건강보험 약제비 변동요인 분석
연 구 진
연구책임자
장선미 연구위원
공동연구자
박찬미
배그린
이혜진
김한상
부연구위원
주임연구원
주임연구원
연 구 원
건강보험 약제비 지출 규모가 지속적으로 증가하고 있다. 정부는 약제비 지 출을 합리화하기 위해 2006년 포지티브 시스템 도입을 주요 내용으로 하는 약제 비 적정화 방안을 실시했다. 그로부터 어느덧 4년이 되어가지만 여전히 약제비 는 건강보험 재정에 큰 부담이 되고 있으며 전체 건강보험 진료비중 약제비 비 중도 거의 줄어들지 않고 있는 상태이다. 인구고령화가 급속히 진행되고 있고 만성질환이 증가하고 있으며 지속적으로 신 의약기술이 개발되고 있어 건강보험 약제비를 적정화하는 것이 용이한 일은 아니다. 향후에는 고령화, 만성질환 증가와 같은 요소들은 전제한 상태에서 보다 세부적인 약제비 관리방안을 모색할 필요가 있다. 본 연구는 이러한 관점에서 다 년간의 건강보험심사청구데이터를 이용하여 건강보험 약제비 증가양상과 이에 영향을 미치는 요인을 분석하였다. 또한 고혈압, 당뇨 등과 같은 만성질환은 별 도로 세부 분석을 진행하였다. 본 연구결과는 향후 건강보험 약제비를 적정화하 기 위한 다양한 정책방안을 수립하는데 많이 활용될 것으로 기대된다. 연구자들은 본 보고서를 작성하는데 도움을 주신 약제관리실에 깊이 감사드리 며, 또한 본 보고서를 읽고 유익한 조언을 해 주신 검독자들께도 심심한 감사를 표하고 있다. 본 보고서에 수록된 내용은 저자들의 개인적인 의견이며 건강보험심사평가원 의 공식적인 견해가 아님을 밝혀둔다. 2010년 건강보험심사평가원 원장 강 윤 구 심사평가정책연구소 소장 최 병 호
목 차
요 약
··· ix
제1장 서 론 ···
1
1. 연구 배경 ··· 1 2. 연구 목적 ··· 2제2장 약품비 증가요인 고찰 ···
3
1. 가격 및 사용량 요인 ··· 3 2. 신약 및 고가약 요인 ··· 9 3. 환자 특성 요인 ··· 12제3장 건강보험 약품비 증가추이 분석 ···
16
1. 분석자료 및 방법 ··· 16 2. 건강보험 약품사용 및 의료이용 현황 ··· 23 3. 월별 약품비 추이분석 ··· 30 4. 약품비 영향요인 분석 ··· 33제4장 건강보험 약품비 변동요인 분석 ···
37
1. 분석자료 및 방법 ··· 37 2. 가격 및 사용량 요인에 따른 변동 ··· 46 3. 처방 및 에피소드 요인에 따른 변동 ··· 68제5장 주요 만성질환의 건강보험 약품비 변동요인 분석 ···
83
1. 혈압강하제 약품비 변동요인 분석 ··· 83 2. 당뇨병용제(혈당저하제) 약품비 변동요인 분석 ··· 96 3. 고지혈증치료제(지질저하제) 약품비 변동요인 분석 ··· 104제6장 고찰 및 결론 ···
117
1. 연구 방법에 대한 논의 ··· 117 2. 연구 결과에 대한 논의 및 결론 ··· 119참고문헌 ··· 123
부 록 ··· 125
표 목 차
<표 2-1> 건강보험 약품비용 증가에 대한 기여, 2002~2005 ··· 5 <표 2-2> 핵심 의약품(Core 그룹) 약품비 증가에 대한 구성 요소별 기여 ··· 6 <표 2-3> 약품비 증가율 분석결과 ··· 7 <표 2-4> 약품비 증가요인 분석(2002-2006) ··· 8 <표 2-5> 만성질환 건강보험 진료 현황 ··· 14 <표 2-6> 연도별 만성질환자 진료비 추이 ··· 14 <표 3-1> 대표적인 만성질환 치료제 효능군 ··· 18 <표 3-2> 진료형태․의료기관 종별 진료비 대비 의약품 비중 ··· 19 <표 3-3> 보정항목별 약품비 추정액 ··· 20 <표 3-4> 건강보험 의약품이용자 추계 ··· 20 <표 3-5> 보정항목별 만성질환 치료제 약품비 추정액 ··· 21 <표 3-6> 약품비 분류별 시계열 회귀분석모형 ··· 23 <표 3-7> 총진료비 대비 약품비 비중 ··· 24 <표 3-8> 가입자 대비 의약품이용자 비중 ··· 25 <표 3-9> 가입자 및 의약품이용자 중 65세 이상의 비중 ··· 25 <표 3-10> 의약품이용자 일인당 약품비 ··· 26 <표 3-11> 진료형태별 약품비 ··· 26 <표 3-12> 건강보험 외래이용 수준 ··· 27 <표 3-13> 건강보험 외래처방 현황 ··· 27 <표 3-14> 7개 효능군 약품비 및 사용현황 ··· 28 <표 3-15> 고가약 및 신약 약품비 비중 ··· 29 <표 3-16> 의료기관 종별 약품비 ··· 30 <표 3-17〉전체, 외래 및 입원의 월별 약품비에 대한 회귀계수 및 유의확률 ··· 31 <표 3-18> 의료기관 종별 월별 약품비에 대한 회귀계수 및 유의확률 ··· 33 <표 3-19> 의약품 변동요인에 사용된 변수 ··· 34<표 3-20> 월별 약품비의 시계열다중회귀분석 결과 ··· 35 <표 4-1> 연도별 의료기관 종별 전산청구 현황 ··· 38 <표 4-2> 전체약품비의 증가율 분석결과 ··· 47 <표 4-3> 의료기관 종별 전체약품비 증감에 대한 구성요소별 영향 ··· 50 <표 4-4> 건강보험 외래약품비의 증가율 분석결과 ··· 55 <표 4-5> 의료기관 종별 외래약품비의 증감에 대한 구성요소별 영향 ··· 57 <표 4-6> 입원약품비 증감에 대한 구성요소별 영향 ··· 62 <표 4-7> 의료기관 종별 입원약품비의 증감에 대한 구성요소별 영향 ··· 64 <표 4-8> 외래 원외처방․입원약품비의 구성요소별 변동 ··· 68 <표 4-9> 외래 원외처방 약품비 구성요소별 변동 ··· 71 <표 4-10> 의료기관 종별 외래 원외처방 약품비 구성요소별 변동 ··· 73 <표 4-11> 입원약품비 분석에 사용된 자료의 약품비 ··· 76 <표 4-12> 입원약품비 증감에 대한 구성요소별 영향 ··· 77 <표 4-13> 의료기관 종별 입원약품비 증감에 대한 구성요소별 영향 (질병군 에피소드 기준) ··· 79 <표 5-1> 고혈압 치료제의 ATC 분류별 성분수 및 제품수 ··· 84 <표 5-2> 주요 질환별 치료제의 ATC코드 일치와 DDD 존재 비중 ··· 86 <표 5-3> 고혈압 치료제의 품목수와 성분수 ··· 90 <표 5-4> 환자당 고혈압 치료제 약품비 ··· 91 <표 5-5> 고혈압 치료제의 DDD당 약품비 ··· 91 <표 5-6> 주요 pharmacological category별 혈압강하제의 DDD ··· 92 <표 5-7> 주요 pharmacological category별 혈압강하제 약품비 비중 ··· 93 <표 5-7> 혈압강하제 약품비 증감에 대한 구성요소별 영향 ··· 95 <표 5-8> 당뇨병용제의 ATC 분류별 성분수 및 제품수 ··· 96 <표 5-9> 당뇨병용제(혈당가하제)의 품목수와 성분수 ··· 97 <표 5-10> 환자당 혈당강하제(당뇨 치료제) 약품비 ··· 98 <표 5-11> 당뇨 치료제의 DDD당 약품비 ··· 98
<표 5-12> 주요 계열별 당뇨병용제(혈당강하제)의 DDD 변화 ··· 100 <표 5-13> 주요 계열별 당뇨병용제 약품비 비중 ··· 102 <표 5-14> 당뇨병용제 약품비 증감에 대한 구성요소별 영향 ··· 103 <표 5-15> 고지혈증 치료제 품목수와 성분수 ··· 105 <표 5-16> 환자당 고지혈증 치료제 약품비 ··· 106 <표 5-17> 고지혈증 치료제의 DDD당 약품비 ··· 106 <표 5-18> 주요 계열별 고지혈증 치료제 DDD 변화 ··· 107 <표 5-19> 주요 계열별 고지혈증 치료제 약품비 비중 ··· 108 <표 5-20> 고지혈증 치료제 약품비 증감에 대한 구성요소별 영향 ··· 109 <표 5-21> 스타틴 품목수와 성분수 ··· 111 <표 5-22> 스타틴 계열별 DDD ··· 112 <표 5-23> 스타틴 계열별 약품비 비중 ··· 114 <표 5-24> 스타틴 약품비 증감에 대한 구성요소별 영향 ··· 115 <부표 1-1> 의료급여 요양급여비용 및 약품비 추정액 ··· 127 <부표 1-2> 건강보험 적용인구 현황 ··· 127 <부표 1-3> 가입자 일인당 약품비 ··· 127 <부표 1-4> 건강보험 월별 약품비 ··· 128 <부표 2-1> 전체 건강보험 약품비의 품목수와 성분수 ··· 130 <부표 2-2> 외래 약품비의 품목수와 성분수 ··· 131 <부표 2-3> 입원 약품비의 품목수와 성분수 ··· 131
