임상연구 통상진료비용 건강보험
적용을 위한 실행방안
임상연구 통상진료비용 건강보험
적용을 위한 실행방안
연 구 진 연구책임자 최지숙 부연구위원 공동연구자 진다빈 주임연구원 고정애 연구위원 이요셉 주임연구원요 약 ⅶ 제1장 서론 1 1. 연구배경 및 필요성 1 2. 연구목적 6 3. 연구내용 및 방법 6 제2장 국내외 임상연구 통상진료비용 급여제도 9 1. 우리나라 임상시험 승인체계 9 2. 미국의 임상연구 급여적용 현황 23 3. 캐나다의 임상연구 급여적용 현황 44 4. 영국의 임상연구 급여적용 현황 54 5. 일본의 임상연구 급여적용 현황 63 제3장 임상연구 급여적용 평가기준 델파이 조사 73 1. 개요 73 2. 일반적 특성 76 3. 델파이 1차 조사 결과 77 4. 델파이 2차 조사 결과 84 제4장 임상연구 통상진료비용 건강보험 운영체계 89 1. 임상연구 통상진료비용 급여적용 승인체계 89 2. 임상연구 통상진료비용 보상체계 105 3. 임상연구 통상진료비용 급여적용 관리체계 106
4. 임상연구 급여적용 심의건수 추정 112 제5장 결론 및 제언 115 참고문헌 119 부록 121 1. 임상연구 급여적용 관련 행정해석 123 2. 임상연구 통상진료비용 건강보험 적용을 위한 델파이조사지(2차) 125
표 목 차
<표 1> 세계 임상시험 등록건수 ···2 <표 2> 외국의 통상진료비용 급여 적용 현황 ···3 <표 3> 우리나라 식약처 승인받은 의약품 및 의료기기 임상시험 유형별 특성 ···10 <표 4> 우리나라 식약처의 승인받은 의약품임상시험의 실시상황 보고내용 ···14 <표 5> 우리나라 식약처 승인 임상연구의 부작용 유형 ···16 <표 6> 우리나라 식약처 승인 임상연구의 부작용 관리현황 ···17 <표 7> 식약처 승인 임상시험의 정보공개 상세내용 ···19 <표 8> 첨단의료복합단지 내 지정 의료연구개발기관의 요양급여 대상 ···22 <표 9> 미국 급여적용대상 임상연구 유형 ···24 <표 10> 미국 임상연구 통상진료비용의 급여적용 승인기준 ···27 <표 11> 미국 임상연구 통상진료비용 급여 범위 ···28 <표 12> 미국 식품의약품안전청(FDA)의 부작용 유형 ···32 <표 13> 미국 42 CFR Part 11 개정 후 세계임상시험등록 시스템 등록 필요 여부 ·34 <표 14> 미국 항목별 CMS 등록 CED 건수 ···40 <표 15> 미국 메디케어 급여적용 CED 임상연구 유형 ···41 <표 16> 미국 메디케어 급여적용 IDE 임상연구의 의뢰자 현황 ···42 <표 17> 미국 메디케어 급여적용 IDE 임상연구의 신체기관 현황 ···42 <표 18> 미국 급여적용 IDE Category A 기기 유형 ···43 <표 19> 캐나다 의료기기 임상연구 ···45 <표 20> 캐나다 의약품 임상연구 신청 제출 양식 구성내용 ···46 <표 21> 캐나다 의료기기 임상연구 승인을 위한 필요자료 ···47 <표 22> 캐나다 임상연구 승인 가이드라인 ···49 <표 23> 캐나다 CTA-A 제출 자료 ···50 <표 24> 캐나다 CTA-A와 CTA-N의 구분 ···51 <표 25> 영국의 임상연구비 정의 ···58 <표 26> 델파이 조사 응답자의 일반적 특성 ···76 <표 27> 평가항목별 평가기준의 우선순위 1차 조사 결과 ···78 <표 28> 평가기준의 적절성 1차 조사 결과 ···80 <표 29> 평가기준별 1차 델파이 패널 의견 ···81<표 30> 평가항목별 평가기준의 우선순위 2차 조사 결과 ···85 <표 31> 평가기준의 적절성 2차 조사 결과 ···87 <표 32> 외국의 급여적용 대상 임상연구 ···89 <표 33> 급여평가위원회 및 전문평가위원회 구성원 및 위원 수 ···93 <표 34> 외국의 임상연구 통상진료비용 급여적용을 위한 주요 승인기준 ···98 <표 35> 선별급여 적용 대상 선정을 위한 세부 평가요소 ···99 <표 36> 주요국의 통상진료비용 지원 범위 ···104 <표 37> 국가별 임상연구 부작용 관리 현황 ···107 <표 38> 연도별 식약처 임상시험 승인 현황 ···112 <표 39> 최근 3년간 식약처 연구자주도 임상연구 평균 연구기간 및 대상자 수 ····112 <표 40> 2015년 연구자주도 임상연구(IIT)의 식약처 임상시험계획 승인 또는 면제대상 현황····113 <표 41> 의료기관의 연도별 연구자주도 임상연구 건수 ···114
그림 목차
[그림 1] 연구 수행체계 ···8 [그림 2] 식약처 승인 임상시험의 정보공개 현황 ···19 [그림 3] 미국의 IDE Category 분류 기준 ···25 [그림 4] 미국 임상연구 급여적용 승인 및 운영 절차 ···26 [그림 5] 세계임상시험정보 시스템(ClinicalTrials.gov) 결과등록 내용 ···35 [그림 6] 미국 메디케어 CED 임상연구 급여적용 임상연구 정보 공개 내용 ···36 [그림 7] 미국 메디케어 급여적용 IDE 임상연구 정보공개 내용1 ···37 [그림 8] 미국 메디케어 급여적용 IDE 임상연구 정보공개 내용2 ···37 [그림 9] 미국 메디케어 급여적용 IDE 임상연구의 세계임상시험등록 정보 ···38 [그림 10] 미국 메디케어 급여적용 CED 임상연구의 세계임상시험등록 정보 ···39 [그림 11] 캐나다 임상연구 승인절차 ···48 [그림 12] 영국 비상업성 임상연구의 연구비용 부담 구조 예시 ···58 [그림 13] 영국 임상연구 변경신청서 ···60 [그림 14] 영국의 부작용 보고 체계 ···61 [그림 15] 일본의 임상연구 분류 ···64 [그림 16] 일본의 의약품, 의료기기 치험의 관리체계 ···65 [그림 17] 일본의 재생의료 치험의 관리체계 ···66 [그림 18] 임상연구법에 따른 특정임상연구의 수행절차 ···67 [그림 19] 일본의 의약품 치험의 비용부담 구조 ···68 [그림 20] 일본의 의료기기 치험의 비용부담 구조 ···68 [그림 21] 보험 외 병용 요양비 예시 ···69 [그림 22] 임상연구 급여평가 신청서 서식(안) ···97 [그림 23] 건강보험 급여적용 임상연구의 통상진료비용 적용 범위(안) ···105 [그림 24] 건강보험 급여적용 임상연구의 정보공개 내용(안) ···110 [그림 25] 임상연구의 건강보험 적용 운영절차 ···111요 약
1. 연구배경 및 목적
○ 임상시험은 더 이상의 치료방법이 없는 환자들에게 새로운 치료 기회를 제공하고, 의료기술 발전에 기여한다는 측면에서 긍정적으로 평가받고 있으나, 임상시험의 투명성 결여 및 비윤리성, 부작용 발생으로 환자에게 치명적이라는 측면에서는 부정적 으로 평가받고 있음. ○ 의료현장에서는 국민의 치료기회 확대를 위한 임상연구의 활성화가 필요하며, 이를 위해 임상연구 통상진료비용(routine care cost)의 건강보험 적용의 필요성이 제기 되고 있음1).- 통상진료비용(routine care cost)은 표준적 치료과정으로서 제공되는 진료 관련 비용을 의미함. 통상진료는 건강보험에서 급여로 제공하는 항목 및 서비스 등이 포함됨. ○ 2016년 4월 보건복지부에서는 환자의 대체가능한 치료법이 없는 상황에서 새로운 의료기술에 대한 치료기회 확대를 기대하며 임상연구의 통상진료비용에 대한 건강 보험 적용 계획을 발표2)한 바 있음. - 2016년 6월부터 첨단의료복합단지 내 의료연구개발기관의 임상연구는 건강보험 요양 급여를 실시할 수 있는 특례를 적용함3). ○ 국내에서도 치료목적의 임상연구에 참여하는 환자의 통상진료에 대해 건강보험 적용이 타당하다고 밝힌 연구결과가 보고됨(정설희 등, 2016)4). - 기본권으로서 의료가 제공되어야 한다는 건강보험의 원칙과, 다른 치료수단이 없고 생명이 위급한 중증환자나 난치질환자에게는 마지막 치료 기회가 될 수 있음을 고려 하여 건강보험 적용이 필요함을 강조 1) 대한항암요법연구회. 임상시험산업 경쟁력 강화를 위한 제도적 지원방안 연구. 2012. 2) 보건복지부 보도자료. 첨단의료복합단지 내 임상연구와 의료기기 허가가 면제된 경우에도 건강보험 적용된다. (2016.04.12) 3) 보건복지부령 제404호. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙.(2016.06.03). 4) 정설희 등. 공익목적 임상연구의 통상진료비용 건강보험 적용방안. 건강보험심사평가원. 2016.
