효율적 부당청구 관리방안 연구
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주관연구기관명: 연세대학교 의료원 산학협력단장 박은철
주관연구책임자: 연세대학교 예방의학교실 박은철
연 구 진
연구책임자 박 은 철 연세대학교 의과대학 예방의학교실 연구원 장 성 인 연세대학교 의과대학 예방의학교실 유 기 봉 연세대학교 보건과학대학 연구보조원 장 지 은 연세대학교 대학원 보건학과 양 지 은 연세대학교 대학원 보건학과 이 현 지 연세대학교 대학원 보건학과 최 영 아주대학교 의료정보학과 최 동 우 연세대학교 대학원 보건학과 권 준 현 연세대학교 대학원 보건학과 주 재 홍 연세대학교 대학원 보건학과 정 원 정 연세대학교 대학원 보건학과목 차
제1장 서론 1 1. 연구의 필요성 1 2. 연구 목적 11 제2장 국내 사례검토 13 1. 국내 현지조사 관련 선행연구 13 2. 국내 행정조사제도 비교 15 3. 현지조사 관련 법령 검토 19 제3장 국외 사례검토 25 1. 미국 부당청구 관리제도 25 2. 주요국 부당청구 관리제도 46 제4장 현지조사제도 현황 54 1. 현지조사제도 개념 및 운영현황 54 2. 현지조사 일반현황 70 3. 현지조사 결과 88 4. 상급종합병원 현지조사 현황 및 결과 99 5. 현지조사 담당자 면담 102 6. 부당청구감지시스템 107 제5장 현지조사 변경사항 검토 110 1. 현지조사선정심의위원회 110 2. 서면조사 120 3. 제한적 사전통지 142 제6장 현지조사 기능정립검토 197 1. 심사제도변화에 따른 현지조사 기능 정립 197 제7장 요양기관 청렴(부당) 인지시스템 203 1. 연구방법 203 2. 연구결과 212본 페이지는‘공공기관의 정보공개에 관한 법률’제9조 제5항에
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제8장 현지조사 개선방안 제언 216
표 차례
<표 1-1> 건강보험 진료비, 급여비 현황 1 <표 1-2> 요양기관 현지조사 지침 주요 변경내용 대비표 4 <표 2-1> 지방세 세무조사와 현지조사 비교 18 <표 3-1> 보고된 부적절한 지급률 추이 (2010-2015) 25 <표 3-2> 메디케어 절감유형 26 <표 3-3> 청렴사업 계약자 29 <표 3-4> 우리나라와 외국의 부당청구 관리제도 비교 51 <표 4-1> 국민건강보험공단 현지조사 관련 통계자료 55 <표 4-2> 현지조사의뢰 주요 세부기준 57 <표 4-3> 업무정지 처분 및 과징금 부과의 기준(제 70조 제 1항 관련) 58 <표 4-4> 급여조사실 조직구성 및 인건비 현황 (‘18. 8. 16. 기준) 60 <표 4-5> 현장조사, 서면조사, 제한적 사전통지, 자율점검제 예산 집행액 61 <표 4-6> 현장조사, 서면조사 요양기관 종별 투입인력 및 조사일수 62 <표 4-7> 부당이득 자율점검제 시범사업 업무부담 63 <표 4-8> 현지조사 예산, 인력 및 업무부담 64 <표 4-9> 조사실 인력 증원 시 조직운영의 예상 68 <표 4-10> 요양기관 종별 조사대상 선정률 70 <표 4-11> 선정사유 별 연도별 현지조사 기관 수 및 부당현황 72 <표 4-12> 요양기관 종별 연도별 현지조사 기관 수 및 부당현황 74 <표 4-13> 선정사유별 요양기관 종별 현지조사 기관 수 및 부당현황(상급종합병원) 77 <표 4-14> 선정사유별 요양기관 종별 현지조사 기관 수 및 부당현황(종합병원) 78 <표 4-15> 선정사유별 요양기관 종별 현지조사 기관 수 및 부당현황(병원) 79 <표 4-16> 선정사유별 요양기관 종별 현지조사 기관 수 및 부당현황(의원) 80 <표 4-17> 선정사유별 요양기관 종별 현지조사 기관 수 및 부당현황(요양병원) 81 <표 4-18> 선정사유별 요양기관 종별 현지조사 기관 수 및 부당현황(치과병ߵ의원) 82 <표 4-19> 선정사유별 요양기관 종별 현지조사 기관 수 및 부당현황(한방병ߵ의원) 83 <표 4-20> 선정사유별 요양기관 종별 현지조사 기관 수 및 부당현황(약국) 84 <표 4-21> 지역별 연도별 현지조사 기관 수 및 부당적발률 현황 86 <표 4-22> 전체 요양기관 현지조사 결과 89 <표 4-23> 요양기관 종별 연도별 현지조사 결과(상급종합병원) 91 <표 4-24> 요양기관 종별 연도별 현지조사 결과(종합병원) 92 <표 4-25> 요양기관 종별 연도별 현지조사 결과(병원) 93 <표 4-26> 요양기관 종별 연도별 현지조사 결과(의원) 94 <표 4-27> 요양기관 종별 연도별 현지조사 결과(요양병원) 95 <표 4-28> 요양기관 종별 연도별 현지조사 결과(치과병ߵ의원) 96 <표 4-29> 요양기관 종별 연도별 현지조사 결과(한방병ߵ의원) 97 <표 4-30> 요양기관 종별 연도별 현지조사 결과(약국) 98<표 4-31> 상급종합병원 현지조사 현황 99 <표 4-32> 선정사유별 요양기관 종별 현지조사 기관 수 및 부당현황(상급종합병원) 100 <표 4-33> 상급종합병원 연도별 현지조사 결과 101 <표 4-34> 현지조사 담당자 면담내용 요약 103 <표 4-35> 부당청구감지시스템 일반현황(‘18년 기준) 107 <표 4-36> 현지조사 선정사유별 부당적발율 107 <표 4-37> 조사대상기관 선정 현황 108 <표 4-38> 부당유형별 선정 현황 109 <표 5-1> 현지조사선정심의위원회 위원명단 (2018년 12월 기준) 111 <표 5-2> 2017년 현지조사선정심의위원회 운영현황 113 <표 5-3> 2018년 현지조사선정심의위원회 운영현황 114 <표 5-4> 2017년 선정심의위원회 심의 결과 및 조사 실시 기관 현황 115 <표 5-5> 2017년 현지조사선정심의위원회 차수별 서면조사 항목 115 <표 5-6> 2017년 현지조사선정심의위원회 차수별 서면조사 항목 116 <표 5-7> 2017년 현지조사선정심의위원회 선정 사전통지 대상기관 117 <표 5-8> 사전통지 선정항목: 부당유형별 세부유형 118 <표 5-9> 2018년 선정심의위원회 심의 현황 119 <표 5-10> 2017년 현지조사선정심의위원회 차수별 서면조사 항목 123 <표 5-11> 2017년 현지조사선정심의위원회 차수별 서면조사 항목 123 <표 5-12> 2017년 선정심의위원회 선정기관 중 3~12월 조사기관 부당결과 124 <표 5-13> 서면조사 실시 전후 약국 조제료 야간・공휴가산료(약국) 130 <표 5-14> 서면조사 여부가 약국 조제료 야간・공휴가산료 청구에 미치는 영향에 관한 이중 차이분석결과 (약국) 131 <표 5-15> 현지조사 실시 전후 방사선단순영상진단료 청구 (의원) 133 <표 5-16> 서면조사 실시여부가 방사선단순영상진단료 청구에 미치는 영향에 관한 이중차이 분석결과 (의원) 134 <표 5-17> 현지조사 실시 전후 혈액투석액 청구 (의원) 136 <표 5-18> 서면조사 실시여부가 혈액투석액 청구에 미치는 영향에 관한 이중차이분석결과 (의원) 137 <표 5-19> 부당유형별 제한적 사전통지 유형 (2018년 3월 기준) 142 <표 5-20> 선정심의위원회 선정된 2017년 3~12월 조사기관 중 제한적 사전통지 의뢰 사유별 부당 및 처분 현황 146 <표 5-21> 제한적 사전통지 실시 여부와 방사선단순진단료 청구 (의원) 151 <표 5-22> 제한적 사전통지 실시 여부가 방사선 단순영상진단료 부당청구를 사유로 현장조 사 실시한 기관에 미치는 영향 이중차이분석결과 (의원) 152 <표 5-23> 자율점검제 시범사업 추진결과 157 <표 5-24> 부당이득 자율점검제 시범사업 업무부담 158 <표 5-25> 자율점검제 실시 전후 측두하악관절규격촬영료 (치과의원) 170 <표 5-26> 1차 자율점검제 시범사업 도입 전후 측두하악관절규격촬영료 청구에 관한 비교 단절적시계열 분석결과 (치과의원) 172 <표 5-27> 자율점검제 실시 전후 자율점검 대상인 측두하악 관절규격촬영료에 상응하는 파