그 림 목 차
<그림 2-1> 고가약 사용현황 ··· 10 <그림 2-2> 노인약제비 사용량 ··· 13 <그림 2-3> 주요만성질환 건강보험 진료현황(2008년) ··· 15 <그림 3-1> 전체약품비 및 모형추정치 ··· 30 <그림 3-2> 입원․외래약품비 및 모형추정치 ··· 31 <그림 3-3> 의료기관 종별 약품비 및 모형추정치 ··· 32 <그림 4-1> KDRG 분류 방식 ··· 39 <그림 4-2> 약품비 변동 구성요소 ··· 41 <그림 4-3> 전체약품비 연평균 증가분(12.59%)에 대한 구성요소별 영향 ··· 48 <그림 4-4> 유지약품의 전체약품비 증감에 대한 구성요소별 영향 ··· 48 <그림 4-5> 의료기관 종별 전체약품비 연평균 증가분에 대한 구성요소별 영향 ··· 53 <그림 4-6> 외래약품비 연평균 증가분(12.84%)에 대한 구성요소별 영향 ··· 55 <그림 4-7> 건강보험 외래약품비 증감에 대한 구성요소별 영향 ··· 56 <그림 4-8> 외래약품비 연평균 증가분에 대한 구성요소별 영향 ··· 60 <그림 4-9> 입원약품비 연평균 증가분(11.28%)에 대한 구성요소별 영향 ··· 62 <그림 4-10> 유지약품의 입원약품비 증감에 대한 구성요소별 영향 ··· 63 <그림 4-11> 입원약품비 연평균 증가분에 대한 구성요소별 영향 ··· 67 <그림 4-12> 외래･입원약품비 연평균 증가분에 대한 구성요소별 기여율 ··· 69 <그림 4-13> 외래 원외처방 약품비 구성요소 비중 ··· 71 <그림 4-14> 의료기관 종별 외래 원외처방 약품비 구성요소 비중 ··· 75 <그림 4-15> 입원약품비 연평균 증가분에 대한 구성요소별 영향 ··· 77 <그림 4-16> 유지질병군의 입원약품비 증가에 대한 구성요소별 영향 ··· 78 <그림 4-17> 입원약품비 연평균 증가분에 대한 구성요소별 영향력 ··· 82 <그림 5-1> 약품비 구성요소별 변동양상 분석틀 ··· 87<그림 5-2> 혈압강하제 약품비 연평균 증가분(10.41%)에 대한 구성요소별 영향력··· 95 <그림 5-3> 주요 계열별 당뇨병용제의 사용량(DDD) 비중 ··· 101 <그림 5-4> 주요 계열별 당뇨치료제 약품비 ··· 102 <그림 5-5> 당뇨병용제 약품비 연평균 증가분(12.22%)에 대한 구성요소별 영향력··· 104 <그림 5-6> 고지혈증 약품비 연평균 증가분(2.36%)에 대한 구성요소별 영향력 ··· 110 <그림 5-7> 계열별 스타틴의 사용량(DDD) 비중 ··· 113 <그림 5-8> 계열별 스타틴 약품비 ··· 114 <그림 5-9> 스타틴 약품비 연평균 증가분(25.69%)에 대한 구성요소별 영향력 ···· 116
요 약
1. 연구배경 및 목적
○ 2006년 5월 건강보험 약제비 적정화 방안 발표이후에도 건강보험 약품비 가 지속적으로 증가하고 있음. ○ 고령화 및 만성질환 증가, 기술의 발전 등과 같은 인구학적, 사회경제적 환경의 변화가 약제비 증가의 궁극적인 원인일 것으로 예상됨. 그러나 이러한 요인은 대부분 조절 가능한 요소가 아님. ○ 본 연구에서는 건강보험 약품비를 직접적으로 결정하는 구성 요소들이 시간의 흐름에 따라 어떻게 변화하는지를 살펴봄으로써 향후 약제비 관 리 정책을 수립하는데 필요한 근거를 제공하고자 함.2. 건강보험 약품비 변동요인 분석 방법
○ 2005-2009년 건강보험 약품비 변동요인을 분석하기 위해 건강보험데이터 베이스의 의료기관 진료내역과 약국 조제내역을 이용함. ○ 분석단위를 의약품 기준으로 할 때, 건강보험 약품비 변동요인은 의약품 별 가격, 사용량, 일반명내 구성비로 구분됨(그림 1). － 개별 의약품은 유지약품, 신규진입약품, 퇴장약품 중 하나로 구분되었 고, 약품비 증감율은 유지약품비, 신규진입 약품비, 퇴장약품비에 의한 부분으로 분해됨. － 유지약품비 = ∑ {약품별 가격 × 일반명내 구성비 × 일반명별 사용 량} － 신규진입 약제는 다시 신물질 신약, 기타 신약, 신제품 등으로 구분함.2008년 사용약품 2009년 사용약품 약품비변동 신규진입약품 =신물질 신약품비 + 기타 신약품비 + 신제품 약품비 + 기존제품 약품비 유지약품 =가격 × 사용량 × 일반명내 구성비 퇴장약품 =퇴장약품비 × (-1) 〔그림 1〕약품비 변동 구성요소 ○ 분석단위를 원외처방전으로 할 때, 외래약품비 변동요인은 원외처방전수, 원외처방전당 투약일수, 투약일당 약품비로 구분됨. － 원외처방 약품비 = 원외처방전수 × 원외처방전당 투약일수 × 투약일당 약품비 ○ 분석단위를 질병군(KDRG)으로 할 때, 입원약품비 변동요인은 질병군별 입원에피소드 건수, 입원에피소드당 입원일수, 입원일당 약품비, 질병군 별 입원에피소드 구성비로 구분됨. － 입원약품비 = 총 입원에피소드 수 × ∑ {질병군 구성비(case-mix) × KDRG의 입원에피소드당 입원일수 × KDRG의 입원일당 약품비}
3. 주요 연구결과
건강보험 월별 약품비 추이분석 ○ 전체약품비는 선형적으로 증가하는 추세를 나타냄. － 전체약품비는 2005년 1월 5,771억 원에서 매달 79.7억 원 씩 증가함. － 약제비적정화 방안(2006년 12월) 이후에도 전체약품비의 수준 및 추세 변화는 유의하지 않음.－ 시계열 모형에 근거할 때, 2010년 약품비는 12조 8,688억 원, 2011년 약품비는 13조 9,535억 원으로 예측할 수 있음.. ○ 외래약품비 및 입원약품비는 모두 선형적으로 증가하는 추세를 나타냄. － 외래약품비는 매달 61.4억 원 씩 증가하고, 입원약품비는 매달 16.3억 원 씩 증가함. － 입원약품비의 경우, 약제비적정화 방안(2006년 12월)이후에 매달 증가 액이 11.9원으로 유의하게 감소하여, 다소 둔화된 증가추세를 나타냄. ○ 의료기관 종별로 월별 약품비를 분석한 결과, 종합병원에서 약제비 적정 화 방안의 효과가 유의하게 나타남. － 종합병원 약품비는 정책 시행 직후 64.7억원 감소하고, 이후 매달 증 가액도 감소하는 추세둔화 현상이 나타남. 가격과 사용량을 중심으로 구분한 약품비 구성요소별 증감률 분석 ○ 2005년 대비 2006년의 건강보험 약품비 변동 — 건강보험 약품비는 16.2% 증가했으며, 약품비 증가는 대부분 사용량 증가에 기인한 것임. — 제품의 가격변동으로 인한 약품비 증가분은 0.5%로 미미했음. 동일성 분, 제형, 함량의 의약품 중 상대적 저가 제품의 사용으로 인한 약품 비는 감소분은 -0.8%임로 나타남. — 신규진입약으로 인한 약품비 증가분 2.0% 중, 신물질 신약으로 0.2%, 기타 신약으로 0.1%가 증가한 반면, 신제품(제네릭) 사용으로 인한 증 가분은 1.3%로 상대적으로 큰 영향력을 보임. ○ 2006년 대비 2007년, 2008년, 2009년의 건강보험 약품비 변동 (약제비 적 정화방안 이후) — 건강보험 약품비는 12.7% (2006년 대비 2007년), 10.4% (2007년 대비 2008년), 11.2% (2008년 대비 2009년) 증가했으며, 이 증가율을 상회하 는 정도로 사용량이 증가하였음.
