한국 의료시스템의 혁신 성과
평가I
- 의료시스템의 질과 성과 향상을 위한 혁신 성과 평가
방법의 탐색
연구보고서 2016-28-1 한국 의료시스템의 혁신 성과 평가I - 의료시스템의 질과 성과 향상을 위한 혁신 성과 평가 방법의 탐색 발 행 일 저 자 발 행 인 발 행 처 주 소 전 화 홈페이지 등 록 인 쇄 처 가 격 2016년 12월 31일 강 희 정 김 상 호 한국보건사회연구원 [30147]세종특별자치시 시청대로 370 세종국책연구단지 사회정책동(1~5층) 대표전화: 044)287-8000 http://www.kihasa.re.kr 1994년 7월 1일(제8-142호) ㈜한디자인코퍼레이션 7,000원 ⓒ 한국보건사회연구원 2016 ISBN 978-89-6827-387-2 93510 2015 한국 의료 질 보고서: 의료서비스 질 향상에 대한 의료시스템의 성과와 과제 한국보건사회연구원, 2015(공저) 보건의료 빅데이터 활용을 위한 기본계획 수립 연구 보건복지부, 2015(공저) 한국 의료 질 평가와 정책과제 II: 한국 의료 질 보고서 개발 한국보건사회연구원, 2014(공저) 【공동연구진】 김승욱 lnovalon researcher 하솔잎 한국보건사회연구원 전문연구원 김소운 한국보건사회연구원 전문연구원 서은원 한국보건사회연구원 연구원
고령화와 만성질환 중심의 질병구조 변화 등 의료비 증가 요인들은 지 속적으로 의료시스템의 지속가능성을 위협하고 있다. 북유럽 국가들과 미국, 캐나다, 일본 등 선진국들은 90년대 후반부터 ‘비용대비가치 (value for money)를 높이는 의료시스템 구축’을 ‘21세기 미래 의료 비 전’으로 설정하고, 의료제공에서 비용(cost) 감소와 질(quality)과 결과 (outcome)의 향상을 유도하는 시스템 개혁을 추진해 오고 있다. 의료시스템의 지속가능성은 재원조달의 안정성뿐 아니라 개인의 가치 와 국민건강 수준의 향상이 함께 달성될 때 가능하며, 이러한 변화의 추 진력은 시스템 전반에서 의료의 질과 결과 향상을 목적으로 하는 혁신의 확산에 바탕을 두고 있다. 이 연구는 의료시스템의 혁신 성과를 국민 개개인이 경험하는 의료의 질과 결과의 향상 평가하는 보다 실용적인 접근을 시도하고 있다. 이를 위해 연구진은 중․장기적 접근에서 개념적 틀과 평가 방법의 로드맵을 설 계하고, 다년간 새로운 평가 방법의 개발을 추진할 것이다. 본 보고서는 그 여정의 첫 번째 결과물로서, 의료시스템에서 혁신 성과 를 평가하기 위한 개념적 틀과 방법론적 로드맵을 설계하고, 현 단계에서 적용 가능한 지표 기반의 평가 결과를 제시하고 있다. 2016년 12월 한국보건사회연구원 원장
김 상 호
Abstract ···1 요 약 ···3 제1장 서 론 ···7 제1절 연구 배경 및 목적 ···9 제2절 연구의 내용 및 방법 ···15 제2장 이론적 고찰 ···21 제1절 보건의료시스템 분석과 성과 평가 동향 ···23 제2절 의료에서 혁신 성과 측정의 개념 변화 ···30 제3절 의료에서 혁신 성과 평가 방법 ···40 제4절 의료에서 혁신 성과 평가 동향 ···64 제3장 한국 의료시스템의 혁신 성과 평가를 위한 개념적 틀과 방법의 설계 ···87 제1절 한국 의료시스템의 혁신 성과 평가를 위한 개념적 틀 ···89 제2절 한국 의료시스템의 혁신 정책 현황 ···102 제3절 한국 의료시스템의 혁신 성과 평가 가능성 검토 ···115 제4장 결 론 ···143 제1절 의료시스템 전환기 혁신의 개념과 성과 평가 ···145 제2절 연구 결과의 의미와 한계 ···151
부 록 ···165 1. 치료가능사망 원인 분류표 ···165 2. 의료의 질과 결과 향상 관련 정책 현황 ···167
표 목차 〈표 2-1〉 실패의 유형과 혁신 정책 개입의 근거 ···35 〈표 2-2〉 다섯 가지 주요 마이크로 시뮬레이션 모델에 쓰이는 자료들의 출처 ···52 〈표 2-3〉 다섯 가지 주요 모델에서 사용하는 보험료 산출에 필요한 정보들 ···53 〈표 2-4〉 측정방법론의 비교 ···60 〈표 2-5〉 성과 평가 방법의 분류 ···63 〈표 2-6〉 보건의료 혁신 상 수상자 그룹 분류와 그룹별 평가 대상 숫자 및 해당 평가기관 ···78 〈표 2-7〉 혁신모델 대분류와 각 분류에 포함되는 모델 이름 및 사업 진행 상태 ···81 〈표 3-1〉 한국 의료시스템의 혁신 성과 평가 방법 확대 로드맵 ···101 〈표 3-2〉 의료 질과 결과 향상 관련 정책 현황 ···105 〈표 3-3〉 정신건강종합대책(2016-2020)의 목표 및 성과지표 ···109 〈표 3-4〉 5대 추진전략과 세부 및 실행과제 ···110 〈표 3-5〉 의료질평가지원금 평가영역별 평가지표 ···114 〈표 3-6〉 전체, 조기 사망, 치료가능사망자 수(2005-2014) ···119 〈표 3-7〉 2005년 기준 연령 표준화 사망률(2005-2014) ···120 〈표 3-8〉 연도별 치료가능사망자(전체, 2005년 기준 연령 표준화, 100명) ···124 〈표 3-9〉 연도별 치료가능사망자(남자, 2005년 기준 연령 표준화, 100명) ···125 〈표 3-10〉 연도별 치료가능사망자(여자, 2005년 기준 연령 표준화, 100명) ···125 〈표 3-11〉 지역별 연도별 성․연령 표준화 치료가능사망률 (2005년 표준 인구 십만 명당) ···128 〈표 3-12〉 치료가능사망 관련 건강보험 및 의료급여 진료비 ···134 〈표 3-13〉 건강보험 진료비 증가에 대한 요소별 기여도 비교 ···140
〈부표 2〉 제3차 암관리 종합계획 추진과제 ···168 〈부표 3〉 국민건강영양관리 기본계획의 성과지표 및 목표치 ···170 〈부표 4〉 제1기 결핵관리종합계획의 성과지표 및 목표치 ···171 〈부표 5〉 호스피스완화의료 활성화 대책의 정책 목표 ···172 〈부표 6〉 국가 방역체계 개편 방안 주요 과제 추진 상황 ···173 〈부표 7〉 전국병원감염감시체계 조사 항목 ···175 〈부표 8〉 2013~2017 응급의료 기본계획 추진 목표 ···176 〈부표 9〉 응급의료기관 평가 항목 ···177 〈부표 10〉 건강보험 중기보장성 강화정책 연도별 추진 계획 ···178 〈부표 11〉 2016년 요양급여 적정성 평가 추진 항목 ···180 〈부표 12〉 정신건강종합대책(2016-2020)의 목표 및 성과지표 ···183 〈부표 13〉 5대 추진전략과 세부 및 실행과제 ···184 〈부표 14〉 의료질평가지원금 평가영역별 평가지표 ···188 〈부표 15〉 보고서 구성 범주와 연계한 국가전략 및 관리정책의 요약 ···191
그림 목차 〔그림 1-1〕 가치 기반 의료시스템으로의 개혁 틀 ···9 〔그림 1-2〕 연구의 내용과 방법 ···19 〔그림 2-1〕 보건의료시스템의 기능과 목적 간의 관계 ···23 〔그림 2-2〕 WHO 보건의료시스템 프레임워크: 6개 구축 요소와 목적 ···25 〔그림 2-3〕 보건의료시스템의 동적 프레임워크 ···26 〔그림 2-4〕 의료시스템의 철의 삼각에서 개념의 변화 ···28 〔그림 2-5〕 부적절한 변이와 의료서비스 과제의 관계 ···29 〔그림 2-6〕 혁신의 결정 요인과 혁신 과정 ···32 〔그림 2-7〕 혁신의 차원 ···33 〔그림 2-8〕 의료에서 혁신의 채택 측면 ···34 〔그림 2-9〕 GDP 대비 R&D 투자 규모 ···36 〔그림 2-10〕 보건의료 혁신의 개념적 틀 ···38 〔그림 2-11〕 역동적인 재구성(reframing)에 초점을 맞춘 개발 평가 ···45 〔그림 2-12〕 측정 방법론의 교환관계 ···59 〔그림 2-13〕 혁신의 기대(expectation)와 불확실성(uncertainty)의 다이어그램 ···65 〔그림 2-14〕 평가 디자인의 틀(다섯 가지 평가영역 및 관련 자료 유형) ···79 〔그림 2-15〕 미국 혁신센터에서 평가되는 통합지불시범사업(BPCI) 참여 기관 현황 ···85 〔그림 3-1〕 의료시스템에서 개혁 설계와 실행의 과정 ···93 〔그림 3-2〕 병원 생산 함수 ···95 〔그림 3-3〕 조기 사망의 구조 개념도 ···97 〔그림 3-4〕 한국 의료시스템의 혁신 성과 평가를 위한 구조와 산출의 개념적 틀 ···100 〔그림 3-5〕 의료 질 및 건강 결과 향상 관련 정책의 시행 시기 ···106 〔그림 3-6〕 치료가능사망률과 전체 사망률 간의 상관성(남성) ···121 〔그림 3-7〕 치료가능사망률과 전체 사망률 간의 상관성(여성) ···122 〔그림 3-8〕 치료가능사망률과 전체 사망률 간의 상관성(남성=0.68, 여성=0.92) ···123 〔그림 3-9〕 치료가능사망률과 조기 사망률 간의 상관성(남성=0.62, 여성=0.86) ···124
〔그림 3-13〕 지역별 치료가능사망률의 변화(성·연령 표준화, 인구 십만 명당) ···129 〔그림 3-14〕 치료가능사망률의 지역 간 변이(성·연령 표준화, 인구 십만 명당) ···129 〔그림 3-15〕 치료가능사망률의 지역 간 분포 변화(성·연령 표준화, 인구 십만 명당) ···130 〔그림 3-16〕 치료가능사망률의 성별 차이(성·연령 표준화, 인구 십만 명당, 2014년) ·· 131 〔그림 3-17〕 경상의료비의 재원 구성의 추이 ···132 〔그림 3-18〕 치료가능사망 질환 범주별 관련 진료비 변화(2005, 2014) ···134 〔그림 3-19〕 치료가능사망 질환 범주별 건강보험 및 의료급여 진료비 변화 (2005-2014) ···135 〔그림 3-20〕 비용 증가 대비 질 성과 향상(경상의료비와 치료가능사망률) ···136 〔그림 3-21〕 비용 증가 대비 질 성과 향상(건강보험 요양급여비용과 치료가능사망률) ····138 〔그림 3-22〕 연도별 건강보험 및 의료급여 진료비 ···141 〔그림 3-23〕 연도별 경상의료비 ···141
Assessment of Outcomes of Innovation in Health
care Delivery System:
A Conceptual Framework and
Methodology Road-map
Improvement of health care quality is a key driver for health care delivery system reform globally. System in transition is inducing the change of paradigm based on from volume to value.
