발간등록번호 G000F8M-2018-119
발간등록번호 G000F8M-2018-119
재원일수 적정성 평가 방안 마련
연 구 진 연구책임자 임지혜 부연구위원 공동연구자 박기찬 주임연구원 정은선 주임연구원 이요셉 주임연구원목 차 www.hira.or.kr
i
요 약
ⅶ
제1장 서 론
1
1. 연구의 배경 및 목적 1 2. 연구의 내용 및 방법 3 3. 연구의 수행 체계 5제2장 재원일수 관련 이론적 고찰
7
1. 재원일수에 대한 이해 7 2. 재원일수와 효율성 14제3장 지표 개발을 위한 검토
17
1. 우리나라 재원일수 관리 현황 17 2. 외국의 재원일수 관리 사례 31 3. 재원일수 산출 기준 고찰 41 4. 재원일수 적정성 평가 지표의 개발 방향 46제4장 지표 개발을 위한 청구자료 구축
53
1. 분석 자료의 구축 53 2. 재원일수 산출 기준 마련 55 3. 평가자료 구축 61 4. 자료 분석 64제5장 위험도 보정 모형 개발
73
1. 위험도 보정 모형 개발을 위한 이론적 고찰 73 2. 위험도 보정 모형 제안 76제6장 지표 개발 및 활용 방안
83
1. 재원일수 적정성 평가 지표 83 2. 재원일수 지표 활용 방안 87제7장 결론 및 제언
89
1. 결론 89 2. 제언 92참고문헌
95
부록
101
부록 1. 제외조건에 적용된 수가코드 101 부록 2. 에피소드 구축시 제외된 KDRG ver3.5 102 부록 3. 에피소드 구축 과정 104목 차 www.hira.or.kr
iii
표 목 차
<표 1> OECD 국가들의 급성질환 제외 기준 8 <표 2> 재원일수 결정요인에 관한 프레임워크 11 <표 3> 국가별 효율성 영역에 대한 정의 및 지표 사례 16 <표 4> 의료급여정신과 1일당 정액수가 현황(식대 포함) 18 <표 5> 현행 입원료 관리 정책(2018.5. 기준) 19 <표 6> 상급병실료 급여화 계획에 따른 본인부담률 개정(안)(1인실 제외) 20 <표 7> 장기입원 관련 제재 규정 및 규정 강화(예시) 20 <표 8> 장기도 지표(LI)의 산출식 21 <표 9> 요양급여 적정성 평가의 평가항목별 재원일수 지표 22 <표 10> 요양급여 적정성 평가의 평가항목별 재원일수 지표(LI)의 산출식 23 <표 11> 중증도 보정 평균재원일수 지표(ELI)의 산출식 24 <표 12> 병원경영실태조사 결과 평균재원일수(2016년) 29 <표 13> AEP의 입원기준 항목 구성 32 <표 14> AEP의 재원일기준 항목 구성 33 <표 15> 외국의 재원일수 관리 현황 41 <표 16> 급성질환 입원의 조작적 정의 44 <표 17> 에피소드 제외조건 검토 결과(2016년 기준) 56 <표 18> 재원일수 적정성 평가 지표 산출을 위한 평가대상 선정 과정 58 <표 19> 알고리즘의 타당성 검토를 위한 자료구축 전후의 변화 60 <표 20> 연도별 에피소드 기초 현황 65 <표 21> 의료기관 종별 병상규모별 평균재원일수 현황 66 <표 22> 환자특성별 평균재원일수 현황 68 <표 23> 상위 10개 질병군의 평균재원일수 현황 70 <표 24> 찰슨 동반질환 점수 77 <표 25> 위험도 보정 변수 선정 78 <표 26> 찰슨 동반질환 지수별 평균재원일수 79<표 27> 위험도 보정 모형 80 <표 28> 위험도 보정 전후의 평균재원일수 변화 81 <표 29> 재원일수 평가 지표의 산출식 83 <표 30> 재원일수 평가 지표 산출식에 따른 전체 시뮬레이션 결과 84 <표 31> 재원일수 평가 지표 산출식에 따른 종별 시뮬레이션 결과 85 <표 32> 재원일수 평가 지표 산출식에 따른 종별 질병군별 시뮬레이션 결과 86 <표 33> 재원일수 적정성 평가 지표 산출을 위한 기준 마련 과정 89 <표 34> 재원일수 측정 지표의 특징 92
목 차 www.hira.or.kr
v
그림 목차
[그림 1] OECD 국가의 평균재원일수 비교 2 [그림 2] 연구의 수행체계도 5 [그림 3] 연도별․성별 퇴원환자 평균재원일수 추이(2012-2016년) 27 [그림 4] 2016년 평균재원일수(모든 병원) 30 [그림 5] 성-연령 보정 예방가능한 입원율 변화(2005-2012년) 35 [그림 6] GP의 진료유형 결정 경로(2012-2013년) 36 [그림 7] 빅토리아주 상급병원의 RSI 비교(2011-12년 vs. 2013-14년) 39 [그림 8] 병원규모 및 유사그룹 간 RSI 상관관계(2011-12년 vs. 2013-14년) 40 [그림 9] VBP가 지향하는 의료의 질과 효율성 47 [그림 10] 뇌졸중 환자의 재원기간별 비용의 변화 48 [그림 11] 급성기 입원 진료의 범위 선정 50 [그림 12] 재원일수 지표 산출을 위한 알고리즘(안) 52 [그림 13] 평가자료 구축을 위한 자료수집 범위 53 [그림 14] 에피소드 구축 방법 54 [그림 15] 재원일수 적정성 평가 지표 산출을 위한 급성기 입원 범위 57 [그림 16] 재원일수 적정성 평가 지표 산출을 위한 최종 알고리즘 59 [그림 17] 평가자료 구축의 흐름 61 [그림 18] 청구명세서 수집 및 정리 과정 62 [그림 19] 평가대상 입원에피소드 구축 과정 64 [그림 20] 재원일수 평가 지표 활용 방안 88요 약
www.hira.or.kr
vii
요 약
1. 서론
가. 연구배경 및 목적
○ 병원의 평균재원일수(average length of stay, ALOS)는 입원환자가 병원에서 지 내는 평균 날수를 의미하며, 비용(cost)과 함께 의료이용의 효율성을 나타내는 대표 적인 지표로 간주되고 있음. ○ 특히, 급성기환자의 재원일수는 병원의 운영비용과 의료시스템의 역량(capacity)에 영향을 미치는 주요 요인이 되므로, 병원의 효율성을 나타내는 지표가 되고 있음. ○ 그러나 우리나라의 평균재원일수는 2013년 기준 16.5일로 나타나 OECD 국가의 평균 8일에 비해 2배 이상 높았으며, 급성심근경색증(AMI)은 13.1일로 OECD 33 개국 평균 6.8일보다 훨씬 높은 양상을 보이고 있음. ○ 한편, 최근 정부는 2018년도 건강보험 보장성 강화 정책에 따라 비급여의 급여화 추진 계획의 일환으로 상급병실 급여화 추진계획을 발표함. - 그리고 동 계획의 실행과 관련하여 불필요한 장기입원을 방지하기 위해 재원일수에 대한 적정성 평가를 도입하겠다고 제시하였음. ○ 본 연구는 OECD 국가 보다 2배 이상 높은 우리나라의 평균재원일수 관리의 필요 성과 2018년 정부의 보장성강화 정책 중 상급병실료 급여화 추진과 관련하여, 불필 요한 장기입원 방지 및 의료자원의 효율성 향상을 위해 재원일수에 대한 적정성 평 가 방안 마련을 목적으로 함. - 첫째, 청구자료를 활용한 급성기 진료 및 재원일수 산출 기준을 검토하고, 제외군 및 입원일수 분포 등을 살펴봄으로써 재원일수 산출 알고리즘을 마련함. - 둘째, 재원일수 지표 산출을 위한 위험도 보정 모형을 개발하고, 재원일수 적정성 평가 지표 산출에 대한 타당성을 검토함. - 셋째, 재원일수에 대한 적정성 평가 방안을 제시함.