— 제품 가격은 꾸준한 감소하는 것으로 나타났음. 한편 신규진입약으로 인한 약품비 증가는 1.5% 미만임. 〈표 1〉전체 건강보험 약품비의 증가율 분석결과 구 분 2005년 2006년 2007년 2008년 2009년 약품비(백만원) 7,190,289 8,353,291 9,411,908 10,387,669 11,554,215 증가율(%) 16.17 12.67 10.37 11.23 유지약품 14.65 12.80 9.77 10.11 - 가격(△P) 0.45 -1.90 -3.04 -0.96 - 사용량(△Q) 15.01 15.12 13.38 12.00 - 일반명내 구성비(Mix) -0.80 -0.43 -0.56 -0.93 신규진입약품 1.95 1.09 1.44 1.50 - 신물질 신약 0.21 0.07 0.05 0.38 - 기타 신약 0.13 0.37 0.08 0.28 - 신제품 1.30 0.37 1.09 0.68 - 기존제품 0.31 0.28 0.21 0.16 퇴장약품 -0.42 -1.21 -0.84 -0.38 ○ 외래, 입원을 구분하여 약품비 변동요인을 분석하여도, 제품 가격의 변동 은 약품비를 감소시키는 방향으로 작용하였고 사용량 증가는 약품비 증 가분의 대부분을 설명하는 것으로 나타남. — 그런데 이 결과는 효과가 유사한 대체 가능한 의약품들이 모여 있는 동일 효능군내에서 상대적으로 고가인 성분이나 성분군으로 이동하는 현상은 분석에 포함하지 못한 상태에서 이루어진 분석 결과이므로 제 한적으로 해석할 필요가 있음. 처방 또는 에피소드을 중심으로 구분한 약품비 구성요소별 증감률 분석 ○ 외래 원외처방 약품비 변동 — 2005-2008년에 원외처방 약품비 증가의 주원인은 처방전당 투약일수 의 증가와 처방전수 증가였고, 투약일당 약품비 증가로 인한 영향력은 둔화되는 것으로 나타남.
— 그러나, 2009년도 원외처방 약품비 증가의 주원인은 처방전수 증가였 고, 처방전당 투약일수의 영향력은 급감한 반면 투약일당 약품비의 영 향력은 커진 것으로 분석됨. ○ 입원약품비 변동 — 2005-2009년 사이 입원약품비 증가의 주원인은 입원에피소드 수의 증 가였고, 그 다음으로 입원일당 약품비의 증가가 영향을 끼침. 반면 입 원에피소드당 입원일수 감소와 질병군 구성비 변동은 약품비 감소를 유도함. 〈표 2〉외래 원외처방․입원약품비의 구성요소별 변동 (전년대비 증감율, 단위: %) 구 분 2006년 2007년 2008년 2009년 외래 원외처방 약품비 14.1 10.0 8.5 10.5 원외처방전수 2.2 2.2 1.9 5.4 원외처방전당 투약일수 6.6 6.4 6.2 3.5 투약일당 약품비 5.9 1.7 0.5 2.0 입원 입원약품비 16.79 10.03 10.33 5.85 입원에피소드 수 10.67 8.72 10.09 8.84 입원일당 약품비 6.73 4.21 -1.87 4.38 입원에피소드당 입원일수 0.17 -2.98 0.44 -2.65 질병군 구성비(case-mix) -0.77 0.07 1.67 -4.72
4. 결론
○ 전체적으로 분석 기간동안 환자 수 증가와 이에 따른 사용량 증가가 약 품비 증가를 이끄는 주요원인인 것으로 나타남 — 환자 수 증가에 따른 약품비 증가는 사실 정책적 개입이나 의료기관 의 노력으로 관리하기 어려운 부분임. ○ 따라서 사용량 증가억제 대책 외의 여러 가지 약품비 관리 대책을 다각 도로 개발할 필요가 있음. — 만성질환은 장기 처방 시 실제 의약품이 소모되지 않고 재 처방되는 경우가 많아 중복처방이나 복약순응 등의 측면에서 낭비적 요소가 없 는지에 대해 보다 세밀한 검토가 필요함. — 환자에게 여러 가지 비용 정보를 제공하고 본인부담금 설계 변경을 통해 비용-효과적인 의약품 사용을 유도하는 정책이 개발될 필요가 있음. — 가격조정은 그 효과가 제한적이기는 하지만 이미 많이 사용되고 있는 의약품 가격을 합리적으로 재조정하는 것은 필요한 만큼 지속적으로 이루어져야 함. — 장기적으로는 건강보험 재원을 많이 투입해야 하는 서비스에 대한 우 선순위를 설정하고 경질환에 대한 불필요한 의료이용이나 입원 자체 를 줄이기 위한 정책도 다양하게 개발되어야 함.제1장 서 론
건강보험 약품비1) 지출 규모가 지속적으로 증가하고 있어 건강보험 약품비 를 어떻게 효과적으로 관리할 것인가가 보건의료정책 부분의 주요 과제가 되 고 있다. 급속한 인구노령화와 만성질환 증가 그리고 의약학 기술의 발전 등 과 같이 약품비를 증가시키는 사회 환경적 요인들이 산재한 상황에서 약품비 증가를 억제하는 것은 사실상 쉽지 않은 일이다. 정부에서는 2006년 건강보험 약품비 적정화 방안을 발표하고 건강보험 적용 의약품의 등재체계를 포지티브 시스템으로 전환하였으며 약가 협상제를 도입하였다. 또한 기등재 의약품에 대해서도 임상적 유용성과 등재 가격에 대한 재평가를 실시하고 사용량 약가 연동제 등과 같은 여러 가지 제도를 지속적으로 도입하고 있다. 이러한 약품 비 적정화 방안이 실시된 지 3년이 지났음에도 불구하고 여전히 증가하는 약 품비는 건강보험 재정에 큰 부담이 되고 있는 실정이다. 여러 가지 건강보험 약품비 적정화 방안들이 시차를 두고 실시되어 왔다는 점을 감안할 때 현재 시점이 약품비 적정화 방안의 효과를 평가하기에는 다소 이른 감이 없지 않다. 그러나 2006년 12월을 전후하여 약품비 지출과 증가폭의 변동양상에 대해서는 체계적인 분석이 필요할 것으로 판단된다. 전체 건강보 험 약품비 지출 추이와 변화를 파악 하므로써 제도 실시 초기 시점에서 제반 정책의 효과를 예상하고 보완사항을 점검해 보는 것이 필요한 시점이다. 또한 건강보험 약품비 증가에 영향을 미치는 요인에 대해서도 보다 세부적 으로 파악할 필요가 있다. 우리 사회의 급속한 노령화 속도와 만성질환 증가 추세를 고려할 때 앞으로도 건강보험에서 부담해야 할 약품비의 규모는 지속 적으로 증가할 것으로 예상된다. 고령화와 만성질환 증가 등은 통제하기 어려 1) 본 보고서는 초기에는 건강보험 약품비와 조제료 등을 포함한 ‘건강보험 약제비’를 분석대상으로 하고 자 했으나, 약품비 변동에 영향을 미치는 요인 분석이 의약품을 기본 단위로 하여 이루어졌으며 또한 주요 만성질환의 약품비 변동요인 분석도 의약품을 분석단위로 하였으므로 조제료 등을 분석틀에 포 함하기 어려웠다. 이에 연구진 토의끝에 본 연구는 조제료 등과 같은 서비스료를 제외한 약품비에 제 한하여 분석하기로 결정하였다. 이하 본 연구에서는 조제료 등을 제외함에 따른 혼돈을 피하기 위해 ‘약제비’라는 용어를 사용하지 않고 ‘약품비’로 표기하였다.운 사회환경적 요인이므로 향후에는 이들을 전제한 상태에서 약품비를 지출하 는 부문별 특성을 고려하여 보다 세부적인 약품비 관리방안을 모색할 필요가 있다(장선미 등, 2010). 이에 본 연구에서는 입원과 외래서비스 그리고 약품비 를 지출하는 의료기관 종별로 구분하여 건강보험 약품비 증감에 영향을 미치 는 요인을 분석하였다. 또한 증가하고 있는 만성질환의 약품비 증가요인을 구 체적으로 파악하기 위해 고혈압, 당뇨, 고지혈증 등과 같은 유병률이 큰 만성 질환은 별도로 세부 분석을 진행하였다. 본 연구의 내용에 포함되어 있는 약품비 적정화 방안 실시 전후의 전체 약 품비 증가추이 분석과 약품비 변동에 영향을 미치는 요인 분석 그리고 주요 만성질환의 약품비 변동요인 분석 등은 연구대상과 자료원 그리고 분석방법 등에 차이가 있으므로 이에 대해 각 장에서 별도로 기술하였다.