This study try to assess outcomes of innovation in health care delivery system by measuring value.
Various innovative policies has been being introduced simultaneously since 2012 and thus we have enough time to assess outcomes of innovative activities at this time,
Amenable mortality as a proxy of quality of health care system has reduced from 83.7 in 2005 to 46.5 in 2014 for 100,000 persons. This result shows that quality of health care system of Korea has being improved continuously.
Measuring of value(value=△quality/△cost) using amenable mortality and annual total health expenditure showed decrease in value preventing from 3.6 deaths per 10 billion won in 2006 to 2.6 deaths per 10 billion won in 2006. When we replaced THE with NHI costs restricted to diseases attributable to amenable
deaths, the trend was reversed. It is necessary to monitor additional change trends in order to use value enhancement as an innovation performance at a system level.
Despite these limitations, providing integrated intuitive information for a significantly large population will give a chance to check system performances and realign micro reform policies.
1. 연구의 배경 및 목적
최근의 의료시스템 개혁은 의료의 질 향상을 동력으로 추진되고 있다. 양(volume) 중심에서 가치(value) 중심으로 패러다임 변화를 유도하는 전환기 혁신은 시스템 단위에서 단위 비용당 결과의 향상을 의미하는 가 치의 변화를 통해 측정될 수 있다. 이는 의료제공시스템 전반에서 실현된 혁신의 결과를 시스템 단위의 성과로 평가하고자 하는 결과 기반 접근이 라고 할 수 있다. 이 연구의 목적은 국가 의료시스템의 혁신 성과를 가치 중심에서 종합적으로 평가하고 추적하는 기전을 구축하는 것이다. 이 연 구는 1차 연도 연구로서 의료시스템의 질과 성과 향상을 위한 혁신 성과 평가 방법을 탐색하기 위한 것이며, 세부 목적은 다음과 같다. 첫째, 의료시스템에서 혁신의 성과 평가 동향을 파악하고 방법론을 고 찰하고자 한다. 둘째, 국가의 의료전달체계 개혁 관점에서 혁신 성과를 정의하고 지속 적으로 의료시스템의 혁신 성과를 추적하기 위한 구조와 산출의 개념적 틀을 설정하고 중장기적인 평가 로드맵을 설계하고자 한다. 셋째, 의료시스템에서 단위 비용당 의료 질의 향상을 정량화하는 가치 변화에 대한 측정을 시도함으로써 가치 기반 의료시스템을 향한 시스템 개혁 방향에 맞는 혁신 성과와 평가 가능성을 검토하고자 한다.2. 주요 연구 결과
1996년 국가암관리종합계획의 시행 이후 최근까지의 정책들에 대해 의료의 질을 향상시키는 요인을 여러 가지 차원에서 구분하여 보면, 의료 효과성, 환자 안전, 적시성, 환자 중심성, 의료 연계, 효율성, 의료 접근 도, 시스템 인프라의 8개 범주에 해당되는 여러 정책들이 동시에 집행되 고 있다. 모든 정책들은 복잡하게 관련되어 있으며, 특히, 2012년 이후 시행된 정책들은 시스템 전환기 인프라 구축을 위한 투자와 지원을 포함 하고 있다. 의료시스템의 혁신을 확산시키기 위한 공적 개입으로써 다양 한 혁신 정책들이 모든 시스템의 성과 요소와 관계되어 포괄적인 범위로 집행되고 있는 것으로 평가된다. 의료시스템의 질 성과를 대표하는 지표로서 치료가능사망률을 선정하 고 질 향상 성과를 평가하고자 하였다. 치료가능사망은 현재의 의료적 지 식과 기술에서 조기 검진과 양질의 의료에 적시에 접근했을 때 피할 수 있는 죽음을 의미한다. 영국 NHS, Eurostat는 치료가능사망률을 의료시 스템의 성과 지표로 사용하고 있다. 통계청의 사망원인 자료를 분석하여 2005년 인구기준으로 성, 연령 표 준화한 인구 10만 명당 치료가능사망률은 2005년 83.7에서 2014년 46.5까지 지속적으로 감소하였다. 결과에 의하면, 우리나라 의료시스템 의 질은 지속적으로 향상되고 있다고 평가된다. 전체 경상의료비를 적용하여, 연도별로 전년 대비 증가한 치료가능사 망자 수와 전년 대비 증가된 비용을 대비한 가치 변화를 측정한 결과, 2006년 추가 비용 백억 원당 3.6명의 사망을 예방하던 의료시스템은 2014년 2.6명의 사망을 예방하는 수준으로 가치가 감소하는 변화를 보 였다. 다음으로, 치료가능사망으로 정의되는 진단코드만을 주 상병을 가지고 있는 건강보험과 의료급여의 요양급여비용 청구건의 비용을 합산한 진료비를 대비한 결과에서는 2006년 추가 비용 백억 원당 9.2명의 치료 가능사망을 예방하던 의료시스템이 2014년 13.2명의 사망을 예방하는 수준으로 가치가 증가했다.
