환자중심성 평가모형 개발 연구
2015년 5월
건 강 보 험 심 사 평 가 원
서울대학교 산학협력단
제 출 문
건강보험심사평가원장 귀하
이 보고서를
“환자중심성 평가모형 개발 연구 개발 연구” 과제의 최종 보고
서로 제출합니다
.
2015년 5월
주관연구기관명: 서울대학교 산학협력단 연구책임자: 도영경(서울의대 의료관리학교실) 연 구 원: 김정은(서울의대 의료관리학연구소) 이진용(보라매병원) 이희영(분당서울대병원) 조민우(울산의대 예방의학교실) 연구보조원: 김은나(서울의대 의료관리학교실) 옥민수(울산의대 예방의학교실)목 차
제1장. 서론
1
1. 연구의 필요성 및 목적 1 가. 연구의 필요성 1 나. 연구목적 5 2. 연구내용 및 방법 6 가. 연구내용 6 나. 연구방법 7 다. 연구수행체계 8제2장. 환자중심성 평가에 관한 기존 연구 검토
9
1. 환자중심성 강조 배경 9 2. 환자중심성의 정의, 구성 요소, 접근법 11 가. 환자중심성의 정의 11 나. 환자중심성의 구성 요소 11 다. 환자중심성에 대한 접근법 14 3. 국내외 환자중심성 관련 평가 현황 15 가. 해외 환자중심성 평가 및 평가 활용 현황 15 나. 국내 환자중심성 평가 현황 39 4. 환자중심성 평가 관련 문제점 47 가. 수행가능성 47 나. 무응답 47 다. 응답이질성 48 라. 장애물 48제3장. 입원 환자경험 조사 도구 개발
49
1. 전문가 자문회의 49 가. 개요 49나. 자문회의 결과 49
다. 요약 및 결론 51
2. 일반인 초점집단토의(Focus Group Discussion) 52
가. 개요 52 나. 초점집단토의 결과 53 다. 요약 및 결론 61 3. 환자중심성 평가 설문지 초안 개발 64 4. 전문가 델파이 조사 67 가. 개요 67 나. 전문가 델파이 조사 결과 68 다. 요약 및 결론 74
제4장. 예비평가
75
1. 예비평가 개요 75 가. 목적 75 나. 조사 도구 75 다. 조사 대상 75 2. 예비평가 결과 76 가. 응답자의 일반적 특성 76 나. 예비평가 결과 77 다. 전화조사 응답시간 82 3. 평가 도구의 타당도/신뢰도 83 가. 타당도 측정 83 나. 신뢰도 측정 86 4. 면접조사-전화조사 결과 비교 88 5. 응답이질성 분석: 사례(Vignette) 활용 93 가. 개요 93 나. 응답이질성 분석 결과 94제5장. 환자중심성 평가모형
100
1. 평가의 영역 및 대상 100가. 평가 영역 및 대상 환자 100 나. 대상 의료기관 101 2. 조사 수행체계 103 가. 조사 방식 103 나. 조사 수행 방안 및 비용 추계 104 다. 표본 설계 및 표본 추출 107 라. 조사 시기 107 라. 자료의 정확성 107 3. 지표 산출 108 가. 원자료의 보정 문제 108 나. 영역별 점수 109 다. 입원 환자경험 총합 점수 110 4. 평가 결과의 활용 111 가. 정보 공개 111 나. 가치기반 구매의 요소로 포함 111 5. 환자중심성 평가의 발전 방향 113 가. 단계적 도입과 지속적 발전 113 나. 환자경험 조사에 대한 과정 및 총괄 평가 115
제6장. 결론 및 제언
118
제7장. 참고문헌
123
부록 1. 국외 환자중심성 평가 설문지 원본
127
부록 2. 일반인 초점집단토의 녹취록
144
부록 3. 국내외 평가지표 정리
196
부록 4. 전문가 델파이 조사 설문지
212
부록 5. 예비평가 설문지
223
부록 6. 환자중심성 평가 도구 최종안
227
표 목 차
표 1. HCAHPS 복합 지표 산출 예시 28 표 2. NHS Inpatient Survey 조사 문항 33 표 3. 지역거점 공공병원 운영평가 평가 영역별 가중치 40 표 4. 지역거점 공공병원 운영평가 평가 부문별 가중치: 양질의 의료 40 표 5. 일반인 초점집단토의 조사 대상자 52 표 6. 일반인 초점집단토의 결과 요약 62 표 7. 전문가 델파이 조사 참여자 명단 67 표 8. 1라운드 설문 문항별 타당도 결과 68 표 9. 의료서비스 구성 요소별 중요도: 1라운드 결과 69 표 10. 대인적 요소 중요도: 1라운드 결과 70 표 11. 2라운드 설문 문항별 타당도 결과 71 표 12. 의료서비스 구성 요소별 중요도: 2라운드 결과 73 표 13. 대인적 요소 중요도: 2라운드 결과 73 표 14. 예비평가 응답자의 일반적 특성 76 표 15. 예비평가 결과: 간호사 서비스 77 표 16. 예비평가 결과: 의사 서비스 78 표 17. 예비평가 결과: 입원 경험 78 표 18. 예비평가 결과: 병원 환경 79 표 19. 예비평가 결과: 퇴원 80 표 20. 예비평가 결과: 전반적 평가 80 표 21. 예비평가 결과: 상·하위점수 5개 문항 81 표 22. 전화조사 소요시간 82 표 23. 요인분석 자료의 기초통계 84 표 24. 요인분석 결과 86 표 25. 예비평가 결과: 면접조사-전화조사 결과 비교 88 표 26. 응답자 간 일치도 91 표 27. 사례별 응답 결과(V1-V4) 94 표 28. 사례별 응답 결과(V5-V8) 95 표 29. 응답자 특성에 따른 사례별 응답 결과(V1-V4) 95 표 30. 응답자 특성에 따른 사례별 응답 결과(V5-V8) 97 표 31. 환자경험 평가 조사 대상(안) 100 표 32. 각 조사 방식의 장·단점 103표 33. 조사 수행 방안에 따른 비용(하한) 추계 105
표 34. 영역별 점수(안) 110
표 35. 환자중심성 평가 도구 최종안 119
그 림 목 차
그림 1. 연구수행체계 8 그림 2. HCAHPS의 표본추출 과정 21 그림 3. 2012-2013년 HCAHPS 환자 특성 보정계수 26 그림 4. HCAHPS 평가결과 공개 페이지 예시 28 그림 5. NHS Inpatient Suvey 점수 환산 방법 예시(1) 34 그림 6. NHS Inpatient Suvey 점수 환산 방법 예시(2) 34 그림 7. NHS Inpatient Suvey 평균점수 산출 방법 예시 34 그림 8. NHS Inpatient Survey 점수 보정 예시 35 그림 9. NHS Inpatient Survey 평가결과 공개 예시 36 그림 10. 병원 선택 시 고려 요인 54 그림 11. 입원 시 환자 만족도 및 만족 요인 55 그림 12. 입원 시 주요 불만족/불편 사항 56 그림 13. 환자 중심적이지 못한 병원 서비스 사례와 개선 필요성 57 그림 14. 의사 서비스에 대한 만족/불만족 사례 58 그림 15. 간호사 서비스에 대한 만족/불만족 사례 59 그림 16. 직원 서비스 불만족 사례와 환자 니즈 60 그림 17. 환경/시스템에 대한 불만족 사례와 환자 니즈 61 그림 18. 환자중심성 평가 설문지 초안 개발 과정 64 그림 19. 환자중심성 평가의 발전 방향 113제
1장. 서론
1. 연구의 필요성 및 목적
가
. 연구의 필요성
1) 보건의료에서 환자중심성 강조 경향
◦ 현대의 과학적 의료가 갖는 기술중심적, 질병중심적 성격의 문제점에 대응하여 환 자중심성은 몇 가지 다른 경로로 발전되어 옴. 이는 환자중심(patient-centered) 개념 이 인간중심(person-centered), 소비자중심(consumer-centered), 인간화(personalized), 개별화(individualized) 등 다수 개념과 혼용되어 온 점과도 일맥상통함(IOM, 2001). ◦ 1960년대 이후 미국과 서구 국가에서 환자권리 운동(patients’ rights movement)의일 요소로서 환자중심 의료의 중요성이 강조되기 시작함. 이를 계기로 공급자에 비 해 정보와 권력의 불균등 상태에 놓인 의료 소비자의 권리에 대한 자각이 싹트기 시작함. ◦ 1970년대 미국에서는 의료 제공의 폭발적인 증가와 함께 의료이용의 변이가 관찰 되었는데, 이 변이는 환자들의 특성이나 선호보다는 주로 공급 요인에 의하여 결정 된다는 점이 밝혀져 옴. 이를 계기로 환자의 결과에 대한 연구(patient outcomes research)가 확산되었고, 이와 함께 환자의 선호(preference)를 반영하고 위험과 혜택 에 관한 정보를 충분히 제공함으로써 환자가 의료제공자와 공동으로 내리는 의학적 의사결정(shared-decision making)이 강조됨. 최근 미국 의료개혁의 결과로 설립된 Patient-Centered Outcomes Research Institute (PCORI) 역시 그 연장선상에 있음. ◦ 의료제공을 환자중심으로 재조직화해야 한다는 주장은 일차의료(primary care)에서 오래 전부터 있어 왔으며, 가장 최근의 발전된 형태는 Patient-Centered Medical Home (PCMH) 모형임. ◦ 만성질환의 대한 자가관리(self-management)의 중요성 강조 역시 환자 스스로가 자 신을 의료의 주체로 명시적으로 인정해야 한다는 인식의 반영임. 인터넷과 의료정 보에 대한 대중의 접근은 이러한 경향을 촉진하였음.