제2장 약품비 증가요인 고찰
근래들어 OECD 주요국들에서 약품비가 지속적으로 증가하고 총 보건의료비 지출에서 차지하는 약품비의 비중 또한 높아지고 있다. 이에 따라 약품비의 증가요인을 분석하여 증가율을 둔화시킬 수 있는 정책수단을 마련하기 위한 목적으로 목적으로 다양한 연구들이 수행되었다. Almarsdottir(2005)는 노인인구의 증가, 치료약이 없던 질환에 대한 새로운 치료약 개발, 폐경기 여성의 호르몬 치료와 같이 이전엔 질환으로 보지 않던 것들이 질환의 범주에 들어온 것 그리고 마지막으로 이른바 lifestyle medicine 이라고 부르는 약제의 등장을 약품비 증가의 주요인으로 보았다. 또한 이러한 사회경제적 요인은 장기적으로 지속될 가능성이 높고 대부분 통제 가능하지 않은 요인이므로 약품비는 지속적으로 증가할 것으로 전망하였다. 많은 연구 들이 약품비를 증가시키는 방향으로 변화하고 있는 사회경제적 환경을 고려한 상태에서 주로 약품비를 직접적으로 결정하는 구성요소들의 변화를 파악하고 약품비 증가를 억제할 수 있는 대책을 논의해 왔다. 이하에서는 여러 연구에 서 나타난 약품비 증가요인별 분석방법과 주요 결과를 개괄하였다.1. 가격 및 사용량 요인
대부분의 연구들이 약품비 변동요인을 크게 가격요인과 사용량 요인으로 구 분하여 분석하였다. Barents Group(1999)은 가격과 사용량을 주요 요인으로 구 분한 후 1993~1998년의 총 약품비 지출증가에서 고가약이 차지하는 비중과 사 용빈도의 변화를 분석하고자 하였다. 분석결과 치료군에 따라 가격과 사용량 의 상대적 기여도가 달라진다는 결과를 얻었다. Mullins et al(2001)은 약품비 지출 증가가 순수 인플레이션과, 사용량의 증가, 그리고 신약으로의 대체 (product shift) 이 세 가지 구성요소로 이루어진다고 보고 분석을 진행했으며, Dubois et al(2000) 역시 가격의 인상과 사용량의 증가를 주요인으로 보며 특히새로운 과학기술의 발달과 더 진보된 임상현장이 그것들을 부추기고 있다고 했다. 이 연구에서는 1995년과 1998년 미국 중부와 남부 20개주 주민의 의료보 험(Managed Care Plan)가입자 데이터베이스(Protocare Sciences database)와 직장 의료보험 데이터베이스(MEDSTAT's MarkeetScan databases)를 이용하여 7개 질 환과 약효군을 대상으로 연구를 수행하였다. Dubois 등의 연구에서 가격요인은 치료일당 가격에 영향을 받을 것이며 사용량요인은 사용의 집중도와 사용수량 에 영향을 받을 것이라고 판단하였다. 가격요인을 분석하기 위해 소비자 가격 지수(Consumer Price Index(CPI))와 유사한 실제 거래가격으로 인플레이션을 측 정하였다. 또 약효군내 구성비의 영향을 받아 약품비 지출이 늘어나는 것을 측정하기 위해 처방강도(strength)와 약효군내 구성비의 변화를 분석했다. 사용 량 분석을 위해서는 1인당 처방전 수와 처방전당 처방일수의 변화를 살펴보았 다. Chernew(2001)는 가격증가와 수량증가를 주요 약품비 증가요인으로 꼽았으 며 실증분석을 위해 1996년부터 1998년까지 8개 HMOs와 3개 PPOs, 그리고 FFS가 포함된 공무원 건강보험에서 청구한 약품비 자료를 이용하여 요인별 분 석을 시도하였다. 먼저 1인당 월간 약품비의 증가율을 가격요소와 수량요소로 분리하였다. 여기서 수량의 변동은 처방전을 단위로 하여 신규로 생성된 성 분/용량의 비용이 변동하는 것을, 이용의 변동은 고용량으로 이동하거나 고가 제품으로 이동하는 것을 의미한다. 본 연구에서는 3년 동안 3개 가입 형태에 서 모두 사용된 성분/용량을 핵심 약품(Core product), 1996년에 어느 가입 형태 에서도 사용하지 않았지만 98년에 최소 한 개 가입형태에서라도 사용된 성분/ 용량의 제품을 신규 약품(New product), 기타 다른 성분/용량을 퇴장 약품 (Abandoned product)으로 구분하였다. “지출=가격×사용량”의 일반적인 항등식을 통해 현존하는 제품의 사용증가와 신규 진입한 제품 사용의 증가를 분석했으 며, 현존 제품의 수량 증가는 처방전수의 증가와 처방 구성의 변화로 분해하 여 구하였다. 그 분석 결과 약품비의 증가는 가격의 변동에 비해 이용의 변동 이 크게 기여하는 것으로 나타났고, 신규 약품의 기여도는 전체 증가분의 15~20%정도였다. 핵심 약품의 비용 증가율의 차이가 전체 비용 증가율 차이의 큰 이유였으며 핵심 약품 내에서는 처방전수의 증가가 가장 큰 영향력을 끼친
반면 처방 구성의 변동효과는 크지 않은 것으로 나타났다. Morgan(2002)은 캐 나다 British Columbia 주의 65세 이상 주민의 1985년부터 1999년까지의 모든 처방전 자료를 분석하였다. 그는 약품 가격의 상승과 처방 약제의 양적 변화 가 약품비 지출 증가의 주요 요인이라고 보았으며, 약품 가격의 상승을 분석 하기 위해서 처방목록에서 변하지 않고 존재하는 제품의 가격과 개별 약품 구 입비용을 산출하였다. 또한 처방 약제의 양적 변화를 보기 위해 약효군에 따른 처방경향과 약효군내 구성비, 제네릭 의약품의 선택 비율을 산출한 바 있다. 국내 연구에서는 허순임 등(2006)이 2002년부터 2005년까지의 건강보험 약품 비 청구자료를 이용하여, 연속 2년간의 약품비 증가를 분석하였다. 건강보험 가입자 1인당 연간비용으로 산출된 약품비를 가지고 건강보험 가입자 수의 변 화에 따른 자연증가분을 제외한 약품 비용 증가를 분석하였는데 핵심 약품그 룹, 신규진입 의약품, 퇴출 의약품으로 분류하여 산출하였다. 가격변화는 가격 지수(Price Index)2)를 구하는 방식으로 구하였고, 사용량 변화는 같은 품목을 구매하는 데 필요한 가격을 고정시켰을 때 양의 차이를 보는 방법으로 핵심 약품 그룹의 전체 약품비 증가분을 가격변화로 나누어 구했다3). 사용량변화는 다시 처방수량(건당 투약일수)과 구성(투약일당 약품비)으로 나누어 분석하였 는데 처방수량의 기여도가 더 큰 것으로 나타났다. <표 2-1> 건강보험 약품비용 증가에 대한 기여, 2002~2005 구 분 2002-2003년 2003-2004년 2004-2005년 핵심(core) 의약품(%) 18.8 11.6 17.6 신규의약품(%) 2.2 2.2 3.5 퇴출의약품(%) -0.05 -0.06 -0.02 전체 증가율(%) 21.0 13.8 21.0 자료 : 허순임, 합리적 약품비 지출방안 연구, 2006, p.37 2) 가격변화 = (비교연도 가격×기준연도 사용량)/(기준연도 사용량) 3) 사용량 변화 = 전체 약품비 증가분/가격변화
<표 2-2> 핵심 의약품(Core 그룹) 약품비 증가에 대한 구성 요소별 기여 구 분 2002-2003년 2003-2004년 2004-2005년 전체 증가율(%) 18.8 11.6 17.6 가격변화 -2.13 -0.44 0.06 사용량변화 (QI) 21.37 12.12 17.50 - 처방수량변화 11.03 5.36 9.86 - 처방구성변화 9.31 6.41 6.95 자료 : 허순임, 합리적 약제비 지출방안 연구, 2006, p.38 배은영(2007)은 2001년부터 2004년까지 각 연도 상반기 건강보험 진료실적을 이용하여 가격과 사용량, 그리고 고가-저가약 구성비(mix) 변화를 분석하였다. 고가-저가약의 구성비(mix)는 동일 성분내 구성비와 동일 효능군내 구성비로 나누어 볼 수 있는데 동일 성분 내 구성비는 동일 성분․함량․제형의 약제 중에서 고가약과 저가약이 차지하는 상대적 비중을 의미하고, 동일 효능군내 구성비는 식약청 분류기준과 동일 효능군에 속하는 약들 중 고가약과 저가약 이 차지하는 상대적 비중을 의미한다. 가격요인은 연도별 상한가로 계산하였 고, 사용량은 약가가 산정되는 의약품 단위 수 즉, 환자 수, 처방률, 처방건당 투약일수, 투약일당 약품 사용량의 변화로 산출하였다. 분석 결과 개별약제의 단위가격은 계속 하락하고 있기 때문에 사용량 상승이 약품비 증가의 요인이 었다. 또한 동일 성분 내에서 고가약과 저가약의 구성비 변화는 약품비를 줄 이는 방향으로 작용을 한다고 보았으나 동일 효능군 내에서 고가성분의 사용 은 지속적으로 증가하고 있으며 사용량 증가의 대부분은 처방일수 증가에서 기인한다고 밝히고 있다.