○ 이후 보건복지부에서는 2016년 10월 임상연구 시 발생되는 통상진료에 대한 건강 보험 적용(안)이 입법예고5) 되었으나, 시민단체6)에서는 건강보험 적용에 대해 국민 안전에 위협을 줄 수 있음을 지적함. - 시민단체에서는 통상진료에 대한 범위나 내용이 규정되어 있지 않은 상황에서 건강 보험에 적용하는 방안은 건강보험 법령 취지에 맞지 않고, 국민 안전에도 위협을 줄 수 있다는 이유로 반대하고 있음. ○ 2017년 6월 말 보건복지부장관이 정하여 고시하는 기준 및 절차 등에 해당하는 임상 연구에 참여하는 환자에 대해서는 진료 및 치료 등의 통상적 요양급여를 실시할 수 있도록「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」을 개정함. ○ 이에 임상연구에서 발생되는 통상진료비를 건강보험에 적용하기 위해 구체적인 승인체계 및 급여내용 등의 세부 운영체계 마련이 필요함. ○ 이 연구에서는 임상연구의 통상진료비용을 건강보험에서 보장하기 위한 운영체계를 마련하고자 함. 구체적인 연구의 목적은 다음과 같음. - 첫째, 건강보험 급여적용 대상 임상연구를 정의하고, 심의기준을 개발함. - 둘째, 건강보험 급여적용 대상 임상연구의 승인체계를 제시함. - 셋째, 건강보험 급여적용 대상 임상연구의 관리체계를 제시함.
2. 연구내용 및 방법
○ 미국, 영국, 일본 등 외국의 임상연구의 통상진료비용을 건강보험 적용관련 법령, 관련기관의 홈페이지 정보, 설명회 자료, 보고서, 가이드라인 등의 자료를 수집하여 제외국의 전반적인 임상연구 급여적용 운영체계를 고찰함. ○ 건강보험 급여적용 대상 임상연구를 선정하기 위한 평가기준을 개발하기 위해 임상가, 시민단체, 소비자, 정책결정자 등의 이해관계자와 보건의료정책 관련 전문가 21명을 대상으로 델파이 조사(Delphi method)를 함. 5) 보건복지부 공고 제2016—647호. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 일부개정령(안) 입법예고.(2016.10.31.) 6) 건강권실현을 위한 보건의료단체연합(건강세상네트워크, 의약사 등으로 구성)○ 국외 운영현황, 전문가 자문회의, 이해관계자 회의를 통해 실행 가능한 임상연구 통상진료비용 건강보험 급여적용을 위한 심의체계를 개발함. 국내 식약처 임상연구 승인현황자료를 활용하여 심의체계 적용 시 급여적용 신청대상 임상연구 건수를 추정함. ○ 또한 건강보험 급여적용 대상으로 선정된 임상연구의 진행 시 발생하는 변경사항과 부작용 등에 대한 관리체계를 마련하고, 건강보험 급여적용 대상 임상연구의 종료 및 정보공개 등 사후관리 방안을 제시함. ○ 구체적인 연구수행 체계는 요약그림 1과 같음. [요약그림 1] 연구 수행체계
3. 외국의 건강보험 운영사례
가. 건강보험 적용 절차
○ 외국에서는 임상연구의 통상진료비용을 건강보험에서 지원하기 위해 보건당국의 별도 심의체계를 가짐. ○ 대표적으로 미국의 경우 의료행위 및 의약품 등의 임상연구(CTP), 선별급여(CED), 의료기기(IDE)의 임상연구로 구별하여 CMS에서 심의를 거쳐 메디케어 급여대상으로 선정됨. 특히 위험도가 높은 의료기기를 대상으로 하는 임상연구의 경우 식품의약 품안전청(FDA)의 승인 후, CMS의 심의를 받아야 함.- 임상연구 건강보험 급여적용과 관련된 기관으로는 CMS, FDA, AHRQ, NIH가 있으며, 해당 기관들은 임상연구 심의 및 승인, 임상연구의 등록 업무 등을 관장 함.
○ 영국은 임상연구의 건강보험 급여적용을 위해 연구 설계, 연구 등록, 연구 승인의 절차를 거침. 임상연구의 통상진료비 등의 연구비 지원을 받기 위해서는 NHS/HSC의 승인이 필요하며, 잉글랜드의 경우 보건임상연구위원회(HRA)의 승인으로 일원화 함. - 의약품의료기기안전청(Medicine and Healthcare Products Regulatory Agency,
MHRA)은 의약품 임상연구의 승인(Clinical Trial Authorisation) 여부를 심의하며, 보건임상연구위원회(Health Research Authority, HRA)는 연구윤리를 심의함. ○ 일본의 경우 임상연구 계획을 양식에 따라 작성하여 후생노동대신에게 신고해야 하며,
의약품의료기기 종합기구(PMDA)를 통해 접수가 이루어짐.
- 임상시험심사위원회(IRB)의 승인과 후생노동성에 자료 제출 후 임상연구를 실시함. - 재생의료(예, 체세포, 유전자 등을 이용한 치료)의 경우 후생노동성의 자료 제출뿐만
아니라 의약품의료기기종합기구(pharmaceuticals and medical devices agency, PMDA)에 환자데이터를 등록하고, 후생노동성 내의 후생 과학심의회의 승인과정이 필요함.