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노라마 촬영-특수료 (치과의원) 175 <표 5-28> 1차 자율점검제 시범사업 도입 전후 자율점검 대상인 측두하악 관절규격촬영료에 상응하는 파노라마 촬영-특수료 청구에 관한 비교 단절적시계열 분석결과 (치과의원) 176 <표 5-29> 자율점검제 실시 전후 주관법 청구료 (한의원) 178 <표 5-30> 2차 자율점검제 시범사업 도입 전후 주관법 청구에 관한 비교 단절적시계열 분석 결과 (한의원) 179 <표 5-31> 자율점검제 실시 전후 유관법 청구료 (한의원) 181 <표 5-32> 2차 자율점검제 시범사업 도입 전후 유관법 청구에 관한 비교 단절적시계열 분석 결과 (한의원) 182 <표 5-33> 자율점검제 실시 전후 섬관법 청구료 (한의원) 184 <표 5-34> 2차 자율점검제 시범사업 도입 전후 섬관법 청구에 관한 비교 단절적시계열 분석 결과 (한의원) 185 <표 5-35> 자율점검제 시범사업 실시 전후 절개생검 청구료 (의원) 187 <표 5-36> 자율점검제 시범사업 실시 전후 절개생검 청구료 변화 (의원) 188 <표 5-37> 자율점검제 시범사업 실시 전후 침생검 청구료 (의원) 189 <표 5-38> 자율점검제 시범사업 실시 전후 침생검 청구료 변화 (의원) 190 <표 5-39> 자율점검제 실시 전후 차등 지급되어 삭감된 조제료 차이 (약국)* 191 <표 5-40> 4차 자율점검제 시범사업 도입 전후 차등수가제로 차등 지급되어 삭감된 조제료 에 관한 비교 단절적시계열 분석결과 (약국)* 192 <표 7-1> 주진단별 정상, 부당 명세서 건수 (부당청구 건수 상위 15개 질환) 206 <표 7-2> 요양기관 청렴 감지를 위해 사용한 변수 207 <표 7-3> 요양기관 청렴 감지를 위한 생성 변수 목록 208 <표 7-4> 코드 구분 210 <표 7-5> 부당 유형 구분 211 <표 7-6> 딥러닝 모형 결과 판단을 위한 척도 212 <표 7-7> 딥러닝 모형 학습 및 검증 결과 214 <표 7-8> 모형 2의 부당 유형별 민감도와 양성예측도 214 <표 8-1> 현지조사 다양화 및 고도화 제안 219 <표 8-2> 현지조사 도입현황(2019년 4월 기준) 220 <표 8-3> 업무정지 처분 및 과징금 부과의 기준(제 70조 제 1항 관련)혀 222 <표 8-4> 조사실 인력 증원 시 조직운영의 예상 231
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그림 차례
<그림 1-1> 현지조사 진행 흐름도 2 <그림 1-2> 연구내용 요약 12 <그림 2-1> 요양기관조사 정보시스템 구축 제안 23 <그림 3-1> 메디케어 부당청구 관리 프로세스 45 <그림 4-1> 선정사유별 현지조사 현황 (2013-2017 연평균) 71 <그림 4-2> 요양기관 종별 현지조사 현황 (2013-2017 합계) 75 <그림 4-3> 요양기관 종별 현지조사 현황 (2013-2017 평균 부당기관 적발률) 75 <그림 4-4> 요양기관 종별 현지조사 현황 (2013-2017 연도별 부당기관 적발률) 76 <그림 4-5> 전체 요양기관 현지조사 결과 (2013-2017 연평균 부당청구액) 90 <그림 4-6> 부당청구감지시스템 구조 108 <그림 5-1> 조사명령서 121 <그림 5-2> 요양(의료)급여 관계서류 제출요구서 122 <그림 5-3> 이중차이분석 도식화 126 <그림 5-4> 서면조사 실시여부가 약국 조제료 야간·공휴가산료 청구에 미치는 영향에 관한 이중차이분석결과 (의원) 132 <그림 5-5> 서면조사 실시여부가 방사선단순영상진단료 청구에 미치는 영향에 관한 이중차 이분석결과 (의원) 135 <그림 5-6> 서면조사 실시여부가 혈액투석액 청구에 미치는 영향에 관한 이중차이분석결과 (의원) 138 <그림 5-7> 요양기관 현지조사 사전통지서 144 <그림 5-8> 요양기관 현지조사 안내문 145 <그림 5-9> 이중차이분석 도식화 148 <그림 5-10> 제한적 사전통지 실시 여부가 방사선 단순영상진료료 부당청구를 사유로 현장 조사 실시한 기관에 미치는 영향 이중차이분석결과 (의원) 153 <그림 5-11> 비교단절적 시계열분석 도식화 163 <그림 5-12> 단절적 시계열 분석 도식화 166 <그림 5-13> 1차 자율점검제 시범사업 도입 전후 측두하악관절규격촬영료 청구에 관한 비교 단절적시계열 분석결과 (치과의원) 173 <그림 5-14> 1차 자율점검제 시범사업 도입 전후 자율점검 대상인 측두하악 관절규격촬영료에 상응하는 파노라마 촬영-특수료 청구에 관한 비교 단절적시계열 분석결과 (치과의원) 177 <그림 5-15> 2차 자율점검제 시범사업 도입 전후 주관법 청구에 관한 비교 단절적시계열 분 석결과 (한의원) 180 <그림 5-16> 2차 자율점검제 시범사업 도입 전후 자율점검 대상인 주관법에 상응하는 유관 법 청구에 관한 비교 단절적시계열 분석결과 (한의원) 183 <그림 5-17> 2차 자율점검제 시범사업 도입 전후 자율점검 대상인 주관법에 상응하는 섬관 법 청구에 관한 비교 단절적시계열 분석결과 (한의원) 186 <그림 5-18> 3차 자율점검제 시범사업 도입 전후 절개생검 청구에 관한 단절적시계열 분석결과 (의원) 188본 페이지는‘공공기관의 정보공개에 관한 법률’제9조 제5항에
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<그림 5-19> 3차 자율점검제 시범사업 도입 전후 침생검 청구에 관한 단절적시계열 분석결 과 (의원) 190 <그림 5-20> 4차 자율점검제 시범사업 도입 전후 월평균 차등수가제로 차등 지급되어 삭감 된 조제료에 관한 비교 단절적시계열 분석결과 (약국) 193 <그림 6-1> 건별 접근방식에서 주제별 분석심사로의 전환 198 <그림 6-2> 분석심사 프로세스 (안) 199 <그림 7-1> 전체 명세서 정보를 활용한 청렴(부당) 인지 모형 개요 204 <그림 7-2> 요양기관 청렴 인지시스템을 위한 데이터 전처리 과정 - 명세서 단위 부당 여부 분류 모형 개요 209 <그림 7-3> 명세서 단위 부당 여부 분류 모형 개요 210 <그림 8-1> 요양기관조사 정보시스템 구축 제안 217 <그림 8-2> 현지조사 제도 활용방안 제안 221 <그림 8-3> 현행 현지조사 흐름도 (2018년 10월 기준) 229 <그림 8-4> 현지조사 개선 흐름도 제안 230 <그림 8-5> 현지조사 개선방안 종합 239
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요약
1. 연구 필요성 및 목적