<표 2-3> 약품비 증가율 분석결과 2001상반기 2002상반기 2003상반기 2004상반기 약품비(백만원) 2,463,050 2,822,885 2,962,752 3,368,373 증가율(%) - 14.61 4.95 13.69 - 가격 - -0.68 -2.34 -0.67 - 사용량 - 2.21 -5.15 10.43 - 효능군내 Mix - 9.25 7.81 1.41 - 성분군내 Mix - -0.18 -0.39 -0.73 - 신규진입 - 3.46 2.82 3.29 자료 : 배은영, 약품비 구성요소별 기여율 분석, 건강보험심사평가원, 2007. 최윤정(2007)은 2002년부터 2006년까지 건강보험 약품비를 2년 단위로 증감 분석을 실시하였다. 마찬가지로 가격요인과 사용량요인을 중심으로 분석하여 사용량요인이 주요 증가 요인임을 밝혔다. 최윤정(2007)은 Chernew의 방법을 참고해 지속유지의약품(core그룹), 신규진입 의약품(new), 퇴출 의약품(abandoned) 으로 분류하였다. 1인당 약품비는 매년 인구증가에 따른 자연증가율을 보정하 기 위해 해당 년도 약품비를 건강보험대상자 수로 나누었다. 가격지수는 기준 연도 의약품 사용량을 기준연도의 가격으로 구매한 금액과 비교연도의 가격으 로 구매한 금액의 비를 구하였고, 사용량 지수는 같은 품목 구매 시, 가격을 고정시켜 양의 차이를 구하는 방법을 이용하였다. 특히 처방수량은 처방건당 투약일수와 약품 단위수량 증가를 산출하여 분석하였고, 처방구성(mix)은 브랜 드 및 제네릭 의약품 사용을 비교 분석하여 고가약 사용의 증가 등 약품구성 (mix of product)의 변화를 살펴보고 투약일당 약품비의 증가를 산출하였다. 그 결과 투약일당 약품비가 증가하고 있음을 주목하며, 신약 사용의 증가, 고가 제네릭 사용 경향 등의 요인을 고려해야 한다고 주장했다. 또한 65세 이상 노 년인구 약품비 통계와 약효군별 약품비 분석을 시도하였다.
<표 2-4> 약품비 증가요인 분석(2002-2006) 2002-2003년 2003-2004년 2004-2005년 2005-2006년 전체 증가율(Total) 10.8 14.1 15.2 21.2 지속유지약(Core) 7.3 11.2 9.3 16.7 - 가격요인(PI) -1.7 0.3 0.5 -0.1 - 사용량 요인(QI) 9.2 10.8 8.8 16.8 ․처방수량(QI-Vol) -1.6 8.7 4.1 13.4 ․처방구성(QI-Mix) 11.0 2.0 4.5 3.0 신규진입약(New) 3.51 2.90 5.90 4.51 자료 : 최윤정, 약품비 적정화를 위한 요인 분석, 건강보험심사평가원, 2007 김영숙 등(2009)은 2003년부터 2008년까지 진료건 단위의 요양급여비용 명세 서 자료를 분석하여 가격요인과 사용량 요인을 나누어 분석하였다. 특히 사용 량요인은 일일 투여횟수, 총 투여일수, 진료건수로 나누어 산출하였다. 그리고 환자 특성별 약품비를 분석하기 위해 65세 이상과 만성질환자의 약품비를 나 누어 분석하였고, 요양기관 특성별 약품비를 보고자 입원약품비와 서울 소재 의료기관, 종합전문, 종합병원, 병원, 의원을 나누어 다시 산출하였다. 약품 특 성별 약품비 분석을 위해서는 신규진입약과 동일 성분 제품수가 1개, 2개, 3개 이상 최고가 인 것으로 나누어 살펴보았다. 김영숙 등(2009)의 연구에서도 가 격보다는 사용량의 변화가 약품비 증가에 유의한 영향을 미치는 것으로 분석 되었고, 사용량의 구성요소 중에서는 일일투여횟수와 총투여일수가 유의하게 감소하는 것으로 나타났다. 65세 이상 및 만성질환자에게 주로 처방된 약품비 의 증가는 2003년부터 약품비가 증가하는 방향으로 영향을 미치고 있었다. 오 리지널 의약품일 가능성이 높은 동일성분 제품 수가 1-2개인 약품비는 2007년 이후 전체 약품비를 감소시키는 방향이었으나 동일성분 제품수가 3개 이상이 고 그 중 최고가 제품인 약품의 영향은 매우 크고 기여도 자체도 2007년 이후 크게 증가하는 것으로 나타났다. 특히 김영숙 등(2009)은 조제료의 증가 추이
를 살펴보았는데 분석자료의 총투여일수별 조제건을 조제료 구분 항목별로 합 산하여 2003년과 2008년 건수를 비교하였다. 조제료 대부분을 차지하는 원외처 방 조제건의 경우 3일분 이상 처방에서 빠르게 증가하는 것으로 나타났다. 기 존의 약품비 증가요인 관련 연구에서는 연구의 범위를 약품비만으로 한정하는 경우가 대부분이었는데, 그 이유는 약품비와 조제료를 결정하는 요인이 서로 다르기 때문이다.
2. 신약 및 고가약 요인
앞에서 살펴본 선행 연구들의 결과를 종합해보면 가격요인 보다는 사용량요 인이 약품비의 주요 요인임을 알 수 있다. 특히 신약을 포함한 고가약4) 사용 비중의 증가가 주요 요인으로 지적되어 왔다. 특히 의약분업이후 고가약 처방 이 두드러졌는데, 건강보험심사평가원이 분석한 자료를 보면 2003년 종합전문 요양기관(대학병원) 66.34%이고 종합병원 56.23%에서 2005년에는 각각 56.43%, 46.52%를 고가약으로 처방하고 있었다. 건강보험심사평가원(2009)에 따르면 고 가약 처방비중은 2003년 4분기 28.25%에서 2006년 4분기 22.24%까지 감소하였 으나, 2008년 4분기 다시 25.35%로 다시 증가하고 있다. 2003년부터 약품비 적 정성 평가의 한 부분으로 “고가약 처방비중”을 평가해 해당 요양기관에 고지 하였음에도 불구하고 처방비중은 증가하고 있는 것으로 나타났다. 4) 동일성분․제형․함량으로서 등재된 품목이 3품목 이상이고 그 약품간에 가격차이가 있는 성분의 약 품 중 최고가약을 고가약으로 설정함. 다만, 동일 성분별 최고가가 50원 미만인 경우와 퇴장방지의약 품으로 분류된 약제는 고가약 분류대상에서 제외된다.<그림 2-1> 고가약 사용현황 자료 : 새로운 약제비 정책에 관한 국민보고서, 보건복지부(2007) 그러나 신약 자체가 약품비 증가에 미치는 영향에 대해서는 일부 논란이 있 다. Gertham(19998)의 논문을 보면 스웨덴 약국협회로부터 수집한 1990~1995년 의 약품비 자료를 이용하여 증가요인을 분석하였는데 존재하는 가격 변동과 수 량을 정확히 측정하지 못하기 때문에 잔차(residual)가 발생한다고 주장했다. 수 량의 변화, DDDs, 처방건수, 실제 수량지수에 대한 정확한 측정치는 이용가능 하지 않기 때문에 적절한 수량 지표를 구축하는 것은 어려우며 표준 약품비 자 료는 소비약품 변동에 의한 가격 변동을 반영하지 않는다는 문제점을 가진다고 밝혔다. 새로운 약의 빠른 소개와 처방약에 대한 효율적인 기능을 감당하는 시 장의 부족은 근본적인 문제점임을 지적하며 표준 약품비 지표는 신약의 소개와 치료약제의 변동 때문에 실제 가격조사가 과소평가되거나 과추정 된다고 보며 실제 약품비 증가는 상대적 소매가격×실제수량수와 같지 않다고 주장했다. 실 제 약품비의 나머지 부분은 잔차이며 소비된 DDDs 수의 변화없이 다른약으로 전환했을 때, 두 약 사이의 가격차이가 있다면, 약품비 변동이 잔차에 의해 설 명되고, 싼약으로 이동했다면 잔차는 감소, 비싼약으로 이동했다면 잔차는 증가 한 것이다. 또한 총 약품비 증가는 수량과 잔차 부분에 영향을 받는다고 주장