나. 연구내용 및 방법
○ 국내외 문헌 고찰 - OECD, 호주, 미국 등 외국의 입원일수 관리 및 재원일수 평가 현황을 검토함으로 써 재원일수 적정성 평가의 필요성을 도출함. - 국내외 문헌 고찰을 통해 급성기 진료(acute care)를 정의하고, 재원일수 산출 기 준과 근거를 마련함. - 국내외 문헌 고찰을 통해 재원일수 평가를 위한 위험도 보정 변수 및 방법에 대해 고찰함. ○ 지표 산출 알고리즘 작성 - 건강보험 청구자료를 활용한 재원일수 적정성 평가 지표 산출을 위한 알고리즘을 도출함. ○ 청구자료 분석 - 지표 산출 알고리즘에 근거하여 건강보험 청구자료를 활용한 재원일수 적정성 평가 방안 마련을 위한 자료를 수집함. · 2014년부터 2016년까지 3년간 상급종합병원, 종합병원, 병원의 입원진료를 기 준으로 입원에피소드 구축 · 병원내 사망 여부 확인을 위하여 행정안전부의 사망자료 연계 · 입원의 적정성 확인을 위해 응급실 경유, 입원 전 30일 이내 입원 여부, 수술여부 등을 확인 - 수집된 자료를 이용하여 의료기관 종별․병상규모별․질환별 비용, 빈도 및 재원일수 등을 산출함으로써 자료 구축의 타당성을 검토함. - 재원일수 적정성 평가 지표 산출을 위한 필요 변수를 생성함. ○ 위험도 보정 모형 개발 - 환자 및 의료기관의 중증도를 고려한 위험도보정 모형을 개발함.요 약 www.hira.or.kr
ix
- 모형의 타당성 검증 과정을 거쳐 재원일수 적정성 평가 지표 산출에 적용 가능한 위험도 보정 모형을 선택함. ○ 재원일수 적정성 평가 방안 제안 - 재원일수 적정성 평가 지표를 산출하고, 평가 방법 및 평가 기준을 마련함으로써 재원일수 적정성 평가 방안을 제안함. ○ 단계별 전문가 자문 회의 실시 - 급성기 진료 및 재원일수 산출 기준 마련, 자료의 타당성 검증, 위험도 보정 모형의 타당성 검증, 재원일수 적정성 평가 지표 산출 및 평가 방법 마련 등 단계별 전문 가 자문회의 및 유관 부서와의 협의를 진행함. ○ 연구의 목적에 근거하여 연구의 수행 체계를 도식화 하면 다음과 같음. [요약그림 1] 연구의 수행체계도2. 재원일수 관련 이론적 고찰
가. 재원일수에 대한 이해
○ 재원일수의 개념 - 재원일수는 환자가 병원에서 보낸 일수(날수)를 의미함. - 평균재원일수는 1년 동안의 총 재원일수를 연간 퇴원건수 또는 입원환자수로 나눈 값으로, 병원에서 환자가 입원한 평균일수를 의미함. ○ 급성기 진료와 재원일수 - 급성질환 치료는 생명이나 정상기능을 위협하는 질병 또는 손상의 중상 완화, 중증도 감소, 또는 질병의 악화 및 합병증 방지를 목적으로 하는 보건의료의 이용에 해당됨. - 미국 메디케어는 급성기 진료를 담당하는 급성기 병원에 대해‘매일 또는 하루 종 일 의사의 진료가 요구되는 환자들에게 의료서비스를 제공하는 기관’이라고 정 의1)하는 동시에, 입원환자란‘입원서비스를 받기 위해 급성기 병원에 입원한 환 자’라고 정의하고 있음. - 따라서 병원의 효율성을 나타내는 지표로 재원일수를 활용하기 위해서는 치료시간 이 동일하다고 가정할 때 실제 활동에 근거한 비용 산출이 가능한 급성기 진료로 그 범위를 제한할 것을 제안하고 있음. - 그러나 대부분의 국가들은 급성질환 입원에 대한 정의가 명확하지 않으므로, 국가 별로 조작적 정의를 달리 적용하고 있음. ○ 재원일수 관리의 필요성 - OECD 국가들의 보고에 따르면, 병원은 고정투자 뿐 아니라 보건의료예산의 1/3을 차지할 만큼 지출 비중이 크게 나타남. 즉, 병원은 공적 부문의 지출 중 단일 요소 로 가장 큰 영역으로 간주되고 있음. - 특히, 재원일수는 병원 지출 증가의 주요 요인이 됨과 동시에 보건의료 시스템의 역량에도 많은 영향을 미치므로 관리의 필요가 높은 지표임.1) 따라서 급성기 병원에는 만성기 병원, 재활병원, 정신과 의원(mental health services), 간호시설(nursing faculty), 만성병동 또는 재활병동 등의 서비스는 제외하고 있다.
요 약 www.hira.or.kr
xi
- 재원일수는 보건의료 시스템의 효율성 측면뿐만 아니라 임상적인 측면에서도 매우 중요한 지표이므로, 병원의 의료행위 및 성과 등 다른 요소들을 고려하여 재원일수 를 관리해야 함.나. 재원일수와 효율성
○ 의료서비스의 질과 효율성 - 최근 인구의 노령화와 경기 침체 등의 이유로 대부분의 국가들은 보건의료 지출의 효율성을 개선하기 위한 방법을 찾고 있음. - 일반적으로, 보건의료의 질은 과잉진료(overuse), 과소진료(underuse), 과오진료 (misuse) 측면에서 발생되는 문제를 중심으로 논의되고 있음. - 의료서비스의 질 측면에서 효율성 지표를 비교하면 효율성이 높은 기관일수록 질이 높은 경향을 보여주고 있음을 확인할 수 있음. - 의료서비스의 질 측정에 있어 구조 지표와 과정 지표를 초점에 두는 것은 서비스 공급의‘가치’를 정량화함으로써 효율성을 대신하고자 하는 의미로 볼 수 있음. ○ 효율성 측정 지표로서 재원일수- 효율성이란 의도된 결과(intended outcomes) 또는 요구하는 결과물(desired results)을 얻기 위한 목적으로 투입되는 재료(material), 에너지(energy), 노력 (efforts), 시간(time) 또는 기타 자원(other resources)의 낭비를 막는 시스템적 인 능력으로 정의됨. - 효율성 지표는 보건의료 전달체계의 개선을 이끌어 낸다는 관점에서‘지표가 어떻 게 성과 향상에 영향을 미치는가’에 대한 정의가 수반되어야 하고, 동시에‘환자 와 사회에 미치는 영향’에 대해서도 주의를 기울여야 함. - 이러한 맥락에서, 병원의 평균재원일수 지표는 효율성을 측정하는 가장 중요한 지 표로 간주됨.
3. 지표 개발을 위한 검토
가. 우리나라 재원일수 관리 현황
1) 재원일수 관리 정책
○ 우리나라는 재원일수 관리 기전으로 입원료 관리 정책을 활용하고 있으며, ‘장기 입원료 체감제’,‘요양병원 입원료 차등제’,‘의료급여정신과 차등정책’의 3가 지 형태로 적용하고 있음. 장기입원료 체감제 요양병원1 의료급여정신과1 기준 차등범위 기준 차등범위 기준 차등금액 1-15일 소정점수의 100% 산정 1-180일 소정점수의 100% 산정 1-90일 G1 55,300원 G2 51,000원 G3 40,100원 G4 35,800원 G5 33,400원 16-30일 소정점수의 90% 산정 181-360일 소정점수의 95% 산정 91-180일 G1 52,100원 G2 48,000원 G3 37,800원 G4 33,700원 G5 31,400원 30일이상 소정점수의 85% 산정 361일이상 소정점수의 90% 산정 181-360일 G1 48,800원 G2 45,000원 G3 35,400원 G4 31,600원 G5 29,500원 - - - - 361일이상 G1 46,700원 G2 43,000원 G3 33,900원 G4 30,200원 G5 28,200원 주 1. 요양병원 및 정신질환에 대한 입원수가는 1일당 정액수가로 운영됨. 자료 1. 건강보험심사평가원(2018.2.). 건강보험요양급여비용 2. 보건복지부 고시 제2017-40호(2017.3.13 시행). 의료급여수가의 기준 및 일반기준 <요약표 1> 현행 입원료 관리 정책(2018.5. 기준) ○ 한편, 정부는 2018년도 건강보험 보장성강화 정책 중 비급여의 급여화 추진 계획에 따라 7월부터 2․3인실에 대하여 건강보험 적용 계획을 발표하고, 현행 제재 규정의 효과성 평가와 함께 규정 강화를 검토하고 있음.요 약 www.hira.or.kr
xiii
2) 재원일수 관리 지표