◦ 환자중심 의료는 의료의 질 향상, 건강수준 향상 등 환자중심 의료가 지향하는 목 표 달성 여부와 관계없이 그 자체가 본질적으로 옳은 일(the right thing to do)로 여겨짐. 윤리적 관점에서 환자중심 의료는 다른 무엇보다 환자의 이익을 최우선으 로 여기고 환자들의 자율성을 존중해야 하는 의료인들의 의무를 가능하도록 함 (Epstein et al., 2010). ◦ 환자중심 의료가 의료의 과정(process) 및 결과(outcome)에 긍정적 영향을 미치는 것으로 알려짐. 환자중심 의료가 공급자와 환자의 관계 구축, 의사소통 개선, 긍정적인 분위기 조성, 환자의 적극적 참여 독려를 통해 환자의 건강 상태를 개선시킨다고 보고하였음 (Oates et al., 2000; Anderson, 2002).
환자중심 의료가 환자의 증상을 완화시키고(Little et al., 2001), 환자의 치료 순응에 기여하는 것으로 나타남(Beck et al., 2002). 환자중심 의료는 의사와 환자의 의사소통의 실패로 인한 오진 위험을 감소시킴 (DiMatteo, 1998). 환자중심 의료는 불필요한 검사를 줄이고 진료의뢰의 감소를 통해 의료비 절감을 유도하며(Little et al., 2001), 과소이용과 불필요한 의료 이용을 줄이는 것으로 나타 남(Berry et al., 2003).
2) 의료의 질과 환자중심성
◦ 환자중심성은 의료의 질의 본질적인 구성 요소임. 일찍이 Donabedian은 의료의 질 을 기술적 영역(technical domain), 대인 관계 영역(interpersonal domain), 편의 시 설(amenities)로 구분하며, 의료의 질 평가에서 기술적 측면 외에도 환자와 의료진 간의 상호 작용과 진료 환경의 중요성을 강조하였음(Donabedian, 1980).◦ 세계보건기구(World Health Organization, WHO)는 2000년 발간된 세계보건 보고 서에서 보건의료체계의 세 가지 목표 건강수준의 향상, 재원 기여에서의 공정성과 함께, 보건의료체계 반응도(health system responsiveness)을 포함함으로써 의료체계 가 이용자의 기대에 부응해야 한다는 점을 강조함(WHO, 2000).
중의 하나로 환자중심성(patient-centeredness)을 다른 다섯 가지 요건인 안전성 (safety), 효과성(effectiveness), 적시성(timeliness), 효율성(efficiency), 형평성(equity) 과 함께 제시하였음(IOM, 2001).
◦ 경제협력개발기구(Organization for Economic Cooperation and Development, OECD)는 보건의료의 성과 영역을 의료의 질(quality), 접근성(access), 비용(cost)으로 구분하였고, 그중 보건의료의 질을 구성하는 요소로 효과성, 안전성, 반응성/환자중 심성(responsiveness /patient-centeredness)으로 구분하여 각 요소별로 질 지표를 개 발하고 있음(OECD, 2006).
◦ 2000년대 들어 WHO와 더불어 IOM과 OECD가 환자중심성을 의료의 질의 핵심 요 소로 규정함에 따라 많은 국가에서 환자 관점이 의료의 질 평가 및 보건의료체계 성과 평가의 필수적인 부분으로 간주되기 시작하였음.
3) 가치기반 구매와 환자중심성
◦ 의료서비스에서 가치기반 구매(value-based purchasing, VBP) 개념이 확산되고 있는 데, VBP의 핵심 요소는 표준화된 성과 측정, 지불체계의 혁신, 정보의 대중적 공개 와 소비자 선택권 보장임. ◦ 환자중심성이 의료의 질의 핵심적 구성 요소라면, 가치기반 구매에 환자중심성을 반영하는 것은 논리적으로 타당함. 실제로 미국에서는 임상적 과정 및 결과에 더하 여 환자경험 평가를 지불보상에 반영하기 시작함. 2007년 11월부터 Inpatient Prospective Payment System (IPPS)의 적용을 받는 병원들은 지불보상을 받기 위하 여 환자경험 조사 자료인 Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems (HCAHPS) 자료를 수집하고, CMS에 결과를 제출함. 2010년 The Patient Protection and Affordable Care Act가 제정되어 HCAHPS 결과를 본격적으 로 활용하고 있음.◦ 2012년 1월 CMS는 기존의 임상 질 지표와 함께 HCAHPS 결과를 반영한 가치 기 반 지불제도인 Hospital Value-Based Purchasing (HVBP) Program을 도입하였음. IPPS 적용 병원들은 모두 HVBP에 참여할 의무가 있으며, 만약 IPPS 적용 병원들이 HCAHPS 결과를 보고하지 않는 경우 총 예산의 2.0%에 해당하는 금액이 삭감됨.
4) 건강보험 체계 내 환자중심성 평가의 필요성
◦ 국내에서 의료기관에 대한 평가에서 환자만족, 환자경험 조사가 포함된 적은 일부 있었으나, 아직 건강보험 체계 내에서 의료의 질 평가와 가치기반 구매의 관점에서 접근하지는 못하고 있음. ◦ 그러나 다음과 같은 사회적 현상은 환자중심성을 건강보험 체계 수준의 문제로 접 근해야 할 필요성을 시사하고 있음. 환자들은 의료서비스 현장에서 느끼는 부정적 경험을 환자 단체 온라인 공간을 통 하여 지속적인 “shouting” 형식으로 공유하고 있음. 일부 의사들은 최소한의 진료 시간을 보장하기 위한 조치로 15분 진료 운동을 시작 하였음. 환자권리장전이 도입됨. 다수 의료기관은 의료의 질 향상과 관련된 QI (Quality Improvement), CS (Customer Satisfaction) 활동에 더하여 최근 환자경험 향상을 위한 서비스디자인 (service design) 활동을 펼치고 있음. 의료기관에 대한 공공, 민간의 다수 조사들이 이미 소비자의 관점의 질 평가를 반영 하고 있음. 환자안전법 제정은 의료서비스에서 환자를 중심으로 한 의료의 질 향상에 있어 상 징적인 전기를 형성함. ◦ 건강보험은 공급자조직이 국민 건강에 대한 책임을 가지고 포괄적인 보건의료서비 스를 국민에게 제공하도록 하는 수단이 되어야 하며(전기홍, 2014), 건강보험에서 의 료서비스의 질과 효율성을 보장하는 것이 건강보험심사평가원의 임무라 할 수 있음 (김윤, 2014). 환자들의 의료서비스 이용 시 총체적 경험에 대한 평가가 이뤄질 필요 가 있으며, 적정한 수준의 의료서비스가 환자들에게 제공되는지 환자의 관점에서 평가하고 의견을 수렴하는 것은 건강보험심사평가원의 책무(accountability)라 할 수 있음. ◦ 건강보험심사평가원에서 수행하는 요양급여의 적정성 평가의 실질은 요양급여로 제공되는 의료서비스의 질을 평가하는 것으로서 궁극적으로 이를 통해 국민에게 질 높은 의료서비스가 제공되도록 하는 것이 그 목적이라 할 수 있음. 의료서비스의 질 평가에 있어 기존의 공급자적 시각뿐만 아니라 수요자적 시각도 중요한 요소로서 고려되어야 함. 또한 의료의 질 평가의 미래 발전 전략으로 환자경험 등으로 평가 영역이 확장될 필요성이 제시된 바 있음(김윤 등, 2014). ◦ 건강보험심사평가원이 환자중심성 평가를 도입하는 것 자체가 공급자의 행태 변화 를 유도할 수 있으며, 환자중심성 영역이 중요하다는 인식을 전달해 줄 수 있어 평 가 그 자체로 의미를 갖는다고 볼 수 있음. ◦ 특히 선택진료료 개편에 따른 의료질향상분담금 제도는 환자중심성 평가를 가치기 반 구매에 포함할 수 있는 정책의 창(policy window)을 제공하고 있음.