3. 결론 및 시사점
의료시스템 수준에서 가치의 향상은 개인, 조직, 정책 단위에서 비용투 입이 반영된 결과이며, 치료가능사망은 의료기술의 발전을 반영하여 의 료시스템에서 효과적 의료개입이 적시에 이루어지면 사망을 예방할 수 있는 모든 질병분류코드에 의해서 구분되므로, 의료시스템에서 치료적 개입이 이루어지는 모든 활동과 관련될 것이다. 의료시스템 전반에서의 혁신 효과로서 성과의 향상을 보는 측면에서는 경상의료비의 사용이 보 다 적합하다고 판단된다. 하지만 가치 향상의 성과 지표로 사용하기 위해 서는 추가적으로 변화 추세를 확인하면서, 기타 유형의 비용 적용 결과와 비교하여 관계를 명확히 이해할 필요가 있다. 여러 한계에도 불구하고 국가 단위처럼 상당히 큰 인구집단에 대해 통 합된 직관적 정보는 전체적으로 시스템 성과를 점검하고 세부적인 정책 들을 정교하는 계기를 마련해 줄 것이다. ※주요 용어: 의료의 질, 혁신 성과, 치료가능사망률, 가치서 론
제1절 연구 배경 및 목적 제2절 연구의 내용 및 방법
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제1절 연구 배경 및 목적
1. 연구 배경
고령화, 만성질환 중심의 질병구조 변화, 건강과 의료에 대한 국민의 권리의식 확대 등 의료비 지출 요인들이 증가하고 있는 반면, 저출산 고 령화에 따른 인구구조 변화와 저성장의 장기화는 공적 재정의 수입기반 을 약화시키고 의료시스템의 지속가능성을 위협하고 있다. 북유럽 국가 를 비롯하여 미국, 캐나다, 일본 등 선진국들은 1990년대 후반부터 비용 대비가치(value for money)를 높이는 시스템 개혁을 추진함으로써 의료 시스템의 지속가능성을 제고해 오고 있다(Soldrlund et al., 2012, p.4). 〔그림 1-1〕 가치 기반 의료시스템으로의 개혁 틀 공급자 중심 분절적 의료 제공 투입량 (Volume) 지향 환자 중심 통합적 의료 연계 결과(Outcome) 지향 과거·현재 패러다임 미래 패러다임 투입 기반 지불 보상 결과 기반 지불 보상 업무 자동화 솔루션으로 ICT 활용 선택과 통제를 위한 ICT 활용 QUALITY IMPROVEMENT KEY DRIVER 자료: 강희정(2016). 건강보험제도의 현황과 정책과제. 보건사회연구원 보건복지포럼. p.26.서 론
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가치 기반 의료시스템은 모든 참여자들(환자, 정부, 의료기관)이 양 (volume)이 아닌 가치(value)에 기초하여 의사 결정을 하도록 유도하는 운영 패러다임의 변화를 의미한다. 즉, 비용을 낮추면서 의료의 질 (quality)과 결과(outcome)를 향상시킬 때 의료공급자의 이익이 증가하 도록 지불보상의 방식을 개편하고, 의료시스템 전반에서 정보통신기술과 결합한 통합적 의료제공체계를 구축함으로써 개인의 가치뿐 아니라 국민 의 건강 수준도 향상시키는 새로운 의료시스템을 만드는 것이다(강희정, 2016, p.26). 재정적으로 지속 가능한 의료시스템은 재원 조달의 안정성뿐 아니라 개인의 가치(value=△quality/△cost)와 국민 건강(population health) 을 모두 향상시키는 방향으로 시스템 효율화를 요구한다. 이에 최근의 의 료시스템 개혁은 의료의 질 향상을 동력으로 추진되고 있다. 국가 수준에서 의료시스템의 질 향상 성과를 지속적으로 측정하는 것 은 시스템 전반에서 혁신을 유도하는 피드백 루프(feed-back loop)의 출발점이다. 의료시스템 수준에서 혁신이 지속적으로 이루어지지 않는 다면, 의료의 질(quality)과 결과(outcome)의 향상을 계속 기대하기 어 렵다. 빠른 속도로 의료가 발전하고 새로운 첨단기술이 도입되고 있는 환 경에서 지속적인 혁신이 없다면, 기존의 방식에서 기대할 수 있는 질 향 상은 한계에 이르고 비용만 증가시키는 비효율을 초래할 수 있다. 시스템 단위에서 의료의 질 향상 성과를 추적하는 것은 의료의 질 향상 과 비용 감소 즉, 가치를 향상시키는 측면에서, 혁신(innovation)의 성과 를 측정하는 것이다. 달리 말하면, 혁신의 성과를 투입이나 과정이 아닌 결과 즉, 시스템의 목적을 달성한 정도로 평가하는 시도이다. 비용 증가 를 통제한 의료의 질과 결과의 향상은 궁극적으로 의료시스템이 지향하 는 목적이며, 그 목적의 달성 정도는 시스템 전반에서 의료제공자의 혁신
이 촉진되고 확산된 결과라고 할 수 있다. 따라서 양(volume) 중심에서 가치(value) 중심으로 패러다임 변화를 유도하는 전환기 혁신은 시스템 단위에서 단위 비용당 결과의 향상을 의미하는 가치(value=△quality/△ cost)의 변화를 통해 측정될 수 있을 것이다. 이는 의료제공시스템 전반 에서 실현된 혁신의 결과를 시스템 단위의 혁신 성과로 평가하고자 하는 결과 기반 접근이라고 할 수 있다. 인구 고령화를 경험하고 있는 영국, 미국, 스웨덴 등 일부 북유럽 국가 들은 국가 재정에서 보건의료비 부담의 증가를 우려하고 있다. OECD (2015, p.29)는 효과적인 비용절감정책이 없다면, 보건과 장기요양에 대 한 공적지출 비중이 2030년 GDP 대비 9%에 이르고 2060년에는 14% 까지 상승할 것이라고 추정했다. 또한 이에 대비하여 의료의 질과 결과 의 향상을 전제로 보건의료비 지출을 효율화시키기 위한 여러 개혁적 정책들을 시도하고 있다. 궁극적으로 이러한 정책들은 의료의 질과 결 과를 평가하고 그에 상응하는 경제적 인센티브를 제공함으로써 기존 시 스템에서 독립적으로 활동하던 공급자들이 환자의 가치 향상을 목적으 로 경계 없이 서비스를 연계․통합하도록 유도하고 있다. 영국의 경험을 기반으로 확산된 성과연동지불제도(pay for performance, P4P), 미 국 오바마 개혁의 중심에 있는 책임의료조직(Accountable Care Organizations, ACOs), 미국 메디케어 및 메디케이드 서비스 센터 (Center for Medicare and Medicaid Services, CMS)의 재입원율 감 소 프로그램 등과 같이 ‘의료 질과 환자 안전 향상’을 위한 세부 영역별 인센티브 프로그램들은 궁극적으로 의료시스템이 의료의 질과 결과 향상 을 목적으로 비용을 효율화하고 전체 국민의 건강에 기여하는 역할을 확 대하는 것에 목적을 두고 있다고 할 수 있다.
하다고 생각하는 방법으로 새롭게 바꾸는 것을 말하며, 서비스 산업에서 혁신은 이노베이션(innovation)이라고 한다(위키백과, 2016). 새로움 (Novelty)이 의도된 편익을 위한 작동 요소라면, 의료 조직에서 혁신의 특성은 ‘새로운 서비스’, ‘새로운 작업 방식’, ‘새로운 기술’로 이해되는 것이 전형적이다(Lansisalmi, et al., 2006, pp.66-67). 최근, 정책 결 정자들은 의료시스템에서 비용 감소를 목적으로 하는 프로세스 혁신에 관심을 가져왔으며, 앞서 언급한 바와 같이 대부분의 국가들에서 추진되 고 있는 의료 개혁의 핵심은 의료전달체계 개혁을 통해 현재의 의료시스 템을 가치 기반 의료시스템으로 전환시키는 것이라고 할 수 있다 (Robinson &Smith, 2008, p.1354).
고성능 의료시스템(high performing healthcare system) 또는 가 치 기반 의료시스템으로의 전환은 의료비 지출의 증가를 통제하면서 의 료의 질과 건강 결과를 향상시키는 것을 목적으로 한다(Baker & Axler, 2015, p.1). 따라서 전환기 시스템에서 혁신의 성과는 가치(value=△ quality/△cost)의 변화를 측정하는 접근이 필요하다. 지금까지 혁신 성과는 연구개발(R&D) 예산의 규모 등 투입 중심에서 또는 특정 기술의 영향 평가에 국한되어 이루어져 왔다. 하지만 의료시스 템 수준에서 개별 개입(intervention) 단위의 독립적인 혁신 성과를 평가 하는 것은 쉽지 않다. 편익이 없는 행위가 더 빨리 확산되거나 편익이 분 명한 행위가 느리게 확산되는 등 시스템 수준에서 의료의 질 향상과 혁신 이 항상 동일한 속도로 동반되지 않으며, 패러다임 변화 측면에서 의료의 질 향상, 의료전달체계 개혁, 혁신 간의 상호 의존성과 기타 성과 요소와 의 복잡한 상호관련성은 시스템 수준에서 개별적인 혁신 성과를 구분하 기 어렵게 한다(Dixon-Woods. et al., 2016, p.i47). 또한 측정 및 평 가 방법론의 발전은 투입보다 결과 중심에서, 개별사업이 아닌 의료시스
템의 통합 관점에서, 성과를 종합하고 평가하여 의료시스템의 개혁을 추 진하는 근거로 활용하는 기반을 확대시켜 왔다. 의료의 질은 지속적으로 같은 속도에서 향상을 기대하기 어렵다. 일정 수준에 도달하면, 의료 질의 향상(△quality)은 기존과 같은 조건에서는 체감될 수밖에 없다. 또한 비용 증감분에 대비한 질의 증감분( △quality/ △cost)은 오히려 감소할 수도 있다. 따라서 지속적으로 투입된 비용의 변화량에 대해 결과의 변화량의 비를 양수(+)로 유지하기 위해서는 시스 템 전반에서 질의 변동 없이 비용을 감소시키거나, 비용 대비 의료 효과 성을 크게 향상시킬 수 있도록 의료서비스의 제공 과정에서 혁신을 요구 하게 된다. 궁극적으로 혁신이 본래 의도한 결과를 달성한다는 측면에서, 의료시스템의 혁신 성과는 시스템 전반에서 의료제공자들이 시도한 혁신 성과의 합으로 의료시스템이 궁극적으로 달성하고자 하는 비용 절감과 의료 질 및 결과의 향상으로 평가되어야 한다. 우리나라는 저출산과 고령화로 인한 인구․사회 구조의 변화, 저성장의 장기화 등으로 공적 재정 부담의 증가를 우려하고 있다(홍성주 등, 2014, p.45). 특히 고비용을 초래할 것으로 예측되는 의료시스템은 새로운 의료 필요(needs)와 수요(demands)를 수용하는 시스템으로 즉, 앞서 언급된 가치 기반 의료시스템으로의 변화가 추진되고 있다. 현재 추진되는 변화 는 의료제공 과정에서 기존의 관행을 깨는 새로운 방식의 공유와 협력을 의료공급자들에게 요구하고 있으며, 그 목적은 비용 증가를 통제하면서 환자가 경험하는 의료의 질을 향상시키고, 이러한 시스템 성과가 전체 국 민의 건강수준을 향상시키는 데 기여하는 관련성을 높이는 것에 있다. 이 는 국가 전반에서 생산성 향상을 위한 혁신 시스템을 가속화시키는 방향 과 일치한다(홍성주 등, 2014, p.47). 다만, 의료의 특성상, 투입요소 (Input)에 대한 산출물(Output)의 관계가 아닌 단위 비용당 의료의 질
(quality)과 결과(outcome)의 향상으로 정의되는 가치(value)의 향상을 측정하고자 하는 접근에서 차이가 있다 . 의료개혁이 진행되는 상황에서 지속적인 성과 관리는 의도된 방향으로 개혁의 진행을 점검하는 이정표로서 중요하다. 이를 위해 의료시스템 단 위에서 의료의 질과 비용을 연계한 가치의 변화를 측정하는 것은 매우 중 요하다. 결론적으로, 시스템 전환기를 맞고 있는 우리나라 의료시스템에서 주 요 개혁 대상인 서비스제공 체계의 성과는 시스템 단위의 혁신 성과로 해 석될 수 있다. 이를 위한 개념적 틀을 설계하고 지속적으로 방법론을 정 비하며 시스템 개혁의 진행을 점검하는 공유 체계를 마련하는 것은 새로 운 시각에서 의료시스템의 혁신 성과를 평가하는 접근이 될 것이다.