○ 인구고령화와 의료기술의 발전 등으로 건강보험 진료비의 지속적인 증가 가 우려되는 상황에서, 부당청구로 인한 재정누수를 차단하고 예방하는 것은 건강보험 재정의 건전성과 효율적인 지출을 위한 핵심임. ○ 부당청구를 확인하기 위해 현지조사를 확대하고 사후관리를 지속 강화하 려는 노력이 계속되고 있으나 이러한 노력을 지속하기 위한 예산 투입에 한계가 있음. ○ 의료계는 의도적인 부당청구가 아닌 단순 실수로 인한 착오 청구 임에도 계도할 기회 없이 조사를 통해 행정처분 되는 것에 대한 부담이 있음. ○ 요양기관의 건전한 요양급여비용 청구 풍토 조성 및 적정진료 유도의 본 래의 목적을 달성하기 위해 제도 발전방안을 모색할 필요가 있음. ○ 보건복지부는 요양기관을 대상으로 실시하는 현지조사지침을 전면 개정 하여‘17년 1월 1일부터 시행하고 있음. 개정된 내용으로 현지조사 선정 심의위원회 신설, 서면조사 제도 도입, 제한적 사전통지 시행이 있음. ○ 이와 더불어, 보건복지부(건강보험심사평가원)에서는 부당청구 예방활동에 대해 피평가 기관의 수용성을 높이고 의료공급자의 정확한 급여비용 청 구 유도 등 사전 예방적 현지조사체계 개선의 일환으로 현지조사와 함께 ‘부당이득 자율점검제’를 도입함. 요양기관의 자진참여율과 부당감지룰 적중률, 자율신고 절차의 타당성 및 효율성 평가 등의 사전검토를 위해 ‘부당이득 자율점검제 시범사업’이 실시됨. ○ 종합적으로, 현지조사에 대한 수용성을 높이고 요양급여 부당청구 사전예 방 강화를 통해 건전한 청구문화 정착을 도모하기 위한 다방면의 접근이 계속되고 있으며, 이러한 접근이 효율적으로 운영되고 발전되기 위해서는 부당청구 관리방안에 대해서 다면적인 분석이 필요할 것으로 사료됨.○ 연구에서는 국내외 사례 검토를 통해 국내외 부당청구 관리방안에 대한 실증적인 근거들을 탐색하여 현재의 부당청구 관리방안의 효율적 운영에 대해 종합적으로 고찰해보고, 다면적인 분석결과를 통해 부당청구 관리체 계 개선방안 마련에 근거를 제시하고 개선안에 대한 종합적인 고찰을 해 보고자 함 <그림 1>. <그림 1> 연구내용 요약
2. 현지조사 현황
1) 요양기관 현지조사 결과 ○ 2013년부터 2017년까지 현지조사를 실시한 총 4,568개의 기관 중, 건강보 험에서 5년 간 총 부당금액은 13,258,637만 원이며, 의료급여의 5년간 총 부당금액은 2,588,929만 원임. 5년간 부당결과를 살펴보면 건강보험에서 과징금은 999건, 부당이득금 환수 1,362건, 업무정지는 총 1,366건이었으 며, 의료급여에서 과징금은 246건, 부당이득금 환수 1,392건, 업무정지 38 1건이었음 <표 1>. ○ 2013년부터 2017년까지 연평균 부당청구액을 요양기관 종별로 살펴보면, 요양병원의 연평균 부당청구액이 건강보험과 의료급여를 합쳐서 약 88억 원으로 가장 높았고, 그 뒤로 의원 65억, 병원 65억, 종합병원 35억원 순으로 연평균 부당청구액이 높았음.구 분 2013 2014 2015 2016 2017 합계/평균 연도별 조사기관 수 931 842 875 974 946 4,568 건 강 보 험 조사 결과 양호 160 83 92 126 115 576 부당 부당청구확인 716 708 747 782 778 3,731 가중,부당청구확인 28 13 19 23 13 96 사무장병원 1 2 2 2 3 10 서류제출위반 7 12 3 5 2 29 조사거부 14 12 10 25 19 80 처분제외 3 8 2 10 9 32 기타* 2 4 1 7 14 부당결과 과징금 174 213 199 230 183 999 부당이득금 환수 286 278 239 267 292 1,362 업무정지 305 253 333 309 166 1,366 부당내역 평균 부당건수 5,923 4,610 3,115 3,096 2,830 3,900 평균 부당금액 1,456 2,471 3,298 4,042 3,171 2,903 부당금액 합계 1,355,490 2,080,705 2,886,028 3,936,944 2,999,470 13,258,637 의 료 급 여 조사 결과 양호 321 332 366 281 264 1,564 부당 부당청구확인 531 441 464 600 606 2,642 가중,부당청구확인 9 5 6 11 6 37 사무장병원 1 2 2 2 4 11 서류제출위반 8 14 3 5 2 32 조사거부 14 12 10 25 19 80 처분제외 4 1 2 2 9 기타* 47 32 23 48 43 193 부당결과 과징금 40 47 51 75 33 246 부당이득금 환수 412 310 269 216 185 1,392 업무정지 64 70 78 119 50 381 부당내역 평균 부당건수 316 220 155 173 161 205 평균 부당금액 533 347 409 736 768 567 부당금액 합계 495,787 291,912 358,117 716,532 726,581 2,588,929 <표 1> 전체 요양기관 현지조사 결과 (단위: 개, 만 원)
2) 현지조사, 서면조사, 자율점검제 시범사업 예산, 인력 및 업무부담 ○ 현장조사, 서면조사, 자율점검제 시범사업에 대한 예산 및 인력, 업무부담 은 다음과 같음. 2017년 현장조사를 실시한 기관과 2017년 서면조사를 실 시한 기관, 자율점검제 1차 시범사업, 자율점검제 2차 시범사업, 자율점 검제 3차 시범사업 실시기관의 정보를 분석에 포함함 <표 2>. - 2018년을 기준으로 급여조사실의 총인원은 185명으로 이 중 실제 현지 조사를 실시하는 인력은 조사1부 ~ 3부 및 자율점검제 부서로 총 126명 임. - 인월(man-month)은 조사원 한 명에게 부담되는 업무량의 대리지표로써 조사를 실시하는 조사 인원 당 소요되는 월(month)수로, 총 조사월수를 총 조사인원수로 나눈 값임. ○ 현장조사의 예산, 인력 및 업무부담 분석결과 2017년 현장조사 실시기관 구분 현장조사 (2017) 서면조사 (2017) 자율점검제 1-3차 시범사업 조사실 총 인원(명) 126 총 조사기관(개) 723 163 310 조사투입 인원(명) 3.9 (1기관 당) 4.4 (16기관 당) 20 (310기관 당) 조사투입 일수(일) 10.1 (1기관 당) 30.9 (16기관 당) 37.8 (310기관 당) 조사투입 인월(1기관 당) 1.79 0.39 0.11 조사투입 총 인월 1,294.50 62.96 34.36 1인당 인건비(천 원/월) 5,126 조사투입 인건비(천 원) 6,635,441 322,719 176,144 조사투입 예산(천 원) 1,159,000 3,000 5,976 조사투입 총 비용(천 원) 7,794,441 325,719 182,120 부당금액, 과징금(천 원) 51,354,217 672,879 870,000 부당금액, 과징금 /조사투입 총 비용 6.6 2.1 4.8 조사투입 총 비용 (천 원, 기관 당) 10,781 1,998 587 <표 2> 현지조사 예산, 인력 및 업무부담
은 총 723기관이었음. - 2017년 현장조사 실시기관의 총 부당금액과 과징금의 합을 조사투입 총 비용으로 나눈 값은 6.6임. 즉, 조사투입비용 대비 약 6.6배의 총 부당금 액 및 과징금을 측정하였음을 의미함. - 2017년 현장조사를 1기관 실시할 때 투입되는 총 비용은 10,780,694원임. 이는 조사투입 총 비용을 총 조사기관수로 나눈 값임. ○ 서면조사의 예산, 인력 및 업무부담 분석결과 2017년 서면조사 실시기관 은 총 163기관이었음. - 2017년 서면조사 실시기관의 총 부당금액과 과징금의 합을 조사투입 총 비용으로 나눈 값은 19.4임. 즉, 조사투입비용 대비 약 19.4배의 총 부당 금액 및 과징금을 측정하였음을 의미함. - 2017년 서면조사를 1기관 실시할 때 투입되는 총 비용은 212,748원임. 이는 조사투입 총 비용을 총 조사기관수로 나눈 값임. ○ 1차 자율점검제 시범사업과 2차 자율점검제 시범사업, 3차 자율점검제 시 범사업의 예산, 인력 및 업무부담 분석결과 2017년 1-3차 자율점검제 시 범사업 실시기관은 총 310기관이었음. 4차 자율점검제 시범사업의 경우 2 018년 하반기 실시된 사업으로 업무부담 정보 제공이 어려워 분석에서 제외되었음. 자율점검제 시범사업의 경우 1차, 2차, 3차의 부당청구 유형 성격이 달라 투입되는 예산 및 총 부당금액 등이 상이함. 그러므로 1차, 2차, 3차 시범사업의 각 예산, 인력, 업무부담의 총합으로 계산하였고 추 후 결과 해석 시 이점을 유의해야함. - 2017년 자율점검제 실시기관의 총 부당금액과 과징금의 합을 조사투입 총 비용으로 나눈 값은 4.8임. 즉, 조사투입비용 대비 약 4.8배의 총 부 당금액 및 과징금을 측정하였음을 의미함. - 2017년 자율점검제를 1기관 실시할 때 투입되는 총 비용은 587,483원임. 이는 조사투입 총 비용을 총 조사기관수로 나눈 값임.
