고 있는 것이 중요하다 대장의 각 부위를 알 수 있는 방법은 항문으로부터의 진입거리 내강의 모양 주. , , 변 장기의 투시반점 내강의 굴곡 방향 액체의 고임을 확인하는 방법이다, , .
직장은 항문으로부터 직장 구불결장 접합부- (rectosigmoid junction)까지를 말하며 길이는 대개 15~18cm 정도이다 직장에는 점막에 나뭇가지 모양의 혈관망을 관찰할 수 있으며. 3 개의 횡주름(Houston’s valve)가 있는데 두 번째 횡주름(Houston’s valve)보다 근위부의 장관 은 복강내에 위치하므로 내시경적 치료를 할 때 천공되지 않도록 유의해야 한다.
구불결장은 내시경 삽입때 내시경에 의해 늘어나면 40~70cm의 길이지만 내시경이 직선화
되면 30~35cm로 줄어든다 구불결장의 내강은 비교적 좁고 굴곡을 이루며 윤상근이 두꺼워. 관상형태를 보인다.
하행결장은 거의 직선으로 보이고 좌측와위에서 액체가 고여있을 가능성이 높다.
비만곡부는 내시경의 직선화시 항문에서 40cm정도에 위치하며 비장의 푸른색 반점이 투시 된다.
횡행결장은 관강이 넓고 내강이 삼각형 주름을 나타낸다.
간만곡부는 내시경 직선화된 상태에서는 약 60cm정도에 위치하며 간이나 담낭과 접하여 푸른색 반점이 투시된다 굴곡이 심하게 돌아 넘어가면서 상행결장으로 이어진다. .
상행결장은 전체 결장 중 내강이 가장 넓으며 주름이 깊고 굵어서 정삼각형 모양에 가깝 다.
맹장은 개의 결장끈이 하나로 모이므로 텐트 모양의 주름과 충수돌기 개구부가 보인다3 . 충수돌기 좌측에 회맹판(ileo-cecal valve)이 관찰된다.
대장 고리
2. (colonic loop)
대장내시경을 삽입할 때에 전달되는 힘의 방향이 내시경의 선단이 진행해야 하는 장관의 종축을 따라 전달되지 못하고 대장의 벽이나 장간막이 부착된 부위로 힘이 전달되어 과도한 고리가 발생하게 된다.
고리가 생기는 것을 인지하는 것이 중요한 데 다음과 같은 경우 고리가 생겼다고 알 수. 있다 첫 번째 내시경을 삽입한 만큼 내시경의 선단부가 체내에서 진행하지 않거나 오히려. 뒤로 후퇴하는 경우 두 번째 내시경을 밀어 넣을 때 내시경이 저절로 비틀려 화면이 회전, 하는 경우 세 번째 비틀기 등의 조작을 할 때 힘이 많이 드는 경우 네 번째 내시경을 삽입, , 할 때 환자가 통증을 호소하는 경우이다.
항문을 통하여 내시경을 삽입하면 내시경은 골반의 전방으로 지나가며 구불결장에서 전복 벽으로 고리를 형성하고 다시 후방으로 지나가며 좌측에 위치한 하행결장을 지나가며 전체 적으로 시계방향의 나선형 고리를 형성한다 구불결장에서 흔히 생기는 고리는. N고리(N
알파 고리 역 알파 고리 등이 있다 횡행결장이 골반
loop), (alpha loop), (reverse alpha loop) .
강까지 내려와서 위치하는 경우 감마고리(gamma loop)를 형성하기도 하며 이는 횡행결장 을 통과하기 어렵게 만드는 요인이 된다.
대장내시경 삽입에 따라 형성된 고리는 환자에게 통증을 유발하는 가장 중요한 원인이 된 다 고리의 예방을 위해서는 직장에서부터 공기의 흡기를 최소한으로 유지하고 내시경의 전. 진과 후퇴를 반복하는 지글링(jiggling)을 통하여 장관을 최대한으로 단축 및 직선화시킨다. 그리고 고리가 생겼을 경우 우회전 단축술과 좌회전 단축술로 고리를 해결한다.
체위변경 3.
체위 변경은 내시경이 제대로 진입이 안되거나 굴곡부의 예각을 완화시켜주기 위해 시행하 며 체위 변경후 공기와 액체의 중력에 의한 이동 시야의 변화 외부 장기의 압박 내시경, , , 자체 무게의 영향 등을 통해 내시경 삽입을 용이하게 할 수 있다.