했다. 관찰된 잔차값의 변화로부터, 싼 약에서 비싼 약으로 전환하는 약물 치료 변화는 스웨덴 약품비 증가에 대한 기본요인이라고 밝히고 있다. Mullins(2001)의 연구는 두 가지 목적으로 수행되었는데 첫째, 약품비 지출 증가에 대해 역사적으로 전체를 고찰(가격인상, 사용량 증가, 신약으로의 대체 측면으로)하고 둘째, 신약의 역사적 관찰을 고려하여 연간 약품비 지출 증가에 대한 pipeline drugs의 잠재적 영향력 측정하는 것이었다. 이를 분석하기 위해 1995~1998년에 처방량으로 American Druggist top 100에 오른 의약품을 분류하 고, 그 top 100에 오른 의약품을 대상으로 각 품목별 가격과 지출의 연간 증가 율에 대한 가중 평균을 측정하여 약의 전체 가격 인상률(basket of drug)을 고정 하였다. “old basket”에서 “new basket” 약으로 변화하는 것을 반영하여 top100 리스트 약의 총 지출에 대한 연간 증가율을 계산하였다. 신뢰할 수 있는 측정 기준으로 Health Care Financing Administration (HCFA, Centers for Medicare and Medicaid Services, or CMS)을 이용하여 pipeline drugs이 영향을 미치는 다양한 약품비 지출 시나리오를 평가하였는데, 연구결과 가격의 상승, 사용량의 증가, 신약으로의 대체가 유사한 비율로 기여도를 차지하였다. 작은 차이로 신약의 기여도가 약간 우세하였는데 단지 신약으로의 대체만을 의미하지 않고 신약의 가격과 사용량 증가에 따르는 것이기 때문에 사실상 그 영향력의 측정을 불확 실하다. 이 문헌의 분석에 기초하여 pipeline drugs의 총 약품비 지출에 대한 영 향력은 CMS projections의 약품비 지출 증가율을 1~3%가량 바꿀 수 있었고, 겉 으로 보기에는 작은 비율이지만, 향후 약품비 추세를 이해하고 예측하기 위해 서 pipeline drug을 고려하는 것이 필수적이라고 주장하였다. Mullins(2001)의 문헌고찰 결과를 보면 전체적으로 유용한 문헌들은 향후 pipeline drugs의 양적 잠재력을 미미하게 보고 있다. 1995~1999년의 American Druggist's top 100차트에서 신약은 절반에 가까운 시장점유율을 보였다. “new drugs”은 수년전 pipeline drugs로 언급했다고 생각하였으며, Barents 그룹과 Express Script 연구는 이런 시각을 반영하고 있다. Dubois의 연구는 신약의 high-profile 에 대한 통찰력을 제공하고 있으나 pipeline drugs의 시기를 정하는 것이 다양 하고, 약의 계열별 정의와 질환군의 정의에 따라 다양하여 계량화하는 정해진 공식으로 만들기 어려움을 지적하고 있다. Barents 그룹은 “new drugs”이 1992년
또는 그 이후에 생겼다고 정의하며, Express Script의 1999년 보고서에서는 96년 이후 도입된 약들을 검토하여 신약 도입에 대한 영향을 평가하였다.
Chen(2007)은 1996~2002년의 일본 오사카 대학병원의 data warehouse자료를 이용하여 입원환자와 외래환자의 원내처방을 대상으로 약품비 지출 연간 변동 을 분석하였다. 그 결과 고령인구 증가로 의료의 수요자가 증가하였고, 의료기 술의 발전으로 환자 1인당 지출이 증가하였다고 분석했다. 특히 고가인 신약 을 쓰기 좋아하는 의사들 때문에 처방약값이 증가하고 환자 1인당 처방 약품 비가 증가한다고 주장했다. 연구결과 총 약품비 지출, 환자 1인당 평균 약품비 지출, 환자 1인당 평균 처방일수도 계속 증가하는 것으로 나타났다. 환자 1인 당 1일 한 가지 약제의 평균 지출을 2002년 값으로 고정하여 계산하면 계속 증가한 것으로 나오며 1996년 대비 2002년에 1.42배에 도달하였다. Chen은 이 러한 증가가 새로운 더 비싼 약의 출현 때문이라고 주장하였다. 그러나 Almarsdottir(2005)의 연구에서 혁신적 신약이 약품비 증가 요인일까라 는 물음에 미국, 아이슬란드에서 진행된 최근의 연구에서는 약품비 증가의 주 요 요인이 아니라는 결과를, 스웨덴에서는 주요 요인이라는 결과를 예로 들면 서 방법론에 대한 논란이 있음을 지적하고 이는 앞으로 신약의 영향을 정확히 산출하기 위해 풀어야할 숙제라고 주장한다. 나라별 연구에서 그 결과가 상이할 뿐만 아니라 연구방법도 각각 다양하여 신약의 기여도에 대해서는 충분한 연구가 더 필요하다고 판단된다.
3. 환자 특성 요인
우리나라는 노인인구가 9.6%인 460만명으로 이미 고령화 사회로 진입하다. 국민연금 보고서를 봐도 인간 수명이 지난 35년 동안 무려 16년이 더 길어졌 다. 나이가 들면 대부분 한두 가지 크고, 작은 질병을 갖게 되고, 만성질환이 많아 약사용량도 증가한다. 65세 이상 노인들의 1인당 약품비는 65세 미만 국 민들 약품비의 4.6배나 되는 특성을 갖고 있다. 전체 가입자의 8.3%인 노인이 전체 약품비의 29.1%나 쓰고 있는 것이 현실이다.<그림 2-2> 노인약제비 사용량 자료 : 새로운 약품비 정책에 관한 국민보고서, 보건복지부(2007) 사용량에 영향을 미치는 요인들이 여러 가지가 있지만 위 선행연구들에서 보면 고령화로 인한 노인인구의 증가와 만성질환자의 증가가 상당한 영향을 미친 것으로 나타난다. 65세 이상 건강보험 가입자의 비중 증가뿐 아니라 최 윤정(2007), 김성옥(2009)의 연구에서 알 수 있듯이 65세 이상 진료건당 약품비 가격은 2003년 이후 꾸준히 증가하고 있고, 65세 미만과의 차이도 점점 증가하 고 있다. 김영숙 등(2009)의 연구에서 만성질환의 경우도 진료건당 약품비가 기타질환의 거의 두 배 이상으로 유지되고 있으며 그 차이도 증가 추세이다. 특히 2006년 이후 만성질환의 진료건당 약품 평균 가격이 증가하고 있으며 기 타질환과의 차이도 크게 증가한 것으로 나타났다. 총 투여일수는 만성질환이 기타질환의 4배 이상으로 나타났다. 국민건강보험공단 건강보험정책연구원이 2006년부터 2008년까지 건강보험 진료비 지급자료를 토대로 분석한 내용에 따 르면 고혈압, 당뇨 등 주요 만성질환으로 진료한 건강보험 실 환자수가 2006 년 1,021만명, 2007년 1,083만명, 2008년 1,130만명으로 매년 꾸준히 증가하고 있는 것으로 나타났다. 주요 만성질환의 건강보험 진료비 역시 꾸준히 증가하 여 2006년 8조 5천억원, 2007년 10조 5천억원, 2008년에는 12조 1천억원으로 나타났는데, 이는 2008년 기준으로 건강보험 전체 요양 진료비 34조 8천억원의 34.8%에 해당된다. 만성질환의 경우 장기처방 경향이 크기 때문에 건당 처방
일수를 증가시켜 약품비 증가 요인으로 작용할 수 있다. 30일 이상 장기처방 을 인정하지 않던 기준이 2001년 9월 이후 폐지된 후부터 장기처방 경향이 점 차 심화되고 있다. <표 2-5> 만성질환 건강보험 진료 현황 수 진 년 도 2006년 2007년 2008년 건 강 보 험 실 진료환자수(천명) 10,208 10,829 11,303 건강보험 진 료 비 (억원) 계 85,373 105,468 121,222 입 원 34,451 42,106 48,646 외 래 27,816 31,468 34,458 약 국 23,106 31,893 38,118 자료 : 국민건강보험공단 보도자료, 2009. 6. 24. <표 2-6> 연도별 만성질환자 진료비 추이 (단위 : 억원, %) 구 분 2002년 2003년 2004년 2005년 연평균증가율 의 료 보 장 만성질환진료비 (점 유 율) 11,947 (8.0) 13,539 (8.7) 15,439 (9.1) 18,375 (9.5) 15.4 고 혈 압 3,471 3,939 4,527 5,396 15.8 당 뇨 병 2,714 2,948 3,190 3,735 11.2 심 장 질 환 2,307 2,689 3,170 3,621 16.2 뇌혈관질환 3,455 3,963 4,552 5,623 17.6 건 강 보 험 전체 의료기관 진료비 149,093 155,550 169,974 193,092 9.0 만성질환진료비 (점 유 율) 10,366 (7.8) 11,746 (8.5) 13,260 (8.9) 15,486 (9.2) 14.3 고 혈 압 3,004 3,442 3,944 4,660 15.8 당 뇨 병 2,304 2,499 2,661 3,048 9.8 심 장 질 환 2,123 2,471 2,901 3,285 15.7 뇌혈관질환 2,935 3,334 3,754 4,493 15.3 전체 의료기관 진료비 132,958 137,899 149,355 167,906 8.1 주: 약국 및 한방진료실적 제외 자료: 국민건강보험공단 보도자료, 2007. 1. 26.