○ 심사영역에서의 재원일수 관리 - 심평원에서는 요양기관 단위로 환자구성을 반영한 재원일수 지표를 산출하고 있으 며, 필요 시 요양기관에 지표 결과를 제공함으로써 의료기관 스스로 진료 패턴을 변화시키도록 유도하고 있음. · 절대지표는 개별 요양기관의 진료비, 건수, 건당진료비, 재(내)원일수 등이 해당 · 상대지표는 개별 요양기관의 진료비, 재원일수, 환자구성 등을 비교그룹(전국 또 는 종별, 진료과목 등)의 평균과 비교한 진료비고가도 지표(Costliness Index, CI), 장기도 지표(Lengthiness Index, LI), 환자구성 지표(Case-Mix Index, CMI) 등이 해당 - 여러 상대지표 중 관리가 필요한 대상(기관)을 선정하는 기본지표로 진료비고가도 지표(CI)2)가 사용되고 있으나 장기도 지표(LI)는 진료비고가도 지표로 선정된 관리 대상 기관을 파악하는 보조지표로 사용되고 있음. ○ 평가영역에서의 재원일수 관리 - 2017년 현재, 요양급여 적정성 평가에서는 평가대상 총 32개 항목 중 9개 항목에 서 의료서비스를 위해 투입되는 자원의 상대적 효율성을 측정하기 위해 결과영역 및 모니터링 지표로 재원일수 지표를 산출하고 있음. · 대부분 건당입원일수 개념으로 재원일수 장기도지표(LI)를 이용하고 있으며, 대 장암, 유방암, 폐암, 위암의 경우 평균재원일수를 산출하고 있음. ○ 2016년 이후 의료질평가지원금 제도의 확대 시행에 따라 5개 평가영역에 대한 평 가 지표가 60개까지 증가하였으며, 2018년「의료질평가지원금 산정을 위한 기준 일부개정(보건복지부 고시 제2018-69호)」에 근거하여 공공성 영역에‘중증도 보 정 평균재원일수’지표가 신설됨. - 공공성 영역에서 중증도 보정 평균재원일수 지표의 도입은 질 높은 의료서비스에 대한 형평한 접근과 적절한 의료 이용을 통한 환자부담 완화를 목적으로 함. 2) 진료비고가도 지표(CI)는 요양기관의 환자구성을 감안했을 때 예측되는 건당 또는 입원당 진료비 대비 실제 발생된 건당 또는 입원당 진료비를 의미함.3) 재원일수 산출 현황
○ 환자조사 - 정부는 1953년부터 전국 의료기관을 대상으로 의료기관 이용 환자의 질병․상해 발 생 양상과 의료서비스 이용실태, 의료기관의 시설․장비와 인력 현황을 파악하여, 국가의 보건의료정책을 수립하기 위해 환자조사를 실시함. - 조사대상 의료기관의 유형은 약국을 제외한 의료법에 의해 구분되어진 전체의료기 관이며, 2016년에는 11,679개 의료기관을 조사 대상으로 선정함. - 특별히 재원일수와 관련해서는 병원급 이상 의료기관을 대상으로 하며, 의료기관의 분포를 고려하여 가중치를 산출하고, 층별(지역별․종별) 환자 수 및 전국 환자수를 추정하는 방식으로 산출함. - 이상의 산출기준에 근거하여 산출된 2012년부터 2016년까지의 퇴원환자의 평균재 원일수는 전체 14.5일 정도로 추정되었으며, 여자보다 남자의 재원일수가 높은 것 으로 확인됨. ○ 병원경영실태조사 - 정부는 의료기관 경영개선의 일환으로 1992년부터 매년 병원급 이상 의료기관을 대상으로 회계 및 경영실적 자료를 수집․분석하여 「병원경영분석」통계집을 발간 하고 있으며, 이를 통해 병원경영 실적 및 운영실태 파악은 물론 보건의료정책 수 립을 위한 기초 자료로 활용하고 있음. - 특히, 환자진료실적 조사를 통해‘평균재원일수’,‘진료과별․급여종류별 평균재원 일수’를 산출하고 있음, - 2016년 기준 평균재원일수를 살펴보면 종합병원 이상 의료기관의 평균재원일수는 10.7일이었고, 300병상 이상 종합병원의 평균재원일수가 11.5일로 가장 길었음. ○ OECD 통계 산출- OECD는 회원국들을 대상으로 매년 OECD Health Statistics를 산출함으로써 보 건의료 시스템의 다양성에 대한 국제 비교를 시도하고 있음.
요 약 www.hira.or.kr
xv
수를 산출하고 있음. - 우리나라는 2013년까지는 퇴원환자 조사 자료에 근거하여 평균재원일수 산출 값을 OECD에 제출했으나, 2014년부터는 건강보험심사평가원의 행정자료를 이용하여 의료이용 통계를 산출하고 있음. - 이러한 조건에 따라 산출된 2016년도의 전체 병원의 재원일수는 평균 18.1일로, OECD 국가 중 일본의 28.5일 이어 두 번째로 재원일수가 길게 나타났으며, OECD 평균 8.1일과 비교하여 2.2배 긴 것으로 확인됨.나. 외국의 재원일수 관리 사례
1) 미국
○ 입원적정성평가 - 의학적 필요성에 근거하여 입원의 적정성과 재원일수의 적정성을 판단하는 도구로 서, 미국의 공보험인 메디케어․메디케이드(Medicare & Medicaid) 및 민간보험 뿐 만 아니라 유럽, 아시아 등 여러 국가에서 사용되고 있음.- 입원 여부는 의학적 필요성에 따라 임상서비스의 강도, 환자의 상태 및 중증도 등 을 고려하여 결정하고, 재원일은 의사 및 간호사의 서비스, 환자상태 등을 고려하 여 입원 일별 입원진료의 필요성을 평가함.
- AEP(Appropriateness Evaluation Protocol)는 임상전문가가 아니더라도 이용할 수 있도록 개발되었으며, 부적절한 입원에 대한 사유를 기재하도록 되어 있어 공급 자 스스로 시정할 수 있도록 유도한다는 장점이 있음. - 또한, 입원진료비가 이미 발생한 후 의학적 적정성을 평가하여 그 결과에 따라 입 원급여 진료비 보상여부를 결정하는데 적합하게 설계되어 있으므로, 후향적 검토 (retrospective review)에 적합한 도구로 평가됨. ○ 예방가능한 입원 관리
- 예방가능한 질 지표(Prevention Quality Indicators, PQIs)는 예방가능한 입원일 수와 응급실 방문을 측정하는 것으로, 모든 원인, 급성기 및 만성기 질환자의 예방 가능한 입원의 비율을 평가함.
· 지표 산출 시에는 18세 이상 환자를 대상으로 주진단명에 근거하며, 성-연령 보 정을 실시함. - 최근에는 예방가능한 입원 감소는 양질의 외래진료에 대한 접근성 향상을 의미하므 로, 입원감소를 위해 많은 노력을 기울이고 있음.
2) 영국
○ 영국의 경우에는 입원적정성 평가를 위해 ISD(Intensity-severity-discharge)와 AEP의 2가지 도구를 사용하고 있음.- ISD는 1978년 미국 InterQual에 의해 개발된 병원자용이용 평가도구(hospital utilization tool)로서 입원의 적정과 부적정 기준에 근거하여 입원적정성 평가를 진행함. - ISD는 임상지표와 입원 시 요구되는 진단 및 의료서비스에 기초하여 개발되어, 급 성기 병원 이외의 기타 병원에서도 입원환자 그룹의 진료내용 확인 가능하다는 장 점이 있음. · 22개 표준 지표 그룹으로 구성되며, 각 표준은 질병의 중증도와 서비스 강도에 대한 내용을 포함하고 있음(성인과 소아를 구분). ○ AEP는 1981년 미국에서 개발된 도구로써 영국에서도 적정 입원일수를 설정하는 평가 기준으로 사용하고 있음. ○ 영국에서는 고가의 이차 의료기관의 입원을 예방함으로써 재정의 효과적인 절약을 유도하기 위해 QIPP(Quality, Innovation, Productive and Prevention) 등과 같은 다양한 프로그램을 운영하고 있음.
3) 호주
○ 재원일수지표(RSI, Relative Stay Index)
- 2011년 호주정부는 성과책임 프레임워크(Performance and Accountability Framework) 지표 중 하나로 재원일수 지표를 포함시켰음.
- 호주는 환자의 예측입원일수에 대한 실제입원일수의 비를 통해 병원의 효율성을 나 타내는 상대입원지표(RSI)를 도입함으로써 병원 재원일수를 효율적으로 관리하는 도구로 활용하고 있음.