3. 현지조사 변경사항 검토
1) 현지조사선정심의위원회 검토 ○ 현지조사선정심의위원회는 정기적인 회의를 개최하여 현지조사 대상기관 및 사전통지 대상기관을 선정함. 이밖에도 현지조사 제도개선사항과 선정 심의위원회 선정 조사실시 기관현황에 대한 검토도 함께 이루어지고 있 음. ○ 현지조사 주관기관 및 조사자와 피조사자 대표, 관련 전문가 및 시민단체 가 현지조사 제도 개선을 위해 주기적으로 모여 논의하는 시스템은 바람 직하다고 여겨짐. ○ 향후 심사체계 개편 등 보건의료환경 변화시 각 유관기관 대표가 모여 현지조사 제도 개선을 위한 각 단체의 입장을 공유하고 논의하는 자리는 필수적이라고 보여짐. 2) 서면조사 검토 ○ 2017년 서면조사 선정항목인 ‘약국 조제료 야간・공휴가산 산정기준 위 반청구’와 ‘방사선단순촬영 진단료 증량청구’, ‘혈액투석액 실사용량 초과청구’에 대해 서면조사 실시효과를 평가함. ○ 종합하면 연구결과 ‘약국조제료 야간공휴가산’과 ‘혈액투석액 실사용 량 청구’ 서면조사 실시효과는 현장조사 실시효과와 통계적으로 유의한 차이가 없음. ‘방사선단순촬영 진단료 증량청구’ 서면조사 실시효과는 현장조사 실시효과보다 통계적으로 유의하게 더 있음을 확인함. 즉, 청구 량이 많은 ‘방사선단순촬영 진단료’의 경우 서면조사가 현장조사보다 실시효과가 유의하게 더 있었음. ○ 2017년 선정심의위원회 선정기관 중 3~12월 조사기관 부당결과 서면조사 실시기관의 기관당 부당확인금액은 4.5백만원으로 현장조사 실시기관의 기관당 부당확인금액인 26.1백만원과 크게 차이가 있었음. 서면조사를 실 시한 경우 처분비율이 26.4%이고 현장조사를 한 경우 처분비율이 64.5%임. 즉 서면조사를 한 경우보다 현장조사를 한 경우 처분비율이 더 높았 음. ○ 서면조사는 해당 부당 항목의 경우 실시효과가 현장조사와 유사하거나 효과를 더 보임. 그러나 기관당 부당확인금액은 서면조사가 현장조사보다 적었고 처분비율도 더 낮았음. 서면조사는 해당 부당 항목만 조사하므로 해당 부당 항목에서는 서면조사와 현장조사가 효과차이가 없었으나, 현장 조사의 경우 해당 부당 항목뿐만 아니라 전체적으로 요양기관 부당청구 행태를 점검하므로 기관당 부당확인 금액 및 처분비율이 더 높게 확인됨. ○ 현재 서면조사의 위치는 일부는 현장조사, 일부는 자율점검제와 겹치는 부분이 있음. 의료계의 사후조사에 대한 부정적 인식의 확산되고 있으며, 요양기관 스스로 부당청구 인지 및 계도하는 방향이 바람직함. 따라서 서면조사 항목 중 자율점검으로 충분히 계도가 가능한 항목은 자율점검 을 적극 검토할 필요가 있음. 3) 제한적 사전통지 검토 ○ 2017년 제한적 사전통지 선정항목 중 사전통지 미실시군을 설정하여 분 석이 가능한 ‘방사선단순영상진단료 부당청구’에 대해 제한적 사전통 지 실시효과를 평가함. ○ 연구결과 ‘방사선단순영상진단료 부당청구’항목에 대해서 제한적 사전 통지 실시 현장조사기관과 미실시 현장조사 기관의 효과 차이가 없는 것 으로 확인됨. ‘방사선단순영상진단료 부당청구’이외에도 다른 사전통지 항목에 대하여 추후 효과평가를 통해 사전통지 시행의 전반적인 효과의 추가 검토가 필요함. ○ 2017년 현지조사선정심의위원회 선정기관 중 3~12월 제한적 사전통지 실 시기관의 부당결과를 살펴보면 사전통지 실시기관 중 조사를 거부하거나 방해·기피한 기관이 없음. 또한 현지조사선정심의위원회에서 논의 시 의 료계에서 사전통지에 대해 비협조기관 감소와 피조사자가 사전에 조사시 간을 비워두고 준비할 수 있는 등 긍정적인 반응을 보이고 있음.
○ 한편 사전통지 실시기관의 기관당 부당확인금액은 5.9백만원으로 사전미 통지 실시기관의 기관당 부당확인금액인 27.5백만원과 크게 차이가 있었 음. 사전통지를 실시한 경우 처분비율이 30.1%이고 사전미통지한 경우 처 분비율이 65.3%임. 즉 사전통지한 경우보다 사전미통지한 경우 처분비율 이 더 높았음. ○ 한정된 항목의 분석결과이지만, 사전통지 현장조사는 해당 부당 항목의 경우 실시효과가 사전미통지 현장조사보다 더 있었음. 그러나 기관당 부 당확인금액은 사전통지가 사전미통지보다 적었고 처분비율도 더 낮았음. ○ 사전통지 실시 현장조사기관의 경우 조사이전에 사전통지사유에 해당하 는 항목을 통지함. 그러므로 요양기관이 사전통지사유에 해당하는 항목을 더 구체적이고 명확하게 인지하여 해당항목에 대한 청구행태를 관리할 가 능성이 높음. 사전통지 미실시 현장조사기관은 사전통지 없이 바로 전반 적인 부당청구 행태를 조사받기 때문에 특정 부당항목을 인지하고 청구행 태를 관리할 가능성이 낮음. 이는 사전통지 실시에 따라 요양기관이 부당 청구 관리에 반응하고 있음을 시사함. ○ 또한 사전통지는 요양기관의 조사 수용도를 높이는데 도움이 될 수 있음. 그러나 조사자의 입장에서 사전의 증거인멸의 우려가 있고, 오히려 사전 통지로 인해 피조사자가 크게 위축되어 조사 진행의 어려움을 겪는 경우 가 있음. ○ 사전통지는 해당 부당항목의 부당청구관리에는 효과적이나 전반적인 부 당청구행태 관리에는 한계가 있는 것으로 보여짐. 그러므로 향후 사전통 지 항목에 대한 충분한 효과평가를 바탕으로 순기능을 최대화할 수 있는 항목을 선정하여 시행해나가는 것이 바람직함. ○ 행정조사기본법을 중심으로 한 현지조사 관련 법령 검토 결과 요양기관 현지조사 사전 통보 기간을 7일로 확대해야하는 법적 근거가 있었음. 이 러한 법적 근거를 바탕으로 현지조사 사전 통보 기간을 7일로 확대해나 가는 것이 바람직함. 단, 제한적사전통지가 2017년에 도입된 제도임을 감 안하여 추후 누적된 데이터를 통해 사전통지 항목들에 대한 충분한 효과 평가가 이루어져야 함. 또한 조사자와 피조사자의 제도적, 환경적 준비를
통해 혼란없이 수용될 수 있도록 단계적인 사전통지 통보기간 확대가 필 요함. 4) 자율점검제 검토 ○ 측두하악관절규격촬영 관련 2017년 12월 말에 시행된 1차 자율점검제 시 범사업과 주관법 관련 2018년 5월 말에 시행된 2차 자율점검제 시범사업, 유방생검 관련 2018년 7월에 시행된 3차 자율점검제 시범사업, 2018년 8 월에 시행된 약국 조제료 차등지수 관련 4차 자율점검제 시범사업 효과 분석을 시행함. ○ 부당개연성이 명확한 1차 자율점검제 시범사업의 경우 자율점검제 도입 직후 실시기관이 대조군기관보다 해당항목의 청구감소가 유의하게 있었 음. 부당신고 의존도가 높은 항목인 2차 자율점검제 시범사업의 경우 자 율점검제 도입 직후 실시기관이 대조군기관보다 해당항목의 청구감소가 유의하게 있었고, 이후 8개월간 대조군기관보다 유의하게 감소하는 추세 였음. 부당점검 실효성이 있는 전체기관에 해당하는 3차 자율점검제 시범 사업은 시행기관만 분석한 결과 조사실시 직후 해당항목의 청구감소가 유의하게 있었음. 4차 자율점검제 시범사업이 2018년 8월에 실시되었으며 연구에서 3개월 동안의 추이를 관찰한 것을 감안하여 추후 누적된 데이 터를 통한 효과평가가 필요함. ○ 자율점검제는 요양기관의 부담을 완화함으로써 의료계와의 신뢰를 회복 하고 의료인과 조사자의 상호 신뢰 속에서 효율적 부당청구 관리가 이루 어질 수 있는 바람직한 제도임. 또한 요양기관 스스로 건전한 요양급여비 용 청구 풍토 조성 및 적정진료를 유도하는 등 취지가 현지조사 목적에 부합하는 제도임. 제도 초기이므로 지속적인 실시기관 청구행태 모니터링 및 조사자와 피조사자, 유관기관 관련자의 의견청취를 통해 효과적으로 제도가 자리 잡을 수 있도록 함.
3. 현지조사 개선방안 제언
1) 요양기관조사 정보시스템 구축 ○ 행정조사기본법에 의하면 유사하거나 동일 사안에 대해 행정조사가 중복 되지 않아야 함이 적시되어있음. 이와 관련하여 심평원의 방문심사, 공단 의 방문확인, 복지부의 현지조사 실시의 중복조사 논란이 크게 확산되고 있음. ○ ‘요양기관조사 정보시스템’을 마련하여 방문심사, 방문확인, 현지조사 에 대한 중복조사 논란을 해소하여 효율적인 부당청구 관리제도를 운영 할 것을 제안함 <그림 2>. <그림 2> 요양기관조사 정보시스템 구축 제안 ○ ‘요양기관조사 정보시스템’이란 보건복지부에 요양기관조사 정보시스 템 허브를 구축하여 심평원과 공단이 각각 방문심사, 현지조사, 방문확 인 등 부당청구 관련조사 대상기관 정보를 공유하여 중복조사 논란 및 효율적인 조사제도 활용의 한 방안임. - 조사 대상기관(의료인), 조사 실시 여부와 일시, 부당 유형 등의 조사 내 용과 처분 및 사후관리 등 육하원칙을 기반으로 기관 간 정보를 공유할수 있는 시스템을 구축하여 이미 조사한 내용에 대한 중복조사를 피하 고, 조사 예정인 기관에 대해서도 정보를 공유하여 공동조사가 이뤄질 수 있도록 한다면 조사 대상자의 부담 경감 및 업무적 측면의 인력 및 재정 낭비를 방지할 수 있을 것으로 보임. ○ 이외에도 심평원의 방문심사, 공단의 방문확인, 복지부의 현지조사 실시 의 중복조사 논란을 해결할 수 있는 방안으로 몇 가지를 제시함. - 공단에서 방문확인 전 추정 부당청구건수 및 부당비율이 현지조사 의뢰 대상 기관에 해당될 경우, 즉 부당이 상당하다고 예상될 경우, 바로 복 지부 현지조사로 연계하여 중복조사 논란을 피할 수 있음. - 공단에서 방문확인 전 추정 부당비율이 현지조사 의뢰대상 기관에 해당 될 경우 현지조사선정심의위원회 안건으로 상정하여 심의를 거쳐 조사 대상을 선정하여 중복조사를 피할 수 있음. - 복지부에서 효율적인 부당청구 관리를 위한 상위단을 조직함. 이를 중 심으로 방문심사, 방문확인, 현지조사 등 부당청구 조사제도에 대한 전 반적인 관리 및 조사업무 실시기관을 지원하여 원활한 정보교류 및 유 관기관 간의 시너지 효과를 창출함.
