주요국 부당청구 관리제도

(Wirtschaftlichkeitsprüfung, WiPrüfVO)와 비용청구심사(Abrechnungsprüf ung)가 있음.

16) 독일 연방의사협회(Kassenärztliche Bundesvereinigung, KBV). Die Wirtschaftlichkeit in der vertragsärztlichen Versorgung und die Wirtschaftlichkeitsprüfung. 2013., 신영석 등. 건강보험 부적 정 지출 관리방안 연구. 2015., 명순구 등. 업무정지 처분 및 과징금 부과 기준의 합리적 개선안 마 련을 위한 연구. 2017., 강희정 등. 부당청구 사전예방체계 구축 방안. 2010.

의 대상이 됨.

- 요양기관 지정·등록 취소처분 이후 5년이라는 재지정 제한 기간이 있 템(Data Analysis System) 구축이 잘 되어있음.

- 모든 청구 건에 대해 전산청구가 이루어지므로 진료비 자료 데이터를

18) 대만 위생복리부. National Health Insurance Annual Report 2017-2018., 신영석 등. 현지조사 제도 운영 실적 평가 및 개선방안. 2011., 박은철 등. 현지조사제도 중장기 발전방안 연구. 2016., 강희정 등. 부당청구 사전예방체계 구축 방안. 2010., 김계현. 한국, 일본, 대만의 건강보험제도 비교. 2017.

- 의심기관 선정 후 방문조사 결과 허위청구 적발 시 허위청구 금액을 환

고 심사의 효율성 향상을 도모하기 위한 것으로 청구건 중에서 3% 무작 위 추출(random sampling)하여 심사하는 것으로 프로파일 분석에 따라 추출율을 변경하거나 심사를 면제할 수 있음.

○ 주요국 사례 검토를 통한 시사점

(1) 표본심사의 필요성

- 우리나라는 심사 담당기관의 자체 점검 또는 민원 등의 외부 의뢰를 통 해 부당청구가 의심되거나 조사가 필요하다고 판단되는 대상기관을 선 정하고 현지조사를 실시하고 있음.

- 해외 주요국가에서는 표본추출을 통해 선정된 대상에 대해 심사를 실시 하는 표본심사가 하나의 심사방법으로 포함되어 있음.

- 우리나라 부당청구 관리는 사후관리의 성격이 더 강하나, 무작위 표본추 출을 통해 선정된 대상에 대하여 표본심사가 이루어지면 예방적 성격의 심사 시스템을 구축할 수 있음.

(2) 부당청구 처분 강화

- 부당청구 처분방식에서 일본과 독일은 요양기관 지정 취소, 대만은 보험 계약 해지의 내용이 포함되어 있고, 미국은 공적 보건의료프로그램에 대 해 5년 간 참여제한이 있음. 우리나라의 업무정지 기간이 최대 1년인 것 과 비교했을 때, 처분 강도에 차이가 있음.

- 부당청구 처분 강도가 강할 경우 추가적인 사후관리가 필요하지 않으므 로 현지조사 업무에서 인력조정이 가능할 것이며, 조정된 인력을 심사 업무로 재배치하는 대안을 생각해볼 수 있음 <표 3-4>.

구 분 한 국 미 국 독 일 일 본 대 만

○ 소결

- 기술, 자산 및 데이터를 공유하는 플랫폼인 HFPP, 보건의료 산업의 재 무 관련 데이터를 게시하는 Open Payment, 정부 부처 간 사기, 낭비, 남용 데이터 정보를 공유하는 HEAT, 플랜 스폰서와 CMS, 법 집행 기관 간에 정보를 공유하기 위한 PALTO, 메디케어와 메디케이드의 통합적인 정보를 제공하는 IDR, 메디케어와 메디케이드 간의 청구 정보를 공유하 는 메디-메디 프로그램 등 정보를 공유 및 게시하는 다양한 창구가 존 재함.

- 다양한 창구를 통해 CMS, 메디케어, 메디케이드, 청렴사업계약자, 의료 공급자, 의료 소비자, 법 관련 기관 간에 정보 확인이 가능하며 예방적 차원의 관리와 감시가 이뤄지고 있음을 확인할 수 있었음.

- 한국의 심사평가 관련 기관 간의 정보 공유는 잘 이루어지고 있지 않은 실정이며, 이는 심사 평가 업무를 수행하는 인력, 시간, 재정적 낭비는 물론 의료 공급자에게 혼란과 부담을 줄 수 있고 의료 소비자에게도 부 정적인 파급효과를 미칠 것으로 예상됨.

- 한국에도 관련 기관 간 정보 공유가 활발히 이뤄질 수 있는 시스템이 구축되어야 할 필요가 있음.