나. 건강보험 적용 대상 임상연구 및 승인기준
○ 외국에서는 대부분 연구목적 등의 공익성이 존재하는 임상연구, 비상업적 임상연구, 학술목적의 연구자주도 임상연구, 정부지원 연구를 건강보험 급여대상으로 함. 한편 일본의 경우 제품판매 승인을 받기 위한 임상연구를, 영국의 경우에도 공익성을 평가하여 일부 상업적 임상연구를 건강보험 급여대상으로 함. 국가 급여적용 대상 임상연구 미국 ․ 임상연구(CTP)는 암 또는 기타 생명을 위협하는 질환의 예방, 발견, 치료 관련 임상연구 ․ 정부지원 연구1) ․ 식품의약품안전청(FDA)의 임상시험계획승인(IND) 또는 면제대상 의약품 임상시험 ․ 조건부 급여 임상연구(CED) ․ 식품의약품안전청(FDA)이 승인한 의료기기 임상시험(IDE) 캐나다 ․ 의약품 및 생물학적 제제와 관련된 모든 임상연구2) 영국 ․ 비상업적 임상연구 ․ 공익 성격에 따라 일부 상업성 임상연구 일본 ․ 치험(治驗) 3) ․ 학술목적의 연구자주도 임상연구 주: 1) 연방 정부, 국립보건원(NHI), 보건의료와 질 연구소(AHRQ), 의료보장청(CMS) 등의 주요 보건기관 포함. 2) 의약품 및 생물학적 제제 또는 방사선의약품에 대한 연구, 자연 건강 제품 또는 의료기기와 의약품과의 조합이 이루어지는 연구 3) 약사법 등에 따라 의약품, 의료기기 및 재생의료의 제품판매 승인을 받기 위해 인간을 대상으로 자료를 수집 하는 연구 <요약표 1> 외국의 급여적용 대상 임상연구○ 승인기준은 생명을 위협하는 질환이거나 환자에게 가능한 다른 대안이 없는 경우, 연구목적이 참여자의 건강결과를 잠재적으로 향상시키거나, 치료목적의 임상연구, 연구 설계가 방법론적으로 적절하고, 중재연구 등 다양함. 국가 승인기준 미국 임상연구 (CTP) ․ 연구의 주요 목적이 참여자의 건강결과를 잠재적으로 향상시키는 경우 ․ 연구는 치료적 목적에서 수행되어야 하며, 전적으로 독성과 병태생리를 측정하는 것이 아니어야 함. ․ 임상연구의 목적이 급여 범위에 포함되는 물품 또는 서비스를 대상으로 하는 경우 ․ 치료 중재연구는 건강한 지원자보다는 질환을 진단받은 환자들을 등록해야 하고, 진단 중재연구는 적절한 대조군을 갖추기 위해 건강한 환자들 을 등록할 수 있음. ․ 이미 존재하는 연구를 표절한 것이 아닌 경우 ․ 임상시험 설계(Design)가 적절한 경우 ․ 피험자 보호 규정을 준수한 경우 ․ scientific integrity인 경우 조건부 급여 (CED) ․ 연구의 주요 목적이 환자의 건강결과를 향상시키는 경우 ․ 임상연구 계획서(protocol)에서 해당 연구결과의 일반화 가능성에 대해 명시된 경우 등 의료기기 임상시험 (IDE) ․ 환자의 건강결과를 향상시키는지를 시험하는 경우 ․ 연구설계는 방법론적으로 적절하고, 예상 등록자 수가 연구결과를 뒷받침 하기에 충분한 경우 ․ 치료결과를 측정하는 연구는 대상 질환이 생명을 위협하거나 환자에게 가능한 다른 대안이 없는 경우에만 해당하는지 등 캐나다 의약품 임상연구 ․ 국제의약품규제조화위원회(ICH)의 가이드라인 중 유효성 영역의 임상시험 일반사항, 임상시험 관리기준, 임상적 안정성 정보관리 기준에 적합 영국 비상업적 임상연구 및 일부 상업성 임상연구 ․ 제품개발 및 허가 목적 제외 ․ 산업적 지원을 받아도 제품 개발․허가 관련 연구가 아닌 경우 ․ 허가된 의약품 및 의료기기를 활용한 중재연구가 아닌 통상적 치료연구는 제외 ․ England는 보건임상연구위원회(HRA)2) 승인을 거친 경우, England 외3)
에는 HSC(Health and Social Care)의 승인 필요
일본 치험(治驗) ․ 제품 판매 승인을 받기 위한 임상연구 학술목적의 연구자주도 임상연구 ․ 질병의 예방, 진단 및 치료 방법의 개선, 질병 원인 및 병태의 이해, 환자의 삶의 질 향상을 위한 임상연구 주: 1) 연방 정부, 국립보건원(NHI), 보건의료와 질 연구소(AHRQ), 의료보장청(CMS) 등의 주요 보건기관 포함. 2) 피험자의 권리, 안전, 존엄 및 안녕을 보호하기 위한 기관으로 연구윤리를 심의함.
3) Scotland, Wales, Northern Ireland의 NHS
다. 통상진료비용 범위
○ 미국의 경우 임상연구에 참여하는 실험군 및 대조군에 제공되는 모든 물품 및 서비스에 대해 통상진료비용을 적용함. 일본과 영국의 경우 의뢰자주도 임상연구와 연구자주도 임상연구를 구분하여 통상진료비용의 지원범위를 차등 적용함. ○ 특히 일본의 경우 임상시험용 중재약물 및 의료기기에 대해서는 통상진료비용을 지원 하지 않음. 의뢰자주도 임상연구의 경우 검사 및 영상진단 진료비용, 의약품 치험의 대조군 약물 또한 기업이 부담함. 국가 통상진료비용 미국 임상연구(CTP) ․ 실험군 및 대조군에게 제공되는 모든 물품 및 서비스 조건부 급여(CED) ․ 해당 시험 물품 및 서비스 의료기기(IDE)1) ․ category A: 연구용 의료기기와 관련 시술의 진료비용 제외 ․ category B: 연구용 의료기기와 관련 시술의 진료비용 지원 영국 비상업성 연구 (Non–commercial R&D) ․ 환자의 진료비용(treatment cost)․ 초과 진료비용(excess treatment cost)2) 발생 시 지역 임상연구 네트
워크(CRN), NHS의 R&D부서, NHS commissioners, 지역의료기관 등이 협상하여 지원
상업성 연구 (commercial R&D)
․ 일반적으로 의뢰자가 비용 부담
․ 연구의 공익 성격에 따라 NHS가 초과 진료비용(excess treatment cost) 지원
일본 의약품 연구자 주도 ․ 중재약물(투약 및 주사) 제외, 그 외 대조약물 등 지원 ․ 검사와 영상진단 진료비용 지원 ․ 기본진료료, 처치, 수술, 마취 등의 진료비용 지원 의뢰자 (기업) 주도 ․ 검사와 영상진단 진료비용 제외 ․ 중재 및 대조약물 모두 제외, 그 외 투약 및 주사 비용 지원 ․ 기본진료료, 처치, 수술, 마취 등의 진료비용 지원 의료 기기 연구자 주도 ․ 의료기기 및 진료보수에서 평가되지 않는 수술 및 처치 등의 진료 비용 제외, 그 외 처치 및 수술 진료비용 지원 ․ 검사와 영상진단 진료비용 지원 ․ 기본진료료, 투약, 마취 등의 진료비용 지원 의뢰자 (기업) 주도 ․ 의료기기 및 진료보수에서 평가되지 않은 수술 및 처치 등 진료비용 제외, 그 외 처치 및 수술 진료비용 지원 ․ 검사와 영상진단 진료비용 제외 ․ 기본진료료, 투약, 마취 등의 진료비용 지원
주: 1) 안전성, 유효성 입증 여부에 따라 category A와 B로 구분됨. category A는 안전성, 유효성이 입증되지 않은 의료기기이고, category B는 위험성이 낮은 의료기기를 의미함.
2) NHS의 표준치료 영역에서 발생하나 표준치료 비용을 초과하는 비용
자료: 1) 정설희 등(2016). 공익목적 임상연구의 통상진료비용 건강보험 적용방안. 재구성 2) 일본의사회 치험홍보센터. 이의해석 자료의 송부에 대해.(1) 問219.
