현지조사선정심의위원회

1) 구성²⁰⁾

○ 현지조사선정심의위원회의 운영 목적은 현지조사 대상기관 및 기획조사 항목 선정의 공정성과 투명성을 확보하기 위함임.

○ 현지조사선정심의위원회에서는 현지조사 대상기관 선정 심의, 기획조사 대상항목 선정 심의, 위원회의 운영규정 제·개정 심의, 기타 보건복지부 장관이 현지조사와 관련하여 부의하는 사항에 대한 심의가 이루어짐.

○ 현지조사선정심의위원회는 위원은 보건복지부장관이 위촉하며, 위원장(보 건복지부 위원)을 포함하여 12명 이내로 구성됨. 공공위원은 보건복지부, 심평원, 공단 소속 직원 각 1명씩 총 3명임. 의약단체위원은‘의협’,

‘병협’,‘치협’,‘한의협’,‘약사회’각 1명씩 총 5명임. 시민단체위 원은 시민단체가 추천하는 1명임. 법조계, 전문가 등 위원은 변호사, 교 수 또는 해당분야 전문가 등 3명으로 구성됨.

20) 보건복지부. 요양기관 현지조사 지침. 2017

2) 운영현황 및 결과

(1) 현지조사선정심의위원회 운영현황

○ 현지조사선정심의위원회는 위원장(보건복지부 위원)과 공공위원, 의약단체 위원, 시민단체위원, 법조계, 전문가 등 위원을 포함하여 총 12명으로 구 성되어 있으며, 위원명단은 다음과 같음 <표 5-1>.

구 분 위원명단

공공위원

보건복지부 1명

건강보험심사평가원 1명 국민건강보험공단 1명

의약단체위원

대한의사협회 1명 대한병원협회 1명 대한치과의사협회 1명 대한한의사협회 1명 대한약사회 1명 시민단체위원 한국소비자원 1명

법조계, 전문가 등 위원

대한변호사협회 1명 대학 교수 2명

<표 5-1> 현지조사선정심의위원회 위원명단 (2018년 12월 기준)

○ 현지조사선정심의위원회의 회의주기는 원칙적으로 2개월 주기로 소집하 여 정기회의를 개최하고, 긴급안건 발생 등 조사대상 선정과 관련하여 필 요시 소집하는 임시회의가 있음.

○ 2017년 현지조사선정심의위원회는 2월, 4월, 6월, 8월, 12월에 개최되었으 며, 위원회의 주요안건은 건강보험 현지조사 대상기관 선정 및 사전통지 대상기관 선정임. 2017년 현지조사선정심의위원회 운영현황 및 주요안건 을 정리하면 다음과 같음 <표 5-2>.

선정심의

○ 2018년 현지조사선정심의위원회는 2월, 4월, 6월, 8월, 10월에 개최되었으

(2) 현지조사선정심의위원회 결과

○ 2018년 현지조사선정심의위원회에서 선정한 차수별 서면조사 항목은 다 음과 같음 <표 5-6>.

선정심의위원회 항 목

1차 (2018.02.23.) 방사선 단순영상 증량청구

2차 (2018.04.11.) 약국 조제료 가산 부당청구

3차 (2018.06.22.) 미신고·미검사 의료장비 사용 후 부당청구, 방사선 단순영상 증량청구

4차 (2018.08.24.) 방사선 단순영상 증량청구

5차 (2018.10.26.) 방사선 단순영상 증량청구, 의료장비 미검사 미신고, 구입약가 부당청구, 혈액투석액 부당청구

6차 (2018.12.14.) 미신고·미검사 의료장비 사용 후 부당청구, 방사선 단순영상 증량청구

<표 5-6> 2017년 현지조사선정심의위원회 차수별 서면조사 항목

○ 2017년 현지조사선정심의위원회를 통해 선정된 사전통지 대상기관은 다

- 사전통지 선정항목은 제외기준에 해당하지 않는 기관 중에서 종합병원 급 이상 요양기관, 서면조사 대상 요양기관, 부당유형별 세부유형 중 다 음에 해당하는 경우임 <표 5-8>.

*사전통지 세부유형 중 ‘본인부담금 과다청구’는 2017년 상급종합병원 기획조사 실시에만 해당하는 기준임.

출처: 건강보험심사평가원

- 사전통지 시기는 현지조사 실시 3일전으로, 현지조사 계획 수립 및 조 사명령서 발부 시점 등을 감안하여 조사 실시 최소 3일전까지 해당기관 에 통지함.

구 분 사전통지대상

산정기준위반 청구

§ 방사선단순영상진료료 부당청구(증량청구, 판독료 등)

§ 약국 조제료 야간․공휴 가산

§ 진찰료․조제료 차등수가기준 위반청구 의약품등

대체증액 청구 § 실구입가 위반청구

본인부담금*

과다 청구

§ 기타 과다징수(법정본인부담금초과, 급여기준초과, 기타 단순 과다)

§ 상급병실료 부당 징수

기타 부당청구 § 의료장비 미 검사 및 미 신고기관

<표 5-8> 사전통지 선정항목: 부당유형별 세부유형

○ 2018년 현지조사선정심의위원회를 통해 총 911개의 심의대상 기관 중 800개의 기관이 현지조사 기관으로 선정되었음 <표 5-9>.

구 분 심의대상기관수 선정기관수

합계

개최일자 911 800

제 1차('18.2.23.) 183 175

제 2차('18.4.11.) 143 138

제 3차('18.6.22.) 161 153

제 4차('18.8.24.) 193 160

제 5차('18.10.26.) 231 174

제 6차('18.12.14.) 57 51

<표 5-9> 2018년 선정심의위원회 심의 현황 (단위: 개)

○ 종합적으로 현지조사선정심의위원회는 정기적인 회의를 개최하여 현지조 사 대상기관 및 사전통지 대상기관을 선정함. 이밖에도 현지조사 제도개 선사항과 선정심의위원회 선정 조사실시 기관현황에 대한 검토도 함께 이 루어지고 있음.

○ 현지조사 주관기관 및 조사자와 피조사자 대표, 관련 전문가 및 시민단체 가 현지조사 제도 개선을 위해 주기적으로 모여 논의하는 시스템은 바람 직하다고 여겨짐.

○ 향후 심사체계 개편 등 보건의료환경 변화시 각 유관기관 대표가 모여 현지조사 제도 개선을 위한 각 단체의 입장을 공유하고 논의하는 자리는 필수적이라고 보여짐.