일반적으로 좌측와위 자세로 검사가 시작하여 그 자세로 종료되는 경우가 보통이나 진행이 어려운 경우는 체위변경을 통해 앙와위 우측와위로 자세를 변경할 수 있으며 드물게는 복, , 와위로 변경하는 경우도 있다.
구불결장 하행결장 접합부나 하행결장 비만곡부 횡행결장에서는 앙와위나 우측와위 자체- , , 가 도움이 되는 경우가 많으며 간만곡부나 상행결장에서는 앙와위나 좌측와위 자세에서 대, 장내시경 진행이 수월한 경우가 많다.
직장 구불결장 접합부 직장 구불결장 접합부 통과가 곤란한 경우 좌측와위에서 앙와위
1) - : -
로 체위를 변경하면 직장 구불결장 접합부쪽으로 공기가 이동 팽창하므로 시야 확보가 쉬- , 워진다.
구불결장 앙와위에서 구불결장 통과가 어려운 경우 좌측와위로 변경하여 구불결장을
2) :
좌측으로 처지게 한다.
구불결장 하행결장 접합부 좌측와위상태에서 구불결장은 좌측으로 처지게 되고 구불결
3) - :
장 하행결장 접합부는 예각이 된다 내시경의 삽입이 어려운 경우 앙와위나 우측와위로 변- .
경하면 구불결장이 복부 중앙부 또는 복부 우측으로 이동하여 구불결장 하행결장 접합부가- 둔각화되어 삽입이 용이해진다.
하행결장 좌측와위에서는 액체가 하행결장에 모여서 시야를 가리거나 내시경 삽입이
4) :
어려울 수 있으며 이런 경우 하행결장에 공기가 모이고 액체는 빠지는 우측와위로 체위를 변경하거나 우측와위 또는 앙와위로 변경한다.
비만곡부 좌측와위에서는 횡행결장이 비만곡부 방향으로 처지므로 비만곡부가 예각을
5) : ,
이루어 통과가 어려운 반면 우측와위로 바꾸면 횡행결장이 간만곡부 방향으로 처지고 공기, 가 비만곡부로 모이며 비장의 압박에 의해 비만곡부가 둔각화되어 비만곡부를 넘기가 쉬워, 진다 그리고 환자에게 흡기를 하도록 하면 폐가 확장되어 횡경막이 하강하고 이로 인해 장. 관이 단축되며 굴곡부가 둔각화되어 내시경의 진입을 더욱 쉽게 할 수 있다 그러나 좌측와. 위에서 우측와위로 체위 변경이 번거로우므로 일단 앙와위 상태에서 비만곡부 통과를 시도 해 본다.
횡행결장 비만곡부에서 횡행결장 중앙부까지는 우측와위가 내시경 삽입에 유리하다
6) : .
그러나 횡행결장 중앙부를 통과한 후 간만곡부로 접근이 어려운 경우는 좌측와위로 변경하, 면 간만곡부로의 접근이 쉬워진다.
간만곡부 앙와위나 우측와위에서 간만곡부 통과에 어려움이 있는 경우 좌측와위로 체
7) :
위변경을 한다 좌측와위에서는 공기가 간만곡부로 이동하고 간의 간만곡부 압박 내시경 무. , 게로 인해 간만곡부가 둔각화되어 간만곡부를 통과하기가 용이해진다 그리고 비만곡부 진. 입시와 같이 환자에게 흡기를 하도록 하면 횡경막의 하강으로 간만곡부가 더 둔각화되므로 내시경의 진입을 더욱 쉽게 할 수 있다.
상행결장 간만곡부를 지난 후 원위 상행결장에서 맹장 방향으로 내시경 삽입이 용이
8) :
하지 않은 경우 우측와위로 체위를 변경하면 내시경이 쉽게 맹장에 도달하게 할 수 있다.
복부 압박 4.
복부 압박은 가동성이 높아 늘어나기 쉬운 장관 즉 구불결장과 횡행결장의 늘어남을 차단, 하거나 예약으로 굴곡되어 있는 부위를 눌러 굴곡부를 둔각화시키는 조작으로 장관의 단축 화나 굴곡부 통과를 돕는 역할을 한다.
복부 압박을 시행하기 전 내시경을 직선화하고 대장을 단축한 상태를 확인후 고리가 쉽게, 형성되는 부위에 압박을 가하며 이 때 중요한 것은 압박하는 힘의 세기가 아니라 압박부위 와 방향이다 적절하지 못하고 과한 압박은 피검자의 복근 수축을 일으키고 피검자와 보조. 자에게 해가 될 수 있으므로 복부 압박전에는 내시경의 조작을 멈추고 피검자에게 심호흡을 하게 하여 복근의 긴장을 풀게 한 후 복부 압박을 예고하고 시작해야한다 또한 진정제를. 추가로 투여하면 복근의 긴장이 완화되어 내시경 삽입이 쉬워지는 경우도 있다.