나
. 연구목적
◦ 이 연구의 전반적 목적은 우리나라 현실에 적합한, 건강보험 체계 내에서 실행 가 능한 환자중심성 평가모형을 개발하는 것임 ◦ 구체적인 연구 목표는 다음과 같음. 입원 환자경험 조사 도구 개발 예비평가 수행 환자중심성 평가모형 제시2. 연구내용 및 방법
가
. 연구내용
1) 환자중심성 평가에 관한 기존 연구 검토
◦ 국내외에서 시행 중인 환자중심성 평가와 관련 문헌을 검토함. 특히 미국의 HCAHPS (Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems) 와 영국의 NHS (National Health Service) NHS Inpatient Survey에 초점을 맞춤.
2) 입원 환자경험 조사 도구 개발
◦ 건강보험 체계 내 환자중심성 평가의 첫 단계로서 입원(inpatient), 일반(generic), 환 자경험(patient experience) 조사 도구를 개발함.3) 예비평가
◦ 예비평가를 시행하여 평가 도구의 문항과 척도에 대한 문제점을 파악하는 과정이 필수적이며, 평가 도구의 실제 조사 가능성을 알아보고, 조사 실행 과정에서의 문제 점을 파악할 필요가 있음. ◦ 구체적으로 수행가능성, 개발된 도구의 타당도/신뢰도, 측정-재측정 일치도, 응답이 질성을 검토하고자 함.4) 환자중심성 평가모형
◦ 이상 연구내용을 바탕으로 초기 단계의 환자중심성 평가모형을 제시함. ◦ 구체적으로는 다음 항목을 포함함. 평가의 영역 및 대상 조사 수행체계 지표 산출 평가 결과의 활용 환자중심성 평가의 발전 방향
나
. 연구방법
◦ 국내외 환자중심성 평가 검토 기존 국내외에서 수행된 환자중심성 평가와 관련 연구를 검토함. 기존 국내외의 환자중심성 평가 외에 환자권리장전, 국가고객만족도(National Customer Satisfaction Index, NCSI), 의료생활협동조합의 환자권리장전 등에서 제 시하고 있는 환자중심성에 대한 개념과 관련 지표를 검토함. ◦ 전문가 자문회의 환자중심성 평가 관련 연구 경험이 있는 전문가와 실제 병원 현장에서 환자경험/ 환자만족 평가를 담당하고 있는 전문가와의 자문회의를 통해 환자중심성 평가 도 구 개발 시 고려 사항, 평가 수행 방안, 평가결과 활용 방안 등에 대한 의견을 수 렴함.◦ 일반인 초점집단토의(Focus Group Discussion)
최근 1년 이내에 본인 또는 가족이 병원에 입원한 경험이 있는 성인들을 대상으로 병원 선택 시 고려 요인, 입원 시 만족/불만족 요인, 입원 서비스별 경험 등을 파 악하여 환자중심성 평가 도구 개발 시 기초 자료로 활용함. ◦ 전문가 델파이 조사 전문가 델파이 조사를 통해 이번 연구에서 개발한 평가 도구의 타당성에 대한 의 견을 수렴함. ◦ 예비평가를 위한 설문지 개발 국내외 환자중심성 평가 검토와 전문가 자문회의, 일반인 초점집단토의, 전문가 델 파이 조사 결과를 바탕으로 예비평가에 포함될 설문지 초안을 개발함. ◦ 예비평가 실시 의료기관의 협조를 얻어 3-4개 의료기관에서 면접조사, 전화조사 방식으로 예비평 가를 시행함. 예비평가 결과 및 전문가 자문회의 결과를 바탕으로 설문지를 수정,
보완하여 최종 평가 도구를 확정함.
다
. 연구수행체계
◦ 본 연구의 전체적인 수행체계는 다음 그림과 같음.
제
2장. 환자중심성 평가에 관한 기존 연구 검토
1. 환자중심성 강조 배경
◦ 1960년대 이후 환자권리 운동(patients’ rights movement)의 일 요소로서 환자중심 의료의 중요성이 강조되기 시작함. 의료서비스에서 환자중심성이 강조되면서 환자 들이 예전부터 의료의 중심에 있었다고 주장하는 의사들과 환자에게 의료의 통제권 을 완전히 넘기는 것에 대해 두려움을 갖고 있는 의사들의 반감을 샀음. 일부의 우 려에도 불구하고 환자중심 의료는 지난 수십 년 동안 그 중요성이 더욱 부각되어 환자 진료, 의료법, 의학 교육, 의료의 질 평가 등 의학 분야에 많은 영향을 끼쳤음 (Laine & Davidoff, 1996).
◦ 기존의 생의학적 모델(biomedical model)로 설명되던 의료체계의 한계가 드러나면 서 환자중심성의 개념이 강조되기 시작함. 생의학적 모델은 신체와 정신을 별도로 취급하는 심신이원론을 전제로 하여 생물학적 요인을 중시하며, 사회적, 심리적 요 인들은 배제함. George Engel은 의학에서의 생의학적 모델에 대한 문제점을 지적하 며 생물심리사회적 모델(biopsychosocial model)을 주장하였음. 생물심리사회적 모델 은 생물학적 요인에서부터 사회에 이르기까지 여러 요인들이 상호작용하여 건강과 질병에 작용한다고 전제하며 전인적 의료를 강조함(Mead & Bower, 2000).
◦ 기존 의료체계에 대한 비판은 의사와 환자의 관계에도 영향을 미침. 1956년 Szasz와 Hollander는 의사와 환자의 관계를 능동적-수동적(activity-passivity), 지도-협조 (guidance-cooperation), 상호참여(mutual participation) 등 3가지 모형으로 제시하였 으며, 이는 질병에 따라 환자의 역할을 달리 설정하고 있음. Szasz와 Hollander가 제시한 모형은 기존의 능동적-수동적 관계의 의사-환자 관계에서 벗어나 환자의 역 할을 강조하였음(Laine & Davidoff, 1996; Mead & Bower, 2000).
◦ 1970년대 초반 이후 Donabedian은 의료의 질을 진료 과정(process) 준수 여부로 평 가하던 기존의 관점에서 벗어나 환자 관점의 중요성을 강조하며, 의료의 질을 기술 적 영역(technical domain), 대인 관계 영역(interpersonal domain), 편의 시설 (amenities)로 구분하였음(Donabedian, 1980, 신영수·김용익 외, 2013에서 재인용). 기술적 영역: 위험을 증가시키지 않으면서 건강의 편익을 극대화하는 방식으로 의학
적 지식과 기술을 적용하는 것
대인 관계 영역: 일반적 상황 및 특정한 상황에서 개인들의 상호작용을 지배하고 있 는 사회적으로 규정한 가치와 규범을 충족시키는 것
편의 시설: 보건의료의 부수적인 측면으로, 시설의 쾌적성 또는 편리성
◦ 1980년대 말 의료의 질 평가에서 결과(outcome) 영역이 강조되기 시작하였으나 여 전히 전문가에 의해 평가가 이루어졌으며, 1990년대 들어 설문조사 방식을 통해 환 자가 의료의 질을 평가하는 주체가 되는 경우가 빈번해지기 시작함(Laine & Davidoff, 1996).
◦ 2000년 세계보건기구는 World Health Report에서 보건의료체계의 목표를 건강수준 의 향상, 재원 기여에서의 공정성, 보건의료체계 반응도(responsiveness)로 정의하였 음(WHO, 2000).
◦ 2001년 미국의학원이 ‘Crossing the Quality Chasm’ 보고서를 발표하면서 ‘환자중심 성(patient-centeredness)’이라는 용어가 의료정책 분야에서 본격적으로 사용되기 시 작하였음(Earp, French, Gilkey, 2008; Epstein et al., 2010).
◦ IOM은 이상적인 보건의료가 갖추어야 할 요건으로 안전성(safety), 효과성 (effectiveness), 환자중심성(patient-centeredness), 적시성(timeliness), 효율성 (efficiency)과 형평성(equity)라는 여섯 가지 조건을 제시하였음(IOM, 2001).
안전성: 환자를 돕기 위해 제공된 의료가 환자에게 상해를 입히지 않도록 하는 것 효과성: 편익이 기대되는 환자에게 과학 지식에 근거한 의료서비스를 제공하고, 그 렇지 않은 환자에게는 의료서비스 제공을 삼가는 것 환자중심성: 의료제공자, 환자, 환자 가족 간 동반 관계를 구축하여 의사결정 과정에 서 환자의 바람, 필요, 선호가 존중되고 환자가 자신의 의료에 대해 결정하고 참여 하는데 필요한 교육과 지원을 보장하는 것 적시성: 필요한 서비스를 불필요한 지연 없이 제공하는 것 효율성: 불필요한 자원의 낭비를 막는 것 형평성: 성별, 민족, 지리적 위치, 사회경제적 수준과 같은 개인 특성에 관계없이 동 일한 수준의 의료서비스를 제공하는 것 ◦ IOM은 위와 같은 보건의료의 목표 달성을 위한 열 가지 방법을 제시하였으며(IOM, 2001), 특히 환자의 경험과 환자의 권리를 강조하고 있음.