2. 연구의 목적
이 연구의 목적은 국가 수준에서 의료시스템의 질 향상 성과를 추적하 고, 국가 의료시스템의 혁신 성과를 가치 중심에서 종합적으로 평가하고 추적하는 기전을 구축하는 것이다. 이 연구는 이러한 목적을 달성하기 위 해 지속 가능한 연구 구조를 만드는 것이다. 지속 가능한 연구 구조는 우 리나라 의료시스템의 개혁 목적과 방향에 맞게 추적 가능한 개념적 틀을 토대로 해야 한다. 이 연구는 공통의 개념적 틀과 중장기적 접근을 통해 국가 의료시스템의 질과 성과 향상을 목적으로 하는 혁신 정책들을 수집 하고 공유함으로써 혁신의 확산을 촉진하고 혁신 성과를 가치(value) 변 화에 기초하여 시스템 수준에서 종합적으로 추적할 것이다. 이 보고서는 1차 연도 연구로서 세부 목적은 다음과 같다. 첫째, 의료시스템에서 혁신의 성과 평가 동향을 파악하고 방법론을 고찰한다. 혁신을 정의하는 관점과 수준은 다양할 수 있다. 혁신을 바라보 는 일반적인 관점과 의료시스템에서의 관점을 비교하여 이해하고 의료시 스템 단위 혁신 성과 평가를 위한 이론적 토대를 마련한다. 둘째, 국가의 의료전달체계 개혁 관점에서 혁신 성과를 정의하고 지속 적으로 의료시스템의 혁신 성과를 추적하기 위한 개념적 틀을 설정하고 목적에 따른 평가 방법을 설계한다. 셋째, 의료시스템에서 단위 비용당 의료 질의 향상을 정량화하는 가치 변화에 대한 측정을 시도함으로써 가치 기반 의료시스템을 향한 시스템 개혁 방향에 맞는 혁신 성과 평가 가능성을 검토하고자 한다. 아울러 의 료전달체계 개혁 정책들의 현황을 파악하고 시스템 혁신 성과 평가를 관 련 정책들이 종합성과로 해석한다. 연구의 결과는 의료시스템 개혁의 진행을 점검하고 추진 방향을 강화 할 수 있는 근거를 제공할 것이다. 또한 전환기 의료시스템에서 다양한 혁신 정책들을 목적에 따라 평가의 대상으로 설정하고 논의할 수 있는 기전을 마련할 것이다. 이 연구는 CMS 이노베이션 센터와 같이 국가 단 위에서 의료 혁신 시스템을 구축하고 운영하기에 앞서 연구 단위에서 혁 신 정책들을 공유하고 관련 사례들을 수집하여 공유할 수 있는 기전으로 역할을 할 수 있을 것이다.
제2절 연구의 내용 및 방법
이 연구는 크게 세 개의 영역으로 구성된다. 첫 번째 영역에서는 의료 에서 혁신 성과의 평가 동향과 방법론을 고찰하여 의료시스템에서 혁신 성과를 개념화하고 적용 가능한 평가 방법을 정리하는 것이다. 두 번째 영역에서는 이론적 고찰을 토대로 우리나라 의료시스템에서 혁신 성과 평가를 위한 개념적 틀과 방법의 확대 방안을 설계하는 것 이다. 세 번째 영역에서는 우리나라 의료시스템에서 혁신 정책 현황을 정리 하고, 의료시스템의 질 향상 성과를 평가하는 대표 지표로서 치료가능사 망률을 기반으로 의료시스템 단위 혁신 성과 평가의 가능성을 검토하고 자 한다.
1. 의료에서 혁신 성과의 평가 동향과 방법론 고찰
의료에서 혁신 성과의 평가에 대한 이해를 돕기 위하여 먼저 보건의료 시스템을 분석하는 논문들을 통해 시스템을 이해하는 사고의 변화를 고 찰하였다. 의료의 질과 성과 향상을 위한 개념적 틀은 동태적으로 시스템 을 이해하는 사고의 변화를 토대로 의료의 질 성과를 중심으로 기타 성과 들이 상호 관계 속에서 평가의 개념적 틀 안에 포함되는 관계를 이해할 수 있기 때문이다. 의료에서 혁신 성과 평가 동향과 방법론 파악을 위하여 미국을 포함한 다른 나라의 보건의료 분야에서 현재 진행되고 있거나 기획 단계에 있는 혁신 또는 개혁이 구체적으로 설명되고 있는 논문 또는 보고서를 검색하 여 고찰하였다. 우선 가장 적합한 문헌들을 찾기 위해 미국국립보건원에서 주관하 는 온라인 도서관(US National Library of Medicine National Institutes of Health)의 검색엔진 PubMed를 이용하였다. 논문 형식이 아닌 그 밖의 문헌들(정책보고서, 연구보고서 등)은 Google Scholar 엔 진을 통해서 보충하였다. 또한 정부기관, 연구기관, 기타기관 등에서 운 영하는 웹사이트에서 구체적인 정책, 연구, 방법론 등에 대해 자료를 보완할 수 있었다.
검색어로는 ‘혁신(innovation)’과 ‘보건(health)’으로 된 조합어를 사 용하였다. 보건대신 ‘보건의료(healthcare or health care)’, ‘보건시스 템(health system)’, ‘보건정책(health policy)’, ‘보건개혁(health re-form)’, ‘건강보험(health insurance)’으로 대체하여 검색하기도 하였 다. 그 후에는 ‘평가(evaluation or assessment)’라는 단어를 추가하여 구체적으로 보건 분야의 혁신에 대한 평가를 다룬 문헌들을 찾고자 하였 다. 좀 더 세부적으로, 프로그램 단위의 평가 방법을 알아보기 위해 ‘프로 그램 평가(program evaluation)’ 단어를 사용하기도 하였고, 시스템 단 위의 평가 방법을 수집하기 위해 ‘시스템 평가(system evaluation)’ 단 어를 사용하기도 하였다. 또한, 보건개혁을 평가/모의실험하는 방법들을 고찰하기 위해서 ‘모의실험(simulation)’, ‘모의실험 모형화(simulation modeling)’ 등의 단어를 추가하기도 하였다. 건강보험의 모의실험과 미 국 CMS이노베이션 센터에서 주도하는 혁신모델들의 구체적인 자료들은 해당 웹사이트에서 정보를 수집하였다. 아울러 미국 CMS 이노베이션 센터, RAND 연구소를 방문하여 최근 프로그램 단위 혁신 성과 평가 동향을 파악하고 내용을 보완하였다.