시술자와 효과적인 의사소통으로 시기적절하고 알맞은 위치를 압박한다 검사 동안 적절한. 설명과 정서적인 지지로 피검자의 협조를 이끌어내어 효과적인 복부압박이 실행되도록 하며 검사를 안전하고 정확하게 할 수 있도록 한다.
구불결장 구불결장은 가동성이 매우 큰 부분으로 고리가 쉽게 형성되며 구불결장에
1) :
고리를 형성하지 않는 것이 성공적 삽입에 가장 중요하다 따라서 구불결장에 대한 적절한. 압박을 통해 고리 형성을 미연에 방지할 수 있다 기본 술기 적용으로도 구불결장 삽입이. 어려운 경우는 복부 압박을 병용한다 이 때 복부 압박은 손가락 끝을 이용하여 예상 부위. 를 점으로 눌러보고 눌려지는 장관이 내시경 영상으로 가까이 근접해오게 되는 포인트를, 확인하여 그 부위를 압박하는 것이다 압박은 대개 복부 중앙 또는 중앙의 약간 우측에서. 좌하복부 방향 좌측 대퇴부 방향 으로 시행한다 이는 좌측와위에서 시행할 수 있고 효과적( ) . 이지 못한 경우 앙와위로 변경하여 시행한다 반대쪽 손으로 좌측 옆구리 압박을 추가하면. 구불결장이 지나치게 좌측으로 늘어남도 차단하여 압박의 효과를 높일 수 있다.
구불결장 하행결장 접합부 구불결장 하행결장 접합부가 예각을 이루어 통과하기가 어
2) - : -
려운 경우 좌측와위 또는 앙와위 상태에서 좌측 하방에서 상방으로 들어올리듯이 압박한다.
비만곡부 비만곡부를 통과할 때 구불결장의 신전과 휘어짐으로 인해 삽입에 곤란을
3) :
겪는 경우가 있다 이 경우는 구불결장의 늘어남을 막기 위해 복부 중앙 또는 중앙의 약간. 우측에서 좌하복부 방향으로 압박한다.
횡행결장 횡행결장 내시경 삽입을 성공적으로 하기 위해서는 구불결장의 늘어남과 고
4) :
리 형성을 막기 위한 구불결장 압박법과 늘어난 횡행결장을 아래에서 위쪽 방향으로 들어올 려 주는 압박법을 고려한다 즉 횡행결장 중앙부로 내시경을 삽입하는 경우 구불결장이 횡. , 경막 방향으로 늘어나는 경우가 많다 따라서 횡행결장 삽입이 용이하지 않은 경우 보조자. 에게 구불결장을 압박하여 구불결장의 늘어남을 차단하게 하고 삽입한다 피검자의 아래측. 으로 늘어난 횡행결장 압박은 환자의 머리 방향으로 시행하며 좌측 복부 중앙 복부 우측, , , 복부에 시행할 수 있고 각 압박때 내시경의 원활한 삽입 가능 여부를 관찰하며 적절한 부위 를 압박한다.
간만곡부 간만곡부 통과에 어려움이 있는 경우 구불결장이나 아래로 처져 있는 횡행
5) :
결장을 압박하면 내시경이 직선화되고 고리 형성을 방지하여 간만곡부를 통과하는 데 도움, 이 된다 또한 우측 옆구리에 손바닥을 대고 간만곡부에 직접 압박을 가하는 방법도 간만곡. 부 통과에 효과적일 수 있다.
맹장 및 회맹판 맹장의 가동성은 피검자에 따라 차이가 있다 일부 맹장의 가동성이
6) : .
높은 피검자에서는 우하복부에 압박을 가함으로써 맹장 관찰과 회맹판 삽입을 용이하게 할 수 있다.
결론
내시경실 간호사는 안전하고 완전한 대장내시경 검사를 시행하기 위하여 시술자를 도와야 한다 보조자의 입장에서 피검자의 불편을 최소화하면서 안전하고 정확하게대장내시경 삽입. 을 돕기 위해서 대장의 해부학적 구조 및 내시경 삽입의 원리를 이해하고 효과적인 체위변 경과 적절한 복부압박을 시행한다 내시경 선단부의 방향과 시술자의 의도를 이해하고 삽입. 이 어려울 수 있는 경우를 미리 예측하여 그에 따른 해결방법을 습득하는 것이 필요할 것이 다.
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