2) 현지조사 대상기관 선정방법 다양화 및 고도화 ○ 대상기관 선정에 있어서 향후 공단의뢰 건은 계속 줄어들 것으로 예상됨. 또한 분석심사체계 개편 등 여러 가지 보건의료 환경 변화를 고려하여 현지조사 대상기관 선정 방법에 개선이 필요함. - 현지조사 대상기관 선정의 한 방법으로 무작위 표본추출 현지조사 시행 을 제안함. 조사 시 과다청구 뿐만 아니라 과소청구에 대한 조사도 함께 진행하여 요양기관의 적절한 청구 및 지급이 이루어질 수 있도록 함. 청 렴한 청구행태를 가진 요양기관은 표창과 포상 등을 통해 청렴한 청구 행태 유지의 동기 부여 환경을 제공함. - 앞서 제안한 요양기관조사 정보시스템 구축을 통해 빅데이터(방문심사, 방문확인, 현지조사 등)를 구축하고, 누적된 요양기관 청구행태자료 등을 바탕으로 인공지능을 활용한 전체 요양기관 부당도 평가 방안 개발이 필요함. 이를 통해 거짓청구 등 부당정도가 심각한 요양기관을 찾아내어 충분한 사후관리를 통해 청구행태 개선을 할 수 있음. - 아울러 누적된 요양기관 청구행태자료 등을 바탕으로 인공지능을 활용 하여 현지조사 의뢰된 요양기관을 대상으로 청렴도 평가 방안 개발이 필요함. 이를 통해 의뢰된 기관 중 현지조사가 불필요한 청렴 요양기관 을 찾아내어 현지조사자원의 효율적 활용이 가능하도록 함. *2013년부터 2018년까지 평균 현지조사 선정사유별 조사기관수 비율 기존* 개선(안) 비고 의뢰 공단 43.60% 인공지능을 활용한 의뢰요양기관에 대한 청렴도평가 공단 의뢰건수감소 심평원 16.50% 보건복지부 1.00% 민원 0.40% 심평원 데이터마이닝 16.40% 인공지능을 활용한 요양기관 부당도평가 부당청구감지시스 템 보건복지부 기획조사 8.20% 확대 사후관리 이행실태 5.50% 확대 폐업 미실시 4.10% 기타 4.40% 표본추출 요양기관무작위 표본추출 조사 과다/과소청구 청렴기관포상 <표 3> 현지조사 다양화 및 고도화 제안
3) 현지조사유형 전략 재정립 ○ 현지조사 유형의 다양화로 전략적인 제도 재정립이 필요함. - 현재(2019년 4월 기준) 시행되고 있는 현지조사 관련 제도는 현장조사, 서면조사, 사전통지, 자율점검제 등이 있음 <표 4>. - 자율점검제와 서면조사는 일부 역할이 중복되어 실시되고 있음. 또한 자 율점검제의 본 사업화(2018년 11월)로 인해 서면조사와 기능 및 역할 조 정이 필요함 <그림 3>. - 분석심사의 단계적 확대에 따른 부당청구 항목별 조사가 더욱 증가함에 따라 자율점검제를 활용한 부당청구 항목별 심사 역할이 증가할 것으로 보임. - 의료계의 사후조사에 대한 부정적 인식의 확산되고 있으며, 요양기관 스 스로 부당청구 인지 및 계도하는 방향이 바람직함을 감안하면 자율점검 을 일차적인 현지조사 방법으로 활용하고 항목 특성에 따라 서면조사 또는 현장조사가 필요한 경우 이를 활용하는 방법을 제안함. 2016년 이전 2017년 ~ 2018년 10월 2018년 11월 이후 자율점검제 - - O 서면조사 - O O 현장조사(사전통지) - O O 현장조사(사전미통지) O O O <표 4> 현지조사 도입현황(2019년 4월 기준)
<그림 3> 현지조사 제도 활용방안 제안 ○ 한편 행정조사기본법을 중심으로 한 현지조사 관련 법령 검토 결과 요양 기관 현지조사 사전 통보 기간을 7일로 확대해야하는 법적 근거가 있었 음. 이러한 법적 근거를 바탕으로 현지조사 사전 통보 기간을 7일로 확대 해나가는 것이 바람직함. 단, 제한적사전통지가 2017년에 도입된 제도임 을 감안하여 추후 누적된 데이터를 통해 사전통지 항목들에 대한 충분한 효과평가가 이루어져야 함. 또한 조사자와 피조사자의 제도적, 환경적 준 비를 통해 혼란없이 수용될 수 있도록 단계적인 사전통지 통보기간 확대 가 필요함. - 시범사업 등의 형태로 점차 사전통지 통보기간을 7일로 확대해나가는 것이 바람직함. 이 때 우선적으로 자료분석량이 많아 조사하기 전 충 분한 확인이 필요한 기관을 대상으로 단계적으로 사전통지 통보기간을 확대하는 것을 제안함.
4) 현지조사 사후관리 개선 ○ 현지조사 거부 의료인에 대한 사후관리를 강화하여 효율적인 부당청구 관리가 이루어질 수 있도록 함. - 폐업 등으로 현지조사를 의도적으로 회피한 의료인에 대한 인적관리가 이루어져야 하며 향후 재개원의 경우 현지조사 대상기관으로 우선 선정 할 필요가 있음. ○ 한편 2018년 심평원 국정감사 지적사항에서 현지조사 의뢰기준 중 부당 금액은 상당하나 부당비율이 행정처분대상에 해당되지 않아 현지조사 의 뢰를 할 수 없는 경우가 있음을 지적함. 즉 요양급여 청구금액 대비 부당 청구액이 0.5% 미만일 경우 현지조사 의뢰를 하지 않고 있음. - 부당비율 산출식의 분모인 급여비용총액이 상당히 높을 경우 분자인 부 당금액이 현지조사 의뢰기준인 부당비율 0.5%를 충족하기 어려움. - 현지조사의 목적이 불필요한 건강보험재정 누수를 방지하고 요양기관의 건전한 요양급여비용 청구 풍토 조성임을 고려하면 행정처분대상 부당 비율에는 못 미치나, 부당금액이 상당하여 상당한 부당청구행태를 행한 것으로 간주될 경우 현지조사를 통해 요양급여비용에 대해 적법 여부를 확인할 필요가 있음. ○ 크게 두 가지 현지조사 의뢰기준 개선방안을 제시함. - 현재 요양기관 종별 일괄적인 부당비율 기준을 요양기관 종별 급여비용 총액 규모를 반영한 부당비율 기준으로 조정하는 방안임. 요양기관 종별 과 급여비용총액의 현저한 차이가 있음을 감안하여 부당비율 기준을 조 정할 필요가 있음. - 최소 일정 부당금액 이상이 확인될 경우 부당비율과 상관없이 현지조사 의뢰가 가능하도록 현지조사 의뢰기준을 수정함. 부당금액이 일정 기준 이상으로 높을 경우 상당한 부당청구 행태를 행한 것으로 볼 수 있음. 이는 현지조사를 통해 부당청구행태를 조사하고 개선할 필요가 있음.
5) 현지조사 관련 법령 정비 ○ 요양기관 현지조사 지침에 따르면 요양기관 현지조사 관련 법령은 다음 과 같음. - 국민건강보험법, 국민건강보험법 시행령, 국민건강보험법 시행규칙, 국민 건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 - 의료급여법, 의료급여법 시행령, 의료급여법 시행규칙 - 행정조사기본법, 행정조사기본법 시행령 (1) 현지조사 실시 기준 등 근거 마련 ○ 현지조사 제도는 국민건강보험법의 적용을 받고 있으며, 제 97조제2항에 따라 보건복지부는 요양기관에 대하여 요양·약제의 지급 등 보험급여에 관한 보고 또는 서류제출을 명하거나 공무원이 관계 서류를 검사하게 할 수 있음. 이처럼 현행 현지조사는 포괄적인 보고·검사 규정을 근거로 실 시되어 있고, 조사 실시 사유 등 세부 기준이 지침으로 규정되어 있어 현 지조사 실시 사유 등 명확한 법적근거 마련과 함께 위임체계를 정비할 필요가 있음. - 요양급여비용에 대한 적정성을 검증하기 위해 ‘공단 및 심평원이 조사 를 의뢰한 경우’, ‘민원 신고가 있는 경우’등에 대해 현지조사를 실 시할 수 있도록 법적 근거를 마련하고, 그 밖의 구체적인 실시사유는 복 지부령으로 위임함. (2) 현지조사선정심의위원회의 법적근거 마련 ○ 현지조사선정심의위원회는 의약단체와 시민단체, 법조계 등 외부위원이 참여하여 현지조사 대상기관 선정 심의, 기획조사 대상항목 선정 심의, 위원회의 운영규정 제·개정 심의, 기타 보건복지부장관이 현지조사와 관 련하여 부의하는 사항에 대한 심의가 이루어짐. 현지조사선정심의위원회 의 대상기관 선정의 공정성과 투명성 확보 등을 위해서 법적근거를 마련 하여 운영할 필요가 있음.
