제3장 국외 사례검토
1. 미국 부당청구 관리제도 11)
○ 미국 메디케어 행위별 수가의 심사와 현지조사에 의한 부적절한 지급률 추이가 2012년을 기점으로 높아지는 추세이며, 메디케이드의 경우에도 20 13년을 기점으로 보고된 부적절한 지급률이 높아지는 추세임 <표 3-1>.
2010 2011 2012 2013 2014 2015 Medicare FFS* 10.5 8.6 8.5 10.1 12.7 12.1
Part C 14.1 11 11.4 9.5 9 9.5
Part D - 3.2 3.1 3.7 3.3 3.6
Medicaid 9.4 8.1 7.1 5.8 6.7 9.8
CHIP* - - 8.2 7.1 6.5 6.8
<표 3-1> 보고된 부적절한 지급률 추이 (2010-2015)
* FFS (Fee For Services); CHIP (Children's Health Insurance Program)
○ 메디케어 부적절 지급 절감 현황 (Medicare Savings)
- 미국보건당국 산하 기구인 CMS(Centers for Medicare and Medicaid Serv ices)는 사기, 낭비, 남용으로부터 메디케어 적립금(Medicare Trust Fund) 을 보호하고 메디케어와 메디케이드에서 발생하는 부적절한 지급을 축 소시킬 책임이 있음.
- 메디케어 절감유형은 크게 예방 절감과 지급 후 환수로 나뉘며, 예방 절 감에는 체계적 교정, 공급자 등록, 사전지급 검토, 지급보류가 있음. 지 급 후 환수에는 검토와 감사, 감사계약자 환수, 법적 의뢰가 있음. 2015 년도 절감액은 총 17.0 billion US달러임 <표 3-2>.
11) Annual Report to Congress on the Medicare and Medicaid Integrity Programs 2015 보고서를 바탕 으로 정리한 내용임.
메디케어 절감유형
(systematic edits) 758.1 773.5 775.1 공급자 등록
(provider enrollment) 975.3 874.2 1,106.4 사전지급 검토
(prepayment review) 12,913.5 11,859.7 12,346.2 지급보류
(suspensions) 43.2 52.2 128.0
소 계 14,690.1 13,559.6 14,355.7
(reviews and audits) 2,881.9 2,207.1 2,174.1 감사계약자 환수
총 계 21,210.1 17,998.4 16,987.7
<표 3-2> 메디케어 절감유형
○ 청렴사업센터(Center for Program Integrity, CPI)
- 미국 CMS의 청렴사업센터 (Center for Program Integrity, CPI)에서 사기, 낭비 및 남용에 대한 메디케어 및 메디케이드를 보호하는 역할을 담당 함.
- 청렴사업센터의 2018년 중점사업은 데이터와 분석 투자(Investing in data and analytics), 공급자부담 경감(reducing provider burden), 소통과 협력 강화(strengthening communications and collaboration)임.
○ 청렴사업 계약자 (Program Integrity Contractors)
- 법에 따라 CMS는 청렴사업 활동을 수행할 계약자(contractors)를 구하며, 메디케어 행정계약자(Medicare Administration Contractors, MACs), 보충 의료검토계약자(Supplemental Medical Review Contractor, SMRC), 메디케 어 행위별 수가 환수감사 계약자(Medicare Fee-For-Service Recovery A udit Contractors, RACs), 급여 및 환수 조정 계약자(Coordination of Ben efits & Recovery Contractors, COB&R)가 있음.
- 메디케어 C&D부는 국가급여청렴 및 메디케어 의약품 청렴계약자(Nation al Benefit Integrity (NBI) Medicare Drug Integrity Contractor (MEDIC), 방문교육 및 메디케어 의약품 청렴계약자(Outreach and Education (O&
E) Medicare Drug Integrity Contractor (MEDIC), 의약품 환수감사기관(Pa rt D Recovery Auditor)이 있음.
- 메디케이드는 주 메디케이드 환수감사기관(State Medicaid Recovery Aud itors), 메디케이드 감사 청렴계약자(Audit Medicaid Integrity Contractors,
Audit MICs), 메디케이드 교육 청렴계약자(Education Medicaid Integrity C ontractors, Education MICs)가 있음.
- 각각 계약자들은 고유한 역할과 책임이 있으며 자세한 역할과 책임은
<표 3-3>12)과 같음.
12) Annual Report to Congress on the Medicare and Medicaid Integrity Programs 2015 보고서에 포함 된 표를 일부 수정함.