1. Care is based on continuous healing relationships.
2. Care is customized according to patient needs and values. 3. The patient is the source of control.
4. Knowledge is shared and information flows freely. 5. Decision making is evidence-based.
7. Transparency is necessary. 8. Needs are anticipated.
9. Waste is continuously decreased.
10. Cooperation among clinicians is a priority.
2. 환자중심성의 정의, 구성 요소, 접근법
가
. 환자중심성의 정의
◦ ‘환자중심 의료(patient-centered medicine)’라는 용어는 1969년 Balint, Ball, Hare가 처음 사용하였으며, 1987년 시작된 Picker Commonwealth Program for Patient-Centered Care에서 환자중심 의료라는 용어를 사용하였음(Earp, French, Gilkey, 2008).
◦ Balint는 질병 지향적 의료(illness-oriented medicine)와 반대되는 환자중심의료 (patient-centered medicine)의 개념에 대해 의사가 환자를 고유한 개인으로서 이해 하는 것이라고 정의하였음(Balint, 1969).
◦ Byrne과 Long은 의사가 환자와의 상호작용을 이끌 수 있도록 환자들의 지식과 경 험을 바탕으로 하는 상담 방식을 환자중심의료로 정의하였음(Byrne & Long, 1976). ◦ Laine과 Davidoff는 환자들의 바람, 필요, 선호와 일치하고 대응하는 의료를 환자중
심의료라고 정의하였음(Laine & Davidoff, 1996).
◦ IOM은 환자중심성을 의료제공자, 환자, 환자 가족 간 동반 관계를 구축하여 의사결 정 과정에서 환자의 바람, 필요, 선호가 존중되고 환자가 자신의 의료에 대해 결정 하고 참여하는데 필요한 교육과 지원을 보장하는 것으로 정의하였으며(IOM, 2001), IOM의 정의가 가장 널리 사용되고 있음.
나
. 환자중심성의 구성 요소
◦ Mead와 Bower는 환자중심성을 다섯 가지 영역으로 구분함(Mead & Bower, 2000, 김민정, 2009 재인용).
ⅰ) 생물심리사회적 관점(biopsychosocial perspective) George Engel은 의학에서의 생의학적 모델에 대한 문제점을 지적하면서 생물심리사 회적 모델을 주장하였음. 생물심리사회적 모델은 생물학적 요인에서부터 사회에 이 르기까지 여러 요인들이 상호작용하여 건강과 질병에 작용한다고 전제함. 의사와 환자의 관계에 있어 의사는 환자의 의학적 상태에 대한 지식을 가져야 할 뿐만 아니라 환자의 개인적 심리, 사회문화적 환경, 감정적 반응, 의사와 환자의 관 계가 환자의 의학적 상태에 어떻게 영향을 주는지를 잘 알고 있어야 함. ⅱ) 인격체로서의 환자(The ‘patient-as-person’) 환자를 한명의 인격체(patient-as-person)로 대해야 함. 즉 의사가 환자의 질병에 관 심을 가지는 것 외에, 환자를 개인적 경험을 지닌 한 개인으로써 인식해야 함. 환자를 질병으로 특성 지을 것이 아니라, 육체적, 심리적, 사회적 특성을 지닌 개인 으로서 그들의 독특한 맥락 내에서 이해해야 함. ⅲ) 힘과 책임의 공유(Sharing power and responsibility)
전통사회에서는 의사의 의학적 권위에 대한 환자의 순응을 사회적 기능이라고 하였 으며, 의사와 환자 간의 비대칭적인 관계는 ‘능력의 차이’로 인한 불가피한 결과로 보았음. 그러나 오늘날 의사-환자 관계는 환자의 필요와 선호를 의사가 파악하여 의 사결정 과정에 환자의 공동참여를 자아내는 상호관계에 해당함. ⅳ) 치료적 협력(therapeutic alliance) 치료과정과 의사결정 과정에서 긍정적이고 감정적인 반응이 중요함을 의미함. ⅴ) 개인으로서 의사의 자질(doctor as person) 의사가 환자중심적 성향을 얼마나 지니고 있는지를 의미하며, 개인으로서의 의사의 자질이 환자에게 영향을 미친다는 것임. 의사가 환자를 인격체로 여기고, 그들의 질병뿐만 아니라 사회·심리적 맥락 정보를 얼마나 함께 공유하며, 일방적 결정이 아니라 의사결정 과정에 환자를 참여하게 하 려는지가 진료에서 중요함.
◦ Picker Institute Europe은 환자중심 의료의 여덟 가지 구성 요소를 다음과 같이 제 시하고 있음.
환자들의 가치, 선호, 필요 존중(Respect for Patients' Values, Preferences and Needs)
진료 연계와 통합(Coordination and Integration of Care) 정보, 소통, 교육(Information, Communication and Education)
신체적 편안함(Physical Comfort)
정서적 지지와 불안 완화(Emotional Support and Alleviation of Fear and Anxiety) 가족/친구의 참여(Involvement of Family and Friends)
지속성과 병원 역할의 확장(Continuity and Transition) 진료에 대한 접근성(Access to care)
◦ Sweden에서 수행된 환자중심성 연구에서는 환자중심 의료의 다섯 가지 구성 요소 를 다음과 같이 제시하고 있음(Docteur & Coulter, 2012)
정보 제공, 교육을 통한 역량강화(Empowering patients through information and education)
환자들의 필요, 선호, 가치 존중(Respecting patients’ needs, preferences and values as individuals)
진료 연계 및 지속적(Coordinating care across service providers and ensuring continuity of care)
전인적 접근(Taking a holistic approach to patients as people with medical and nonmedical needs)
가족/친구의 참여(Involving family and close friends in the health care experience, to the extent desired by the patient)
◦ WHO의 보건의료체계 반응도(health system responsiveness)는 다음 요소를 포함함. Dignity
Confidentiality
Clarity of information Autonomy
Prompt attention
Quality of basic amenities Choice of provider
◦ 연구자들마다 환자중심성의 구성 요소를 일부 다르게 정의하고 있으나 환자들의 선 호와 가치를 존중하고자 하는 핵심내용은 유사함.
다
. 환자중심성에 대한 접근법
1) 환자만족(patient satisfaction)
◦ 환자만족에 관한 많은 연구가 이루어졌으나 환자만족에 대한 정의와 구성요소는 명 확하게 정립되어 있지 않음. ◦ Risser는 환자만족을 환자들이 이상적으로 기대하는 의료서비스와 실제 경험한 의 료서비스의 일치 정도로 정의하였고(Risser, 1975), Linder-Pelz는 의료서비스의 특수 한 측면들에 대한 긍정적 평가라고 정의하였음(Linder-Pelz, 1982). ◦ 환자만족 평가는 크게 네 가지 요소를 반영함(Coulter et al., 2009). 환자 개인의 선호 환자의 기대 개인 특성에 따른 응답 경향 제공받은 의료서비스의 질 ◦ 환자만족에 영향을 미치는 요인으로 개인의 특성, 개인의 기대, 개인적 선호도 등이 있음.2) 환자경험(patient experience)
◦ 환자만족도 평가는 주관성 문제, 보고 비뚤림(reporting bias)의 문제, 실제 질 향상 활동 시 유용하지 않다는 비판이 제기되면서 환자경험 평가를 강조하게 되었음 (Cleary, 1998; Coulter et al., 2009).◦ 환자의 전반적인 평가가 아니라 특정 서비스, 입원 경험, 외래 의사 경험했는지 물 어보게 됨. 환자에게 입원 기간, 외래 진료 또는 특정 기간에 특정한 서비스를 경험 했는지 물어봄. ◦ 환자경험은 한 조직의 문화에 의해 형성되는 것으로, 일련의 진료 과정을 통틀어 환자의 심리와 감정에 영향을 끼치는 모든 상호작용으로 정의할 수 있음(The Beryl Institute, 2014).
◦ 의료 이용 시 일어난 일에 대해 환자가 평가하는 환자만족의 개념과 달리 의료 이 용 과정에서 실제로 일어난 일을 보고하는 것으로, 환자경험 보고는 환자만족에 비 해 다음과 같은 장점이 있음(Coulter et al., 2009). 만족도 평가는 실제보다 긍정적인 응답을 유도하여 의료기관들의 평가결과가 만점 에 가까워져 의료기관 간 차이가 나타나지 않는 천장효과(ceiling effect)를 유발하기 도 함. 환자경험 보고는 만족도 평가에 비해 덜 주관적이고, 개인의 기대수준과 응답 경향 에 영향을 덜 받는 것으로 알려짐. 만족도 평가 문항에 비해 환자경험 문항의 이해가 더 쉬움. 환자만족도 평가는 의료기관에 명확한 개선점을 제공하지 않지만, 환자경험 평가는 구체적인 서비스별 평가를 통해 의료기관에서 제공하는 의료서비스의 문제점을 명 확하게 지적할 수 있음.
