현지조사 담당자 면담

1) 건강보험심사평가원 담당자 면담

○ 효율적 현지조사 수행방안 연구를 위해 현지조사 「현지조사 현안 공유 를 위한 합동 워크샵⌟ 프로그램 일부로 실제 현지조사원을 모시고 인터 뷰를 진행함. 2018년 10월 4일 건강보험심사평가원 서울 사무소에서 진행 하였음. 참석자는 보건복지부 관계자, 건강보험심사평가원 관계자, 본 연 구용역 연구진 및 현지조사 팀장임.

○ 주요 청취 내용은 현지조사 팀 구성의 적절성과 기관별 역할, 수행 인력 과 대상 기관수의 적절성, 제한적 사전통지와 서면조사 도입에 따른 진행 과정과 효과 차이, 자율점검제 도입의 영향 및 기타 애로사항 등의 내용 이었음.

○ 현지조사 담당자 면담결과 보건복지부, 건강보험심사평가원, 국민건강보 험공단이 함께하는 현지조사 팀 구성에 있어 역할이 모호한 부분이 있다 는 의견이 다수였음. 현지조사 과정에서 각 기관의 필요성과 역할을 다시 정립할 필요가 있음.

○ 현지조사 실시 대상기관 수를 늘리기 위해서는 단순한 인력 증원이 아닌 현지조사에 숙달된 인력 증원이 필요하다는 의견이 있었음.

○ 2017년 1월 새로 도입된 ‘제한적 사전통지’에 대하여 다음과 같은 두 가지 입장이 존재함.

- 서류 조작의 가능성과 사전통지기간 동안 조사대상자의 심적 부담감 증 가 등의 이유로 사전통지 기간 확대를 반대함.

- 조사 대상의 조사당일의 부담감 경감 및 조사시간 확보를 위해 현지조 사 일시만 통지하는 조건 하에 기간 확대를 찬성함.

구 분 질의내용 의견청취

§ 자율점검제의 영향은

2) 국민건강보험공단 담당자 면담

수 있는 계기를 확대하여 중복조사에 대한 불만이 해소될 수 있도록 자 리를 마련하겠음.

○ 인터뷰 이후 회신된 공단 의견을 요약하면 다음과 같음.

- 공단은 현재 의료계와의 마찰 최소화를 위해 표준운영지침(SOP) 개정 및 준수로 업무 투명성 제고 등의 노력을 다하고 있으며, 방문확인과 현지조 사의 중복으로 인한 의료계의 방문확인 폐지 요구가 있지만 방문확인의 적발률이 70%에 이르고 있고, 금액도 162억 원으로 오히려 방문확인 대 상 확대가 필요함.

- 현지조사 시 공단 참여에 대한 심평원의 부정적인 시각이 있지만 공단은 자격, 검진 등 국내 최대 빅데이터를 보유하고 있어서 이를 활용하여 요 양기관의 부당청구 적발에 효율적으로 대처하고 있으며, 공단과 심평원 동시 참여 시 각 기관의 특화된 전문성(공단: 현장조사, 심평원: 심사)에 대한 상호교류를 통해 시너지 효과가 발생함.

○ 관계자들과의 면담과 의견을 바탕으로 종합한 현지조사 발전을 위한 시 사점은 다음과 같음.

○ 부당청구 조사제도인 자율점검, 서면조사, 사전통지, 현장조사를 실시하는 영역을 구분하여 부당정도에 따라 단계적으로 활용하는 방안이 필요해 보임.

○ 현지조사 과정에 있어 심평원과 공단의 역할에 대해 각 기관별 견해차이 가 있는 것으로 보여짐. 이에 현지조사 과정의 심평원과 공단의 역할 분 담에 대해 향후 구체적인 논의를 통해 명확히 하는 절차가 필요함.

○ 현지조사와 관련제도의 중복조사 논란에 있어 요양기관조사 정보시스템 을 마련하여 복지부, 심평원과 공단이 각각 방문심사, 현지조사, 방문확 인 등 부당청구 관련조사 대상기관 정보를 공유하여 중복조사 논란 해소 및 효율적인 조사제도 활용이 필요함.