1) 요양기관조사 정보시스템 구축
○ 행정조사기본법에 의하면 유사하거나 동일 사안에 대해 행정조사가 중복 되지 않아야 함이 적시되어있음. 이와 관련하여 심평원의 방문심사, 공단 의 방문확인, 복지부의 현지조사 실시의 중복조사 논란이 크게 확산되고 있음.
○ ‘요양기관조사 정보시스템’을 마련하여 방문심사, 방문확인, 현지조사 에 대한 중복조사 논란을 해소하여 효율적인 부당청구 관리제도를 운영 할 것을 제안함 <그림 2>.
<그림 2> 요양기관조사 정보시스템 구축 제안
○ ‘요양기관조사 정보시스템’이란 보건복지부에 요양기관조사 정보시스 템 허브를 구축하여 심평원과 공단이 각각 방문심사, 현지조사, 방문확 인 등 부당청구 관련조사 대상기관 정보를 공유하여 중복조사 논란 및 효율적인 조사제도 활용의 한 방안임.
- 조사 대상기관(의료인), 조사 실시 여부와 일시, 부당 유형 등의 조사 내 용과 처분 및 사후관리 등 육하원칙을 기반으로 기관 간 정보를 공유할
수 있는 시스템을 구축하여 이미 조사한 내용에 대한 중복조사를 피하 고, 조사 예정인 기관에 대해서도 정보를 공유하여 공동조사가 이뤄질 수 있도록 한다면 조사 대상자의 부담 경감 및 업무적 측면의 인력 및 재정 낭비를 방지할 수 있을 것으로 보임.
○ 이외에도 심평원의 방문심사, 공단의 방문확인, 복지부의 현지조사 실시 의 중복조사 논란을 해결할 수 있는 방안으로 몇 가지를 제시함.
- 공단에서 방문확인 전 추정 부당청구건수 및 부당비율이 현지조사 의뢰 대상 기관에 해당될 경우, 즉 부당이 상당하다고 예상될 경우, 바로 복 지부 현지조사로 연계하여 중복조사 논란을 피할 수 있음.
- 공단에서 방문확인 전 추정 부당비율이 현지조사 의뢰대상 기관에 해당 될 경우 현지조사선정심의위원회 안건으로 상정하여 심의를 거쳐 조사 대상을 선정하여 중복조사를 피할 수 있음.
- 복지부에서 효율적인 부당청구 관리를 위한 상위단을 조직함. 이를 중 심으로 방문심사, 방문확인, 현지조사 등 부당청구 조사제도에 대한 전 반적인 관리 및 조사업무 실시기관을 지원하여 원활한 정보교류 및 유 관기관 간의 시너지 효과를 창출함.
2) 현지조사 대상기관 선정방법 다양화 및 고도화
3) 현지조사유형 전략 재정립
○ 현지조사 유형의 다양화로 전략적인 제도 재정립이 필요함.
- 현재(2019년 4월 기준) 시행되고 있는 현지조사 관련 제도는 현장조사, 서면조사, 사전통지, 자율점검제 등이 있음 <표 4>.
- 자율점검제와 서면조사는 일부 역할이 중복되어 실시되고 있음. 또한 자 율점검제의 본 사업화(2018년 11월)로 인해 서면조사와 기능 및 역할 조 정이 필요함 <그림 3>.
- 분석심사의 단계적 확대에 따른 부당청구 항목별 조사가 더욱 증가함에 따라 자율점검제를 활용한 부당청구 항목별 심사 역할이 증가할 것으로 보임.
- 의료계의 사후조사에 대한 부정적 인식의 확산되고 있으며, 요양기관 스 스로 부당청구 인지 및 계도하는 방향이 바람직함을 감안하면 자율점검 을 일차적인 현지조사 방법으로 활용하고 항목 특성에 따라 서면조사 또는 현장조사가 필요한 경우 이를 활용하는 방법을 제안함.
2016년 이전 2017년 ~
2018년 10월 2018년 11월 이후
자율점검제 - - O
서면조사 - O O
현장조사(사전통지) - O O
현장조사(사전미통지) O O O
<표 4> 현지조사 도입현황(2019년 4월 기준)
<그림 3> 현지조사 제도 활용방안 제안
○ 한편 행정조사기본법을 중심으로 한 현지조사 관련 법령 검토 결과 요양 기관 현지조사 사전 통보 기간을 7일로 확대해야하는 법적 근거가 있었 음. 이러한 법적 근거를 바탕으로 현지조사 사전 통보 기간을 7일로 확대 해나가는 것이 바람직함. 단, 제한적사전통지가 2017년에 도입된 제도임 을 감안하여 추후 누적된 데이터를 통해 사전통지 항목들에 대한 충분한 효과평가가 이루어져야 함. 또한 조사자와 피조사자의 제도적, 환경적 준 비를 통해 혼란없이 수용될 수 있도록 단계적인 사전통지 통보기간 확대 가 필요함.
- 시범사업 등의 형태로 점차 사전통지 통보기간을 7일로 확대해나가는 것이 바람직함. 이 때 우선적으로 자료분석량이 많아 조사하기 전 충 분한 확인이 필요한 기관을 대상으로 단계적으로 사전통지 통보기간을 확대하는 것을 제안함.
4) 현지조사 사후관리 개선
5) 현지조사 관련 법령 정비
- 건강보험공표심의원회의 경우 제100조제2항 보건복지부장관은 제항에 따른 공표 여부 등을 심의하기 위하여 건강보험심의위원회를 설치·운 영한다는 법적근거가 마련되어 있음.