라. 관리운영
○ 외국에서는 연구계획 변경, 조기종료 등 연구진행 상황에 대한 주기적인 보고체계가 있음. 특히 생명에 치명적인 영향을 끼칠 경우 7일 이내, 그 외 부작용 발생 시 15일 이내 의뢰자 또는 연구수행자에게 보고 책임을 두어 부작용에 대한 관리를 함. 국가 미국 영국 일본 보고 책임 ․ 의뢰자 ․ 의뢰자 및 연구수행자 ․ 의뢰자 또는 치험((治驗)실시자 보고 기관 ․ 식품의약품안전청(FDA) ․ 보건임상연구위원회(HRA) ․ 의약품의료기기 안전청(MHRA) ․ 의약품의료기기 종합기구(PMDA) 보고 기한 ․ 부작용 발생 15일 이내 ․ 생명에 치명적인 영향을 끼칠 경우 7일 이내 ․ 부작용 발생 15일 이내 ․ 생명에 치명적인 영향을 끼칠 경우 7일 이내 ․ 부작용 발생 7일 또는 15일 이내 ․ 경미한 결함의 경우 발견 30일 이내 급여 여부 ․ 부작용과 관련한 모든 통상 진료비 급여 적용 ․ 부작용 관련 치료는 급여 ․ 부작용 모니터링을 위한 제공 항목은 급여 미적용 ․ 치험에서 발생한 부작용은 원칙적으로 급여 대상 ․ 치험 실시기간 중일 경우 치험에 관한 진료와 동일하게 취급 자료: 1) Clinical trials 홈페이지(https://www.clinicaltrials.gov/ct2/manage-recs/how-report)(2017.06.04. 접속)2) HRA reporting/)(2017.09.15. 접속)
3) PMDA. Reports of Adverse Drug Reactions, etc. of Pharmaceuticals. 2014. <요약표 4> 국가별 부작용 관리 현황 ○ 임상연구 제목, 연구계획서(대상자 수, 연구 내용 및 방법 등), 부작용, 데이터 결과 등록까지 임상연구 정보등록을 의무화하여 임상연구 정보를 공개함. 일본의 경우 임상연구 참여환자를 등록(registry)관리 하며, 영국의 경우 피험자 정보(개인 식별 불가)를 등록하여 임상연구 관련 세부정보를 확인 가능함. - 미국의 경우 IDE, CED 임상연구의 통상진료비용 지원 시 CMS 홈페이지에 임상 연구 제목, 임상연구 등록번호, 승인일자 등의 임상연구 정보를 공개함. 연구대상, 중재 내용, 결과 등의 추가정보는 세계임상시험등록 시스템(Clinicaltrials.gov)에 서 확인 가능함. 세계임상시험등록 시스템(Clinicaltrials.gov) 의무 등록대상 연구 의 경우, 연구결과 미등록 시 재정적 처벌(등록일 까지 일당 최대 $10,000 부과, 보건부의 후원을 받는 연구의 경우 잔여 후원금 미지급)7)을 함.
4. 델파이 조사
○ 임상연구 급여적용 절차의 투명성이 확보되고, 급여적용 결정의 정당성이 획득되기 위해서는 건강보험 급여적용 대상 임상연구를 선정하는 원칙과 명시적 심의기준이 필요함. 이를 위해 이 연구에서는 델파이 조사(Delphi method)를 통해 다양한 이해관계자의 임상연구의 급여적용 승인대상을 결정하는데 필요한 가치를 객관적으로 확인하고 함. ○ 임상가, 시민단체, 보건의료정책 전문가 등 21명을 대상으로 4주간 2회에 걸쳐 급여적용 대상 임상연구를 선정하기 위한 평가기준의 우선순위 및 적절성(리커트 방식의 5점 척도)에 대해 조사를 함. 최종 17명이 회신함. - 평가기준의 적절성은 평균점수가 3점 이상이고, 평균내용타당도 비율(Content Validity Ratio, CVR)이 0.49를 초과할 경우 평가기준이 적절하다고 판단함. ○ 델파이 조사 패널들은 급여적용 대상 임상연구를 선정하기에 적절한 평가기준으로 공익성과 연구비 지원출처를 평가하는 것이 적절하다고 판단함. 공익성은 공공성, 대체 가능성, 질병부담 및 취약계층을 대상으로 하는 임상연구 인지 등이 평가기준 으로 적절하다고 판단하며, 세부 평가기준은 요약표 5와 같음. 평가항목 평가기준 순 위 평균 점수 CVR 공익성 공공성 ‧ 공공위기를 초래하여 긴급한 치료가 필요해 개발하는 신종질환 대상 임상연구 1 4.76 1.00 대체 가능성 ‧ 다른 치료수단이 없고 임상연구 참여가 마지막 치료기회가 될 수 있는 경우 2 4.65 0.88 질병부담 취약계층 보호 ‧ 암 또는 기타 생명을 위협하는 질환을 대상으로 하는 임상연구 3 4.00 0.76 ‧ 장애인 등 사회적 취약계층 또는 희귀질환자를 대상으로 하는 임상연구 4 4.11 0.76 연구비 지원 연구비 부담 ‧ 국가 또는 정부부처의 지원(승인 또는 기금지원)을 받은 임상연구 1 4.18 0.76 <요약표 5> 급여적용 대상 선정기준의 우선순위 및 적절성 델파이조사 결과 7) 미국연방규정집 42 CFR Part 115. 임상연구의 건강보험 급여적용 운영체계
가. 급여적용 신청 대상
○ 상업적인 임상연구에 공공재원을 지원하는 것은 부적절하다고 판단하여 임상연구의 목적 및 결과가 공익적 성격을 갖는 연구자주도 임상연구(IIT)를 건강보험 급여적용 대상으로 정의하였음. - 이때 연구자주도 임상연구(IIT)는 임상시험심사위원회(IRB)의 승인을 받고, 식약처 임상시험계획 승인을 받거나 면제대상 임상연구를 급여적용 대상으로 함. ○ 다만, 의뢰자주도 임상연구(SIT) 중에서도 그 공익적 목적이 큰 경우에는 심의를 통 해 통상적 요양급여 적용 여부를 판단할 수 있음. ○ 한편 관찰연구 등 비중재적 임상연구, 임상시험심사위원회(IRB) 미승인 임상연구는 건 강보험 급여적용 대상에서 제외함.나. 승인절차 및 심의기준
○ 임상연구 책임자는 연구시작일 이내에 임상연구급여평가신청서와 관련서류를 구비 하여 임상연구급여평가위원회(가칭)에 임상연구 요양급여 적용 결정신청서를 제출 하여야 함. ○ 임상연구급여평가위원회(가칭)에서는 임상연구 급여평가 신청일로부터 60일 이내에 신청인에게 승인여부를 통보해야 함. - 이때 연구자주도 임상연구(IIT)는 대부분 환자의 치료과정 중에 수행되므로, 별도 승인절차 없이 서류 확인 후 신청일로부터 30일 이내에 신청인에게 결과를 통보해야 함. ○ 임상연구급여평가위원회(가칭)는 건강보험 급여적용 대상 임상연구 심의 시 임상연구의 공공성, 대체가능성, 질병부담 및 취약계층의 보호, 연구비 재원출처를 평가해야 함.평가항목 평가기준 공익성 공공성 ‧ 공공위기를 초래하여 긴급한 치료가 필요해 개발하는 신종질환 대상 임상연구 대체 가능성 ‧ 다른 치료수단이 없고 임상연구 참여가 마지막 치료기회가 될 수 있는 경우 질병부담 취약계층 보호 ‧ 암 또는 기타 생명을 위협하는 질환을 대상으로 하는 임상연구 ‧ 장애인 등 사회적 취약계층 또는 희귀질환자를 대상으로 하는 임상연구 상업적 활용가능성 ‧ 외부의 재정지원(support) 현황, 상업적으로 활용될 가능성 <요약표 6> 급여대상 임상연구를 선정하기 위한 평가기준
다. 비용청구 및 통상진료비용 범위
○ 건강보험 급여적용이 승인된 임상연구는 통상진료비용을 보상받기 위해 임상연구의 통상진료비용 청구 시 임상연구정보서비스(CRIS)의 CRIS등록번호를 기재해야 함. ○ 건강보험 급여적용이 승인된 임상연구는 기존 급여범위 내에서 통상진료비용을 지 원하고, 부작용과 관련된 비용 또한 지원함. 건강보험 급여적용 시기는 요양급여 적 용 결정 신청된 임상연구의 요양급여 적용 여부를 결정하여 해당 임상연구를 실시 하는 자에게 통보한 날 이후 임상연구 시작일로부터 임상연구 종료일까지로 함. - 부작용이 발생하였을 경우, 발생하는 진단 및 치료비용에 대해 보험회사로부터 보 전받는 부분을 제외하고 요양급여를 적용함. - 실험군의 중재 의약품 등은 급여대상에서 제외하고, 별도의 외부 지원이 없는 경우 대조군에게 제공되는 의약품 등은 급여대상에 포함. 중재 의약품 및 의료기기 외의 진단 및 검사 등의 진료비용에 대해 건강보험에서 급여로 제공하는 항목 및 서비스 등을 지원함.라. 승인 임상연구 관리
○ 임상연구급여평가위원에서 승인받은 임상연구의 경우 연구진행 시 연구계획 변경, 연구중단 및 조기종료 등에 대한 IRB 심의 결과를 임상연구급여평가위원회(가칭)에 보고하도록 해야 함. 임상연구급여평가위원회(가칭)는 제출된 IRB 심의 결과를 반영 하여 조기종료 및 중단을 최종승인하고, 급여를 중지할 수 있음.- 연구진행 중 사망이나 생명을 위협하는 부작용이 발생하였을 경우 임상연구급여평가 위원회(가칭)는 부작용 판단 및 조치사항 결정에 대해 임상시험심사위원회(IRB)에 권한 위임이 가능할 것임. ○ 허위보고 등 부당한 방법으로 요양급여 적용을 승인받거나 요양급여를 적용하였을 경우, 해당 임상연구의 요양급여 적용을 취소할 수 있도록 하여야 함. ○ 임상연구급여평가위원회(가칭)에서 승인받은 임상연구 종료 시 연구책임자는 임상 연구급여평가위원회(가칭)에 종료보고를 해야 함. 연구종료에 대한 관리를 위해 종 료 보고서를 제출하도록 해야 함.