3. 국내외 환자중심성 관련 평가 현황
가
. 해외 환자중심성 평가 및 평가 활용 현황
◦ 입원 부문 환자경험 평가에 초점을 맞추어 검토함.1) 미국의 HCAHPS
가) 개요◦ AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality)는 시민들에게 보험과 공급자 에 대한 정보를 제공하기 위하여 1995년부터 CAHPS (Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems)를 실시하였으며, CAHPS의 일환으로 병원 입원 서비스의 질적 수준 향상을 위하여 2002년 HCAHPS 개발을 시작하였으며, 2006년 첫 조사가 시행됨. ◦ HCAHPS는 환자들의 병원 입원 경험을 측정하는 설문조사 도구로 구체적인 목적 은 다음과 같음. 병원 간 객관적이고 의미 있는 비교를 위한 자료 생산 조사 결과에 근거하여 병원에 질 향상 인센티브 제공 병원의 질적 투명성 증가 및 공적 책임성 강화
나) 개발 과정
(1) 초안 개발(2002년 7월~2003년 1월)
◦ 다양한 방법을 통해 설문도구의 신뢰도와 타당도 검증
지표에 대한 요구도 조사(public call for measures), 문헌검토, 이해관계자 회의, 조 사업체(survey vendor) 회의 등
(2) 시범조사(2003년 6월~8월)
◦ Arizona, Maryland, New York 등 3개 주, 132개 병원을 대상으로 예비 조사(pilot test) 실시 (3) 지표 수정 및 보완 ◦ 시민 포커스그룹 인터뷰(2003년 10월~2004년 3월) 시민을 대상으로 4개 도시에서 포커스그룹 인터뷰 6회 실시 ◦ 추가 예비 조사(2003년 가을) 자발적으로 지원한 375개 병원을 대상으로 추가 예비 조사 실시 (4) 사전 조사 ◦ 2004년 여름 병원과 조사업체를 대상으로 사전 조사(pre-implementation test) 실시 (5) 지표 확정 및 승인
◦ 2004년 가을 CMS (Centers for Medicare & Medicaid Services)에 최종 조사도구 제 출
◦ 2005년 5월 미국 질 지표 관리기구인 National Quality Forum (NQF)에서 지표 검 토, 수정 후 승인
◦ 2005년 12월 연방정부 관리예산처(Office of Management and Budget) 승인 (6) 결과 활용
◦ 2008년 3월 Hospital Compare 웹사이트에 평가결과 최초 공개
◦ Hospital Inpatient Quality Reporting Program (Hospital IQR)에 2008년부터 HCAHPS 포함
◦ 2013년부터 시행되는 Value Based Purchasing (VBP)에 HCAHPS 30% 반영 다) 프로그램 요구 사항 (1) HCAHPS에 관한 정보 제공 ◦ 의료기관 및 조사기관은 퇴원 전이나 퇴원 시에 환자들에게 HCAHPS에 관한 정보 를 제공할 수 있음. 의료기관은 환자에게 퇴원 후 HCAHPS 조사를 받을 수도 있다고 안내할 수 있음. ◦ 의료기관 및 조사기관은 다음과 같은 사항이 금지되어 있음.
퇴원 후 HCAHPS 조사가 이뤄지기 전에 환자에게 HCAHPS 문항이나 HCAHPS와 유사한 문항을 물어보는 것
HCAHPS 조사 시 특정한 방향으로 응답하도록 환자에게 영향을 끼치는 것 “Always” 또는 “10”을 의미하는 배지 등을 달고 다니는 것
환자로부터 좋은 평가를 받으면 병원이나 직원 또는 조사기관이 보상을 받거나 이 득을 얻을 수 있다고 환자들로부터 좋은 평가를 유도하는 것
병원 내에 “Always”, “10”, “Definitely yes,”를 받길 원한다고 암시적으로 나타내는 것
환자에게 특정 문항에 왜 그렇게 응답했는지 이유를 물어보는 행위
병원의 목표가 모든 환자들로부터 “Always”, “10” 또는 “Definitely yes,”를 받는 것 이라고 드러내는 것
조사 참여에 대한 대가 제공
병원에 입원 중이거나 조사가 이뤄지기 전에 HCAHPS 조사 자료나 우편물을 보여 주는 것
(2) 역할과 책임
(가) CMS의 역할과 책임
◦ CMS의 역할과 책임은 다음과 같음.
Quality Assurance Guidelines 제공을 통한 HCAHPS 관리 프로토콜 제공 의료기관 및 조사기관 담당자 교육 HCAHPS 웹사이트를 통한 정보 및 기술 지원 의료기관 및 조사기관이 제출한 자료 처리 평가결과 공개 전 자료 분석 및 보정 평가결과 공개 전 의료기관에 프리뷰 보고서 제공 Hospital Compare 웹사이트를 통한 평가결과 공개 병원 간 객관적인 비교 가능한 자료 생산을 위한 질 관리 (나) 병원의 역할과 책임
◦ 2007년 11월부터 Inpatient Prospective Payment System (IPPS)의 적용을 받는 병원 들은 지불보상을 받기 위하여 HCAHPS 데이터를 수집하고, CMS에 결과를 제출해 야 함. IPPS 적용 병원들이 HCAHPS 결과를 보고하지 않는 경우 총 예산의 2.0%에 해당하는 금액이 삭감됨. ◦ 병원은 정보 제공에 관한 HCAHPS requirement를 위반해서는 안 되며, 특히, 환자 들과 대화할 때 HCAHPS의 표현이나 응답 보기를 사용해서는 안 됨. ◦ 병원은 환자 정보를 보호할 책임이 있음. ◦ HCAHPS에 참여하는 병원은 조사 수행에 있어 다음과 같은 선택권이 있음. CMS의 인증을 받은 전문조사기관과 계약 의료기관 자체 조사(조건 만족 시) 여러 지역의 조사를 관리하는 병원(조건 만족 시) (다) 인증을 받은 전문조사기관과 계약한 병원 ◦ 전문조사기관과 계약한 병원의 역할은 다음과 같음. CMS는 병원이 전문조사기관에 “No-Publicity” 환자를 제외한 모든 퇴원 환자의 명 단을 제공할 것을 강력하게 권고하고 있으나, 만약 병원이 일부 환자의 명단을 제외 하고 제공할 경우 제외 조건에 포함되는 환자의 수를 함께 제공해야 함.
12개월 동안 최소 300명이 조사 완료되도록 노력해야 함.
조사기관에 병원을 대표하여 조사 자료를 My Quality Net에 올릴 수 있는 권한 위 임
평가결과 공개 전에 CMS로부터 받은 프리뷰 보고서 검토 HCAHPS Review 및 Correction Report 검토
(라) 자체 조사를 수행하는 의료기관
◦ 자체 조사를 수행하는 의료기관의 역할은 다음과 같음.
자체 조사 신청서 작성 및 제출 후 CMS로부터 승인을 받아야 함.
모든 조사 관리 및 자료 수집 과정에서 HIPAA Security and Privacy Rules 준수 Quality Assurance Guidelines에 제시된 표본추출 방법에 따른 표본추출
12개월 동안 최소 300명이 조사 완료되도록 노력해야 함.
HCAHPS 조사 및 담당 직원·외주업체 직원들에 대한 모니터링 및 질 관리 제출 양식에 맞게 My Quality Net에 자료 제출
평가결과 공개 전에 CMS로부터 받은 프리뷰 보고서 검토 HCAHPS Review 및 Correction Report 검토
모든 조사 관리 과정에서의 질 관리 실시 ◦ 자체 조사를 수행하는 의료기관이 HCAHPS 프로그램 요건을 만족시키지 못하면 해당 의료기관의 HCAHPS 결과는 공개되지 않을 수 있으며, 이는 지불보상에 영향 을 끼칠 수 있음. 또한 의료기관은 자체 조사 권한을 상실할 수 있음. (마) 여러 지역의 조사를 관리하는 병원 ◦ 두 군데 이상에서 HCAHPS를 관리하는 병원은 전문조사기관에 준하는 자격요건을 갖춰야 함. (3) 조사기관의 역할과 책임 ◦ HCAHPS에 참여하고자 하는 조사기관은 조사기관용 참여 신청서를 작성하여 제출 하고 CMS로부터 승인을 받아야 함.
◦ Quality Assurance Guidelines을 준수해야 함.