- 현지조사선정심의위원회를 현지조사 대상기관 등을 심의하기 위해 위원 회를 설치·운영할 수 있도록 하고 구체적인 사항은 대통령령으로 위임 되지 않도록 함.
(3) 현지조사 사전안내와 관련한 법적근거 마련 및 법령 검토
○ 현행 현지조사는 현지조사선정심의위원회에서 증거인멸 등의 우려가 없 다고 심의한 요양기관에 대하여 현장조사 실시 전에 요양기관에 사전통 지를 실시하고 있음. 현지조사의 절차적 타당성 및 현장 수용성 제고 등 을 위해 시행하고 있는 사전통지 제도의 법적근거를 마련할 필요가 있음.
- 현지조사를 실시하는 경우 요양기관에게 조사계획을 미리 통보하도록 하고, 증거인멸 우려 등 조사 목적을 달성할 수 없다고 인정되는 경우 조사 개시와 동시에 시행 가능하도록 법적 근거를 마련함. 사전통지 시 기 등에 대한 구체적인 사항은 복지부령으로 위임함.
(4) 조사인력 구성에 대한 법적인 근거 마련
○ 현행 현지조사는 심평원과 공단의 인력을 지원받아 조사반을 구성하여 실시하고 있음. 제97조제2항 복지부는 요양기관에 대해 요양·약제의 지 급 등 보험급여에 관한 보고 또는 자료제출을 명하거나, 관계인에게 질문 하게 하거나 공무원이 서류를 검사할 수 있도록 명시됨. 즉, 심평원과 공 단 직원의 현지조사 수행에 대한 법적근거가 미비함에 따라 지속적인 문 제 제기가 발생하고 있음. 이에 공공기관으로부터 인력을 지원받아 조사 를 수행할 수 있도록 법적인 근거 마련이 필요함.
- 현지조사를 실시하는 경우 심평원, 공단 등 공공기관으로부터 조사인력 을 지원받아 조사를 수행할 수 있도록 법적인 근거를 마련함.
(5) 현지조사의 구체적인 사항 마련을 위한 위임 근거 마련
○ 현행 현지조사는 조사 실시 사유 등 세부 기준이 지침으로 규정되어 있 어 위임체계를 정비할 필요가 있음.
- 현지조사의 내용과 기준, 방법과 절차 등 구체적인 사항에 대하여 복지 부령으로 위임함.
(6) 요양급여비용 거짓청구 공표요건 관련 법령 정비
○ 현행 현지조사 사후관리에서는 행정처분을 받은 요양기관 중 관련서류를 위조·변조하여 요양급여비용을 거짓으로 청구한 요양기관을 거짓청구 공표대상의 조건으로 규정함. 이에 거짓청구가 인정되지만 관련서류를 위 조·변조하여 청구하였다고 볼 수 없는 기관에서 행정소송 등 불필요한 분쟁이 발생함. 관련하여 거짓청구 공표기관의 명확한 법적 근거 정비가 필요함.
- 제100조1항 보건복지부장관은 관련 서류의 위조·변조로 요양급여비용 을 거짓으로 청구한 경우를 거짓청구 명단공표의 조건으로 명시하고 있 음. 요양급여비용을 거짓으로 청구한 경우를 거짓청구 명단공표의 조건 으로 법령을 재정비할 것을 제안함.
6) 현지조사 운영방안
- 한편 서면조사 효과분석 결과 ‘방사선단순촬영 진단료 증량청구’와
‘혈액투석액 실사용량 초과청구’의 경우 해당 부당청구 항목에 대해 현장조사와 조사효과 차이가 없었음. 이를 바탕으로 객관적 자료 확보가 가능한 거짓청구 중 ‘행위증량 청구’ 등에 대한 부분은 일차적으로 서면조사와 연계하는 것이 효율적일 것으로 사료됨.
- 이외에도 기획조사 중에서 서면조사가 가능한 항목에 대하여 활용하는 방안 등을 검토할 수 있음.
○ <표 5>는 현지조사 예산, 인력 및 업무부담 분석결과를 바탕으로 단계적 으로 인력 증원을 가정하여 추가 조사기관수 및 추가 조사투입 총 비용 을 계산함.
- 현장조사 조사인력을 5명, 자율점검제 조사인력을 5명 증원하여 총 10명 증원 시 추가로 약 574기관을 조사하고 추가 조사투입되는 총 비용은 약 679,351,000원으로 예상됨. 추가 부당금액 및 과징금 측정금액은 3,89 9,920,000원으로 추정됨.
- 현장조사 조사인력을 10명, 자율점검제 조사인력을 10명 증원하여 총 20 명 증원 시 추가로 약 1,149기관을 조사하고 추가 조사 투입되는 총 비 용은 약 1,358,518,000원으로 예상됨. 추가 부당금액 및 과징금 측정금액 은 약 7,798,630원으로 추정됨.
○ 국정감사에서 지속적으로 요양기관의 현지조사 비율을 현행 1%에서 2%
수준으로 높여 효율적 부당청구 관리가 이루어져야 한다는 지적이 있음.
이번 연구에서 현지조사 유형별 예산과 인력 및 업무부담 분석과 조사 인력 증원 시 조직운영 예상을 바탕으로 인력 증원 및 예산 증대를 통 한 효율적인 현지조사 기관 수 증가가 필요할 것으로 보임.
구분 현장조사 자율점검제 조사총합