2. 한국 의료시스템의 혁신 성과 평가 로드맵 설계
전문가 자문, 국외 방문조사, 문헌고찰의 결과를 종합하여 우리나라 의 료시스템에서 시행되는 의료정책의 혁신 성과를 의료의 질과 결과의 형 상으로 측정하는 방법론적 로드맵을 설계하고자 한다. 평가 가능성과 방 법론의 적용 가능성을 고려하여 단계적으로 방법론을 확대하는 로드맵을 제시하였다.3. 평가 가능성 검토: 한국 의료시스템의 가치 향상 평가
우리나라 의료시스템의 성과(비용, 질, 접근성)를 독립적으로 평가하는 접근이 아니라 비용과 의료의 질 성과를 연계하여 평가하고 그 결과를 개 선시키는 접근이 낮은 비용으로 높은 질의 의료를 유도하는 의료시스템 혁신이다. 의료시스템 혁신 성과는 연도별로 우리나라 의료시스템에서 비용 대비 의료의 질 향상의 크기 변화를 측정함으로써 동시대에 시행되 고 있는 혁신 정책들의 통합적 효과로 평가될 수 있다. 정부 정책은 개별 정책 단위로 정책을 담당하는 부처나 기관을 통해 별 도로 평가되기 쉽다. 또한 의료 개혁을 통한 전환기 시스템에서는 시스템 단위의 가치 향상을 추적하는 것이 의료 개혁을 추진하는 동력으로 이해 당사자들에 대해 더 큰 설득력을 갖출 수 있기 때문이다. 비용 대비 질(quality)의 가치 변화를 측정하기 위해서는 질을 크기를 계량화해야 하지만 비용과 달리 질의 통합 성과를 측정하기는 쉽지 않다. 이에 의료시스템의 질 성과를 보고하는 한국 의료 질 보고서(강희정 등, 2015)의 틀과 연계성을 가지면서 의료시스템의 질을 대표할 수 있는 지 표로서 치료가능사망률을 선정하고, 비용과 연계하여 분석 가능성을 검 토하였다.〔그림 1-2〕 연구의 내용과 방법 의료에서 혁신 성과의 평가 동향과 방법론 고찰 문헌 고찰 및 웹 검색 전문가 자문 의료시스템 단위 성과 평가 동향 의료에서 혁신의 개념과 성과 평가 평가가능성 검토: 지표 기반 한국 의료시스템 혁신 성과 평가 국내 의료시스템 혁신 정책 현황 치료가능사망률 기반 혁신 성과 평가 문헌고찰 및 웹 검색 자료분석 및 전문가 자문 한국 의료시스템의 혁신 성과 평가 로드맵 설계 전문가 자문 및 세미나 국외 방문 조사 시스템 단위 혁신 성과의 개념적 틀 시스템 단위 혁신 성과 평가 방법의 로드맵
이론적 고찰
제1절 보건의료시스템 분석과 성과 평가 동향 제2절 의료에서 혁신 성과 측정의 개념 변화 제3절 의료에서 혁신 성과 평가 방법 제4절 의료에서 혁신 성과 평가 동향2
제
장
제1절 보건의료시스템 분석과 성과 평가 동향
1. 보건의료시스템 분석과 사고의 변화
세계보건기구(WHO, 2000, p.25)가 191개 회원국을 대상으로 의료 제공시스템의 성과를 비교한 ‘World Health Report’를 발표한 이후, 국 가 간에 또는 국가 내부적으로 의료시스템의 기능과 목적(성과)을 정의하 고 달성 수준을 평가하는 성과 추적 또는 비교 연구가 발전해 왔다. 시스 템 기능들의 작동을 통해 성과를 향상시킴으로써 질병을 효과적으로 통 제하는 관계를 제시하고 있다. 〔그림 2-1〕 보건의료시스템의 기능과 목적 간의 관계 자료: WHO(2000). p.25.
이론적 고찰
2
2000년 WHO의 보건의료시스템 성과 보고서의 발표는 이후 보건의 료시스템을 이해하고 분석하는 연구의 새로운 지평을 열었고, 보건의료 시스템의 목적을 명시한 것과 건강의 증진뿐 아니라 국민의 기대에 대해 반응해야 하는 국가의 책임을 규정한 것에서 의미가 크다. 또한 특정 집 단을 대상으로 하는 개입이나 프로그램들이 강력한 보건의료시스템이 없 다면 그 효과를 기대할 수 없다는 인식을 확산시키는 계기가 되었다(van Olmen et al., 2012a, p.5).
2000년 WHO보고서가 제시한 전체적인 보건시스템의 성과 (outcomes) 또는 목적(goals)은 기대에 부응하는 방식으로, 재정적으로 공평하게, 최선 또는 가장 효율적으로 가용한 자원을 사용하여 건강과 건 강형평성을 향상시키는 것이었다. 이를 달성하는 과정에서 중요한 중간 목적(intermediate goal)은 투입을 건강 결과로 전환시키는 경로 (route)가 질(quality)과 안전(safety)의 보장에서 감소 없이 효과적인 보 건의료 개입에 대해 높은 접근도와 보장성에 기초해야 한다는 것이다 (WHO, 2007, p.2). WHO(2007, pp.2-3)는 2000년의 보고서를 바탕으로 보건의료시스 템의 정의와 높은 성과의 보건의료시스템을 구성하는 요소들에 대한 이 해를 증진시키는 데 목적을 두고 정책적 관점에서 실행을 위한 6개의 필 수적인 보건의료시스템 구축 요소(building blocks)를 제시하였다. 여기 서 제시된 구축 요소들은 서비스 전달(service delivery), 보건의료인력 (health workforce), 정보(information), 의료재화(medical prod-ucts), 백신과 기술(vaccines and technologies), 재정(financing), 리 더십과 거버넌스(readership and governance, or stewardship)이다.
〔그림 2-2〕 WHO 보건의료시스템 프레임워크: 6개 구축 요소와 목적 자료: WHO(2007). p.3. 이후 의료시스템을 분석하고 성과를 평가하는 접근의 변화는 보다 복 잡하고 역동적인 관점에서 국가의 역할과 개입을 제안하는 방식으로 변 화해 왔다. 보건의료시스템의 주요 목적은 건강의 증진, 회복, 관리에 있 는 모든 조직, 개인, 활동들로 구성되어 있으며 복수의 목적을 갖는다 (WHO, 2007, p.4).
최근에는 WHO(2007)의 6개 구축 요소(building blocks)를 바탕으 로 관련 요소들과 결과 및 목적 간의 관계를 역동적으로 제시하고, 관련 된 중요 요소들을 강조하며, 가치와 원칙의 선택을 명시하면서 10개의 요 소를 포함하는 보다 복잡한 보건의료시스템의 틀이 제시되고 있다(van Olmen et al., 2012b, p.3). 10개의 요소들과 그들의 동적 관계는 1)목 적 및 결과, 2) 가치와 원칙, 3) 서비스 전달, 4) 인구집단, 5) 환경, 6)리 더십과 거버넌스, 7-10) 자원(재정, 인력, 하부구조 및 공급, 지식 및 정 보)의 조직화로 구성된다(van Olmen et al., 2012b, p.4).
〔그림 2-3〕 보건의료시스템의 동적 프레임워크
자료: van Olmen et al.(2012b). p.4.
2. 보건의료시스템의 성과 평가
시스템 성과(outcomes)는 보건의료 제공(health care delivery)의 직접적 결과(results)이며, 목적(goals)은 건강 증진 및 사회적․재정적 보 호 측면에서 기대되는 영향(impacts)으로 정의된다(van Olmen et al., 2012b, p.4). 보건의료시스템의 목적은 시스템 외부의 영향을 받기 때문 에 동적 프레임워크에서는 환경(context)을 포함하고 있다.
시스템 성과(outcomes)는 접근도(access)와 보장성(coverage)을 포 함하는데, 이는 보건의료서비스의 이용과 실현에 있어서 중요한 결정요 인이기 때문이다. 또 다른 성과인 의료의 질(quality of care)은 다면적 인 개념으로 이용자, 보험자, 공급자, 관리자에 따라 다르게 정의될 수 있 다. 아울러, 인구집단의 수요와 필요에 대해 효과적으로 대응하는 반응성
(responsiveness)도 포함된다(van Olmen et al., 2012b, p.5). 보건의료시스템의 동적 프레임워크에서 구성 요소 중 보건의료서비스 전달체계(health service delivery)가 중요하게 강조되고 있는데, 이는 공급자, 보건시설, 프로그램 및 정책들이 시스템의 목적에 도달하기 위하 여 연계되고 실행되는 과정에 해당되기 때문이다(van Olmen et al., 2012b, p.7).
한편, 보건의료시스템이 지향하는 최종의 목적을 달성하는 성과(goal performance)를 측정하는 것은 보건의료시스템이 책임질 수 있는 범위 를 초과하는 사회 전반의 영향을 고려해야하기 때문에 쉽지 않다 (Murray & Frenk, 2000, p.722). 따라서 성과 평가(performance as-sessment)서는 사전에 정의를 명확히 필요가 있다. 정의된 시스템 성과 평가를 위해서는 사전적으로 시스템을 구성하는 그룹이나 요소로 설명되 는 프레임워크에 대한 설정이 필요하다. 따라서 측정을 통한 성과 향상 유도는 보건의료시스템의 범주 내에서 피드백 메커니즘이 작동할 수 있도록 시스템의 최종 목적(goals)이 아닌 결과(outcomes) 즉, 비용, 접근도, 질의 향상을 평가하는 틀을 갖추고 있 다. 특히, 최근 가치 기반 의료시스템으로의 패러다임 변화는 서비스 제 공에서 혁신을 유도하는 정책적 개입을 강화시킴으로써 의료서비스전달 체계의 성과(outcomes)를 질(quality) 향상을 중심으로 접근도(access) 와 비용 보장성(costs)을 견인하는 틀을 확산시키고 있다(강희정 등. 2014, pp.12-13).