요 약 www.hira.or.kr
xvii
· RSI의 기준은 100%이며, 산출된 재원일수가 RSI 기준보다 높으면 비효율적으 로, RSI 기준보다 낮으면 효율적이라고 평가함. - 병원 내 또는 병원 간 공정한 평가를 위해 RSI 산출 시 환자의 특성과 기타 재원일 수에 영향을 미치는 병원 요소를 이용하여 위험도 보정을 실시함.· 위험도 보정은 AR-DRG(Australian Refined Diagnosis Related Groups)3) ,
연령, 중증도, 퇴원지(가정, 시설 등), 입원 경로(응급실, 계획된 입원 등), 입원 과정(전원 등) 등의 요소를 활용함. 구분 입원전 입원 퇴원후 미국 ∙ 입원적정성 평가 (Appropriateness Evaluation Protocol)
∙ 재원일수 적정성 평가(AEP) ∙ 퇴원평가(discharge screen) - 입원, 재입원 동시 관찰 ∙ 예방가능한 입원 평가 - 자원 소모량 평가(IHU) - 청구자료 이용 자동 산출(HEDIS) ∙ 재입원비 산출(RSRR) 영국
∙ 입원적정성 평가(AEP, ISD; intensity-severity-discharge) ∙ 예방가능한 입원 판단(ACSC)
∙ QIPP(Quality, Innovation, Productivity and Prevention) 프로그램 운영 - 고가의 2차 입원 예방으로 재정의 효과적 절약 유도 호주 ∙ 기관별 재원일수 평가(RSI) - 감사원의 공공병원의 자원효율성 평가 도구 <요약표 2> 외국의 재원일수 관리 현황
다. 재원일수 적정성 평가 지표의 개발 방향
1) 재원일수 적정성 평가의 방향
○ 의료서비스의 효율성 제고 ○ 가치 중심의 양질의 의료서비스 제공 유도 3) AR-DRG는 호주의 환자분류시스템으로서 치료에 필요한 자원의 유사성에 근거하여 환자를 그룹으로 묶어 놓은 체계이다. 즉, 환자 그룹이 치료에 필요한 자원에 근거하고 있으므로, 임상적으로 유사한 환자라고 하더라고 중증 도가 다르면 다른 그룹으로 묶여진다. 따라서 중증도에 따라 병원 자원을 사용하는 수준이 다르기 때문에 재원일 수도 달라진다.2) 재원일수 적정성 평가의 대상 선정
○ 급성기 입원 - 병원의 효율성을 나타내는 지표로 재원일수를 활용하기 위해서는 치료시간이 동일 하다는 가정 하에 실제 활동에 대한 비용 산출이 가능한 급성기 진료를 대상으로 접근할 것을 제안하고 있음. - 의료서비스의 생산성과 재원일수-비용의 관계 측면에서 입원초기의 1일당 비용이 높다는 것에 기인하므로, 재원일수 관리를 통해 비효율적인 측면을 감소시킬 수 있 음을 시사하고 있음. ○ 급성기 진료의 범위 - 우리나라 건강보험 환자의 입원 요양급여 적용기준에는 입원에 대한 구체적인 기준 이 부족하며, 진료의 특성에 대한 명확한 범위가 부재함. - 본 연구에서는 청구자료를 이용하여 다음과 같은 기준으로 재원일수 적정성 평가 지표 산출을 위한 급성기 입원 진료의 범위에 대한 조작적 정의를 실시함. · (급성기 입원 범위) 청구자료의 입원개시일과 퇴원일 기준(수술 및 처치 등 포함) · (포함대상) 상급종합병원, 종합병원, 병원의 급성기 입원환자 · (제외대상) 요양병원, 정신병원 등 장기 또는 반복예측 입원 환자, 18세 미만 환자 [요약그림 2] 급성기 입원 진료의 범위 선정요 약 www.hira.or.kr
xix
○ 재원일수 지표 산출 알고리즘(안) - 급성기 입원 진료의 범위의 조작적 정의를 실시함에 따라 급성기 재원일수 지표 산 출을 위한 알고리즘을 구체적으로 모색함. - 본 연구에서는 위험도 표준화 재입원비 지표(Risk-Standardized Readmission Rate, RSRR) 산출을 위한 알고리즘을 벤치마킹하여 제외기준을 구체화하였음. [요약그림 3] 재원일수 지표 산출을 위한 알고리즘(안)4. 지표 개발을 위한 청구자료 분석
1) 분석 자료의 구축
○ 청구명세서 수집 - 2014년부터 1월 1일부터 2016년 12월 31일까지의 건강보험청구자료 중 상급종합 병원, 종합병원, 병원에서 청구된 입원자료를 대상으로 자료를 수집함. - 종별 형태의 정확한 반영을 위해 각 년도 12월 기준 요양기관현황 신고자료를 활용 하였으며, 개․폐업으로 인한 재원일수의 오류를 줄이기 위해 9개월 이상 연속 청구 기록이 있는 기관만 선택함.- 입원에피소드 구축에 앞서, 자료의 정확성을 담보하기 위해 다음과 같은 내용의 불 완전한 청구명세서를 삭제함. · 수집된 청구명세서 중 불완전 청구건 삭제 · 낮병동 청구건 삭제 · 결핵, 한센, 군병원 등 특수병원 청구건 삭제 · 장기입원 발생 가능성이 높은 재활전문병원 청구건 삭제4) · 연간 청구건수 1,200건 미만 기관 삭제(최빈값 적용)5) ○ 입원 에피소드 구축 - 입원에피소드는 기준 청구건의 요양종료일자와 다음 청구건의 요양개시일자의 차 이가 1일 이하이며, 동일한 의료기관에서 청구된 경우로 정의함. · 평가기간을 고려하여 입원개시일과 요양종료일이 당해 연도 안에 모두 종료되는 입원만 대상으로 함. - 위의 과정으로 구축된 에피소드를 중심으로, 당초 제안했던 재원일수 적정성 평가 대상 산출을 위한 알고리즘에 따라 다음의 조건을 제외함. · 장기입원 발생 가능군: 정신질환(F00-F99), 이식(수가코드), preMDC · 반복입원 발생 가능군: 재활(수가코드), 방사선치료(수가코드), 항암치료(처방코드), 미수술 암환자(V193) · 비치료 입원 가능군: 분만(수가코드) · 기타: 당일 입․퇴원, 병원 내 사망, error DRG 등
2) 재원일수 산출 기준 마련
○ 제외기준 검토 - 위험도 표준화 재입원비 지표(RSRR) 산출 기준에 따라 작성한 재원일수 산출 기준 (안)에 대하여 전문가 자문회의를 실시한 결과, 다음과 같은 의견을 제시함. · (명세서 수집 단계) 입원과 재입원은 임상적으로 진료 대상 및 관리 형태가 다르 므로, 미국의 CMS나 RSRR 지표와 같이 18세 미만을 모두 제외하는 것은 적절 하지 않아 수정 필요함. 4) 재활전문병원의 경우, 현재 시범사업 중에 있으므로 재원일수를 60일까지 보장하고 있다. 5) 위험도 표준화 재입원비(RSRR) 지표에도 동일한 기준을 적용하고 있다.요 약 www.hira.or.kr
xxi
· (에피소드 구축 단계) 다양한 문헌에 근거하여 재활, 장기요양, 완화치료 등에 대 한 제외는 타당함. · (입원 적정여부 판단) 청구자료를 통해 입원을 확인하는 것에는 다양한 한계가 존 재하므로, 입원 전 30일 이내 입원 여부, 응급실 경유 여부, 수술 여부 등을 검토 함으로써 적정입원을 살펴볼 필요가 있음. - 자료구축 알고리즘에 따라 제외된 자료를 활용하여 평균재원일수 및 표준편차 등을 통해 제외기준의 타당성에 대해 검토함. - 제외조건 검토를 위한 분석 결과를 살펴보면서 재원일수의 이상치(극단값)에 대한 문제를 발견함.· 호주의 RSI 지표 산출시 적용했던 mEO(extreme outliers) = Q3+10(Q3-Q1) 공식을 적용하여 극단값을 제거함. ○ 재원일수 적정성 평가 지표 산출을 위한 최종 알고리즘 - 청구자료를 이용하여 재원일수 적정성 평가 지표를 산출하기 위해서는 청구자료를 통한 급성기 입원에 대한 정의가 선행되어야 함. · (급성기 입원 범위) 청구자료의 입원개시일과 퇴원일 기준(수술 및 처치 등 포함) · (입원 적정 여부) 입원 전 30일 이내 입원 여부, 입원 경로(응급실 경유 여부), 수 술 여부 등 검토 · (선택 조건) 개․폐업으로 인한 재원일수의 오류를 줄이기 위해 9개월 연속 청구 기록이 있는 의료기관 · (제외 조건) 불완전 청구건, 낮병동 청구건, 특수병원(결핵, 한센, 군병원), 재활 전문병원 청구건, 최빈값(연간 청구건수 1,200건 미만) - 상기 기준에 따라 수집한 청구자료를 중심으로, 급성기 재원일수 산출을 위한 제외 기준 검토 결과를 반영하여 급성기 입원에피소드를 구축함. · (장기입원 발생 가능군) 정신질환(F00-F99), 이식(수가코드), preMDC 제거 · (반복입원 발생 가능군) 재활(수가코드), 방사선치료(수가코드), 항암치료(처방코드) 제거 · (기타) 당일 입․퇴원, 병원 내 사망, error DRG, MDC15(신생아), 이상치 제거