- 건강보험공표심의원회의 경우 제100조제2항 보건복지부장관은 제항에 따른 공표 여부 등을 심의하기 위하여 건강보험심의위원회를 설치·운 영한다는 법적근거가 마련되어 있음. - 현지조사선정심의위원회를 현지조사 대상기관 등을 심의하기 위해 위원 회를 설치·운영할 수 있도록 하고 구체적인 사항은 대통령령으로 위임 되지 않도록 함. (3) 현지조사 사전안내와 관련한 법적근거 마련 및 법령 검토 ○ 현행 현지조사는 현지조사선정심의위원회에서 증거인멸 등의 우려가 없 다고 심의한 요양기관에 대하여 현장조사 실시 전에 요양기관에 사전통 지를 실시하고 있음. 현지조사의 절차적 타당성 및 현장 수용성 제고 등 을 위해 시행하고 있는 사전통지 제도의 법적근거를 마련할 필요가 있음. - 현지조사를 실시하는 경우 요양기관에게 조사계획을 미리 통보하도록 하고, 증거인멸 우려 등 조사 목적을 달성할 수 없다고 인정되는 경우 조사 개시와 동시에 시행 가능하도록 법적 근거를 마련함. 사전통지 시 기 등에 대한 구체적인 사항은 복지부령으로 위임함. (4) 조사인력 구성에 대한 법적인 근거 마련 ○ 현행 현지조사는 심평원과 공단의 인력을 지원받아 조사반을 구성하여 실시하고 있음. 제97조제2항 복지부는 요양기관에 대해 요양·약제의 지 급 등 보험급여에 관한 보고 또는 자료제출을 명하거나, 관계인에게 질문 하게 하거나 공무원이 서류를 검사할 수 있도록 명시됨. 즉, 심평원과 공 단 직원의 현지조사 수행에 대한 법적근거가 미비함에 따라 지속적인 문 제 제기가 발생하고 있음. 이에 공공기관으로부터 인력을 지원받아 조사 를 수행할 수 있도록 법적인 근거 마련이 필요함. - 현지조사를 실시하는 경우 심평원, 공단 등 공공기관으로부터 조사인력 을 지원받아 조사를 수행할 수 있도록 법적인 근거를 마련함.
(5) 현지조사의 구체적인 사항 마련을 위한 위임 근거 마련 ○ 현행 현지조사는 조사 실시 사유 등 세부 기준이 지침으로 규정되어 있 어 위임체계를 정비할 필요가 있음. - 현지조사의 내용과 기준, 방법과 절차 등 구체적인 사항에 대하여 복지 부령으로 위임함. (6) 요양급여비용 거짓청구 공표요건 관련 법령 정비 ○ 현행 현지조사 사후관리에서는 행정처분을 받은 요양기관 중 관련서류를 위조·변조하여 요양급여비용을 거짓으로 청구한 요양기관을 거짓청구 공표대상의 조건으로 규정함. 이에 거짓청구가 인정되지만 관련서류를 위 조·변조하여 청구하였다고 볼 수 없는 기관에서 행정소송 등 불필요한 분쟁이 발생함. 관련하여 거짓청구 공표기관의 명확한 법적 근거 정비가 필요함. - 제100조1항 보건복지부장관은 관련 서류의 위조·변조로 요양급여비용 을 거짓으로 청구한 경우를 거짓청구 명단공표의 조건으로 명시하고 있 음. 요양급여비용을 거짓으로 청구한 경우를 거짓청구 명단공표의 조건 으로 법령을 재정비할 것을 제안함.
6) 현지조사 운영방안 ○ 부당유형 및 심각성을 고려하여 현지조사 제도를 단계적으로 적절하게 활용하는 것이 바람직함. 현지조사 제도의 활용방안에 대해 다음과 같이 제 안함. - 명확한 부당기준과 관련한 착오청구로 분류되는 경우 일차적으로 자율 점검제를 실시하여 사전예방 계도 기회를 확대함. 심사단계에서 모든 부 당청구 검토 시 심사기간 연장으로 인한 업무증가 및 급여비용 지급이 늦어지는 등 효율적 부당청구 관리가 어려움. 명확한 부당기준 관련 착 오청구 등은 자율점검제를 통해 요양기관 스스로 건전한 요양급여비용 청구 풍토 조성 및 적정진료 유도하는 방향이 바람직함. - 자율점검제 통보기관중 성실신고기관의 경우 행정처분이 감면되고 해당 항목에 대해 현장조사 항목에서 제외됨. 환수 및 추후 모니터링을 통해 지속적으로 건전한 청구행태를 유도함. 불성실기관(자료 미제출, 허위자 료 제출, 다빈도 및 다항목 통보기관, 반복 점검기관)의 경우 부당심각성 에 따라 서면조사와 사전통지 현장조사, 사전미통지 현장조사로 연계시 켜 조사를 시행함. - 의료계의 사후조사에 대한 부정적 인식의 확산되고 있으며, 요양기관 스 스로 부당청구 인지 및 계도하는 방향이 바람직함을 감안하면 서면조사 항목을 자율점검 대상으로 전환하는 것에 대한 검토가 필요함. 다만, 항 목 특성에 따라 서면조사가 필요한 경우 이를 적극 활용해야함. 급여기 준이 명확히 있으나 개선이 필요하다고 판단되는 항목과 국민건강보험 법 이외 타법 위반사항으로 환수가 필요한 경우 일차적으로 서면조사와 연계시켜 해당 부당청구 항목을 조사함. 또한 의약단체에서 검토결과 자 율점검 대상으로 부적절하고 청구행태 개선이 필요하다고 인정되는 경 우 서면조사로 연계시켜 해당 부당청구 항목을 조사할 수 있음. - 거짓청구 중 고의, 악의적 부당청구의 경우 조사수위가 가장 높은 사전 미통지 현장조사를 실시함. 거짓청구 중 현장 확인이 필요한 부당청구의 경우 사전확인의 방법으로 서면조사를 병행적으로 활용할 수 있음.
- 한편 서면조사 효과분석 결과 ‘방사선단순촬영 진단료 증량청구’와 ‘혈액투석액 실사용량 초과청구’의 경우 해당 부당청구 항목에 대해 현장조사와 조사효과 차이가 없었음. 이를 바탕으로 객관적 자료 확보가 가능한 거짓청구 중 ‘행위증량 청구’ 등에 대한 부분은 일차적으로 서면조사와 연계하는 것이 효율적일 것으로 사료됨. - 이외에도 기획조사 중에서 서면조사가 가능한 항목에 대하여 활용하는 방안 등을 검토할 수 있음. ○ <표 5>는 현지조사 예산, 인력 및 업무부담 분석결과를 바탕으로 단계적 으로 인력 증원을 가정하여 추가 조사기관수 및 추가 조사투입 총 비용 을 계산함. - 현장조사 조사인력을 5명, 자율점검제 조사인력을 5명 증원하여 총 10명 증원 시 추가로 약 574기관을 조사하고 추가 조사투입되는 총 비용은 약 679,351,000원으로 예상됨. 추가 부당금액 및 과징금 측정금액은 3,89 9,920,000원으로 추정됨. - 현장조사 조사인력을 10명, 자율점검제 조사인력을 10명 증원하여 총 20 명 증원 시 추가로 약 1,149기관을 조사하고 추가 조사 투입되는 총 비 용은 약 1,358,518,000원으로 예상됨. 추가 부당금액 및 과징금 측정금액 은 약 7,798,630원으로 추정됨. ○ 국정감사에서 지속적으로 요양기관의 현지조사 비율을 현행 1%에서 2% 수준으로 높여 효율적 부당청구 관리가 이루어져야 한다는 지적이 있음. 이번 연구에서 현지조사 유형별 예산과 인력 및 업무부담 분석과 조사 인력 증원 시 조직운영 예상을 바탕으로 인력 증원 및 예산 증대를 통 한 효율적인 현지조사 기관 수 증가가 필요할 것으로 보임.