2 0 0 8 년 주 요 만 성 질 환 건 강 보 험 진 료 현 황 -5 , 0 0 0 1 0 , 0 0 0 1 5 , 0 0 0 2 0 , 0 0 0 2 5 , 0 0 0 3 0 , 0 0 0 1. 고혈압성 질 환 2. 당뇨 병 3. 정신및행 동 장애 4. 호흡기결 핵 5. 심장질 환 6. 대뇌혈관 질 환 7. 신경계질 환 8. 악성신생 물 9. 갑상선장 애 10. 간의질 환 11 .만성신부 전 증 주 요 만 성 질 환 진료비 (억원 ) -1 , 0 0 0 , 0 0 0 2 , 0 0 0 , 0 0 0 3 , 0 0 0 , 0 0 0 4 , 0 0 0 , 0 0 0 5 , 0 0 0 , 0 0 0 실 진료 환자수 진 료 비 진 료 환 자 수 <그림 2-3> 주요만성질환 건강보험 진료현황(2008년) 자료 : 국민건강보험공단 보도자료, 2009. 6. 24. 또한 배은영(2007)에 따르면 2001~2004년 동안 약품비는 연평균 11%씩 증가 하였는데 이 중 증가율이 가장 높은 약효분류군은 만성질환인 고혈압 치료에 사용되는 혈압강하제가 포함된 순환계용약(26.09%)과 또 다른 대표적인 만성질 환인 당뇨병 치료제가 포함된 기타 대사성 의약품(25.47%)이었다. 김영숙 등 (2009)은 인구고령화와 만성질환이 약품비 증가에 미치는 영향은 노인 의료이 용의 증가와 고가 제품 사용량 증가 및 총 투여일수의 증가를 통해서일 것으 로 예측하고 있다.
제3장 건강보험 약품비 증가추이 분석
인구 고령화 및 만성질환 증가, 과학기술의 발전 등과 같은 인구학적, 사회 경제적 환경 변화의 영향으로 건강보험 약품비가 지속적으로 증가하고 있다. 정부에서는 건강보험 약품비의 급속한 증가를 억제하기 위해 2006년 12월부터 여러 가지 대책을 실시하고 있으나, 이와 같은 ‘약제비 적정화 방안’이 건강보 험 약품비의 증가 경향에 어떤 영향을 미쳤는지에 대해서는 아직까지 구체적 인 분석이 이루어지지 않고 있다. 이에 본 연구에서는 입원 및 외래서비스 또 는 약품비를 지출하는 의료기관 종별 특성을 구별하여 최근의 약품비 증감 추 이를 분석하고, 약제비 적정화 방안 실시 전후의 약품비 지출 양상의 변화를 파악하였다. 또한 시계열자료를 이용한 실증분석을 통해 약품비 변동에 영향 을 주는 요인들을 파악하고 시사점을 찾고자 하였다.1. 분석자료 및 방법
가. 분석 자료
건강보험에서 지출된 약품비를 분석하기 위해, 2010년 9월까지 심사가 완료 되어 축적된 건강보험데이터베이스(HIRA's Health Insurance Database)를 이용하 였다. 진료시작일이 2005년 1월 1일부터 2009년 12월 31일인 의료기관(한방, 조산원 제외) 및 약국의 진료내역을 추출하여 의료서비스 형태별, 의료기관 종 별 약품비를 분석하였다. 본 연구에서 다루고자 하는 ‘약품비’는 건강보험에서 의약품 사용으로 인해 지출된 금액이다5). 이는 의료기관 및 약국의 진료내역에서 분류유형코드가 보 험등재약 또는 원료약, 조제 및 제제약으로 표기되어 있는 비용을 의미한다.5) 본 장에서는 건강보험(health insurance) 약품비만을 다루고 있어, 의료급여(medical aid)의 약품비는 포 함되어 있지 않다. 참고로 의료급여의 년도별 요양급여비용 및 건강보험의 진료비 대비 약품비 비중을 적용한 의료급여의 약품비 추정액을 부록에 수록하였다.
그러나 건강보험데이터베이스에는 모든 의약품 사용내역이 전자정보로 축적되 어 있지 않다. 의료기관 및 약국에서 서면을 통해 급여비를 청구한 경우에는 진료내역의 상세정보가 전산화되어 있지 않기 때문이다. 또한 요양병원의 정 액수가, 7개 질병군 포괄수가6)를 적용받는 경우에도 상세한 진료내역이 포함 되어 있지 않아 의약품으로 인한 비용을 산출할 수 없다. 따라서 건강보험에 서 지출하는 약품비의 총액을 산출하기 위해서는 이에 대한 보정이 필요하다. 약품비는 서비스 제공 유형에 따라 입원과 외래로 구분하였다. 여기서 입원 은 건강보험 입원 요양급여비용명세서로 청구된 경우로, 특수병실입원(무균치 료실, 낮병동, 신생아, 중환자실, 격리실, 응급실)도 이에 포함되어 있다. 외래 는 입원 이외의 모든 경우로 정의하였다. 의료기관 종류에 따른 약품비 분석 을 위해, 의료기관을 크게 상급종합병원, 종합병원, 병원, 의원, 보건기관으로 구분하였다. 요양병원과 치과병원은 병원으로 분류하였고, 치과의원은 의원에 포함시켰다. 보건기관에는 보건의료원 및 보건소, 보건진료소가 포함되어 있다. 약국에서 조제된 의약품에 대한 비용은 처방전을 교부한 의료기관의 종류에 따라 분류하여 분석하였다. 만성질환으로 인한 약품비 증가추이를 살펴보기 위해서는 만성질환에 대한 정의 및 이에 적용되는 치료제 정의가 선행되어야 한다. 보건복지가족부의 2009년도 만성질환 예방관리 국가종합대책에서 다루고 있는 질환은 심뇌혈관 질환, 알레르기 질환 등 17개 범주이다7). 그러나 만성질환 범주별로 그에 해당 되는 치료제를 선정하는 것은 용이하지 않으며, 더욱이 해당 치료제가 여러개 의 적응증을 가진 경우에는 특정 질환의 치료를 위해 사용되었는지 여부를 확 인하는 추가적인 작업이 필요하다. 따라서 본 장에서는 현재 우리나라 의약품 분류체계인 복지부 효능군 분류에 기초하여 대표적인 만성질환 효능군을 선정 6) 질병군 진료 요양기관은 [안과] 수정체수술, [이비인후과] 편도 및 아데노이드 수술, [외과] 항문 및 항 문주위수술, 서혜 및 대퇴부탈장수술, 충수절제술, [산부인과] 자궁 및 자궁부속기수술(악성종양제외), 제왕절개분만 에 대하여 포괄수가에 따른 비용을 청구한다. 7) 보건복지가족부(2009)의 만성질환 예방관리 국가종합대책에서 선정한 주요 만성질환은 심뇌혈관질환(심 장질환, 뇌혈관질환, 치매), 심뇌혈관질환의 선행질환(고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증, 비만), 알레르기 질 환(천식, 아토피성 피부염, 알레르기 비염), 기타 주요만성질환(관절염, 골다공증, 전립선질환, 만성신부 전, 간경변 등 만성간질환, 만성폐쇄성질환 COPD 등 만성호흡기 질환)이다.