구분 위험도 표준화 재입원비 [벤치마크] 재원일수 적정성 평가 [논의 및 검토] 재원일수 적정성 평가 [최종] 평가 대상 ○ 급성기 질환 ○ 상급종합병원, 500병상↑종합병원 ○ 급성기 질환 ○ 상급종합병원, 종합병원, 병원 ○ 급성기 질환 ○ 상급종합병원, 종합병원, 병원 제외 조건 ○ (1단계) 자료수집단계 제외 - 18세 미만 입원환자 - 암질환(V193), 재활, 정신 질환(F00-99), 산과(O00-99), 사망(병원내 사망), 전원 (퇴원후 1일이내 타기관) - 연간청구건 1,200건 미만 기관 삭제1 ○ (2단계) 1. 30일이내 재입원여부 확인후 - 정신질환군 제외 2. 계획/계획되지 않은 재입원 분류 후 - 계획된 처치군 제외 (항암, 방사선치료, 이식, 분만, 재활환자) 3. 잠재적 계획된 처치군 (급성기 질환 아닌 경우, 합병증 치료 목적 등) ○ (1단계) 명세서 단위 제외 - 불완전청구 - 1세 미만 입원환자 - 낮병동, 특수병원 (결핵, 한센, 군병원) - 재활전문병원 - 불완전청구 ○ (2단계)에피소드구축 단계 1. 장기입원 발생 가능군 - 정신질환(F00-F99), 이식(수가), preMDC 2. 반복입원 발생 가능군 - 재활(수가), 방사선(수가), 항암(처방), 미수술 암환자 (V193)2 3. 비치료 입원 가능군 - 분만(수가)3 4. 기타 - MDC15(신생아), 당일입․퇴원, 병원내사망, error DRG ○ (1단계) 명세서 단위 제외 - 불완전청구 - 1세 미만 입원환자 - 낮병동, 특수병원 (결핵, 한센, 군병원) - 재활전문병원 - 연간청구건 1,200건 미만 기관 삭제(최빈값)1 ○ (2단계) 에피소드구축 단계 1. 장기입원 발생 가능군 - 정신질환(F00-F99), 이식(수가), preMDC 2. 반복입원 발생 가능군 - 재활(수가), 방사선(수가), 항암(처방) 3. 기타 - MDC15(신생아), 당일입․퇴원, 병원내사망, error DRG, 4. 이상치(극단치)제거4 주 1. 중증도 보정 재입원비(RSRR) 기준입원건수 적용 시 모형의 안정성 판단을 위해 의료기관당 최소 기준 입원건을 설계하였으며, 연간 청구건수 1,200건 미만 기관 제외(적용 시 종합병원 275개소 중 2개소(0.7%) 및 병원 1,089개소 중 431개소39.6%)제외). 2. 분석 결과, 미수술 암환자의 재원일수 변이가 크지 않고, 청구건수가 미미하므로 분석 대상에 포함 3. 분석 결과, 분만에 대한 재원일수의 변이가 크지 않으므로 최종 분석 대상에 포함 4. 호주의 경우, RSI 지표 산출 시 급성기 재원일수라는 정의에 충족하기 위해 극단 범위를 설정하고, 비이상적인 재원일수를 발생하는 값을 Q3+10(Q3-Q1) 수준에서 제거 <요약표 3> 재원일수 적정성 평가 지표 산출을 위한 평가대상 선정 과정
요 약 www.hira.or.kr
xxiii
[요약그림 4] 재원일수 적정성 평가 지표 산출을 위한 최종 알고리즘3) 평가자료 구축
○ 최종 알고리즘에 따라 2016년 의과 입원자료를 중심으로 청구자료 수집부터 평가 대상 입원에피소드를 구축하는 과정은 다음과 같음. [요약그림 5] 평가자료 구축의 흐름○ 청구명세서 수집 단계 - (자료추출) 2016년에 상급종합병원, 종합병원, 병원에서 청구된 1일 이상 입원 서 비스를 받은 명세서(입원자료) 중 진료개시일이 2016년 1월 1일인 자료부터 요양 종료일이 2016년 12월 31일에 해당하는 자료를 추출함. - (자료정리) 재원일수의 안정적 산출과 평가대상의 변이 축소를 위해 다음과 같이 부정확한 청구명세서를 삭제함으로써 자료를 정리함. · 불완전청구, 1세 미만 청구, 낮병동 청구, 특수병원(결핵, 한센, 군병원 등) 청구, 재활전문병원 청구, 연간 1,200건 이하 청구 기간 등이 해당됨. · 제외 항목에 따라 삭제된 청구명세서는 총 1,306,074건으로 전체의 12.7%였음. - (최종자료) 제외사항 반영 후 최종적으로 남은 청구명세서는 총 9,004,638건이었 으며, 이에 근거하여 입원에피소드를 구축함. [요약그림 6] 청구명세서 수집 및 정리 과정(2016년) ○ 평가대상 입원에피소드 구축 단계 - (에피소드 조건) 최종 청구명세서 9,004,638건을 중심으로 다음과 같은 조건에 따 라 입원에피소드를 구축함. · 퇴원시 주진단명에 근거하여 기준 청구건의 요양종료일자와 다음 청구건의 요양 개시일자의 차이가 1일 이하이면서 동일 기관에서 청구된 경우를 조건으로 에피 소드를 구축함.
요 약 www.hira.or.kr
xxv
- (제외조건 반영) 위험도 표준화 재입원비(RSRR) 산출 기준에 근거하여 산출된 재 원일수 적정성 평가대상 산출 알고리즘에 따라 제외사항이 반영된 에피소드는 총 2,163,116건으로 전체 에피소드의 26.6%가 삭제됨.6) - (최종 에피소드) 제외사항 반영 후 최종적으로 남은 에피소드는 총 5,970,824건이 었으며, 이를 재원일수 적정성 평가를 위한 평가대상으로 활용함. [요약그림 7] 평가대상 입원에피소드 구축 과정(2016년)4) 자료 분석
○ 연도별 에피소드 기초 현황 - 2014년, 2015년, 2016년 3개년의 입원에피소드 구축 결과에 대한 기초 현황을 살 펴보면 다음과 같음. · 의료기관수는 상급종합병원을 제외하고 종합병원과 병원은 점차 증가하는 경향을 보였으며, 평균재원일수는 감소하는 경향을 보임. · 기관당 진료비는 상급종합병원에서 연간 증가폭이 크게 나타났으며, 병원은 다소 미미하게 증가하는 것으로 확인됨.6) Marni D Brownell 등(1995)이 Manitoba 병원을 대상으로 실시한 연구에서도 행정자료를 이용하여 급성기 입원환 자를 정의할 때 전체 모수의 34% 정도가 분석대상에서 제외되었음을 기술하고 있다.
· 에피소드 건당 및 일당 진료비는 모든 종별에서 점진적으로 증가하였음. - 전반적으로, 연도별 의료기관의 개소수는 증가함에 따라 평균재원일수는 감소하는 경향을 보였으나, 진료비는 증가하는 것으로 나타나 의료서비스의 효율성 측면에 서 재원일수의 관리가 필요한 것으로 판단됨. ○ 의료기관 종별 병상규모별 평균재원일수 현황 - 2014년부터 2016년까지 연도별 에피소드 자료를 이용하여 종별 병상규모별 재원 일수의 변화를 살펴보면 전반적으로 감소하는 양상을 보임. · 특히, 상급종합병원은 병상수가 증가할수록 재원일수가 짧아지는 경향을, 병원은 병상수가 증가할수록 재원일수가 크게 증가하는 경향을 보임. - 의료기관 종별과 병상을 함께 살펴보면, 상급종합병원은 500병상 이상 1,000병상 미만 구간에서의 재원일수가 짧게 나타남. · 종합병원은 연도별로 200병상 이상 500병상 미만 구간에서는 감소를, 1,000병 상 이상에서는 증가하는 동일한 경향을 보였음. · 병원은 200병상 이상부터 300병상 미만 구간과 300병상 이상 500병상 미만 구 간에서는 감소를, 500병상 이상부터 1,000병상 미만 구간에서는 평균재원일수가 급격하게 증가하였음. ○ 환자특성별 평균재원일수 현황 - 환자특성별 평균재원일수 현황을 살펴보면, 전반적으로 남자보다는 여자, 높은 연 령, 보훈환자, 30일 이내 입원 경험이 있는 경우일수록 평균재원일수가 길게 나타 나는 경향을 보임. - 상급종합병원과 병원은 입원 및 진료 행태에 있어 30일 재입원여부 다음으로 응급 실 경유시 평균재원일수가 높게 나타났으나, 종합병원은 수술여부에 따라 평균재 원일수가 증가하는 양상을 보임.