마. 정보공개
○ 우리나라의 경우 식약처 온라인도서관에서 2007년부터 2017년 9월 현재까지 식약처 임상시험계획 승인받은 임상시험 정보를 공개하고 있으나, 외국에 비해 공개내용이 제한적임. ○ 임상연구의 통상진료비용에 대한 건강보험 지원과정에 대한 투명성을 확보하고 공익성을 실현하기 위해 급여적용 대상 임상연구의 정보등록을 의무화하여 공개할 필요가 있음. ○ 건강보험 급여적용 임상연구의 연구내용 및 중재방법, 연구방법 변경내용, 부작용, 주 요 연구결과 등의 상세정보는 질병관리본부의 임상연구정보서비스(CRIS)에 등록을 의무화하여, 상세정보는 임상연구정보서비스에서 확인가능 하도록 함. ○ 임상연구 통상진료비의 건강보험 급여적용을 위한 운영절차는 요약그림2와 같음.[요약그림 2] 임상연구의 건강보험 적용 운영절차
6. 결론 및 제언
○ 정부에서는 2011년부터 연구자주도 임상연구를 건강보험 급여대상으로 적용하려는 시도가 있었으며, 2017년 6월 말 보건복지부장관이 정하여 고시하는 기준 및 절차 등에 해당하는 임상 연구에 참여하는 환자에 대해서는 진료 및 치료 등의 통상적 요양급여를 실시할 계획이 발표됨. ○ 이에 이 연구에서는 환자의 대체가능한 치료법이 없는 상황에서 새로운 의료기술에 대한 치료기회 확대를 위해, 임상연구의 통상진료비용(routine care cost)을 건강보험에서 보장하기 위한 운영체계를 마련하고자 함. ○ 이를 위해 임상연구 통상진료비용의 건강보험 급여적용 대상을 정의하고, 급여적용 대상 임상연구를 선정하기 위한 평가기준을 개발함. 건강보험 급여적용 대상 임상 연구를 심의하기 위한 임상연구급여평가위원회(가칭)를 구성하고, 급여적용 신청부터 임상연구급여평가위원회(가칭) 심의 및 결과통보까지 전반적인 심의체계를 제시함. ○ 이후 연구진행 시 연구계획 변경, 연구중단 및 조기종료 등에 대한 임상시험심사위 원회(IRB)의 심의 결과를 임상연구급여평가위원회(가칭)에 보고하고, 임상연구급여 평가위원회(가칭)는 임상시험심사위원회(IRB)의 심의 결과를 반영하여 최종 결정 함. ○ 임상연구의 통상진료비용에 대한 건강보험 지원과정에 대한 투명성을 확보하고 공익성을 실현하기 위해 급여적용 대상 임상연구의 정보등록을 의무화하고, 상세 정보를 공개할 것을 제시함. ○ 이 연구에서는 임상연구의 통상진료비용을 건강보험에서 보장하기 위한 단기 운영 체계를 제시하여 생명을 위협하는 질환, 다른 치료수단으로 대체 가능성이 낮은 취약 계층의 건강권을 보장하여 의료의 접근성을 제고하고, 국민 건강 향상에 기여할 것임. ○ 향후 임상연구 통상진료비용의 건강보험 급여적용 후 초기 운영경험을 바탕으로 발전적인 운영체계로 개선될 필요가 있음. 특히 건강보험 급여대상 임상연구 심의 제도가 운영될 경우 급여적용 대상에 해당하지 않는 임상연구의 부당청구가 발생할 가능성 존재하므로 이에 대한 관리가 우선적으로 필요할 것임. ○ 그러나 이 연구에서는 건강보험 급여대상이 아닌 임상연구에 대한 관리방안이 제시 되지 못함. 현 청구 및 심사체계에서는 임상연구 참여 환자의 통상진료비용을 청구 하였는지 확인하기 어려움. 그러나 건강보험 급여대상 임상연구 심의제도 시행 후 임상연구의 통상진료비용 청구 시 확인되는 CRIS등록번호를 통해 미승인 임상연구 의 부적절한 청구에 대한 관리체계가 마련될 수 있음. ○ 따라서 건강보험 급여대상 임상연구 심의제도 시행 초기 급여적용 신청하였으나 미승인된 임상연구 또는 미신청한 임상연구를 대상으로 부적절한 청구 여부, 진료비 규모 등에 대한 조사를 통해 관리체계가 마련되어야 할 것임.
제1장 서 론
1. 연구배경 및 필요성
○ 임상연구(clinical study) 또는 임상시험(clinical trial)은 인간을 대상으로 새로운 약제와 치료법을 개발하거나, 기존 진단 및 치료기술을 재평가함. 임상시험은 근거 중심의학(Evidence–based Medicine)의 핵심(이성희 등, 2009)8)으로, 양질의
의료서비스 제공과 미래 성장 동력 확보를 위해 임상시험의 중요성이 부각됨(최승은 등, 2015)9).
- 일반적으로 임상연구(clinical study)와 임상시험(clinical trial)을 구분하지 않고, 혼용하여 사용함. - 우리나라의 경우 약사법, 의료기기법 등 관련법에서는 임상시험을 명시하여 구체적 으로 정의하고 있음. 임상연구는 최근 법적 용어로 사용되었으나, 개념화되지 않음. 약사법 제2조(정의) ․ 임상시험이란 의약품 등의 안전성과 유효성을 증명하기 위하여 사람을 대상으로 해당 약물의 약동(藥動)ㆍ약력(藥力)ㆍ약리ㆍ임상적 효과를 확인하고 이상반응을 조사하는 시험을 말한다. 의약품 등의 안전에 관한 규칙 [별표4] 의약품 임상시험 관리기준(제30조제1항 관련) ․ 임상시험(Clinical Trial/Study)이란 임상시험용 의약품의 안전성과 유효성을 증명 할 목적으로, 해당 약물의 약동(藥動), 약력(藥力), 약리(藥理), 임상(臨床) 효과를 확인하고 이상반응을 조사하기 위하여 사람을 대상으로 실시하는 시험 또는 연구를 말한다.
