다. 재원일수 적정성 평가 지표의 개발 방향
4. 지표 개발을 위한 청구자료 분석
1) 분석 자료의 구축
○ 청구명세서 수집
- 2014년부터 1월 1일부터 2016년 12월 31일까지의 건강보험청구자료 중 상급종합 병원, 종합병원, 병원에서 청구된 입원자료를 대상으로 자료를 수집함.
- 종별 형태의 정확한 반영을 위해 각 년도 12월 기준 요양기관현황 신고자료를 활용 하였으며, 개․폐업으로 인한 재원일수의 오류를 줄이기 위해 9개월 이상 연속 청구 기록이 있는 기관만 선택함.
- 입원에피소드 구축에 앞서, 자료의 정확성을 담보하기 위해 다음과 같은 내용의 불 완전한 청구명세서를 삭제함.
· 수집된 청구명세서 중 불완전 청구건 삭제
· 낮병동 청구건 삭제
· 결핵, 한센, 군병원 등 특수병원 청구건 삭제
· 장기입원 발생 가능성이 높은 재활전문병원 청구건 삭제4)
· 연간 청구건수 1,200건 미만 기관 삭제(최빈값 적용)5)
○ 입원 에피소드 구축
- 입원에피소드는 기준 청구건의 요양종료일자와 다음 청구건의 요양개시일자의 차 이가 1일 이하이며, 동일한 의료기관에서 청구된 경우로 정의함.
· 평가기간을 고려하여 입원개시일과 요양종료일이 당해 연도 안에 모두 종료되는 입원만 대상으로 함.
- 위의 과정으로 구축된 에피소드를 중심으로, 당초 제안했던 재원일수 적정성 평가 대상 산출을 위한 알고리즘에 따라 다음의 조건을 제외함.
· 장기입원 발생 가능군: 정신질환(F00-F99), 이식(수가코드), preMDC
· 반복입원 발생 가능군: 재활(수가코드), 방사선치료(수가코드), 항암치료(처방코드), 미수술 암환자(V193)
· 비치료 입원 가능군: 분만(수가코드)
· 기타: 당일 입․퇴원, 병원 내 사망, error DRG 등
2) 재원일수 산출 기준 마련
○ 제외기준 검토
- 위험도 표준화 재입원비 지표(RSRR) 산출 기준에 따라 작성한 재원일수 산출 기준 (안)에 대하여 전문가 자문회의를 실시한 결과, 다음과 같은 의견을 제시함.
· (명세서 수집 단계) 입원과 재입원은 임상적으로 진료 대상 및 관리 형태가 다르 므로, 미국의 CMS나 RSRR 지표와 같이 18세 미만을 모두 제외하는 것은 적절 하지 않아 수정 필요함.
4) 재활전문병원의 경우, 현재 시범사업 중에 있으므로 재원일수를 60일까지 보장하고 있다.
5) 위험도 표준화 재입원비(RSRR) 지표에도 동일한 기준을 적용하고 있다.
요 약
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xxi
· (에피소드 구축 단계) 다양한 문헌에 근거하여 재활, 장기요양, 완화치료 등에 대한 제외는 타당함.
· (입원 적정여부 판단) 청구자료를 통해 입원을 확인하는 것에는 다양한 한계가 존 재하므로, 입원 전 30일 이내 입원 여부, 응급실 경유 여부, 수술 여부 등을 검토 함으로써 적정입원을 살펴볼 필요가 있음.
- 자료구축 알고리즘에 따라 제외된 자료를 활용하여 평균재원일수 및 표준편차 등을 통해 제외기준의 타당성에 대해 검토함.
- 제외조건 검토를 위한 분석 결과를 살펴보면서 재원일수의 이상치(극단값)에 대한 문제를 발견함.
· 호주의 RSI 지표 산출시 적용했던 mEO(extreme outliers) = Q3+10(Q3-Q1) 공식을 적용하여 극단값을 제거함.
○ 재원일수 적정성 평가 지표 산출을 위한 최종 알고리즘
- 청구자료를 이용하여 재원일수 적정성 평가 지표를 산출하기 위해서는 청구자료를 통한 급성기 입원에 대한 정의가 선행되어야 함.
· (급성기 입원 범위) 청구자료의 입원개시일과 퇴원일 기준(수술 및 처치 등 포함) · (입원 적정 여부) 입원 전 30일 이내 입원 여부, 입원 경로(응급실 경유 여부), 수
술 여부 등 검토
· (선택 조건) 개․폐업으로 인한 재원일수의 오류를 줄이기 위해 9개월 연속 청구 기록이 있는 의료기관
· (제외 조건) 불완전 청구건, 낮병동 청구건, 특수병원(결핵, 한센, 군병원), 재활 전문병원 청구건, 최빈값(연간 청구건수 1,200건 미만)
- 상기 기준에 따라 수집한 청구자료를 중심으로, 급성기 재원일수 산출을 위한 제외 기준 검토 결과를 반영하여 급성기 입원에피소드를 구축함.
· (장기입원 발생 가능군) 정신질환(F00-F99), 이식(수가코드), preMDC 제거 · (반복입원 발생 가능군) 재활(수가코드), 방사선치료(수가코드), 항암치료(처방코드) 제거 · (기타) 당일 입․퇴원, 병원 내 사망, error DRG, MDC15(신생아), 이상치 제거
구분 위험도 표준화 재입원비
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xxiii
[요약그림 4] 재원일수 적정성 평가 지표 산출을 위한 최종 알고리즘
3) 평가자료 구축
○ 최종 알고리즘에 따라 2016년 의과 입원자료를 중심으로 청구자료 수집부터 평가 대상 입원에피소드를 구축하는 과정은 다음과 같음.