요 약 www.hira.or.kr
xxvii
5. 위험도 보정 모형 개발
가. 위험도 보정 모형 개발을 위한 이론적 고찰
1) 효율성 측정과 위험도 보정
○ 병원의 효율성 산출에 있어 위험도 보정은 입원일수, 방문일수, 에피소드 또는 기타 서비스 단위에 대한 가치를 산출하는 것이므로, 환자구성(case mix), 중증도, 환자 의 인구학적 특성에 따른 병원 간 차이를 적절하게 설명할 수 있도록 도와줌. ○ 평균재원일수는 병원 효율성 중 자원사용을 전반적으로 평가하는 지표이므로, 주로 단일 지표로 사용하기보다 결과 지표인 위험도 보정 사망률 등과 함께 측정함으로 써 질과 비용-효과성 측정에 모두 활용하는 것이 고려되고 있음. - 즉, 회귀모형에 근거하여 예측재원일수에 대한 실제재원일수 값을 산출하여 병원 결과와 비교하기 때문에 질과 효율성의 차이를 메워주는 역할을 할 수 있음.2) 위험도 보정 사례
○ 캐나다 Manitoba 병원의 재원일수 측정 - 재원일수는 병원요인 뿐 아니라 환자의 특성으로 부터도 영향을 받기 때문에 위험 도 보정은 반드시 필요하며 일반적으로 위험도 보정 요소에는 진단 또는 수술, 중 증도, 연령, 성별, 거주지역, 소득수준 등의 변수가 활용됨. - Manitoba 병원 퇴원자료를 이용하여 1989-92년, 1990-91년, 1991-92년 3개 년도 자료를 구축하고, 다변량선형회귀분석(multiple linear regression)을 통해 병원 내 환자 특성을 통제한 환자 그룹별 재원일수의 차이를 추정함. ○ 미국 NCQA 기술보고서 - NCQA는 의료이용의 효율성 측정을 위해 노력하는 기관으로, 입원환자의 의료이용 정도를 효과적으로 비교하기 위해 위험도 보정 지표의 필요성을 확인하고, 정확성과 신뢰성을 담보할 수 있는 위험도 보정 방법을 개발함. - 최근 NCQA는 재원일수 증가와 부적절한 의료이용의 방지를 위해서 예방가능한 입 원을 측정하는 메커니즘의 필요성을 제안함.- 입원과 관련된 의료이용에 영향을 미치는 요소를 확인하고, 자원 이용의 효율성을 높이기 위해서는 성별, 연령, 동반상병 등을 이용한 위험도 보정을 적용하고 있음. ○ 일반질지표 중 재입원비 보정 - 병원의 성과를 평가하기 위한 지표로 재입원율을 활용할 경우, 위험도 보정이 반드 시 필요함. · 선행 연구들에서 이용된 위험도 보정 변수는 성별, 연령, 동반질환, 환자구성 (case mix), 병원서비스구성(hospital service mix), 입원시 진단명(present on admission, POA), 환자의 입원 경로 및 퇴원 경로 등이 있음. - 청구자료를 이용하여 환자의 임상적 특성을 반영하기 위해서는 성별, 연령, 주진단 군, 동반상병, 응급실 경우 여부 등의 변수를 활용할 수 있음. · 이때, 병원서비스 구성을 반영하기 위해서는 진료과목, 보험종류 등의 변수를 고 려할 수 있으며, 의료기관 규모 변수도 적용 가능함.
나. 위험도 보정 모형 제안
1) 청구자료를 이용한 위험도 보정
○ 위험도 보정 도구의 선택 - 본 연구에서는 ICD-10 알고리즘에서 질환별 사망 예측력이 뛰어나다고 평가되고 있는 찰슨 동반질환지수(Charlson comorbidity index, CCI)를 사용함.· 2011년에 갱신된 CCI는 기존(original)의 가중치를 사용할 때 보다 예측력이 높 아졌다고 보고됨에 따라 개정점수를 적용하여 동반질환 점수를 산출함. ○ 위험도 보정 범위 - 2016년을 기준으로 위험도 보정 모형을 산출하기 위해, 직전 2개년도(2014년, 2015년)의 입원자료 중 주진단명과 제1부진단명을 사용하여 동반질환을 관찰함. - 건강보험청구자료에 포함되어 있는 연령, 성별, 보험유형, 수술 여부, 입원 직전 30일 이내 입원경험 여부, 응급실 경유 여부 등을 위험도 보정을 위한 후보요소로 선정함.
요 약 www.hira.or.kr
xxix
- 의료기관의 질병특성과 환자의 중증도를 반영할 수 있는 KDRG ver3.5를 위험도 보정 변수로 포함함.2) 위험도 보정 결과
○ 위험도 보정 모형 구축을 위한 변수가 확정됨에 따라 다음과 같은 조건으로 위험도 보정을 실시함. - (독립변수) 성별, 연령, 보험종류, KDRG ver3.5(4단분류), CCI, 응급실경유여부, 입원 전 30일 이내 입원여부, 수술여부 - (종속변수) 재원일수- (분석방법) 일반화 선형회귀분석(Generalized Linear Models, GLM), 변수선택법 (stepwise)을 통한 위험도 보정 요인 선별 · 예측하고자 하는 변수가 연속형이므로 일반화 선형회귀분석 방법 선택 - (분석결과) 변수선택법에 따라 상급종합병원에서는 성별 변수가 위험도 보정 모형 에서 제외되었으며, 종별구분 없는 전체와 종합병원과 병원은 제외 변수가 없었음. 구분 전체1 상급종합병원 종합병원 병원 보 정 변 수 선 택 ∙ KDRG ver3.5 ∙ 연령 ∙ 보험유형 ∙ 종별 구분 ∙ 수술 여부 ∙ 30일이내 입원 여부 ∙ 찰슨동반질환지수 ∙ 성별 ∙ 응급실 방문 여부 ∙ KDRG ver3.5 ∙ 연령 ∙ 응급실 방문 여부 ∙ 수술 여부 ∙ 30일이내 입원 여부 ∙ 보험유형 ∙ 찰슨동반질환지수 ∙ KDRG ver3.5 ∙ 연령 ∙ 보험유형 ∙ 찰슨동반질환지수 ∙ 30일이내 입원 여부 ∙ 수술 여부 ∙ 성별 ∙ 응급실 방문 여부 ∙ KDRG ver3.5 ∙ 연령 ∙ 보험유형 ∙ 30일이내 입원 여부 ∙ 찰슨동반질환지수 ∙ 성별 ∙ 응급실방문여부 ∙ 수술여부 제 외 없음 ∙ 성별 없음 없음 Adj-R2 0.309 0.339 0.305 0.334 주 1. 위험도 보정 전체 모형에서는 종별구분을 위험도보정 변수로 적용함. 자료: 건강보험심사평가원 내부자료. <요약표 4> 의료기관 위험도 보정 모형
○ 위험도 보정 모형의 타당성 확인을 위해 위험도 보정 전과 위험도 보정 후의 평균재 원일수 변화를 살펴보면 다음과 같음. - 종별구분 없는 전체의 경우, 위험도 보정 전 평균재원일수 7.8일에서 위험도 보정 후 4.8일로 큰 폭으로 감소했으며, 표준편차도 8.6일에서 3.2일로 약 5일 감소함. - 의료기관 종별 전체를 살펴보면, 종합병원의 경우 보정 전 평균재원일수 9.0일에서 보정 후 평균재원일수 5.2일로 약 4일 감소하였고, 표준편차도 10.4에서 3.4일로 크게 감소하여 의료기관 간 변이를 크게 줄이는 효과를 보임. - 질병군 별로 구분하여 살펴보면, 상급종합병원의 외과계의 경우 위험도 보정 전 평 균재원일수 6.3일에서 위험도 보정 후 평균재원일수 6.5일로 증가함에 따라 상급 종합병원 외과계 환자의 중증도가 다른 의료기관에 비해 높음을 확인할 수 있음. 구분 전체 상급종합병원 종합병원 병원 보정전 보정후 보정전 보정후 보정전 보정후 보정전 보정후 전체 7.8±8.6 4.8±3.2 6.8±7.1 4.5±2.7 9.0±10.4 5.2±3.4 7.4±7.6 4.7±3.4 질 병 군 외과계 7.3±7.5 5.9±4.2 6.3±6.2 6.5±4.9 8.1±8.8 5.3±3.4 7.2±7.1 5.9±4.5 내과계시술 3.9±5.1 2.9±2.3 3.9±4.4 3.0±2.7 4.1±5.7 3.1±1.9 3.1±4.3 2.1±1.8 내과계 6.4±7.5 4.4±2.2 5.6±6.5 4.9±2.4 7.1±8.5 3.9±1.9 5.8±6.3 4.1±2.1 자료: 건강보험심사평가원 내부자료. <요약표 5> 위험도 보정 전후의 평균재원일수 변화
6. 지표 개발 및 활용 방안
가. 재원일수 적정성 평가 지표
1) 재원일수 평가 지표 산출
○ 재원일수 적정성 평가 지표는 중증도가 보정된 재원일수비 형태로 산출 될 것이며, 이를 산출식으로 표시하면 다음과 같음. - 즉, 의료기관별 KDRG ver3.5 질병군별 중증도 보정 재원일수의 합으로 산출한요 약 www.hira.or.kr
xxxi
총 예측입원일수에 대한 실제입원일수의 비의 값으로 제시됨. 산출식 지표설명
Exp
h: 해당요양기관 : 해당 요양기관의 실제재원일수의합 : 해당 요양기관의 예측재원일수의합 <요약표 6> 재원일수 평가 지표의 산출식 ○ 중증도 보정 재원일수의 비의 값이 1이면 해당 의료기관에서 예측재원일수만큼 실 제재원일수가 발생했다는 것을 의미함.2) 재원일수 평가 지표 시뮬레이션
○ 전체 시뮬레이션 결과 - 예측재원일수 값이 실제재원일수 값보다 적었으며, 기준값 1을 기준으로 전체 1,201개소의 의료기관 중 1,035개소의 기관이 상대적으로 재원일수가 길었음. - 진료군별로는 내과계의 비(ratio)가 1.45로 가장 켰으며, 의료기관 전반에서 내과 계 재원일수가 상대적으로 긴 것으로 확인됨(1,198개소 중 997개소). ○ 종별 시뮬레이션 결과 - 모든 종별에서 예측재원일수 값이 실제재원일수 값보다 적었으며, 그 비(ratio)가 상급종합병원은 1.30, 종합병원은 1.39, 병원은 1.32로 확인됨. - 기준값 1을 기준으로 재원일수를 비교하여 본 결과, 상급종합병원은 43개 종합병 원은 271개소, 병원은 737개소의 재원일수가 상대적으로 긴 것으로 확인됨. ○ 종별 진료군별 시뮬레이션 결과 - 모든 종별 질환별 예측재원일수 값이 실제재원일수 값보다 적었으나, 그 비(ratio) 를 중심으로 살펴보면 외과계의 비가 상급종합병원 1.19, 종합병원 1.24, 병원 1.21로 내과계 및 내과계시술에 비해 낮은 것으로 확인됨. - 기준값 1을 기준으로 재원일수를 살펴본 결과, 상급종합병원은 외과계에서 4개소, 종합병원은 내과계시술에서 22개소, 병원도 내과계시술에서 125개소의 재원일수 가 상대적으로 짧은 것으로 확인됨.○ 따라서 의료기관 단위로 재원일수를 비교하기 위해서는 해당 기관의 질환 또는 질 병의 특성이 잘 반영될 수 있도록 세부적으로 분류하여 측정하는 것이 재원일수 관 리에 더욱 유용할 것임.