◦ 조사기관이 HCAHPS 프로그램 요건을 만족시키지 못하면 계약을 맺은 병원의 HCAHPS 결과는 공개되지 않을 수 있으며, 이는 해당 병원의 지불보상에 영향을
끼칠 수 있음. 또한 조사기관은 조사 권한을 상실할 수 있음. 라) 표본추출 과정(Sampling Protocol) (1) 개요 ◦ HCAHPS의 모집단은 전체 퇴원 환자이며, 대표성 있는 표본을 추출하기 위하여 다 음 그림과 같은 표본추출 과정을 고안하였음. ◦ HCAHPS의 표본추출 과정은 다음과 같은 목적을 가짐. 조사기관/자체 조사 의료기관에 대한 표준화된 조사 관리 병원 간 객관적인 조사 결과 비교 ◦ 매월 퇴원 환자를 대상으로 12개월에 걸쳐 무작위추출 시행
그림 2. HCAHPS의 표본추출 과정 (2) 조사 대상자 (가) 자격 요건 ◦ 조사 대상자의 자격 요건은 다음과 같음. 입원 당시 18세 이상 성인 이틀에 걸친 입원: 환자의 입원일이 퇴원일과 달라야 하나 입원 시간이 24시간 이상 일 필요는 없음.
퇴원 당시 주진단명이 비정신과 질환인 환자 퇴원 당시 생존한 환자
(나) 제외 조건
◦ 조사 대상자의 제외 조건은 다음과 같음.
“No-Publicity” patients: 입원 당시 HCAHPS 조사에 참여하지 않겠다는 자발적인 의사를 보인 환자, “No-Publicity” 의사를 보인 환자의 자료도 최소 3년간 보관 필요 교도소 수감자 주소지가 외국인 환자 퇴원 후 호스피스 기관으로 이송된 환자 퇴원 후 요양원에 입소한 환자: 다른 의료기관으로 전원된 경우는 조사 대상에 포함 됨. 의료기관 및 조사기관은 제외 조건에 해당하여 표본추출틀에 포함되지 않는 환자의 기록을 보관해야 하며, 이는 검토 대상에 속함. (다) 중복 제거(De-Duplication) ◦ 자체 조사 의료기관과 조사기관은 응답자의 부담을 줄이기 위하여 매달 가구 단위 및 2회 이상 입·퇴원한 환자들을 대상으로 주소·전화번호·의무기록 자료를 바탕으로 중복된 데이터를 제거해야 함. ◦ 매달 가구당 1명의 성인만 표본추출틀(sample frame)에 포함됨. ◦ 같은 달에 2회 이상 입·퇴원한 환자의 경우 1회의 퇴원일만 표본추출틀에 포함됨. 매일 표본추출을 하는 경우 첫 번째 퇴원일이 표본추출틀에 포함됨. 주 단위로 표본추출을 하는 경우 전주 퇴원 환자 명단과의 비교가 필요하며, 첫 번 째 입원이 표본추출틀에 포함되며, 같은 주에 2번 퇴원한 경우 마지막 퇴원일이 표 본추출틀에 포함됨. 매월 말에 표본추출을 하는 경우 마지막 퇴원일이 표본추출틀에 포함됨. (3) 표본수 계산 ◦ 입원 환자가 적어서 최소 기준 300명을 채우지 못하는 의료기관을 제외한 모든 의 료기관은 일 년 동안 최소 300명 이상의 조사 자료를 제출해야 함.
(4) 조사 시기 ◦ 조사 방식에 관계없이 퇴원 후 48시간~6주(42일) 사이의 환자를 대상으로 함. ◦ 표본으로 추출된 환자의 자료 수집은 우편 발송이 된 날 또는 첫 전화 통화가 이뤄 진 날로부터 6주(42일)가 지나면 더 이상 불가능하며, 이후에 수집된 정보는 자료 분석에 포함되지 않음. (5) 표본추출 절차 ◦ 조사에 적합한 모든 퇴원 환자를 대상으로 매달 무작위추출을 시행하며, 표본추출 은 매달 말에 이뤄지거나 한 달 내내 이뤄질 수 있음. ◦ CMS는 표본추출의 편의를 위하여 매달 대략 같은 수의 표본을 추출할 것을 권고 하고 있으나, 의료기관 및 조사기관은 지난 12개월 동안의 조사 결과를 참고하여 월 별 조사 표본수를 할당할 수 있음. ◦ 300명을 조사 완료했더라도 매달 표본추출이 이뤄져야 함. ◦ 연간 300명을 조사 완료하기 어려운 작은 의료기관은 모든 적합한 퇴원 환자에 대 해 전수 조사를 실시하여 가능한 많은 표본수를 얻어야 함. (6) 표본추출 방법 ◦ HCAHPS 조사에서는 단순무작위추출법, 비례층화무작위추출법, 불비례층화무작위 추출법 등 3가지 표본추출 방법을 사용할 수 있음. 마) 조사 방식 (1) 우편조사 ◦ 퇴원 후 48시간~6주(42일) 사이에 첫 번째 우편물을 발송하고, 첫 번째 우편물 발송 일로부터 21일이 지나도 응답이 없는 경우 두 번째 우편물 발송 ◦ 자료 제출 시에는 환자의 퇴원일로부터 조사까지 걸린 시간(lag time)과 우편물 발
송 횟수를 함께 보고해야 함. (2) 전화조사 ◦ 퇴원 환자가 귀가한 후 충분히 쉴 수 있도록 48시간 동안 기다려야 하며, 퇴원 후 48시간~6주(42일) 사이에 5회의 전화 통화를 시도함. ◦ 첫 번째 전화 통화 시도일로부터 6주(42일) 이내에 자료 수집이 완료되어야 함. ◦ 전화조사를 실시하는 의료기관이나 조사기관은 전화 통화의 10%에 대해서 모니터 링을 실시하고 피드백을 줘야 함. (3) 혼합조사(우편 후 전화조사) ◦ 퇴원 후 48시간~6주(42일) 사이에 첫 번째 우편물을 발송하고, 첫 번째 우편물 발송 일로부터 21일이 지나도 응답이 없는 경우 5차례의 전화 통화를 시도함. ◦ 첫 번째 우편물 발송일로부터 6주(42일) 이내에 자료 수집이 완료되어야 함. (4) 대화식 음성응답(Interactive Voice Response, IVR)
◦ 퇴원 환자가 귀가한 후 충분히 쉴 수 있도록 48시간 동안 기다려야 하며, 퇴원 후 48시간~6주(42일) 사이에 5회의 IVR을 시도함. ◦ 첫 번째 IVR 시도일로부터 6주(42일) 이내에 자료 수집이 완료되어야 함. ◦ 전화 교환원이 환자에게 조사의 목적 및 방법에 대해 설명하고 IVR에 대한 동의를 받으면 IVR 시스템을 통해 조사가 진행됨. 환자가 IVR을 통한 조사를 원하지 않으 면 전화 교환원이 전화조사를 수행할 수 있음. 바) 자료 보정 ◦ CMS는 병원 간 공정한 비교를 위하여 조사 방식 및 환자의 특성을 보정하기 위하 여 환자 특성 보정계수(Patient Mix Adjustment, PMA)를 산출하고 있음.
공하는 서비스의 질적 수준과는 관계가 없으나 환자들의 HCAHPS 응답 결과에 영 향을 미칠 수 있는 요인들을 분석하였음. 45개 병원의 27,229명의 환자를 대상으로 연구한 결과, 전화조사 및 IVR 조사에 무작위 할당된 환자들이 우편조사, 혼합조사 에 할당된 환자들에 비해 긍정적 답변이 많았음. 또한 나이가 젊고, 교육수준이 높 을수록 긍정적 답변이 적은 것으로 나타났으며, 주관적 건강수준, 응급실을 통한 입 원 여부, 모국어 등이 HCAHPS 응답 결과에 영향을 미치는 것으로 밝혀졌음. 이 연 구를 바탕으로 조사 방식 및 환자 특성을 보정하고 있음. ◦ PMA 산출에 사용되는 요인들로 연령, 교육수준, 모국어, 주관적 건강수준, 이용한 의료서비스의 종류 등이 있음. 환자 특성 보정은 자료 클리닝 후 조사 방식 보정 전 에 매 분기별로 이뤄짐. 2012-2013년 환자 특성 보정계수는 다음 그림과 같음.
그림 3. 2012-2013년 환자 특성 보정계수
사) 지표 산출
◦ CMS는 평가결과를 6가지 복합 지표, 2가지 단일 지표, 2가지 포괄적 지표 등 총 10 개의 지표 형태로 제시하고 있음.
◦ HCAHPS 지표
복합 지표(Composite Measures)
∨ 간호사와의 의사소통(Communication with Nurses) : 1-3번 문항 ∨ 의사와의 의사소통(Communication with Doctors) : 5-7번 문항 ∨ 병원 직원들의 응대(Responsiveness of Hospital Staff) : 4, 11번 문항 ∨ 통증 관리(Pain Management) : 13-14번 문항
∨ 복약 관련 의사소통(Communication About Medicines) : 16-17번 문항 ∨ 퇴원 관련 정보(Discharge Information) :19-20번 문항
단일 지표(Individual Items)
∨ 병원 환경 청결도(Cleanliness of Hospital Environment) : 8번 문항 ∨ 병원 환경 소음(Quietness of Hospital Environment): 9번 문항 포괄적 지표(Global Items)
∨ 전반적 평가(Overall Hospital Rating) : 21번 문항 ∨ 추천 여부(Recommend the Hospital) : 22번 문항
◦ HCAHPS는 결과 분석을 위해 각 문항의 결과를 Top-Box, Middle-Box, Bottom-Box 3가지로 분류함.