3. 보건의료시스템의 개혁과 결과(outcomes) 중심의 성과 향상
도의 질 평가와 문제 개선을 위한 정책적 개입이 확대되고 있다. 전통적 인 의료시스템의 성과(outcomes) 요소로서 비용, 접근성, 질이 독립적 인 관계가 아니라 상호 역동적인 관계로서 시스템을 이해하는 방식이 변 화되면서, 질은 비용과 접근성을 모두 견인하는 성과 요소로서 중요성이 확대되고 있다. 아울러 질 관리에 대한 국가 주도의 정책적 개입의 필요 성도 증가하고 있다(강희정 등, 2014, p.13). 〔그림 2-4〕 의료시스템의 철의 삼각에서 개념의 변화 William Kissick (1994~) Access Cost Quality Equity Population Health Value
Patient Protection and Affordable Care Act (2010~)
Access Cost
Quality
Dilemma of equilibrium in infinite needs, finite resources
자료: 강희정 등(2014). p.12. 각 성과 요소의 관계 속에서 개인의 가치, 형평성, 전체 인구집단의 건 강증진을 지향하는 가치 기반 의료시스템으로 패러다임 변화는 의료의 질 향상을 축으로 의료시스템의 결과를 향상시키기 위한 보다 적극적인 정책적 개입에 바탕을 두고 있다고 할 수 있다. 의료 질에 대한 관심과 중요성이 증가한 이유는 무엇보다 의료 질에 대 한 측정 방법론 발전과 의료시스템의 비용 증가에 대한 우려가 결합된 결
과라고 할 수 있다. 질의 중요성이 확대된 이유는 첫째, 의료에서 변이의 확인과 이를 위한 정 책적 개입의 필요성 때문이라고 할 수 있다. 부적절한 변이(unwarranted variation)란 의료서비스 이용에서 보일 수 있는 변이 중 환자의 질병이 나 선호에 의해 설명될 수 없는 변이이다. 따라서 부적절한 변이의 감소 를 기반으로 의료의 질과 안전을 향상시키는 접근은 더 낮은 비용에서 더 좋은 결과를 얻는 가치의 확대를 가능하게 할 것이다(NHS, 2011, pp.17-19). 이러한 접근이 가치 기반 의료시스템으로의 지향이라고 할 수 있다. 〔그림 2-5〕 부적절한 변이와 의료서비스 과제의 관계 위험(risk) 감소 방식 접근(access) 비용(cost) 건강 지식• 위험 위해(harm) 발생 불평등(inequity) 낭비와 가치확대 실패 질병 예방 실패
변이
(VARIATION) 질 (QUALITY) 결과 (OUTCOME) 부적절한 변이 의료서비스의 과제자료: NHS Right Care(2011). FIGURE1. 저자 수정.
둘째는 의료의 질 향상과 의료제공시스템의 관련성 때문이다. 의료의 질은 시스템의 산출물로서 이해되어야 하며 즉, 시스템의 질이기 때문이 다. 의학기술의 빠른 발전과 의료 패러다임의 변화 요구에 대응하여 높은
질의 의료를 모두에게 지속적으로 제공하기 위해서는 의료제공시스템의 개혁이 필요하기 때문이다. 이는 앞서 보건의료시스템의 동적 틀에서 서 비스제공 체계가 결과(outcomes)를 결정하는 중요한 요소로 강조된 것 과 일치한다. 결과적으로 의료시스템의 성과는 의료의 질 성과 향상을 기반으로 상 호 관계 속에서 개인의 가치와 국민의 건강 수준을 향상시키는 목적을 달 성하는 기여도를 높이는 것에 있다고 할 수 있다. 최근의 의료개혁은 의 료의 질 향상과 건강 결과 향상에 대한 연관성을 높이는 의료전달체계 개 혁으로 일치하고 있다.
제2절 의료에서 혁신 성과 측정의 개념 변화
1. 혁신의 일반적 정의와 과정
혁신은 “새롭거나 현저히 개선된 1)제품(상품 혹은 서비스), 2)공정, 3) 마케팅 기법, 또는 4)조직화 방법(사업 수행, 사내 조직, 외부 관계)을 시 행하는 것으로서 정의되며, 이러한 정의는 혁신의 최소요건으로 기업 활 동에서 반드시 새로운 것(혹은 현저히 개선된 것)이어야 하며, 실증단계 이상으로 진행되어야 함”을 제시하고 있다(OECD, 2005, p.46; 홍정주 등, 2014, p.10에서 재인용). 이와 관련하여 OECD(2005, p.49)의 오슬로 매뉴얼에서는 혁신을 공 정, 제품, 마케팅, 조직의 4가지 분야로 구분하여 정의하고 있다. 각 분야 에서 혁신은 이전보다 현저히 개선된 새로운 상품, 서비스, 방법의 도입 과 제공을 의미한다. 아울러 OECD(2005, p.33)는 공공부문에서 혁신을유도하기 위한 성과 측정을 개발해야 함을 부각시키고 있다. 홍정주 등(2014, pp.12-13)은 혁신 이론가들의 정의를 바탕으로 혁신 의 속성을 새로움(Novelty), 영향(Impact), 혁신이 작용하는 영향의 수 준으로 구분하여 제시하고 다음과 같이 설명하고 있다. 첫 번째, 새로움 은 기술의 적응과 변화가 요구됨으로 이에 필요한 역량과 점진적인 혁신 의 절차들이 강조된다. 두 번째 속성인 영향은 그 파급력에 따라 점진적 혁신(Incremental Innovation), 급진적 혁신(Radical Innovation), 파괴적 혁신(Disruptive Innovation)으로 구분되는 특성을 의미한다. 점진적 혁신은 상대적으로 단기간에 일어나는 크지 않은 변화를 의미하 며, 급진적 혁신은 기업의 제품과 공정 면에서 상당한 영향력이 발휘되는 큰 변화이지만 시스템적 변화를 초래하지 않는 정도의 혁신을 의미하며, 파괴적 혁신은 시스템의 변화를 초래하는 것으로, 모든 종류의 혁신(제 품, 공정, 마케팅, 조직) 요소를 포함하여 많은 이해관계자들의 참여와 행 동을 통해 발전하고 시행되는 시스템 혁신을 의미한다(Tidd & Bessant, 2009; 홍성주 등, 2014, p.13에서 재인용). 마지막으로 혁신이 영향을 미치는 수준은 개개의 기업, 제품, 서비스 수준, 기술 분야, 제품 시스템 및 지역 수준, 전체 경제나 국가 혁신 시스템의 수준으로 구분될 수 있다 (Tidd & Bessant, 2009; 홍성주 등, 2014, p.13에서 재인용).
Fleuren 등(2004, p.108)의 연구에 의하면 혁신 과정은 크게 네 가지 단계로 구성되며, 혁신을 결정하는 몇 가지 요인들에 의해서 그 과정들이 진행될 수도 멈출 수도 있다. 혁신을 결정짓는 네 가지 요소들은 첫째, 사 회․정치적 맥락의 특성들로 규범, 법규 및 환자 개인의 특성에 해당된다. 둘째, 조직의 특성들로 조직 내 구성원들의 이직률, 의사결정 과정이 포 함된다. 셋째, 혁신을 수용하는 구성원들의 특성으로 지식, 기술, 동료들 로부터 인지된 지지도가 포함된다. 마지막은 혁신의 특성으로 복잡성과
상대적 우월성을 포함한다. 〔그림 2-6〕 혁신의 결정 요인과 혁신 과정 사회• 정치적 맥락의 특성들 조직의 특성들 혁신을 수용하는 구성원들의 특성들 혁신의 특성들 전파 수용 실행 지속화 혁신전략의 특성들 혁신의 결정 요소 혁신 과정 자료: Fluren et al.(2004). p.108. 결과적으로 혁신이 일으키는 새로움은 그 전달력과 파괴력에 따라 전 체 시스템과 연결된 속성을 가지며, 혁신 정책은 단지 미시수준에서 조직 의 혁신 활동을 촉진하기 위한 것뿐 아니라 국가적 시스템 영역으로 영향 범위를 확대시킨다(홍정주 등, 2014, p.13). 이러한 혁신의 속성들을 고 려할 때, 혁신에 대한 관심은 개별 행위자 중심에서 시스템 관점으로 우 리의 시각을 변화시켜 왔으며, 이에 대응하여 시스템 수준에서 혁신의 결 과를 측정하고 평가하는 접근의 필요성도 증가시켜 왔다고 할 수 있다.