[요약그림 5] 평가자료 구축의 흐름
○ 청구명세서 수집 단계
- (자료추출) 2016년에 상급종합병원, 종합병원, 병원에서 청구된 1일 이상 입원 서 비스를 받은 명세서(입원자료) 중 진료개시일이 2016년 1월 1일인 자료부터 요양 종료일이 2016년 12월 31일에 해당하는 자료를 추출함.
- (자료정리) 재원일수의 안정적 산출과 평가대상의 변이 축소를 위해 다음과 같이 부정확한 청구명세서를 삭제함으로써 자료를 정리함.
· 불완전청구, 1세 미만 청구, 낮병동 청구, 특수병원(결핵, 한센, 군병원 등) 청구, 재활전문병원 청구, 연간 1,200건 이하 청구 기간 등이 해당됨.
· 제외 항목에 따라 삭제된 청구명세서는 총 1,306,074건으로 전체의 12.7%였음.
- (최종자료) 제외사항 반영 후 최종적으로 남은 청구명세서는 총 9,004,638건이었 으며, 이에 근거하여 입원에피소드를 구축함.
[요약그림 6] 청구명세서 수집 및 정리 과정(2016년)
○ 평가대상 입원에피소드 구축 단계
- (에피소드 조건) 최종 청구명세서 9,004,638건을 중심으로 다음과 같은 조건에 따 라 입원에피소드를 구축함.
· 퇴원시 주진단명에 근거하여 기준 청구건의 요양종료일자와 다음 청구건의 요양 개시일자의 차이가 1일 이하이면서 동일 기관에서 청구된 경우를 조건으로 에피 소드를 구축함.
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- (제외조건 반영) 위험도 표준화 재입원비(RSRR) 산출 기준에 근거하여 산출된 재 원일수 적정성 평가대상 산출 알고리즘에 따라 제외사항이 반영된 에피소드는 총 2,163,116건으로 전체 에피소드의 26.6%가 삭제됨.6)- (최종 에피소드) 제외사항 반영 후 최종적으로 남은 에피소드는 총 5,970,824건이 었으며, 이를 재원일수 적정성 평가를 위한 평가대상으로 활용함.
[요약그림 7] 평가대상 입원에피소드 구축 과정(2016년)
4) 자료 분석
○ 연도별 에피소드 기초 현황
- 2014년, 2015년, 2016년 3개년의 입원에피소드 구축 결과에 대한 기초 현황을 살 펴보면 다음과 같음.
· 의료기관수는 상급종합병원을 제외하고 종합병원과 병원은 점차 증가하는 경향을 보였으며, 평균재원일수는 감소하는 경향을 보임.
· 기관당 진료비는 상급종합병원에서 연간 증가폭이 크게 나타났으며, 병원은 다소 미미하게 증가하는 것으로 확인됨.
6) Marni D Brownell 등(1995)이 Manitoba 병원을 대상으로 실시한 연구에서도 행정자료를 이용하여 급성기 입원환 자를 정의할 때 전체 모수의 34% 정도가 분석대상에서 제외되었음을 기술하고 있다.
· 에피소드 건당 및 일당 진료비는 모든 종별에서 점진적으로 증가하였음.
- 전반적으로, 연도별 의료기관의 개소수는 증가함에 따라 평균재원일수는 감소하는 경향을 보였으나, 진료비는 증가하는 것으로 나타나 의료서비스의 효율성 측면에 서 재원일수의 관리가 필요한 것으로 판단됨.
○ 의료기관 종별 병상규모별 평균재원일수 현황
- 2014년부터 2016년까지 연도별 에피소드 자료를 이용하여 종별 병상규모별 재원 일수의 변화를 살펴보면 전반적으로 감소하는 양상을 보임.
· 특히, 상급종합병원은 병상수가 증가할수록 재원일수가 짧아지는 경향을, 병원은 병상수가 증가할수록 재원일수가 크게 증가하는 경향을 보임.
- 의료기관 종별과 병상을 함께 살펴보면, 상급종합병원은 500병상 이상 1,000병상 미만 구간에서의 재원일수가 짧게 나타남.
· 종합병원은 연도별로 200병상 이상 500병상 미만 구간에서는 감소를, 1,000병 상 이상에서는 증가하는 동일한 경향을 보였음.
· 병원은 200병상 이상부터 300병상 미만 구간과 300병상 이상 500병상 미만 구 간에서는 감소를, 500병상 이상부터 1,000병상 미만 구간에서는 평균재원일수가 급격하게 증가하였음.
○ 환자특성별 평균재원일수 현황
- 환자특성별 평균재원일수 현황을 살펴보면, 전반적으로 남자보다는 여자, 높은 연 령, 보훈환자, 30일 이내 입원 경험이 있는 경우일수록 평균재원일수가 길게 나타 나는 경향을 보임.
- 상급종합병원과 병원은 입원 및 진료 행태에 있어 30일 재입원여부 다음으로 응급 실 경유시 평균재원일수가 높게 나타났으나, 종합병원은 수술여부에 따라 평균재 원일수가 증가하는 양상을 보임.
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