Top-Box: 높은 수준의 만족 범주로 “Always”, “Yes”, “9~10점”, “Definitely”로 응답 한 경우
Middle-Box: 중간 수준의 만족 범주로 “Usually”, “7~8점”, “Probably Yes”라고 응 답한 경우
Bottom-Box: 낮은 수준의 만족 범주로 “Sometimes 또는 Never”, “No”, “0~6점”, “Definitely No 또는 Probably No”라고 응답한 경우
◦ 복합 지표 산출 예시
의사와의 의사소통 지표 산출을 위해 5~7번 문항에 대한 조사 결과를 분석함. 5~7번 문항의 척도는 “Never”, “Sometimes", "Usually", "Always" 네 가지로 구성됨.
따라서 Top-Box는 "Always", Middle-Box는 "Usually", Bottom-Box는 “Sometimes” 또는 “Never”라고 응답한 사람의 비율을 의미하게 됨. ◦ 예를 들어 한 병원의 조사 결과가 다음 표와 같았다면 각 문항의 Top-Box 평균값 은 다음과 같이 산출할 수 있음. 5번 문항에 대한 Top-Box1 평균 = (1+0+1+0+1+1+1)/7 = 5/7 6번 문항에 대한 Top-Box2 평균 = (1+0+1+1+1+0+1)/7 = 5/7 7번 문항에 대한 Top-Box3 평균 = (1+0+1+1+1+1+1)/7 = 6/7
ID Q5 Top-Box1 Q6 Top-Box2 Q7 Top-Box3 1 Always 1 Always 1 Always 1 2 Sometimes 0 Never 0 Sometimes 0 3 Always 1 Always 1 Always 1 4 Usually 0 Always 1 Always 1 5 Always 1 Always 1 Always 1 6 Always 1 Usually 0 Always 1 7 Always 1 Always 1 Always 1 표 1. HCAHPS 복합 지표 산출 예시 각각의 문항에 대한 Top-Box 평균값을 이용하여 해당 병원의 의사와의 의사소통 복 합 지표의 평균값을 산출하면 다음과 같음. 의사와의 의사소통 평균값 = (Q5 Top-Box1 평균값 + Q6 Top-Box2 평균값 + Q7 Top-Box3 평균값)/3 = (5/7 + 5/7 + 6/7)/3 = 0.76 아) 평가결과 공개 ◦ 미국의 CMS는 소비자들의 선택을 돕기 위하여 Hospital Compare 웹사이트를 통해 HCAHPS 평가결과를 공개하고 있으며, 평가결과는 분기별로 업데이트 됨. 그림 4. HCAHPS 평가결과 공개 페이지 예시
자) Hospital Value Based Purchasing (HVBP)
◦ 미국의 CMS는 2011년 4월 Hospital Value Based Purchasing (HVBP) 적용을 위한 최종 규정을 발표하였고, 2013년부터 Inpatient Prospective Payment System (IPPS) 에 의료기관의 성과(performance)를 반영하는 HVBP를 도입함. 이는 기존의 ‘진료량 중심의 지불제도 방식’에서 ‘양질의 의료서비스를 제공하는 병원에게 인센티브를 제 공하는 지불제도 방식’으로 지불제도의 패러다임을 전환시켰음. 기존의 메디케어 지 불제도가 병원 보고에 기반한 지불제도(pay-for-reporting)였다면, HVBP는 성과를 기반으로 한 지불제도(pay-for-performance)로 의료의 질을 향상시키고 환자 중심의 치료를 장려함. ◦ HVBP의 인센티브 지급과정을 보면, 먼저 성과를 측정하여 각 영역별로 가중치를 적용하여 점수화하고 총성과점수(Total Performance Score, TPS)를 산출함. 그리고 총성과점수를 기반으로 인센티브를 지급함. 인센티브 재원은 기준 DRG 삭감을 통해 갹출됨. 2013년 CMS는 IPPS에 의해 상환 된 모든 병원에 DRG 기준율을 1.0% 삭감하였음. 2013년 1.0%을 시작으로 DRG 기 준율은 2014년 1.25%, 2015년 1.5%, 2016년 1.75%, 2017년 2.0%씩 삭감됨. ◦ 삭감된 돈은 갹출되어 인센티브 기금으로 조성되고, 최소한의 성과 수준을 충족시 키는 병원에게 인센티브 형식으로 재분배 됨. 따라서 성과점수에 따라 지급하는 인 센티브도 2012년 1%를 시작으로, 2014년 1.25%, 2015년 1.5%, 2016년 1.75%, 2017년 2%까지 확대할 예정임.
◦ 총성과점수(Total Performance Score, TPS) 측정에는 임상 영역, 환자경험 영역, 결 과 영역, 효율성 영역이 포함되며, 환자경험 영역에 HCAHPS 결과가 적용됨. ◦ 2013년에는 임상 영역 지표와 환자경험 영역 지표가 포함되며, 2014년 결과 영역,
2015년 효율성 영역으로 평가 지표를 단계적으로 확대할 예정임.
◦ HVBP를 위한 성과점수는 각 영역의 지표값을 더해 산출한 후 영역별로 가중치를 줌. 2013년 가중치는 임상 영역 70%, 환자경험 영역 30%임.
◦ 총성과점수(HVBP Total Performance Score) 비중 2013년 2014년 2015년 2016년 임상 영역 70% 45% 20% 10% 환자경험 영역 30% 30% 30% 25% 결과 영역 - 25% 30% 40% 효율성 영역 - - 20% 25% ◦ 궁극적으로 총성과점수 산출을 위해 각 지표의 성과달성 점수(achievement points) 와 성과향상 점수(improvement points)를 계산함. 각 지표의 세부항목별 계산결과, 성과달성 점수와 성과향상 점수 중 더 높은 점수를 총 성과점수 산출에 반영함 이와 같이 성과달성 점수와 성과향상 점수를 각각 측정하고 더 높은 점수를 반영하 는 계산방법을 활용하는 것은 HVBP도입 당시 성과가 낮은 병원도 높은 성과보상을 받을 수 있는 기전을 제공함으로써 HVBP 참여를 유인하고, 성과 향상 동기를 부여 하기 위한 것임
2) 영국의 NHS Inpatient Survey
가) 개요◦ NHS patient survey program은 1997년 의료서비스의 질 향상을 위해 정부에서 시 작한 환자조사 프로그램으로 의료서비스를 이용한 국민을 대상으로 환자경험을 측 정하고 있음.
◦ 조사 수행 주체는 NHS 산하의 보건 및 사회서비스에 대한 독립적 규제기관인 Care Quality Commission (CQC)이며, 조사 수행, 조사 자료 검토 및 분석 업무 전 반을 관장함. ◦ 조사는 국가 단위 또는 지역 단위로 이루어지며, 입원, 외래, 정신과진료, 응급실, 모성진료 등 다양한 영역에서 조사가 이루어짐. ◦ NHS Inpatient Survey는 환자조사 프로그램의 일환으로 입원서비스의 질 향상을 목적으로 하며, 모든 급성기 병원(acute trust)을 대상으로 2002년에 시작되었으며, 2004년부터 매년 조사가 이뤄지고 있음.
를 이용한 62,443명의 환자가 참여하였으며, 응답률은 49%이었음. 나) 개발 과정
◦ 1998년부터 Picker Institute Europe이 환자경험을 측정하기 위한 평가 도구를 개발 하기 시작하였으며, 입원 환자 조사의 경우 2002년에 개발되었음. ◦ 환자경험에서 중요한 영역과 질문을 개발하기 위하여 전문가 자문회의, 문헌검토, 포커스그룹 인터뷰, 인지조사, 예비 조사 등을 수행함. ◦ 평가 도구 개발 후 4개 버전으로 예비 조사를 시행하여 응답률, 결측치 등을 비교 하였으며, 포커스그룹 인터뷰, 인지조사 등을 통해 평가 도구를 수정·보완함. 다) 조사 대상 ◦ 의료기관에서 하룻밤 이상 입원한 경험이 있는 16세 이상의 성인을 대상으로 함. ◦ 제외기준 민간보험 환자(non-NHS) 산과 진료 환자 정신과 진료 환자 당일 수술 환자 라) 조사 방법 (1) 수행 주체 ◦ 의료기관 자체적으로 조사를 수행하는 방법과 CQC에서 승인한 3곳의 조사업체 중 하나와 계약하여 수행하는 방법이 있음. ◦ 대부분의 의료기관에서는 조사를 수행하기 위한 인력 및 지식, 기술이 부족하며, 이 전의 조사 결과, 의료기관이 자체적으로 조사를 수행하는 경우에 조사업체가 수행 하는 경우에 비해 문제 발생 비율이 높았음. ◦ 현재는 대부분의 의료기관이 조사업체에 조사 대행을 맡기고 있음.