Medicare Fee-For-Service
보충 의료검토계약자 사 (Post-Payment Audits) 실시
Ÿ CMS에 메디케어 행위별수가(파트 A, 파트B)의 부 적절한 지급을 줄이는 방법에 대해 권고
Medicare Fee-for-Service Secondary Payer (메디케어 보조 지급자)
중복급여 및 환수 조정 계약자
(Coordination of Benefits
& Recovery Contractors, COB&R Contractors)
Ÿ Group Health Plan과 Non-Group Health Plan의 부 채 확인, 확인 방법 개발 및 환수
Medicare Parts C and D
국가급여청렴 및 메디케어 의약품 청렴계약자
(National Benefit Integrity (NBI) Medicare Drug Integrity Contractor
(Outreach and Education (O&E) Medicare Drug Integrity Contractor (Part D Recovery Auditor, RACs)
Ÿ 광범위한 부적절 지급을 식별하기 위해 메디케어 파트 D의 의약품 처방 사례(Prescription Drug Events, PDEs)에 대한 지급 후 검토 수행
Medicaid Fee-For-Service and Management Care
주 메디케이드 환수감사기관
(State Medicaid Recovery Auditors, RACs)
Ÿ 과다지급 확인 및 환수, 공급자에게 지급된 과소 지급 확인
Ÿ 주 메디케이드 관리기구(State Medicaid Agencies, SMAs)에 의해 계약
감사 메디케이드 청렴계약자
(Audit Medicaid Integrity Contractors, Audit MICs)
Ÿ 메디케이드 공급자에 대해 모든 유형의 지급 후 검토를 수행
Ÿ 환수를 위해 확인된 초과 지급 보고
Ÿ 수행된 검토에 대한 청문 및 이의제기 발생 시 주 정부에 지원 제공
교육 메디케이드 청렴계약자
(Education Medicaid Integrity Contractors, Education MICs)
Ÿ 메디케이드를 위한 교육 자료 개발 및 사기, 낭비, 남용 행위에 대해 훈련 실시
○ 메디케어를 중심으로 부당청구 관리 프로세스를 정리하면 예방 (Preventi on), 지급 전 관리 (Pre-Payment), 지급 후 관리와 환수 (Post-Payment a nd Recovery)의 3단계로 표현할 수 있음.
○ 예방 (Prevention)
1) 공급자 등록 (Provider Enrollment)
- 공급자 등록은 메디케어 및 메디케이드 프로그램의 게이트웨이이며 부 적격 공급자가 두 프로그램 중 어느 곳에도 참여할 수 없도록 방지하는 핵심적인 절차임.
- 사기로 인한 초과지급을 확인하고 사기에 연루된 공급자로부터 과다 지 급금을 환수하는 것은 자원 집약적이며 오랜 시간이 소요될 수 있으나, 부적격 공급자의 보험 프로그램 등록을 애초에 금지하면 자원과 시간의 낭비를 축소시킬 수 있다는 점에서 공급자 등록 시스템의 의의가 있음.
- CMS는 메디케어 행위별 수가에 참여하는 공급자에 대한 등록 및 선별 과정을 감독하고 청구서 지급, 사기방지 프로그램(FPS) 및 사기 예방 파 트너십(HFPP)에서의 데이터 공유 등에 공급자 등록 정보를 사용함.
- 메디케어와 메디케이드의 공급자 등록과정에서 CMS의 역할은 상이함.
- 메디케이드의 공급자 심사 및 등록 과정은 주 정부가 직접하고 CMS는 주 정부에 규제 지침 및 기술 지원을 제공하는 역할을 함.
- CMS는 2015년 Affordable Care Act에 따라 기존에 등록된 150만 건의 메디케어 공급자 및 공급 업체의 등록을 모두 재확인하였으며 5년마다 재검증 절차를 시행할 계획임.
(1) NSVC (National Site Visit Contractor), NSC (National Supplier Clearinghou se)
- NSC(National Supplier Clearinghouse) 계약자는 의료 용구(DME, Durable
Medical Equipment)에 대한 부당지출을 담당함13).
- NSVC와 NSC는 CMS의 공인 계약자로서 현장조사를 실시하여 공급자가 메디케어 등록 요구 사항을 준수하는지 확인하여 의심스러운 공급자가 등록하는 것을 예방함.
(2) PECOS (Provide Enrollment, Chain and Ownership System)
- 공급자가 메디케어 행위별수가 프로그램에 공급자의 등록 정보를 등록, 재인증 또는 변경하기 위해 사용하는 인터넷 기반 시스템임.
(3) NPPES (National Plan and Provider Enumeration System)
- 공급자에게 NPI(National Provider Identifier) 번호를 제공하여 NPI 기록 을 유지하고 온라인에 기록을 게시하는 시스템임.
2) 투명성 제고 (Transparency Improve)
(1) 보건의료 사기예방 파트너십 (Healthcare Fraud Prevention Partnership, HFPP)
- 청렴사업의 효율성과 효과를 보장하고자 투명성과 책임을 제고하는 방 법 중의 하나로 상호 우려가 되는 사기성 문제를 해결하기 위해 파트너 간의 기술, 자산 및 데이터를 공유하는 플랫폼임.