8) 이성희 등. 의약품 임상시험 및 피험자 동의서에 대한 인식도. Kor J clin Parmacol Ther. 2009;17(1):72–92. 9) 최승은 등. 임상시험의 국제 경쟁력 강화를 위한 관리체계 개선 연구. 식품의약품안전처. 2015.
의료기기법 시행규칙 [별표 3] 의료기기 임상시험 관리기준 ․ 임상시험(Clinical Trial/Study)이란 임상시험에 사용되는 의료기기의 안전성과 유효성을 증명하기 위하여 사람을 대상으로 시험하거나 연구하는 것 ○ 임상시험은 더 이상의 치료방법이 없는 환자들에게 새로운 치료기회를 제공하고, 의료기술의 발전에 기여한다는 측면에서 긍정적으로 평가받고 있으나, 임상시험의 투명성 결여 및 비윤리성, 부작용 발생으로 환자에게 치명적이라는 측면에서는 부정적으로 평가받고 있음. ○ 세계적으로 임상시험 등록건수는 증가 추세에 있으며, 우리나라 또한 임상시험 건수가 크게 증가하고 있음. 2010년부터 2017년 3월까지 국내 임상연구정보서비스(Clinical Research Information Service, CRIS)에 등록된 임상연구 2,211건 중 희귀난치성 질환관련 임상연구건수는 33건(1.5%)으로 미미함. 구분 2005년 2016년 (증가율) 세계 12,901건 27,227건 (111%) 한국 129건 764건 (492%) 주: 각 연도별 임상시험 건수는 임상연구 등록일(first received)을 기준 자료: 세계임상시험등록 웹사이트(cliniclatrial.gov) <표 1> 세계 임상시험 등록건수 ○ 국민의 치료기회 확대를 위한 임상연구의 활성화가 필요하며, 이를 위해 임상연구 통상진료비용(routine care cost)의 건강보험 적용의 필요성이 제기되고 있음10).
- 통상진료비용(routine care cost)은 표준적 치료과정으로서 제공되는 진료 관련 비용을 의미함. 통상진료는 건강보험에서 급여로 제공하는 항목 및 서비스 등이 포함됨. ○ 미국, 일본, 영국 등 국외 여러 국가들에서는 주로 긴급한 치료가 필요하거나 마지막
치료기회가 될 환자들에게 새로운 치료기회를 제공하기 위한 목적에서 임상시험의 통상진료비용을 건강보험에 적용하고 있음.
국가 급여 적용 대상 및 내용 미국 ․ 암 또는 생명을 위협하는 중증질환 관련 승인된 임상시험의 통상진료비(routine care cost)를 메디케어 급여로 적용 일본 ․ 관련 기관 및 후생노동성 승인을 받은 치험(治驗)의 진료를 혼합진료로 허용 ․ 통상의 치료와 공통되는 부분(通常の治療と共通する部分)의 건강보험 부담 (단, 피험 약물 및 대조약물의 투약 및 주사비용 등 일부 항목 제외) 영국 ․ 제품 개발 및 허가와 무관한 임상연구 ․ NHS의 승인을 받은 연구에 대한 표준 환자 진료비용(treatment cost)을 NHS에서 조달(초과 진료비용은 승인 절차를 거쳐 지원) 캐나다 ․ 승인받은 임상연구의 의사 방문비, 병원비, 검사비 및 영상검사비 등의 일상검사 (routine care) 지원 호주 ․ 허가된 임상연구 또는 허가면제 승인 연구의 MBS(급여목록)에 포함된 진료비용 지원 (routine practice) 자료: 정설희 등(2016). 공익목적 임상연구의 통상진료비용 건강보험 적용방안. p144. 재구성 <표 2> 외국의 통상진료비용 급여 적용 현황 ○ 2016년 4월 보건복지부에서는 환자의 대체가능한 치료법이 없는 상황에서 새로운 의료기술에 대한 치료기회 확대를 기대하며 임상연구의 통상진료비용에 대한 건강 보험 적용 계획을 발표11)한바 있음. - 첨단의료복합단지 내 임상연구, 공익목적 임상연구, 의료기기 허가를 면제한 경우 등은 요양급여 신청이 가능함. 자가 사용, 구호용 등 수입업허가가 면제된 치료 재료를 진료 상 불가피하게 사용한 경우 의료행위에 대한 비용 산정(비급여) 가능 ․ 첨단의료복합단지 내 임상연구는 진료상 필요하다고 인정되는 통상적 범위 내에 서 건강보험 적용하고, 공익목적 임상연구는 기초연구나 희귀난치질환자치료제 연구 등 공익목적 연구에 대해 적용범위 등 세부기준을 마련하여 건강보험 적용 예정 ○ 2016년 6월부터 첨단의료복합단지 내 의료연구개발기관의 임상연구는 건강보험 적용함12). 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표1](2016.06.03. 개정) ․ 가. 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 하며 연구(제8조의2에 따른 임상연구는 제외한다)의 목적으로 하여서는 아니된다. 11) 보건복지부 보도자료. 첨단의료복합단지 내 임상연구와 의료기기 허가가 면제된 경우에도 건강보험 적용된다. (2016.04.12) 12) 보건복지부령 제404호. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙.(2016.06.03).
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제8조의2 의료연구개발기관의 임상연구에 대한 특례(2016.06.03. 신설) ① 「첨단의료복합단지 지정 및 지원에 관한 특별법」제22조제1항에 따라 보건복지 부장관이 지정한 의료연구개발기관(의료기관만 해당하며, 이하 이 조에서“지정 의료연구개발기관”이라 한다)이 의료연구개발을 위하여 의약품, 의료기기 및 의료기술을 임상연구 대상자에게 사용하는 경우에는 이 규칙이 정하는 바에 따라 다음 각 호의 요양급여를 실시한다. ○ 국내에서도 치료목적의 임상연구에 참여하는 환자의 통상진료에 대해 건강보험 적용이 타당하다고 밝힌 연구결과가 보고됨(정설희 등, 2016). - 기본권으로서 의료가 제공되어야 한다는 건강보험의 원칙과, 다른 치료수단이 없고 생명이 위급한 중증환자나 난치질환자에게는 마지막 치료 기회가 될 수 있음을 고려하여 건강보험 적용이 필요함을 강조함. - 이때 적용 대상 임상연구를 치료목적의 연구자주도 임상연구(investigator initiated Research) 등으로 정의하고, 통상진료의 범위를 현재의 건강보험 급여 기준(건강보험법령에서 정한 요양급여비용)에 부합하는 범위로 설정함(정설희 등, 2016)13). ○ 이후 보건복지부에서는 2016년 12월 임상연구 시 발생되는 통상진료에 대한 건강 보험 적용(안)이 입법예고14) 되었으나, 시민단체15)에서는 건강보험 적용에 대해 국민 안전에 위협을 줄 수 있음을 지적함. - 시민단체에서는 통상진료에 대한 범위나 내용이 규정되어 있지 않은 상황에서 건강 보험에 적용하는 방안은 건강보험 법령 취지에 맞지 않고, 국민 안전에도 위협을 줄 수 있다는 이유로 반대하고 있음. - 임상연구 수행 시 발생되는 통상진료에 대한 건강보험 적용의 근거 조항 마련을 위한 입법예고 내용은 아래와 같음. 13) 정설희 등. 공익목적 임상연구의 통상진료비용 건강보험적용방안. 2016. 14) 보건복지부 공고 제2016—647호. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 일부개정령(안) 입법예 고.(2016.10.31.) 15) 건강권실현을 위한 보건의료단체연합(건강세상네트워크, 의약사 등으로 구성)
「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조제1항 관련) ․ ([별표 1] 제2호 가목 삭제) 가. 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료 상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 하며 연구의 목적으로 하여서는 아니된다. ․ ([별표 1] 제1호 자목 신설) 자. 임상연구에 참여하는 환자에 대해 진료상 필요한 경우 요양급여를 실시할 수 있다. 이 경우 적용기준 및 절차 등은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. ○ 2017년 6월 말 보건복지부장관이 정하여 고시하는 기준 및 절차 등에 해당하는 임상 연구에 참여하는 환자에 대해서는 진료 및 치료 등의 통상적 요양급여를 실시할 수 있도록「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」을 아래와 같이 개정함. (2017.06.29. 개정) [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법(제5조제1항 관련) ․ ([별표 1] 제2호 가목 삭제) 가. 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료 상 필요하다고 인정되는 경우에 한하여야 하며 연구의 목적으로 하여서는 아니된다. ․ ([별표 1] 제1호 자목 신설) 자. 요양급여는 연구 또는 시험(제8조의2에 따른 임상 연구는 제외한다)의 목적으로 이루어지는 의료행위 등에는 실시해서는 아니된다. 다만, 보건복지부장관이 정하여 고시하는 기준 및 절차 등에 따라 이루어지는 임상 연구 또는 임상시험과 관련하여 해당 연구 또는 시험에 참여하는 환자의 질병이나 부상 등을 위한 진료 및 치료 등의 통상적 요양급여로서 보건복지부장관이 정하는 요양급여는 그렇지 않다. ○ 이에 임상연구에서 발생되는 통상진료비용에 대해 안정적으로 건강보험에 적용하기 위해 구체적인 승인체계 및 급여내용 등의 세부 운영체계 마련이 필요함.