(2) 표본추출 ◦ 입원환자조사의 경우 각 의료기관은 연중 조사 종료월을 선택하여, 후향적으로 퇴 원한자 850명을 선정함. 각 의료기관은 6월 30일, 7월 31일, 8월 31일 중 원하는 날짜를 선택하여 선택일로 부터 최근 퇴원한 순서대로 850명의 환자를 선정함. 입원 환자 수가 적은 기관의 경우 선택일부터 1월 1일까지 퇴원한 전체 환자를 선 정함. (3) 조사 방식 ◦ 조사는 우편을 통해 진행되며, 기간은 18주에 걸쳐서 진행됨. 이 기간 동안 2주의 간격을 두고 최대 3회의 재발송이 이루어짐. 마) 조사 문항 ◦ 환자만족도를 점수화하기보다 치료 과정에서 특정한 과정이나 사건이 발생했는지 여부를 묻는 문항으로 구성됨. ◦ 입원 환자 조사의 경우 응답자 특성을 포함하여 총 78문항(12쪽)으로 구성되며, 총 16쪽을 넘지 않는 범위에서 각 의료기관이 원하는 문항을 지표은행에서 선택하여 추가할 수 있음.
영역 질문 응급실 이용 응급실에서 현재 상태와 치료에 대한 얼마나 많은 정보를 받았는가? 검사와 치료 시 사생활이 존중되었는가? 대기시간, 입원 계획 입원 전 대기시간은 어떠하였는가? 병원에서 입원일을 변경하였는가? 병원환경 병실과 화장실은 청결하였는가? 병실은 조용하였는가? 의사/간호사 담당 의사/간호사를 신뢰하였는가? 담당 의사/간호사에게 질문했을 때 이해하기 쉽게 대답했는가? 치료 과정 치료과정에 원하는 만큼 참여하였는가? 본인의 상태에 대해 어느 정도 정보를 제공 받았는가? 입원 기간 동안 충분한 정서적 지지를 받았는가? 통증조절을 위해 의료진이 최선의 노력을 다하였는가? 수술 수술 전 수술의 위험, 수술과정에 대해 이해하기 쉽게 설명을 들었는가? 수술 후 경과에 대한 설명을 들었는가? 퇴원 퇴원 후 주의사항에 대한 설명을 들었는가? 퇴원 후 복용약의 부작용에 대한 설명을 들었는가? 퇴원 후 문제가 있을 때 연락할 수 있는 방법을 알려주었는가? 전반적 평가 병원의 전반적인 점수(0-10점) 표 2. NHS Inpatient Survey 조사 문항 바) 결과 분석 및 지표 산출 (1) 점수 환산 ◦ 각 문항은 10점 만점의 단일지표로 환산되며, 10점은 그 문항에서 받을 수 있는 최 고점에 해당함. 각 문항별로 응답척도에 따라 0점/5점/10점 또는 0점/3.3점/6.7점/10점을 부여하며, 문항별 총점을 응답자 수로 나누어 평균점수를 산출함.
그림 5. 점수 환산 방법 예시(1)
그림 6. 점수 환산 방법 예시(2)
Did you have confidence and trust in the staff caring for you during your labour and birth?
Respondent Score 1 10 2 5 3 5 4 0 5 5 6 10 OVERALL SCORE 5.8 그림 7. 평균점수 산출 방법 예시 ◦ 각 문항 및 영역에 대한 평균점수를 산출하고 있으나 모든 문항을 합산한 종합점수 는 산출하지 않음. (2) 표준화 ◦ 환자들의 특성이 다른 의료기관 간의 비교를 위하여 평가결과에 영향을 미칠 수 있 는 개인 특성(성별, 연령, 입원 경로)을 보정한 표준화 점수를 산출하고 있음.
그림 8. NHS Inpatient Survey 점수 보정 예시
사) 평가결과 공개
◦ NHS survey 홈페이지1) 및 CQC 홈페이지2)를 통해 평가결과를 공개하고 있음. ◦ 기관별, 항목별 점수를 better, about the same, worse로 구분하여 공개함.
해당 항목을 클릭하면 세부 항목과 점수를 확인할 수 있음. ◦ 의료기관별 평가결과 외에도 국가 단위의 평가결과를 공개함.
1) http://www.nhssurveys.org/surveys/765 2) http://www.cqc.org.uk/cqc_survey/3
그림 9. NHS Inpatient Survey 평가결과 공개 예시
아) 지불보상체계와의 연계
◦ NHS Inpatient Survey의 경우 직접적인 지불보상체계와의 연계는 이뤄지지 않고 있으나 일반의(General practitioner, GP)가 제공하는 서비스에 대해 환자들의 경험 을 평가하는 GP Patient Survey 결과는 QOF (Quality and Outcomes Framework) 평가에 반영되고 있음. ◦ QOF는 일반의에 대한 자발적인 인센티브 프로그램으로 2004년에 시작되었으며, 평 가영역은 임상 영역, 공중보건, 공중보건 부가서비스, 의료의 질 및 생산성, 환자경 험으로 구성됨(최병호, 이수형, 2013). ◦ 각 지표에 대한 성과는 점수로 매겨지며, 점수는 금전으로 환산됨. 총점은 900점으 로 임상 영역 610점, 공중보건 113점, 공중보건 부가서비스 44점, 의료의 질 및 생산 성 100점, 환자경험 33점으로 이뤄짐3). 3) http://qof.hscic.gov.uk/understanding_the_results/
3) 기타 국가
가) 캐나다 ◦ 지역사회의 건강과 관련된 기초자료 수집을 목적으로 하는 Canadian Community Health Survey의 일부로 의료서비스 경험에 대한 만족도 조사가 시행되고 있으며, 총 14문항으로 구성됨. ◦ 조사는 2년 단위로 진행되며 첫 1년은 전체 인구를 대상으로 대규모 수집을 하고 이듬해에 특정 건강영역에 대한 주 단위의 조사가 시행됨. ◦ 122개의 health region에서 68,000명의 응답자를 대상으로 조사가 진행되며 지역주 소 및 전화번호를 이용하여 random sampling을 시행함. ◦ 컴퓨터를 이용한 대면조사 및 전화조사를 활용하여 조사가 이루어짐. ◦ 조사 결과는 연령을 보정하여 보고서 형태로 발표함. 나) 네덜란드 ◦ 2006년 보건의료 개혁 이후 소비자의 선택권이 강화되었으며, 의료의 질 향상과 소 비자의 선택권을 보장하기 위하여 환자경험 평가를 도입하였음(Zuidgeest, 2011). ◦ 네덜란드의 환자경험 평가인 Consumer Quality Index (CQ-Index)는 NIVEL(Netherlands institute for health services research), AMC (Amsterdam University Medical Centre), 보험제공자인 Agis의 주도로 개발되었음. 설문 문항을 개발하기 위하여 기존 문헌검토, 환자 대상의 포커스그룹 인터뷰, 인지조사, 소규모 예비 조 사, 대규모 예비조사 과정 등을 거쳤으며, 설문 문항 개발 과정에서 보건의료 전문 가, 이해관계자들의 의견을 반영하였음(Zuidgeest, 2011).
◦ Dutch Centre for Consumer Experience in Health Care는 2006년도에 설립된 독립 적인 단체로 소비자, 보험자, 공급자 대표로 구성되어 있으며 환자경험 평가 수행, 조사 자료 검토 및 분석 업무 전반을 관장함.
◦ CQ-Index는 미국의 CAHPS와 네덜란드의 QUOTE (QUality Of care Through the patient’s Eyes) 설문 문항을 참고하여 개발되었음. 이후 백내장 수술 환자, 인공관절
치환술 환자, 응급실 이용 환자 등 특정 환자군을 대상으로 하는 설문지가 추가로 개발되었음. ◦ 조사는 우편조사, 온라인조사, 면접조사 방식으로 이뤄짐. ◦ 평가 결과는 연령, 교육수준, 건강상태를 보정하여 공개하며, 환자경험 평가 결과를 성과기반 지불제도에 활용하고 있음(박춘선, 2014). 다) 노르웨이 ◦ 보건의료 서비스의 효과와 질에 대한 근거를 담당하는 보건부 산하 기관 Norwegian Knowledge Centre for the Health Services에서 평가를 담당함.
◦ 병원 단위의 조사가 이루어지며 최근 입원환자 조사에서는 62개 병원 26,983명의 환자를 대상으로 우편조사가 시행되어 13,700명이 응답하였음(응답률 50.9%).
◦ 결과는 연령, 성별, 교육수준, 건강상태를 보정하여 산출되며 국가수준, 지역수준, 병원수준의 보고서가 발간됨.