나. 재원일수 지표 활용 방안
○ 재원일수 지표를 활용한 적정성 평가도 의료기관 간 성과를 비교하기 위해 다음과 같은 형태로 평가를 진행할 수 있을 것임. - (평가목적) 적정성 평가와 향후 재원일수 관리 정책의 방향을 모두 충족하기 위해 다음과 같이 평가 목적을 제안함. · 의료서비스의 효율성 향상과 양질의 의료서비스 제공 · 가치 중심의 양질의 의료서비스 제고 - (평가대상) 상급종합병원, 종합병원, 병원의 급성기 입원 진료 - (평가기간) 평가년도 기준 1년 · 진료년월 기준 1월 1일부터 12월 31일까지 - (평가내용) 종별 의료기관별 재원일수비 산출 - (결과활용) 재원일수 평가를 통한 입원일수 관리 ○ 다만, 재원일수 평가 지표는 상대지표이므로 결과의 해석에 있어 신중해야 할 필요가 있으므로, 위험도 표준화 재입원비 지표(RSRR)와의 연계 및 상호 모니터링을 통한 의료기관간 포괄적인 효율성 비교 기전으로 활용할 수 있을 것으로 판단됨. - 30일 이내 재입원은 기준 입원의 영향을 많이 받는 다는 것을 확인하였으므로, 재 원일수와 재입원을 동시에 살펴보는 것은 효율성 측면에서 의료자원의 낭비 관리 기 전으로 활용될 수 있을 뿐만 아니라, 의료의 질 측면에서 적정 진료 달성으로 의료 의 질 향상을 유도할 수 있어 가치 중심 양질의 의료서비스를 제고할 수 있을 것임.요 약 www.hira.or.kr
xxxiii
[요약그림 8] 재원일수 평가 지표 활용 방안7. 결론 및 제언
가. 결론
○ 본 연구는 OECD 국가에 비해 2배 이상 높은 우리나라의 평균재원일수 관리의 필 요성과 2018년 정부의 보장성강화 정책 중 상급병실료 급여화 추진과 관련하여, 불 필요한 장기입원 방지 및 의료자원의 효율성 향상을 위해 재원일수에 대한 적정성 평가 방안을 마련하고자 실시함. ○ 따라서 본 연구에서는 상급종합병원, 종합병원, 병원의 입원 청구자료를 중심으로 급성기 입원 진료에 대한 정의와 알고리즘을 구축한 후 재원일수 지표 산출을 위한 위험도 보정 모형을 개발하고, 재원일수 적정성 평가 지표 산출에 대한 타당성을 검토함으로써 재원일수 적정성 평가 지표를 구체화 함. ○ 재원일수비를 산출한 결과, 의료기관 종별 전체 비교보다는 의료기관의 특성이 잘 반영되는 형태로 질병군을 세분화 하여 분석할 경우에 재원일수를 증가시키는 요인 에 대한 파악은 물론, 기관 간 공정한 비교가 가능한 것으로 확인됨. ○ 재원일수 적정성 평가 지표값은 실제재원일수를 예측재원일수로 나눈 비의 형태로 제시되므로, 더 나은 결과에 대한 상대적 가능성을 제시하고 있다고 볼 수 있음.나. 제언
○ 오늘날 지속적인 서비스가 요구되는 환자를 중심으로 의료서비스 전반에서 전문적 인 협조와 조정의 필요성이 점차 증가하고 있으므로, 입원사유의 분석, 퇴원 및 전 원 등 시스템 측면에서 적정 재원일수의 관리가 시급함. ○ 현재 우리도 심사영역에서의 장기도 지표(LI)와 평가영역에서의 중증도 보정 평균재 원일수 지표(ELI)의 2가지를 재원일수 관리지표로 활용하고 있음. - 그러나 두 지표는 단일 지표로 활용되기보다 비용지표의 보조지표로 활용되고 있으 므로, 실제 지표의 역할과 활용범위가 모호한 측면이 있음. ○ 재원일수를 측정하고 평가하는 유사 지표가 운영되고 있으므로, 재원일수 적정성 평가 지표의 활용에 앞서 다음과 같은 고민이 선행되어야 함. - 첫째, 의료서비스에 대한 결과 지표라는 측면에서 단일 항목 또는 단일 지표로 활 용 가능한가에 대한 검토가 필요함. - 둘째, 의료기관 간 공정하게 성과를 비교하기 위해서는 지표 결과값에 대한 신뢰가 매우 중요하므로, 위험도 보정 등과 같은 표준화 과정에 대한 객관성 담보를 위하 여 청구자료의 한계 극복에 대한 검토가 필수적임. - 셋째, 우리나라와 같이 입원 전과 퇴원 시점에 대한 관리가 이루어지지 않는 상황 에서 재원일수만 관리할 경우 발생되는 부작용에 대한 검토가 필요함.제1장 서 론
www.hira.or.kr
1
제1장 서 론
1. 연구의 배경 및 목적
가. 연구의 배경
○ 병원의 평균재원일수(average length of stay, ALOS)는 입원환자가 병원에서 지 내는 평균 날수를 의미하며, 비용(cost)과 함께 의료이용의 효율성을 나타내는 대표 적인 지표로 간주되고 있음(OECD, 2015).
○ 특히, 급성기환자의 재원일수는 병원의 운영비용과 의료시스템의 역량(capacity)에 영향을 미치는 주요 요인이 되므로, 병원의 효율성을 나타내는 지표가 되고 있음 (Victorian Auditor-General's Report, 2015).
- 실제로, 모든 조건이 동일할 경우 재원일수가 짧으면 퇴원비용을 낮출 수 있고, 아 급성기 시설(post-acute settings)의 진료를 활성화시킬 수 있음.
- 그리고 재원일수를 감소시킬 경우, 병상가동률 증가, 환자 당 입원비용 감소, 환자 진료의 기회 증가 등 효율성을 증대시킬 수 있음.
○ 현재 우리나라는 장기도지표(lengthiness index, LI)를 이용하여 의료기관 건당 입 원일수의 상대비교를 통해 입원일수를 관리하고 있음.
- 그리고 요양급여 적정성 평가 중 AMI, PCI, CABG, 대장암, 유방암, 폐암, 위암, 폐렴, 7개 질병군포괄수가, 요양병원, 의료급여정신과 항목에서 재원일수 지표를 평가하고 있음. - 또한, 2018년부터는 의료질평가지원금의 평가 지표 중 공공성 영역에‘중증도 보 정 평균재원일수’지표를 포함하여 병원의 부적정 의료이용에 대한 의료비 지출을 관리하고자 함(보건복지부 공고 제2017-264호, 2017.4.11.). ○ 그러나 우리나라의 평균재원일수는 2013년 기준 16.5일로 나타나 OECD 국가의 평균 8일에 비해 2배 이상 높았으며, 급성심근경색증(AMI)은 13.1일로 OECD 33 개국 평균 6.8일보다 훨씬 높은 양상을 보이고 있음.
[그림 1] OECD 국가의 평균재원일수 비교
자료: OECD Health Statistics 2015. Health at a Glance 2015, OECD 2015.