2. 연구목적
○ 이 연구에서는 임상연구의 통상진료비용을 건강보험에서 보장하기 위한 운영체계를 마련하고자 함. 구체적인 연구의 목적은 다음과 같음. - 첫째, 건강보험 급여적용 대상 임상연구를 정의하고, 심의기준을 개발함. - 둘째, 건강보험 급여적용 대상 임상연구의 승인체계를 제시함. - 셋째, 건강보험 급여적용 대상 임상연구의 관리체계를 제시함.3. 연구내용 및 방법
가. 국내 임상연구 시행 절차 및 현황
○ 임상연구 관련 법, 행정해석, 유관기관의 권고문 등을 고찰하여 우리나라 임상연구 의 승인 기준 및 절차, 관리현황 등을 파악함. - 의료법, 건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙, 생명윤리 및 안전에 관한 법률, 의약품 임상시험 관리기준, 의료기기 임상시험 관리기준, 첨단의료복합단지 지정 및 지원에 관한 특별법 등 법적 기준과 관련 행정해석을 파악하여 현 임상연구 시행 절차를 파악함.○ 식약처, 임상연구정보서비스(Clinical Research Information Service, CRIS), 미국 국립보건연구원의 세계임상시험등록 웹사이트(Clinicaltrial.gov)에 등록된 2차 자료 를 수집하여 우리나라 임상시험 현황을 분석함. - 임상시험 건수, 희귀난치질병 등 주요 중증질환 현황, 연구비 지원 및 책임기관, 대상자 규모, 연구기간, 부작용 발생 보고 현황 등 분석
나. 외국의 임상연구 적용 사례 고찰
○ 미국, 영국, 일본 등 외국의 임상연구의 통상진료비용을 건강보험 적용관련 법령, 관련기관의 홈페이지 정보, 설명회 자료, 보고서, 가이드라인 등의 자료를 수집하여전반적인 임상연구 급여적용 운영체계를 고찰함. - 급여유형별 건강보험 적용 원칙과 기준, 부작용 또는 합병증 등에 대한 급여 범위, 승인절차, 급여적용 대상 선정을 위한 평가기준 등 승인체계 등을 고찰함. ○ 외국의 임상연구 수행 건수, 급여적용 임상연구 건수를 파악함. ○ 외국의 임상연구의 통상진료비용에 대한 급여적용 운영사례를 고찰하여 시사점을 도출하고, 우리나라에서 임상연구의 통상진료비용을 건강보험에서 적용하기 위한 정책방향을 설정함.
다. 급여적용 평가기준 선정
○ 건강보험 적용 대상 임상연구를 선정하기 위한 평가기준을 선정하기 위해 임상가, 시민단체, 소비자, 정책결정자 등의 이해관계자와 보건의료정책 관련 전문가 21명을 대상으로 델파이 조사(Delphi method)를 함.라. 임상연구 통상진료비용의 건강보험 운영체계 개발
○ 국외 운영현황, 전문가 자문회의, 이해관계자 회의를 통해 실행 가능한 임상연구 통상진료비용 건강보험 적용을 위한 심의체계를 개발함. - 건강보험 급여 신청 절차 및 제출 서류 등을 제시함. - 승인기구, 심의위원회 구성 및 규모, 심의위원회의 역할 등 위원회 운영방안, 심의 절차, 결과통보 등 승인체계를 마련함. - 임상연구 통상진료비용의 건강보험 급여보상 범위를 설정함. - 통상진료비용 보상을 위한 진료비 청구방법을 제시함. ○ 건강보험 적용 임상연구에서 진행 시 발생하는 변경사항과 부작용 등에 대한 관리 체계를 마련함. - 연구 내용 및 방법의 변경, 연구중단, 조기종료 등 임상연구 수행 중 발생하는 변경 사항에 대한 관리방안을 제시함.- 환자안전을 위한 부작용 발생 시 보고, 부작용에 대한 조치사항 등 관리방안 제시 - 건강보험 급여적용 대상 임상연구의 정보공개 내용을 제시함. ○ 건강보험 급여적용 대상 임상연구의 종료 및 정보공개 등 사후관리 방안을 제시함.