하여 만성질환으로 인한 약품비 변화를 살펴보았다. 대표적인 만성질환 치료 제로 선정된 효능군은 214 혈압강하제, 218 동맥경화용제 등 7개로 고혈압, 이 상지질혈증, 당뇨, 악성신생물 질환에 대한 치료제가 포함되어 있다(표 3-1). 효능군 분류 해당질환 214 혈압강하제 고혈압 218 동맥경화용제 이상지질혈증 396 당뇨병용제 당뇨 421 항악성종양제 악성신생물 429 기타의 종양치료제 431 방사성 의약품 617 주로 악성종양에 작용하는 것 <표 3-1> 대표적인 만성질환 치료제 효능군
나. 약품비 산출방법
2005년부터 2009년까지 건강보험의 월별 약품비는 전산화된 진료내역에 기 초하여 합산한 약품비와 서면청구, 요양병원 정액수가, 질병군 포괄수가에 포 함된 약품비 추정치의 합으로 산출되었다. 서면청구 및 질병군 포괄수가에 포 함된 약품비는 전산으로 청구된 총진료비8) 대비 약품비의 비중으로 추정하였 다(표 3-2). 진료비 대비 약품비 비중은 요양기관 종별, 입원․외래별 상이하므 로 이를 구분하여 적용하였다. 한편, 요양병원 정액수가에 포함된 약품비는 이 지윤(2007)의 연구결과 중 정액수가의 행위(84.33%), 약품비(15.35%), 치료재료 (0.33%) 구성비율에 근거하여 산출하였다. 8) 총진료비란 ‘요양급여비용’ 으로 건강보험 요양급여에 소요되는 총비용으로, 보험자인 공단부담금과 환 자본인 부담금을 합한 금액이다. 비급여, 지정진료 등의 비용은 포함되지 않는다.<표 3-2> 진료형태․의료기관 종별 진료비 대비 의약품 비중 (단위 : %) 2005년 2006년 2007년 2008년 2009년 입원 상급종합병원 22.68 22.28 21.81 21.36 20.73 종합병원 22.14 20.39 19.37 18.70 17.87 병원 16.68 15.07 13.65 12.96 12.45 요양병원 13.54 10.68 10.81 2.56 2.45 의원 10.88 9.21 8.51 8.15 7.99 치과병원 18.94 14.16 14.02 13.66 11.76 보건의료원 21.98 18.62 19.11 18.22 18.78 계 20.49 18.97 17.84 16.44 15.58 외래 상급종합병원 27.74 29.53 29.41 30.21 28.51 종합병원 17.69 18.35 18.37 19.00 17.93 병원 8.67 8.89 8.86 8.77 8.75 요양병원 16.76 13.50 10.39 9.51 9.72 의원 3.67 3.86 4.13 4.47 4.59 치과병원 1.06 1.05 1.07 1.05 0.98 치과의원 0.62 0.61 0.60 0.58 0.55 보건소 1.55 6.44 5.37 12.80 22.62 보건지소 12.87 66.20 72.87 73.88 77.99 보건의료원 11.77 13.59 15.98 16.17 16.08 약국 72.31 73.12 74.34 75.31 75.83 계 34.67 35.84 36.91 37.76 37.84 * 전산청구분만을 분석한 결과임. 요양병원 정액수가, DRG 포괄수가 청구분은 포함되어 있지 않음.
<표 3-3> 보정항목별 약품비 추정액 (단위 : 백만원) 2005년 2006년 2007년 2008년 2009년 계 7,330,695 8,486,977 9,570,113 10,585,839 11,798,406 전산청구분 7,216,072 8,398,706 9,489,571 10,423,808 11,604,208 서면청구분 40,512 15,584 6,445 2,781 1,263 질병군 포괄수가 72,474 68,832? 69,632 67,994 68,015 요양병원 정액수가 1,637 3,855 4,465 91,256 124,920
다. 의약품이용자 산출방법
건강보험의 의약품이용자수는 의료기관 및 약국의 의약품 조제내역이 있는 환자수로 정의하였다. 의약품이용자수도 약품비 산출과 마찬가지로 진료내역 이 전산화 되어 있지 않은 서면 청구분, 요양병원 정액수가 및 질병군 포괄수 가 청구분에 대한 보정이 필요하다. 전산으로 청구된 진료내역에 의약품 사용 이력이 있는 환자목록을 구축하여 전산청구분 의약품이용자수를 산출하였다. 서면으로만 청구된 의료이용자에 대해서는 전산청구분의 의료이용자 중 의약 품사용자의 비율을 적용하여 서면청구분 의약품이용자수를 추정하였다. 요양 병원 정액수가 및 질병군 포괄수가로만 청구된 환자의 경우 모두 의약품을 사 용했다고 가정하고 합산하였다. <표 3-4> 건강보험 의약품이용자 추계 (단위 : 명) 2005년 2006년 2007년 2008년 2009년 전체 36,149,125 36,414,475 36,042,224 36,016,147 36,977,129 65세 이상 3,545,436 3,770,081 4,031,764 4,291,747 4,479,828 비중 9.81% 10.35% 11.19% 11.92% 12.12% 64세 이하 32,603,689 32,644,394 32,010,460 31,724,400 32,497,301 비중 90.19% 89.65% 88.81% 88.08% 87.88%라. 만성질환 치료제 약품비 산출방법
2005년부터 2009년까지 대표적인 만성질환 치료제의 월별 약품비는 전산화 된 진료내역에 기초하여 합산한 약품비와 서면청구, 요양병원 정액수가 포함 된 약품비 추정치의 합으로 추계하였다. 질병군 포괄수가 대상 질환에는 만성 질환이 포함되어 있지 않아 이에 대한 보정은 고려하지 않았다. 서면청구에 포함된 약품비는 전산으로 청구된 총진료비 대비 혈압강하제 등 7개 효능군 약품비의 비중으로 추정하였다. 총진료비 대비 약품비 비중은 요양기관 종별, 입원․외래별 상이하므로 이를 구분하여 적용하였다. 한편, 요양병원 정액수가 에 포함된 7개 효능군의 약품비는 정액수가의 약품비에 전산청구분 약품비 대 비 7개 효능군의 약품비 비중을 적용하여 산출하였다. <표 3-5> 보정항목별 만성질환 치료제 약품비 추정액 (단위 : 백만원) 2005년 2006년 2007년 2008년 2009년 계 1,522,335 1,920,496 2,293,612 2,620,876 3,013,590 전산청구분 1,517,945 1,918,592 2,292,576 2,618,850 3,011,746 서면청구분 4,268 1,603 653 441 213 요양병원 정액수가 121 302 382 1,585 1,631마. 고가약 및 신약 정의
고가약은 연도별로 동일성분, 제형, 함량이면서 등재된 품목이 3품목 이상이 고, 그 약품간에 가격차이가 있는 성분의 약품 중 최고가약으로 정의하였다. 단, 최고가가약의 가격이 50원 미만인 경우는 제외하였고, 퇴장방지의약품으로 선정된 제품은 제외하였다. 신약은 신물질 신약과 기타 신약으로 구분하여 정의할 수 있다. 동일 주성 분 의약품 중에서 최초로 등재된 경우를 신물질 신약으로, 동일성분, 제형, 함 량 내에서 최초로 등재된 경우는 기타 신약으로 구분하였다. 단, 신물질 신약 에서 복합제는 제외되었고, 기타 신약에서 신물질 신약은 제외되었다. 신약 인정기간은 최초 등재년도부터 5년까지로 정의하였다. 따라서 2005-2009년 신약 약품비 산출을 위해서 2000-2009년도 등재품목 중 신물질 신약 및 기타 신약 을 선정하고, 선정된 의약품으로 지출된 약품비를 합산하였다.
바. 분석 모형
분석은 월별로 추계된 약품비를 기본 단위로 하여 이루어졌으며, ‘약제비 적 정화방안’ 시행(2006년 12월 29일) 시점 전의 시계열 양상과 후의 시계열 양상 을 시각적으로 비교하고 중재시점 이후 시계열 양상이 두드러지게 변화하였는 지를 검정하기 위해 구간별 회귀분석(Segmented regression analysis)을 적용하였 다. 구간별 회귀분석은 결과치의 사전 경향을 통제하고 중재결과에 대한 역동 적 변화 파악을 가능하게 하며, 시간에 걸친 효과의 경향변화 뿐만 아니라 서 로 다른 시점의 효과크기도 추정한다. 중재에 의한 변화는 수준과 경향으로 정의되는데, ‘수준’은 주어진 시간간격의 시작 지점에서의 계열값이고, ‘경향’ 은 구간내의 변화율을 의미한다. 오차의 자기상관성을 고려한 자기회귀 (auto-regression)모형을 적용하였고 Statistical Analysis System(SASⓇ) 9.1.3의 Autoreg procedure를 이용해 분석하였다. 월별 약품비를 분석하기 위한 기본모형은 다음과 같다.
⋯
∼
⋯
≥
≥ 여기서, 는 월별 약품비,
는 기본추세이고, 와 는 시점에서 의 중재변수로 는 약품비 수준이동, 는 추세변화(동적효과) 이다.
는계절성을 보정하기 위한 가변수이고 는 p차 자기회귀모형 AR(p) 이다. 약품사용 영역별 약품비의 최적모형은 모형적합통계량인 RMSE (root mean squared error)을 기준으로 <표 3-6>과 같이 설정하였다. 모형식별을 위해서는 개입이전의 자료에 기초하여야 하지만, 개입전 시점이 24개로 충분치 않아 전 체 60개 관측치를 대상으로 개입변수를 포함하지 않고 모형을 설정하였다. <표 3-6>의 총설명력(total