○ 한편, 최근 정부는 2018년도 건강보험 보장성 강화 정책에 따라 비급여의 급여화 추진 계획의 일환으로 상급병실 급여화 추진계획을 발표함(보건복지부, 2018.2.). - 그리고 동 계획의 실행과 관련하여 불필요한 장기입원을 방지하기 위해 재원일수에 대한 적정성 평가를 도입하겠다고 제시하였음. ○ 일반적으로, 입원 여부 혹은 입원의 지속여부는 환자의 상태에 따른 의학적 필요에 의해 결정되지만, 병원경영 측면, 임상적 측면, 사회적 측면 등 관점에 따라 재원일 수의 관리 목적은 달라질 수 있음. - 예를 들어, 병원경영 측면에서 재원일수의 증가는 의료자원의 효율적 사용 저해, 진료비 상승으로 비용지출 증가, 병원경영의 수익 악화 등의 원인이 되므로, 재원 일수의 관리를 통해 병상회전율을 높이고 다른 환자의 치료 접근성을 높일 수 있음 (황준련 등, 2009). - 또한, 임상적 측면에서 재원일수의 증가는 병원 내 감염 등 위험 노출의 원인이 되 기도 하고, 재원일수의 감소는 의료의 질과 진료결과를 악화시키기도 하므로, 치료 의 효과를 향상시키기 위해서는 환자의 재원일수를 지속적으로 관찰해야 함. ○ 따라서 재원일수 관리의 필요성과 정책의 변화를 반영하여 자원 활용의 효율성 향 상과 합리적 의료이용 유도를 위해 재원일수 적정성 평가 방안을 모색하고자 함.
제1장 서 론 www.hira.or.kr
3
나. 연구의 목적
○ 본 연구는 OECD 국가 보다 2배 이상 높은 우리나라의 평균재원일수 관리의 필요 성과 2018년 정부의 보장성강화 정책 중 상급병실료 급여화 추진과 관련하여, 불필 요한 장기입원 방지 및 의료자원의 효율성 향상을 위해 재원일수에 대한 적정성 평 가 방안 마련을 목적으로 함. ○ 연구의 목적에 기초한 연구의 수행 방법은 다음과 같음. - 첫째, 청구자료를 활용한 급성기 진료 및 재원일수 산출 기준을 검토하고, 제외군 및 입원일수 분포 등을 살펴봄으로써 재원일수 산출 알고리즘을 마련함. - 둘째, 재원일수 지표 산출을 위한 위험도 보정 모형을 개발하고, 재원일수 적정성 평가 지표 산출에 대한 타당성을 검토함. - 셋째, 재원일수에 대한 적정성 평가 방안을 제시함.2. 연구의 내용 및 방법
가. 국내외 문헌 고찰
○ OECD, 호주, 미국 등 외국의 입원일수 관리 및 재원일수 평가 현황을 검토함으로 써 재원일수 적정성 평가의 필요성을 도출함. ○ 국내외 문헌 고찰을 통해 급성기 진료(acute care)를 정의하고, 재원일수 산출 기 준과 근거를 마련함. ○ 국내외 문헌 고찰을 통해 재원일수 평가를 위한 위험도 보정 변수 및 방법에 대해 고찰함.나. 지표 산출 알고리즘 작성
○ 건강보험 청구자료를 활용한 재원일수 적정성 평가 지표 산출을 위한 알고리즘을 도출함. - 급성기 진료 재원일수 산출을 위한 단계별 제외 및 포함 조건을 명시함.다. 청구자료 분석
○ 지표 산출 알고리즘에 근거하여 건강보험 청구자료를 활용한 재원일수 적정성 평가 방안 마련을 위한 자료를 수집함. - 2014년부터 2016년까지 3년간 상급종합병원, 종합병원, 병원의 입원진료를 기준 으로 입원에피소드 구축 - 병원내 사망 여부 확인을 위하여 행정안전부의 사망자료 연계 - 입원의 적정성 확인을 위해 응급실 경유, 입원 전 30일 이내 입원 여부, 수술여부 등을 확인 ○ 수집된 자료를 이용하여 의료기관 종별․병상규모별․질환별 비용, 빈도 및 재원일수 등을 산출함으로써 자료 구축의 타당성을 검토함. ○ 재원일수 적정성 평가 지표 산출을 위한 필요 변수를 생성함.라. 위험도 보정 모형 개발
○ 환자 및 의료기관의 중증도를 고려한 위험도보정 모형을 개발함. ○ 모형의 타당성 검증 과정을 거쳐 재원일수 적정성 평가 지표 산출에 적용 가능한 위 험도 보정 모형을 선택함.마. 재원일수 적정성 평가 방안 제안
○ 재원일수 적정성 평가 지표를 산출하고, 평가 방법 및 평가 기준을 마련함으로써 재 원일수 적정성 평가 방안을 제안함.바. 단계별 전문가 자문 회의 실시
○ 급성기 진료 및 재원일수 산출 기준 마련, 자료의 타당성 검증, 위험도 보정 모형의 타당성 검증, 재원일수 적정성 평가 지표 산출 및 평가 방법 마련 등 단계별 전문가 자문회의 및 유관 부서와의 협의를 진행함.제1장 서 론
www.hira.or.kr
5
3. 연구의 수행 체계
○ 연구의 목적에 근거하여 연구의 수행 체계를 도식화 하면 다음과 같음.
제2장 재원일수 관련 이론적 고찰 www.hira.or.kr
7
제2장 재원일수 관련 이론적 고찰
1. 재원일수에 대한 이해
가. 재원일수의 개념
○ 재원일수는 환자가 병원에서 보낸 일수(날수)를 의미함(Victorian Auditor -General's Report, 2016). - 또는, 재원일수란 입원환자가 병상을 점유한 일수이면서 동시에 환자가 병상에서 숙박한 일수를 의미함(OECD, 2013a). ○ 평균재원일수는 1년 동안의 총 재원일수를 연간 퇴원건수 또는 입원환자수로 나눈 값으로, 병원에서 환자가 입원한 평균일수를 의미함. - 이때, 입원환자의 퇴원은 진료목적으로 병원에 공식적으로 입원하여 하룻밤 이상 머무른 환자의 퇴원을 의미하므로, 당일 입퇴원 환자는 제외함. 평균재원일수 = 연간 전체 입원 일수 연간 전체 환자수(입원 또는 퇴원)나. 급성기 진료와 재원일수
○ 급성질환 치료는 생명이나 정상기능을 위협하는 질병 또는 손상의 중상 완화, 중증 도 감소, 또는 질병의 악화 및 합병증 방지를 목적으로 하는 보건의료의 이용에 해 당됨(보건의료계정 분류의 HC.1을 의미함)(OECD, 2013a). ○ 그리고 급성기 진료는 집중적인 단기 치료가 요구되거나 중증의 상해로 인한 수술 또는 응급 상황 등에서 즉각적인 반응이 요구되는 건강 문제를 해결하는 서비스를 의미함(Victorian Auditor-General's Report, 2016).○ 미국 메디케어는 급성기 진료를 담당하는 급성기 병원에 대해‘매일 또는 하루 종 일 의사의 진료가 요구되는 환자들에게 의료서비스를 제공하는 기관’이라고 정
의1)하는 동시에, 입원환자란‘입원서비스를 받기 위해 급성기 병원에 입원한 환
자’라고 정의하고 있음(130 CMR: Division of Medical Assistance, 2015).
- 실제로, 2015년 10월부터 2016년 9월까지 18세 이상 미국 메디케어 퇴원 환자 대 상의 Inpatient Hospital Utilization 분석 결과에 따르면, 입원환자 중 급성기 질 환으로 입원한 경우가 93%로 만성기 질환으로 입원한 84%보다 많은 것으로 확인 됨(National Committee for Quality Assurance, 2017).
- 또한, 1년간 내과 진료를 위해 입원한 환자는 78%, 외과 진료를 위해 입원한 환자 는 90%로 급성기 병원의 진료는 짧은 시간 동안 환자별 자원소모량이 높은 특징을 보이고 있음.
○ 따라서 병원의 효율성을 나타내는 지표로 재원일수를 활용하기 위해서는 치료시간 이 동일하다고 가정할 때 실제 활동에 근거한 비용 산출이 가능한 급성기 진료로 그 범위를 제한할 것을 제안하고 있음(Victorian Auditor-General's Report, 2016).
○ 그러나 대부분의 국가들은 급성질환 입원에 대한 정의가 명확하지 않으므로, 국가 별로 조작적 정의를 달리 적용하고 있음.
- OECD는 Health Care Utilisation(Health_PROC) 분야에 급성질환에 대한 정의 와 산출방법을 기술하고 있음.
· 산출 대상 및 범위는 병원(hospital)에서의 급성질환(curative care) 퇴원과 평 균 입원일수로 제한하고 있음. - OECD 국가들의 급성질환 입원의 분석대상을 살펴보면, 대체로 신체적․정신적 질 병 또는 손상으로 인한 진단 및 수술 등 치료의 모든 요소와 산과(출산) 서비스는 포함하고 있으나, 정신병원 입원, 의원급 입원, 신생아 입원, 낮병동 및 당일 퇴원 환자는 제외하는 경향을 보임. · 벨기에, 덴마크 및 아이슬란드와 같이 90일 미만 또는 18일 이하 등으로 급성질 환 입원일수의 기준을 명시하는 국가도 있음.
1) 따라서 급성기 병원에는 만성기 병원, 재활병원, 정신과 의원(mental health services), 간호시설(nursing faculty), 만성병동 또는 재활병동 등의 서비스는 제외하고 있다.