구분 현장조사 자율점검제 조사총합 10명 증원 시 추가 조사투입 인원(명) 5 5 10 추가 조사투입 인월 60 60 120 추가 조사기관수(개) 33.5 541.3 574.8 추가 부당금액, 과징금(천 원) 2,380,872 1,519,048 3,899,920 추가 조사투입 총 비용(천 원) 361,364 317,987 679,351 20명 증원 시 추가 조사투입 인원(명) 10 10 20 추가 조사투입 인월 120 120 240 추가 조사기관수(개) 67.0 1,082.5 1,149.6 추가 부당금액, 과징금(천 원) 4,760,535 3,038,095 7,798,630 추가 조사투입 총 비용(천 원) 722,545 635,974 1,358,518 30명 증원 시 추가 조사투입 인원(명) 15 15 30 추가 조사투입 인월 180 180 360 추가 조사기관수(개) 100.5 1,623.8 1,724.3 추가 부당금액, 과징금(천 원) 7,140,802 4,557,143 11,697,945 추가 조사투입 총 비용(천 원) 1,083,817 953,961 2,037,778 50명 증원 시 추가 조사투입 인원(명) 25 25 50 추가 조사투입 인월 300 300 600 추가 조사기관수(개) 167.6 2,706.3 2,873.9 추가 부당금액, 과징금(천 원) 11,901,337 7,595,238 19,496,576 추가 조사투입 총 비용(천 원) 1,806,361 1,589,935 3,396,296 <표 5> 조사실 인력 증원 시 조직운영의 예상
4. 종합 및 결론
○ ‘요양기관조사 정보시스템’을 마련하여 방문심사, 방문확인, 현지조사 에 대한 중복조사 논란을 해소하여 효율적인 부당청구 관리제도를 운영 할 것을 제안함. ○ 요양기관조사 정보시스템 구축과 인공지능을 활용한 전체 요양기관의 부당도 평가 방안을 개발하여 부당정도가 심각한 요양기관을 찾아내어 충분한 사후관리를 할 있도록 함. 아울러 인공지능을 활용하여 현지조사 의뢰된 요양기관을 대상으로 현지조사가 불필요한 청렴 요양기관을 찾아 내어 현지조사자원의 효율적 활용이 가능하도록 함. ○ 아울러 요양기관조사 정보시스템 구축을 통해 현지조사 거부 의료인에 대한 사후관리를 강화하여 효율적인 부당청구 관리가 이루어질 수 있도 록 함. ○ 현지조사 대상기관 선정의 방법으로 무작위 표본추출 현지조사 시행하여 현지조사에 대한 요양기관의 반응성을 제고함. ○ 분석심사의 단계적 확대로 부당청구 항목별 조사가 더욱 증가하여 자율 점검제를 활용한 부당청구 항목별 심사 역할이 증가할 것으로 보임. 또한 요양기관 스스로 부당청구 인지 및 계도하는 방향이 바람직함을 감안하 면 자율점검을 일차적인 현지조사 방법으로 활용하고 항목 특성에 따라 서면조사 또는 현장조사가 필요한 경우 이를 활용하는 것을 제안함. ○ 요양기관조사 정보시스템 구축을 통해 현지조사 거부 의료인에 대한 사 후관리를 강화하여 효율적인 현지조사 시행이 가능하도록 함. ○ 현지조사 관련 법령을 검토하여 현지조사 업무정지 기준, 사전안내와 관 련한 법적근거 마련, 조사인력 구성에 대한 법적인 근거 마련 등 현지조 사 관련 법령을 재정비할 필요가 있음.제1장 서론
1. 연구의 필요성
○ 인구고령화와 의료기술의 발전 등으로 건강보험 진료비의 지속적인 증가 가 우려되는 상황에서, 부당청구로 인한 재정누수를 차단하고 예방하는 것은 건강보험 재정의 건전성과 효율적인 지출을 위한 핵심임. 구 분 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 진 료 비 462,379 478,392 509,552 544,272 579,546 645,768 693,352 (전년대비 증감률) 6 3.4 6.5 6.6 6.7 11.4 7.4 급 여 비 345,652 357,146 381,248 406,845 433,404 483,239 518,225 (전년대비 증감률) 6.4 3.3 6.8 6.7 6.5 11.5 7.2 요양기관 수 82,948 83,811 84,971 86,629 88,163 89,919 91,545 (전년대비 증감률) 1.6 1 1.4 2 1.8 2 1.8 <표 1-1> 건강보험 진료비, 급여비 현황 (단위: 억 원, %) 출처: 건강보험 주요통계 (국민건강보험공단, 2017) ○ 부당청구로 인한 재정 누수는 급여서비스의 확대에 장애물로 작용하며 건강보험 가입자의 경제적 부담을 증가시키는 원인이기 때문에 부당청구 를 사전에 예방하고, 적발된 부당청구 건에 대해 효율적으로 관리하는 것 은 매우 중요하다고 할 수 있음. ○ 현재 우리나라는 지표연동자율개선제, 부당청구감지시스템 및 본인부담금 과다징수 다발생기관 등의 지표점검을 통해 부당청구의 개연성이 높다고 의심되거나 국민건강보험공단이나 건강보험심사평가원 그리고 타 행정기 관으로부터 부당청구가 확인되거나 인지된 경우 현지조사를 통해 요양급 여비용 청구의 적법 타당성을 조사하여 부정이 확인되면 벌금, 업무정지등의 행정적 처벌을 하고 필요할 경우 기소할 수 있는 법적 처벌제도를 운영하고 있음. ○ 현지조사의 흐름은 다음과 같음 <그림 1-1>. ○ 부당청구를 확인하기 위해 현지조사를 확대하고 사후관리를 지속 강화하 려는 노력이 계속되고 있으나 이러한 노력을 지속하기 위한 예산 투입에 한계가 있고, 현장조사를 함에 있어 피평가자인 의료계에서 강압적인 조 <그림 1-1> 현지조사 진행 흐름도 (보건복지부, 2017)
사라는 논란이 지속되고 있음. ○ 의료계에서의 현지조사에 대한 불만 속에는 의도적인 부당청구가 아닌 단순 실수로 인한 착오 청구 임에도 계도할 기회도 없이 조사를 통해 행 정처분 되는 것에 대한 부담 등이 있음. ○ 의료계의 불만을 해소함으로써 현지조사 제도가 효율적으로 운영되고 요 양기관의 건전한 요양급여비용 청구 풍토 조성 및 적정진료 유도의 본래 의 목적을 달성하기 위해 제도 발전방안을 모색할 필요가 있음. ○ 이에 보건복지부는 요양기관을 대상으로 실시하는 현지조사지침을 전면 개정하여‘17년 1월 1일부터 시행하고 있으며 개정된 내용은 다음과 같 음. - 현지조사 선정심의위원회 신설 : 정부기관 및 법조계, 의료계, 전문가, 시민단체 등 외부인사가 참여하는‘현지조사선정심의위원회’를 구성 하고 운영하여 현지조사 대상 및 기획조사 항목 선정 등의 사항을 심 의하게 함으로써 현지조사의 투명성과 공정성이 강화되도록 함. - 서면조사 제도 도입 : 현지조사 실시에 따른 요양기관의 부담을 경감 하고, 조사 대상 기관수의 효율적 확대 등을 위해 현장을 직접 방문하 지 않고도 조사를 시행할 수 있는 서면조사 제도 도입함. - 제한적 사전통지 시행 : 현지조사 ‘사전통지’실시에 대하여는 현지 조사 선정심의위원회’에서 서류조작, 증거인멸 등의 우려가 없다고 심의한 경우에 한해 제한적으로 조사개시 이전에 사전통지 할 수 있도 록 함.
○ 개정 내용의 자세한 세부사항은 아래와 같음 <표 1-2>. 개 정 전 개 정 후 개 정 이 유 <법적근거> ○국민건강보험법 <법적근거 추가> ○국민건강보험법 ○의료급여법 ○행정조사기본법 ○현지조사제도의 법적 안정성 도모 <지침 전반적 적용> <현지조사 대상기관 선정> ○부당청구 등이 의심되는 경우 <현지조사 대상기관 선정 개선> ○부당청구 등이 개연성이 높은 경우 ○현지조사 대상기관의 선정시 근거의 명확화 <자율시정통보제도 통합> ○(지표점검기관) 자율시정통보 미시정기관, 부당청구감지시스템, 본인부담금과다징수 다발생 기관 등에 의해 부당청구 개연성이 높다고 판단되는 요양기관 <자율시정통보제도 통합> ○(지표점검기관) 지표연동자율개선제, 부당청구감지시스템, 본인부담금과다징수 다발생 기관 등에 의해 부당청구 개연성이 높다고 판단되는 요양기관 ○요양기관 자율시정 통보제도(보건복지부) 와 지표연동관리제(심사 평가원)가 지표연동자율개선제 로 일원화(2014.7월)되어 지표점검제도의 일원화 내용을 지침에 반영 <신 설> <현지조사의 방법> 가. 서면조사 ○조사원이 조사대상기관에 현장방문하지 않고 요양급여 사항에 관한 보고 또는 관련 자료를 제출하도록 요구하여 요양급여비용 청구의 적법 타당성을 조사하는 방식 나. 현장조사 ○조사원이 조사대상기관에 현장방문하여 요양급여비용 청구의 적법 타당성을 조사하는 방식 ○ 현지조사 효율성 확대 - 요양기관의 현장조사에 따른 부담감 및 조사업무의 효율화를 위하여 현장을 방문하지 않는 ‘서면조사’ 방법을 규정함 <표 1-2> 요양기관 현지조사 지침 주요 변경내용 대비표