2. 보건의료에서 혁신의 정의와 과정
새로움(Novelty)은 의도된 편익을 위한 작동 요소로서, 의료 조직에서 혁신의 특성은 새로운 서비스, 작업 방식, 기술로 이해되는 것이 전형적이다(Lansisalmi, et al., 2006, pp.66-67). 의료제공에서 질(quality), 혁신(innovation), 경제적 제약(economic restrains)의 조화가 중요하 며(Porzsolt et al., p.1) 의료 질과 시스템의 효율성 측면에서 혁신은 나 머지 두 요소와 상호 연관성을 갖고 두 요소의 향상을 촉진하는 모든 요 소를 포함하고 있다고 할 수 있다. Omachonu와 Einspruch(2010, P.14)에 따르면, 보건의료에서 혁신 은 환경적, 운영적 차원으로 구분된다. 이들 차원은 보건의료 조직 내에 혁신을 도입하도록 동기 부여를 하거나 영향을 끼친다. 운영적 차원(내부 밴드)은 임상 결과, 효율성, 효과성, 노령 인구, 간호 및 지원 인력 부족, 환자 만족도, 생산성, 수익성, 환자 안전, 질 개선, 비용 절감 등을 포함한 다. 환경적 차원(외부 밴드)은 의사의 수용도, 조직 문화, 혁신의 복잡성, 규제 수용도, 공동 참여와 협력 등을 포함한다(그림 2-7참조). 〔그림 2-7〕 혁신의 차원 의료 혁신의 차원 임상결과 향상 질 향상 노령 인구 환자 안전 환자 만족 이윤 개선 효과성 향상 효율성 향상 생산성 향상 간호 및 지원 인력 부족 비용 절감 환경적 차원 운영적 차원 조직 문화 의사 수용도 조직 적 리 더 십 혁신의 복잡성 공동 참 여 와 협 력
보건의료 조직을 복잡한 시스템(Complex System)으로 보는 시각의 연구들은 시스템의 진화(evolution)는 관계 주체들 간의 상호작용의 결과 이며, 관찰할 수 있는 결과들은 단순한 부분들 간의 합 이상일 수 있고 초 기의 미세한 차이가 결과에서 엄청난 차이를 일으킬 수 있다고 설명하고 있다(Plsek and Greenhalgh, 2001, p.626). 즉, 보건의료시스템이 발전 하는 비선형적 특성(non-linearity)은 서비스 제공에서 혁신(innovation) 의 결과를 반영하고 있다고 할 수 있다. 보건의료시스템 내에서 변화의 수용 범주는 크게 세 단계(창조적 사고 의 생산, 일상 업무에서 실행, 광범위한 채택)의 과정으로 순환된다고 할 수 있다. 특정 혁신과 관련된 개별 조직의 관점에서 이러한 세 단계의 과 정은 단일하게 또는 복수로 그리고 순서대로 역할을 할 수 있다. 혁신과 관련된 과정들은 보건의료시스템을 구성하는 조직들의 구조, 과정, 패턴 과 관련된 범주 내에서 발생한다(Plsek, 2003, p.5). 〔그림 2-8〕 의료에서 혁신의 채택 측면 자료: Plsek(2003). p.5.
3. 혁신을 평가하는 개념의 변화
가. 기술 혁신에서 시스템 개혁으로 혁신의 개념 변화
혁신에 대한 정부 개입의 근거는 다음 표의 시장 실패, 구조적 시스템 실패, 전환적 시스템 실패에서 찾을 수 있다(홍성주 등, 2014, p.25). 〈표 2-1〉 실패의 유형과 혁신 정책 개입의 근거 시장 실패 (신고전주의) 구조적 시스템 실패 (혁신시스템론) 전환적 시스템 실패 (시스템혁신론) 1) 연구개발에 대한 과소 투자:지식의 공공재적 속 성이나 연구개발 산출물 에 대한 불확실성으로 투 자가 적게 이루어짐. 1) 인프라 실패: 물리적 인프 라에 대한 대규모 투자의 위 험과 투자 이익 환수까지 장 기적 시간이 소요되거나 환수 이익이 적을 경우 인프라 투 자 제한됨. 1) 방향성 실패: 전환 과정이 저해되는 경우로서, a) 목표나 방향성과 같은 공유된 비전의 부재, b) 시스템 변화를 만들 어 갈 행위자 간에 집단적 노 력이나 협력이 취약 2) 부정적 외부성: 민간 행위자들은 비용을 외부 화할 수 있을 경우, 부정 적 외부성(타 주체의 이익 침해)을 고려하지 않음. 2) 제도 실패: 법규, 재산권, 규제 등 형식적 제도들이 불 확실성을 유발하여 투자와 혁 신을 저해. 규범이나 가치, 태 도, 신용, 위험 감수와 같은 비형식적 제도 또한 혁신을 저해 가능 2) 수요 창출 실패: 새로운 사 용자 유형이나 시장 창출에서 의 실패로서, a) 사용자 수요 를 학습할 공간과 기회의 부 족, b) 공공 조달과 같은 공공 수요 형성의 시그널 전달이 부 족, c) 수요 창출 역량의 취약 2) 공공재에 대한 남용: 규제가 부재한 상황에서 공공 자원에 대한 과도 한 남용이 발생 3) 네트워크 또는 상호작용 실패: 행위자 간 지나치게 강 한 동맹이 형성되어 있을 경 우 고착화나 내부화 행동을 유발, 지나치게 제한된 상호 작용 또한 지식 교환이나 상 호 학습을 저해 3) 정책 조정 실패: 전환이 전 개되는 과정이 어려운 경우로 서, a) 지역, 국가, 섹터를 아 우르는 다양한 수준의 정책 조 정 거버넌스의 결여, b) 혁신 정책과 관련 분야 정책들(농업, 교통, 에너지 등) 간의 수평적 협력 부재, c) 부처와 수행 주 체들 사이의 수직적 조정 실패 4) 역량 실패: 적절한 역량의 부재가 새로운 지식에 대한 접근이나 창출을 저해하거나, 변화와 경쟁에서의 취약성을 유발 4) 환류 실패: 모니터링, 학습, 개방형 토론, 조정 등 전환 과정의 방향과 속도를 검토하 고 이를 정책에 환류시키는 수 단이 부족 자료: 홍종기 등(2014). p.25의 표 2-4.혁신 활동의 개입 근거는 시장실패에 근거한 초기의 개념에서 시스템 실패 또는 전환 실패에 근거하는 방향으로 변화해 왔다(홍성주 등, 2014, p.30). 즉, 혁신 이론 초기에는 주로 기술적 측면에서 새로움을 실행하는 것이 혁신의 개념으로 이해되었으나 지금은 시스템 차원에서 제도와 혁 신의 주체들, 네트워크들이 일으키는 복합적 작용을 모두 포괄하는 것으 로 혁신의 개념이 변화되고 있다(홍성주 등, 2014, p.30). 특히, 보건의료는 공공서비스로서 성격이 강하기 때문에 혁신이나 자 발적 변화가 어려운 특성을 가지고 있다. 민간주도의 미국이나 정부주도 의 영국 NHS 제도가 모두 의료에서 새로운 기술을 도입하거나 기존의 운 영방식을 개혁하기 위한 정부의 전략과 정책이 수립되는 사례를 통해서 도 확인할 수 있다. 〔그림 2-9〕 GDP 대비 R&D 투자 규모
혁신에 대한 개념과 관점의 변화 필요성은 관련 지표를 통해서도 확인 할 수 있다. 국가별 혁신수준을 평가하는 기본 지표인 R&D(연구·개발) 투자 규모는 시장실패에 근거한 혁신 정책의 성과를 평가하는 대표 지표 이다. 한국의 R&D 투자 규모가 이미 2010년부터 전 세계에서 최상위권 을 차지하고 있다는 측면에서(홍성주 등, 2014, p.123), 질적 성과의 향 상과 시스템 전환을 유도하는 혁신의 역할 확대를 기대하게 된다. 또한, 지식 창출을 위한 투자 면에서 한국은 국제적으로 높은 수준임에 도 불구하고, 그 성과에서 양적으로는 우수하지만 질적인 측면에서 취약 하다는 문제가 제기되어 왔다(홍성주 등, 2014, p.123). 즉, 혁신을 통해 시스템 전환을 유도하는 접근의 필요성과 투입보다 질적 결과 중심의 혁 신 성과 평가가 요구됨을 확인할 수 있다.
나. 보건의료시스템에서 혁신 성과 평가에 대한 개념화
보건의료에서 혁신은 지속적으로 비용 절감과 의료 질 간의 균형을 도 모하는 원동력으로 기술 혁신은 제품 혁신과 과정 혁신을 구분되며, 전자 는 조직의 수입 증가에 기여하고 후자는 질을 보장하고 개선하는 내부 역 량의 향상과 관련된다(Omachonu & Einspruch, 2010, p.2).보건의료 기관은 환자와의 대면을 통해 여섯 가지 목적 즉, 치료, 진단, 예방, 교육, 연구, 기타 지원 활동을 수행한다(Omachonu & Einspruch, 2010, p.10). 이러한 활동은 의료서비스의 질, 비용, 안전성, 효율성, 결 과에 대한 효과적 관리하에 이루어져야 하며, 혁신은 이러한 의료 제공 과정 전반에서 작용하고 다시 피드백을 받는다. 보건의료 혁신에서 가장 핵심은 환자와 보건의료 서비스 공급자의 욕구를 이해하는 데 있다. 이 과정에서 정보 기술의 채택이 포함될 것이며, 혁신이 일어나는 제일 중요
한 과정은 환자를 만나는 방식, 환자가 정보를 받는 방식, 환자의 욕구가 충족되는 방식을 통해 실행될 것이다.
〔그림 2-10〕 보건의료 혁신의 개념적 틀
출처. Omachonu & Einspruch(2010). p.10.