- 2012년 7월 미국 보건사회복지부(HHS, Department of Health and Huma n Service)장관과 법무부 장관이 보건의료 시스템 전반에서 사기, 낭비, 남용을 방지하기 위해 민간 부문과의 파트너십을 발표하여 관련 법규[H CFAC14) 42USC§1320a-7c(a)(2)의 section1128C(a)(2)]에 따라 CMS는 보험 대표자들과 데이터 수집 및 공유를 상의해야함.
- 다른 방법으로는 식별되지 않는 사기, 낭비, 남용 청구를 파트너십 간에
13) 한국보건사회연구원, 미국 공적건강보험에서 부당지출 예방 및 관리, 2014. 08.
14) Health Care Fraud and Abuse Control Program, 의료사기 및 남용 방지 프로그램
사실확인 및 정보를 공유하여 적발할 수 있도록 경향과 패턴을 식별하 는 것이 보건의료 사기예방 파트너십(HFPP)의 궁극적인 목표임.
- 보건의료 사기예방 파트너십(HFPP)은 2015년도 말까지 총 43개의 파트 너가 있었으며, 확장된 파트너 간의 정보공유 기능으로 인해 CMS, 주 정부, 민간 보험 회사는 의심되는 공급자에 대해 11건의 사례 및 사기 구조에 대한 알림을 받음. 또한 3건의 청구코드 오용 사례에 대한 알림 을 받았고, 특정 의료서비스 절차 및 높은 사기 위험이 있는 항목의 감 시를 위한 6건의 계획을 받았음.
(2) 오픈 페이먼트 (Open Payment)
- 보건의료 산업과 의료서비스 제공자 간의 재무 관계에 관한 데이터를 게시하여 투명성을 제고하는 프로그램임.
- CMS는 매년 정보를 업데이트하여 웹 사이트에 게시함.
- 오픈 페이먼트 웹 사이트를 통해 보건의료 산업의 재무 관계에 대한 접 근과 지식을 향상시키고 의료 소비자가 의료 서비스 선택 시 정보에 입 각하여 의사결정을 할 수 있도록 정보를 제공하고자 함.
(3) 아웃리치와 교육 (Outreach and Education)
- 공급자 대상 아웃리치 및 교육의 목표는 메디케어 행위별수가 공급자가 정확하게 청구할 수 있도록 시기적절하고 정확한 정보를 제공함으로써 메디케어의 부적절한 지급률을 낮추는 것임.
- 메디케어 행정계약자(MACs)는 메디케어 공급자 및 공급 업체와 그 직원 에게 보험 정책, 메디케어 프로그램의 중요한 변경 사항 및 공급자 검토 를 통해 확인 된 문제 등의 내용을 포함하여 메디케어 정책 및 절차를 교육함.
- 의료 검토 데이터 및 CERT 프로그램 데이터 등 메디케어 계약자는 다 양한 전략과 통신 채널을 사용하여 메디케어 공급자에게 메디케어 프로
그램에 대한 광범위한 정보를 제공함.
- 수혜자를 대상으로 CMS와 HHS는 2010년 1월에 사기 방지를 위한 메디 케어 투쟁에 대한 대중의 인식을 높이기 위해 사기 예방 캠페인을 시작 했음.
- 매년 CMS는 메디케어 수혜자의 피해 예방을 위해 이들을 대상으로 신분 도용 관련 개인 정보 보호의 중요성과 사기가 의심될 시 신고 할 수 있 는 방법을 지속적으로 알려주고 있음.
3) 교정 (Edit)
- 메디케어에서 처리하는 막대한 청구 건수와 의료 검토에 소요되는 상당 한 비용으로 인해 CMS는 부적절한 청구를 식별하기 위한 방법으로 자 동 교정 (automated edits)에 크게 의존하고 있음.
(1) 사기예방시스템 (Fraud Prevention System, FPS)
- 사기예방시스템은 2010년 제정된 중소기업법 (Small Business Job Act, S BJA)에 의해 요구된 예측분석기술로 2011년 6월 30일부터 미국 전국적 으로 모든 메디케어 Fee-For-Service 청구에서 잠재적인 사기성 청구를 식별, 예방, 차단하기 위해 예측 알고리즘 생성과 기타 정교한 분석을 실시하고 있음.
- SBJA는 메디케어와 더불어 메디케이드와 CHIP (Children’s Health Insur ance Program)까지 FPS를 확장시킬 것을 요구하였지만 체계적 확장이 불가능하며 비용 효율성이 떨어진다는 논의 결과를 통해 메디케어에 한 해 적용하고 있음.
- FPS에 의해 예측, 증가, 확증된 조사와 FPS가 취한 조치를 통해 2015년 6억 470만 달러의 부적절한 지급액을 확인 및 방지하는데 기여함.
- FPS에 의해 예측, 증가, 확증된 조사와 FPS가 취한 조치를 통해 2015년 6억 470만 달러의 부적절한 지급액을 확인 및 방지하는데 기여함.