개 정 전 개 정 후 개 정 이 유 <신 설> ○객관적, 합리적으로 대상기관을 선정하기 위해 필요한 경우 건강보험심사평가원에 조사실익 여부에 대한 검토를 의뢰하고, 건강보험심사평가원은 검토결과를 보건복지부에 보고 ○「조사 대상기관 및 기획조사 항목」선정의 공정성·투명성을 제고하기 위하여 ‘현지조사 선정심의위원회(이하 “선정심의위원회”라 한다)’를 설치․운영 ※ 현지조사 선정심의위원회 구성․운영 - 선정심의위원회 심의대상 제외 기준 마련 ○보건복지부장관은 객관적, 합리적으로 대상기관을 선정하기 위하여 필요한 경우 심사평가원에 조사실익 여부에 대한 검토를 의뢰하고, 심사평가원은 검토결과를 “선정심의위원회” 심의 후 보건복지부장관에게 보고 ○조사절차 객관성·투명성 확보 - 조사대상 요양기관 선정의 공정성·투명성 확보를 위하여 외부전문가(의약단체, 법률전문가, 시민단체 등)로 구성된 ‘선정심의위원회’를 신설함 ○내부공익신고 등 예외기준 마련 ○행위주체, 행위객체 명확화 ○선정심의위원회 심의 명문화 <현지조사 진행> <신 설> <현지조사 진행> □ 서면조사의 통지 ○서면조사 대상기관에 조사명령서(서식 제9호) 및 관계서류 제출요구서(서식 제10호)를 서면으로 통지 ○조사방법의 다양화 및 현장조사에 대한 요양기관의 부담을 경감하고자함
개 정 전 개 정 후 개 정 이 유 <신 설> □ 현장조사의 통지 및 착수 ○포괄적 사전공개 - 요양기관이 현장조사 실시를 사전에 확인할 수 있도록, 매월 실시하는 정기조사에 대하여 조사기간, 대상기관 수, 조사인력 수 및 조사방향 등을 포괄적으로 사전공개 할 수 있음 ○조사절차 투명성·객관성 확보 - 국민의 알권리 확대 및 행정조사기본법의 기본원칙 준수를 강화하고자 함 □ 현지조사의 통지 및 착수 ○조사개시와 동시에 요양기관 대표자 등에게 구두 등 방법으로 통지 - 종합병원급 이상 기관이나 의원급 기관 중 자율미시정 기관 등으로 증거인멸 우려 등이 없다고 판단되는 경우 현지조사 개시 전 사전통지 ○사전통지 - ‘선정심의위원회’에서 증거인멸 등의 우려가 없다고 심의한 요양기관에 대하여 현장조사 개시 전에 요양기관 현지조사 사전통지서(서식 제7호) 발송 · 다만, ‘선정심의위원회’에서 증거인멸 등의 우려가 있다고 심의한 요양기관은 현장조사 개시와 동시에 요양기관 대표자 등에게 구두 등 방법으로 통지 ○사전통지 대상기관 선정을 위한 선정심의위원회 심의 규정 명문화 <현지조사 방법> <신 설> <현지조사 방법> □ 현장조사 방법 ○ 자료제출 요구 시 내용 구체화 - 조사대상 기관의 조사항목을 고려하여 구체적으로 기재한 관계서류 제출요구서(서식 제10호)를 부당의심내역과 관련된 자료 위주로 최소화하여 요청 ○요양기관의 행정적 부담 최소화를 통한 수용성을 제고하고자 함 ○확인내용의 설명 및 확인서 징구 - 조사대상 기간. 부당청구 내용 - 관련증빙자료 첨부 ○ 확인내용의 설명 및 확인서 징구 - (현행과 같음) - 관련증빙자료 및 관계서류 제출요구서(서식 제10호) 첨부 ○조사과정에서 요양기관에 징구한 자료의 목록을 명확히 하고자 함 <신 설> ○ 조사대상 기간 연장 명확화 - 조사자의 자의적인 판단을 배제하고 최근 지급된 ○조사자의 조사대상 기간 연장을 명확화·객관화
출처: 요양기관 현지조사 지침 개정 (보건복지부, 2016) 개 정 전 개 정 후 개 정 이 유 진료분부터 36개월 범위에서 추가로 확인된 거짓·부당청구 등의 시점부터 연속된 기간 조사(연장기간 명확화) 함으로써 요양기관 수용성을 제고하고자 함 <‘요양기관 행정처분 감경기준’ 추가> <‘요양기관 행정처분 감경기준’ 추가> ○‘요양기관 행정처분 감경기준’ - 자진 신고(외부요인에 의한 신고 제외)한 경우 부당금액의 2분의 1 범위에서 감경 처분 - ‘심의위원회’에서 부당금액의 감경을 권고한 경우 당초 결정 부당금액의 2분의 1 범위에서 이를 반영하여 처분할 수 있음 * 위 감경처분은 거짓청구에 대해서는 적용하지 아니함 ○착오 등으로 인한 부당청구의 구제방안 제고
○ 지침 개정을 통해 현지조사에 대한 수용성을 높이고, 요양급여 부당청구 사전예방 강화를 통한 건전한 청구문화 정착을 도모하며 국민건강증진과 건강보험 재정안정화에 기여할 수 있을 것으로 기대됨. 이에 새롭게 신설 된 제도들에 대한 평가와 제도들의 효율적인 연계 등에 대한 방안을 모 색할 필요가 있음. ○ 이와 더불어, 보건복지부(건강보험심사평가원)에서는 부당청구 예방활동에 대해 피평가 기관의 수용성을 높이고 의료공급자의 정확한 급여비용 청 구 유도 등 사전 예방적 현지조사체계 개선의 일환으로 현지조사와 함께 ‘부당이득 자율점검제’를 도입하고자 함. ○ ‘부당이득 자율점검제’의 내용은 아래와 같음1). - 개념 : 요양기관 상시모니터링을 통해 부당의 개연성이 단순·반복적 으로 감지되는 사항 등에 대하여 그 내역을 요양기관에 통지하여, 요양 기관이 자체점검을 통해 부당을 자진반납·개선토록 하여 요양기관 스 스로 부당청구 관행을 개선할 수 있는 기회를 제공함. - 대상 : 요양기관 상시모니터링을 통해 부당의 개연성이 단순·반복적 으로 감지되는 요양기관을 대상으로 함. 이 때 부당 개연성이 노출된 모든 요양기관을 포함하되, 거짓청구·자료제출 거부 기관은 대상에서 제외함. - 실행체계 : 자율점검제도는 건강보험법 제97조(보고와 검사) 등에 근거 를 두고 복지부 주관으로 추진하되 실무적인 사항은 심평원이 수행함. 복지부(심평원)는 청구내역 자료 분석을 통해 부당내역을 감지 및 대상 기관을 선정 후 부적정 청구내역을 통보함. 요양기관은 통보자료를 확 인한 후 부당사실을 사전신고 하며, 국민건강보험공단은 성실신고 기관 에 대해 부당금액을 환수함. 이후 복지부(심평원)는 불성실 의심신고기 관 및 미신고기관을 대상으로 현지조사를 검토하는 절차로 제도가 수 행됨. ○ ‘부당이득 자율점검제’도입에 앞서 요양기관의 자진참여율과 부당감지 1) 건강보험심사평가원. 진료비 부당이득 자율신고제(가칭) 시범운영 경과보고. 2018
룰 적중률, 자율신고 절차의 타당성 및 효율성 평가 등의 사전검토를 위 해 ‘부당이득 자율점검제 시범사업’이 실시됨. ○ ‘부당이득 자율점검제 시범사업’은 요양기관 착오에 의한 부당청구 개 연성이 높은 항목을 대상으로 선정함. 또한 부적절 청구내역을 통보받은 요양기관이 부당이득 여부 점검이 수월하도록 수진자별 상세내역을 통보 하였으며, 자진신고 내역 검토 후 정산 및 환수조치를 함. 이 때 거짓신 고 등 불성실 신고기관 및 행정처분 대상기관의 경우 현지조사를 의뢰함. 시범사업은 다음과 같은 방법으로 운영됨. － 1차 자율점검제 대상항목은 측두하악관절규격촬영(G9901)으로 함. 이 는 실제 파노라마촬영-특수(악관절, 악골절 단명)(G9761) 촬영 후 측 두하악관절규격촬영(G9901)으로 착오청구가 다수 발생하는 것을 바탕 으로 선정됨. 통보 대상기간 중 30회 이상 청구기관에 확인요청을 통 보함. 상세내역 통보기간은 진료년월 기준 2014년 7월부터 2017년 6 월까지 총 36개월이며, 신고대상기간은 최초 부적정 청구분부터 최종 확인시점까지임. 요양기관은 확인요청 통보서를 받은 날로부터 14일 이내 우편접수로 자진신고를 해야 하며 이 때 자율신고서, 자율점검 체크리스트, 촬영영상 등 입증자료를 제출해야함. － 2차 자율점검제 대상항목은 부항치료(건식부항) 방법 중 급여비용이 높은 주관법(40323)으로 함. 이는 실제 유관법(40321)이나 섬관법(40322) 을 실시 후 급여비용이 높은 주관법(40323)을 집중 청구함을 바탕으로 선정됨. 부당신고 의존도가 높은 항목임. 상세내역 통보기간은 진료년 월 기준 2015년 1월부터 2017년 12월까지임. 요양기관은 확인요청 통 보서를 받은 날로부터 14일 이내 우편접수로 자진신고를 해야 하며 이 때 자율신고서, 자율점검 체크리스트 등 입증자료를 제출해야함. － 3차 자율점검제 대상항목은 유방절개생검(C8642)로 함. 이는 실제 유 방침생검(C8641)을 실시 후 급여비용이 높은 유방절개생검으로 부당청 구 개연성이 높음을 고려하여 선정됨. 부당신고 실효성이 있는 전체 기관에 적용함. 상세내역 통보기간은 진료년월 기준 2015년 1월부터 2017년 12월까지임. 요양기관은 확인요청 통보서를 받은 날로부터 14 일 이내 우편접수로 자진신고를 해야 하며 이 때 자율신고서, 자율점