의학은 엄청난 속도로 발전해 왔지만 의료시스템 분석에서 시스템 목 적을 달성하는 성과(performance)에 영향을 미치는 과정(process)으로 서 의료제공체계(health delivery system)는 여전히 의료공급자에게 불 필요한 행정 부담을 부과하고 제도적으로 환자 중심의 정보 공유와 의료 협력을 유도하는 환경을 구축하지 못하고 있다. 의료조직에서 혁신은 일반적으로 새로운 서비스, 새로운 운영 방식, 새 로운 기술의 도입으로 인식되어 왔으며, 이를 바탕으로 신의료기술의 도 입과 확산을 장려하는 공적 개입 정책이 주요한 혁신정책으로 다루어져 왔다. 하지만 초기의 이러한 접근은 환자 관점에서보다 공급자 관점에서
이루어져 왔다. 환자 관점에서 보면, 의도된 편익의 결과가 평가되지 않 는 혁신의 성과는 의미가 없고, 충분한 비교 효과 정보에 기초하지 않은 신의료기술의 선택이 의료비 부담만 증가시킬 수 있다. 아울러 최근의 보건의료시스템의 역동적 관계 속에서 의료를 경험하는 환자의 결과 향상에 기여하는 요인들은 단순히 기술의 혁신뿐 아니라 서 비스가 제공되는 방식 등 다양한 시스템 구축 요소들이 관여하고 있다.
van Olmen et al.(2012b, p.4)이 제시하는 보건의료시스템의 동적 프레임워크에 의하면 시스템을 구성하는 요소들은 의료제공(heath de-livery)에 작용하고 의료제공체계를 통해 환자가 경험하는 의료 결과가 결정된다. 이러한 측면에서 보면 시스템적 시각으로의 혁신의 개념을 의 료에서 적용하고 최근의 의료 개혁이 의료제공 방식에 중심을 두고 있다 는 것을 고려할 때 의료시스템에서 혁신 성과의 평가는 의료제공체계에 서 환자가 경험하는 의료 결과로서 평가되어야 할 것이다.
4. 소결
혁신이 일으키는 새로움은 그 전달력과 파괴력에 따라 전체 시스템과 연결되며, 이러한 혁신의 속성을 고려할 때 의료에서 혁신은 시스템이 달 성하고자 하는 목적 달성을 위한 중간 성과로서 확인될 수 있다. 또한 최 근의 의료개혁 방향인 가치 기반 의료시스템의 추구는 의료시스템 단위 에서 의료의 질과 비용 성과를 연계하여 가치 향상을 정량화하는 접근과 방법론 개발을 요구한다. 혁신에 관계된 복잡성과 파급력을 고려하면 기술 혁신에서 시스템 개 혁으로 혁신의 개념이 변화되고 있으며, 초기 시장주의 시대에서 혁신 정 책은 단일 기술 중심이었지만 시스템 전환기 혁신은 의료시스템 개혁을의미한다. Omachonu & Einspruch(2010, p.2)는 보건의료시스템에 서 혁신은 환자를 만나는 방식, 환자가 정보를 받는 방식, 환자의 욕구가 충족되는 방식을 통해 실행될 것이라고 개념화하고 의료전달체계 개혁의 틀을 혁신의 틀로 개념화하였다. 이러한 접근에서 보면 의료시스템의 혁신 성과에 대한 개념적 틀은 의 료전달체계 개혁 방향, 의료제공체계에서 환자가 경험하는 의료 결과 중 심의 평가 지향, 인구집단 건강증진을 추구하는 의료시스템 본래의 목적 달성이라는 공통의 접근에서 설계될 수 있을 것이다.
제3절 의료에서 혁신 성과 평가 방법
1. 형성평가와 종합평가의 상호보완: 빠른 주기별 평가
형성평가는 프로그램 또는 프로젝트의 개발 단계나 초기 실행 단계에 프로그램의 가치에 대해 미리 평가를 함으로써 개선의 여지가 있는 부분 을 어떻게 최선으로 수정할 수 있는지에 대한 정보를 제공하는 방법이다 (Scriven, 1966, p.16). 새로운 프로그램이나 파일럿 프로젝트 또는 현 재 진행 중인 프로그램의 과정적인 측면을 모니터링하기 위해 사용된다. 종합평가는 프로그램 또는 프로젝트의 운용 주기 마지막 단계까지 기 다린 후에 프로그램의 성과에 대해 총괄적으로 하는 평가이다(Scriven, 1966, p.5). 프로그램이 원래의 목적을 잘 달성하고 있는지에 대한 경험 적 자료를 수집하고 이에 대한 답을 구하려고 한다. 평가 결과는 대개 프 로그램이 최종적으로 수용, 지속, 개선되어야 하는지의 결정을 돕기 위해 서 사용된다.전통적으로는 두 평가 방식을 프로그램의 진행 시기에 따라 독립적으 로 수행했고, 형성평가가 종합평가에 비해 덜 엄격한 방법을 사용하여 왔 으나 최근에는 풍성한 자료(특히, 청구자료)의 업데이트가 분기별, 월별 로 가능해짐에 따라 두 접근법을 상호 보완 사용하는 것이 가능해졌다 (Shrank, 2013, p.4). 특히 혁신 과제는 빠른 시간 내에 프로그램 운용 자들에게 프로그램 개선을 위한 피드백을 제공하고, 프로그램의 주요 목 표와 목적에 대한 진전을 주기적으로 검토함으로써 정기적으로 평가가 요구되는 필수 성과 항목들을 제출해야 하기 때문이다. 따라서 두 방법의 전통적인 차이점은 점차적으로 감소하고 있다. 두 가지 방법의 장점들을 최대한 활용하기 위해 고안된 방법이 빠른 주 기별 평가 방법이다. 빠른 주기별 평가 방법은 비교적 손쉽게 얻을 수 있 는 행정적 데이터를 가지고 신속하게 비용-효과적으로 자료를 분석할 수 있기 때문에, 공공 프로그램의 평가에서 사용이 증가하고 있다(Cody and Asher, 2014, p.4). 우선 “빠른(신속한)”이 의미하는 바는 의도한 새로운 정책, 프로그램, 서비스 등의 개입(Intervention)이 목표 대상에 미치는 영향이 빠르게 드러나는 것을 뜻한다. 새로운 데이터를 수집하기 위해 걸리는 소요 시간이 짧은 것이 특징이다. 다음으로 “주기별”은 테스 트(평가)의 반복적 성향을 뜻한다. 새로운 개입(Intervention)을 테스트 하고, 결과를 관찰하고, 개입의 수정이 필요하면 즉시 수정할 수 있고, 수 정된 개입의 효과를 다시 테스트하는 순환적 특성에 알맞게 형성평가 또 는 지속적인 서비스개선 평가 방법의 사용이 도입되어야 함을 강조하는 의미가 포함된다. 마지막으로 “평가”는 관찰된 결과의 변화가 의도된 개 입에 의한 것이지 다른 외적 요인에 의한 것이 아니라는 증거를 도출해 낼 수 있는 엄격한 연구 기술을 사용하는 것을 의미한다.
가. 계량적 평가와 질적 평가의 혼합 방식
임상 실험이나 관찰 연구와 같은 계량적 평가는 수량적인 데이터를 제시 하는 반면 질적 평가는 준 구조적 인터뷰나 초점 집단 토론, 참여자 관찰 등과 같은 방식을 통해 질적 데이터를 제시한다(Tariq and Woodman, 2010, p.1). 과거에는 계량적 방법이 주를 이루었으나, 최근까지 질적 평 가 방법이 영역을 넓혀 가고 있다.
계량적 평가는 객관적으로 측정되고 관찰될 수 있는 결과들을 평가하 고자 할 때 사용된다(Tariq and Woodman, 2010, p.3). 사전 가설을 세우고 그 가설을 연역적으로 검증하는 방식이다. 이 평가 방법은 관찰된 혼 재 요인들(confounding factors)을 통제할 수 있으며, 대표성을 갖는 대규 모 표본을 확보할 수 있을 경우에는 평가 결과를 일반화(generalizability) 할 수 있는 장점이 있다. 그러나 어떻게, 왜 그러한 결과가 발생했는지 또는 복잡한 사회․문화적 현상을 설명하기에는 적합하지 않은 방식이다. 가장 많이 사용되는 계량적 평가 방법들은 비교집단 매칭(matching), 도구변수추정(instrumental variables estimation), 회귀불연속설계 (regression discontinuity designs), 이중 편차법(difference-in- difference) 등이 있다. 질적 평가는 어떠한 해석적 틀(인식론적, 이론적, 이데올로기적, 방법 론적)을 가지고 있느냐의 문제로 개인적 관점, 맥락, 의미 등에 의해서 형 성될 수 있는 다양한 가능성들을 인정할 때 분석이 용이해진다(Tayabas, et al., 2014, p.3). 질적 심층 평가를 통해 풍부한 관점, 신념, 의미 등을 설명하는 것을 목표로 한다. 연구자의 역할, 데이터를 형성하고 생산하는 맥락(Context) 등을 중요시하는 경향이 있다. 질적 접근법은 열린 질문 (open-ended question)을 하고, 데이터를 통해 이론을 세우기 때문에