마. 건강보험 급여신청 대상 임상연구 건수 추정
○ 국내 식약처 임상연구 승인현황 및 임상연구정보서비스(CRIS)에 등록된 임상연구 정보를 활용하여 건강보험 급여신청 대상 임상연구 건수를 추정함. ○ 구체적인 연구수행 체계는 그림1과 같음. [그림 1] 연구 수행체계제2장 국내외 임상연구 통상진료비용 급여제도
1. 우리나라 임상시험 승인체계
가. 식약처 임상시험 승인제도
16) 1) 임상시험계획 승인 대상 ○ 우리나라에서는 인체를 대상으로 안전성․유효성 자료 수집을 목적으로 의약품, 치료 재료 등의 임상시험을 실시하기 위해서는 식품의약품안전처장(이하 식약처)의 임상 시험계획 승인(Investigational New Drug Application, IND)을 받아야 함. - 의약품 등의 임상시험계획 승인에는 크게 개발 중인 신약 등 및 허가사항 변경을 위한 임상시험계획승인 신청과 연구자임상시험계획 승인으로 구분될 수 있음. - 연구자임상시험(SponsorInvestigator Trials)은 의뢰자 없이 독자적으로 허가되지 않은 의약품 또는 의료기기의 안전성․유효성을 연구하거나, 허가(신고)된 의약품을 대상으로 허가(신고)되지 않은 새로운 효능․효과 및 용법․용량에 대해 또는 허가(신고)된 의료기기의 허가(신고)되지 않은 새로운 성능 및 사용목적 등에 대한 안전성․유효성을 연구하기 위하여 의뢰자 없이 독자적으로 수행하는 임상시험을 의미함. - 의약품 임상시험은 시험 대상 및 목적, 시험단계 등에 따라 0상부터 4상의 5가지 유형으로 구분되고, 의료기기 임상시험은 안전성 및 유효성 탐색 임상시험과 확증 임상시험으로 구분됨. 의약품 임상시험과 의료기기 구체적인 특성은 표3과 같음. 16) 식품의약품안전처. 의약품 등의 안전에 관한 규칙 제24조(임상시험계획의 승인 등), 제30조(임상시험의 실시기준). 총리령 제1353호(2017.1.4.) 식품의약품안전처. 의약품 임상시험 등 계획 승인에 관한 규정. 식품의약품안전처 고시 제2017‐23호(2017.4.11.) 식품의약품안전처. 의료기기법 시행규칙 제20조(임상시험계획의 승인 등), 재24조(임상시허 실시기준 등). 총리령 제1389호(2017.5.1.) 식품의약품안전처. 의료기기 임상시험계획 승인에 관한 규정. 식품의약품안전처 고시 제2016‐121호(2016.11.10.)구분 특성 의약품 0상 탐색적 임상시험 ‧ 제1상 임상시험의 초기에 수행되는 임상시험 ‧ 매우 제한된 용량의 의약품을 인체에 투여하여 치료 또는 진단의 목적을 갖지 않는 임상시험 ‧ 일반적으로 신약개발 과정의 초기 단계에서 행해지는 용량․내약성 임상 시험 등에 선행하여 진행되며, 마이크로도즈 임상시험 등이 해당 1상 임상약리 시험 등 ‧ 임상시험용 의약품을 최초로 사람에게 투여 ‧ 내약성 평가, 약동학과 약력학 정의․서술, 약물대사와 상호작용 조사, 치료효과 추정을 목적으로 하는 임상 약리시험 등 ‧ 용량․내약성 임상시험, 단독과 반복 투여에 따른 약동학․약리학 임상시험, 약물 상호작용 임상시험 등이 해당 2상 치료적 탐색 임상시험 ‧ 환자군에서 치료적 유효성을 탐색하여 가능한 용량과 투여기간 설정을 위한 다양한 정보수집을 목적으로 하는 임상시험 ‧ 목표 적응증에 대한 탐구, 후속 시험을 위한 용량 추정, 치료확증 시험을 위한 시험설계, 평가 항목, 평가 방법에 대한 근거 제공을 목적으로 하는 치료적 탐색 임상시험 등 ‧ 대리 약리학적 평가 또는 임상적 평가 방법을 사용하여 잘 정의된 소수의 환자에서의 비교적 단기간에 걸친 초기 임상시험, 용량‐반응 탐색 임상 시험 등이 해당 3상 치료적 확증 임상시험 ‧ 의약품의 안전성과 유효성을 확증하기 위한 임상시험 ‧ 유효성 입증․확증, 안전성 자료 확립, 임상적용을 위한 이익과 위험의 상대 평가 근거 제공, 용량과 반응에 대한 관계 확립을 목적으로 하는 치료적 확증 임상시험 등 ‧ 유효성 확립을 위한 적절하고 잘 통제된 임상시험, 무작위 배정에 의한 용량․반응 임상시험, 안전성 임상시험, 이환율․사망률을 위한 임상시험, 비교적 간단한 대규모 임상시험, 대조군을 이용한 비교 임상시험 등이 해당 4상 치료적 사용 임상시험 등 ‧ 품목 허가 후 허가사항의 범위에서 수행 의료 기기 탐색 임상시험 ‧ 의료기기의 초기 안전성 및 유효성 정보 수집, 후속 임상시험의 설계, 평가항목, 평가방법의 근거 제공 등의 목적으로 실시되는 임상시험 ‧ 소수의 피험자를 대상으로 비교적적 단기간에 걸쳐 실시되는 초기 임상 시험을 의미함. 확증 임상시험 ‧ 임상시험용 의료기기의 구체적 사용목적에 대한 안전성 및 유효성의 확증적 근거를 수집하기 위해 설계 실시되는 임상시험 ‧ 통계적으로 유의한 수의 피험자를 대상으로 실시하는 임상시험을 의미함. ‧ 반드시 안전성 및 유효성 탐색 임상시험이 선행되어야 하는 것은 아님. 자료: 1) 식품의약품안전처. 의약품 등의 안전에 관한 규칙 제30조 [별표 4] 의약품 임상시험 관리기준. 총리령 제1330호(2016.10.28.) 2) 식품의약품안전처. 의약품 임상시험 등 계획 승인에 관한 규정. 식품의약품안전처 고시 제2017‐23호 (2017.4.11.) <표 3> 우리나라 식약처 승인받은 의약품 및 의료기기 임상시험 유형별 특성
○ 한편 판매 중인 의약품 또는 시판중인 의료기기의 허가사항에 대한 임상적 효과관찰 및 이상반응 조사를 위하여 실시하거나, 기존의 치료방법으로는 만족할 만한 효과를 기대하기 어려워, 생명에 위협을 주는 질환인 말기암 또는 후천성면역결핍증 등의 치료법을 개발하기 위해 판매 중인 의약품 등을 사용하는 시험은 식약처 승인이 불필요함. 구체적인 임상시험계획 승인 면제대상은 아래와 같음. 의약품 등의 안전에 관한 규칙 제34조(임상시험계획의 승인 등) 8항 ․ 판매 중인 의약품 등의 허가사항에 대한 임상적 효과관찰 및 이상반응 조사를 위 하여 실시하는 시험 ․ 판매 중인 의약품 등의 허가된 효능․효과 등에 대한 안전성․유효성 자료의 수집을 목적으로 하는 시험 ․ 대체의약품 또는 표준치료법 등이 없어 기존의 치료방법으로는 만족할 만한 효과를 기대하기 어려워, 생명에 위협을 주는 질환인 말기암 또는 후천성면역결핍증 등의 치료법을 개발하기 위하여 판매 중인 의약품 등을 사용하는 시험 ․ 의약외품을 사용하는 시험 ․ 그 밖에 판매 중인 의약품등을 사용하는 경우에 안전성과 직접적으로 관련되지 아니하거나 윤리적인 문제가 발생할 우려가 없는 경우로서 식품의약품안전처장이 정하는 경우 의료기기법 시행규칙 제20조(임상시험계획의 승인 등) 3항 ․ 시판 중인 의료기기의 허가 사항에 대한 임상적 효과관찰 및 이상사례 조사를 위 하여 하는 시험 ․ 시판 중인 의료기기의 허가된 성능 및 사용목적 등에 대한 안전성․유효성 자료의 수집을 목적으로 하는 시험 ․ 체외진단용 의료기기에 대한 시험으로서 식품의약품안전처장이 정하는 시험 ․ 그 밖에 시판 중인 의료기기를 사용하는 시험으로서 안전성과 직접적으로 관련되지 아니하거나 윤리적인 문제가 발생할 우려가 없다고 식약처장이 정하는 시험
2) 임상시험계획의 승인 절차 ○ 임상시험을 실시하고자 하는 경우 식약처에 임상시험계획 승인 신청서와 임상시험 실시기관 및 수탁기관 등에 관한 자료, 임상시험 계획서, 시험대상자 동의서 서식 등 관련 서류를 제출해야 함. - 의약품 임상시험 계획서에는 시험의 목적, 대상자수, 대상자 선정 및 제외기준, 시험군과 대조군, 시험의 방법 및 투약계획 등(투여 및 치료일정, 병용약물, 투여 금지 약물 및 치료순응도 등), 시험 절차 및 평가(이상반응 보고 등), 대상자의 안전 보호 대책, 시험종료 및 조기중단 기준 등의 내용이 포함되어야 함. - 의료기기 임상시험 계획서에는 제조(수입)업체명 및 식약처 인허가번호, 제조원 명칭 및 제조국, 제품명, 제조방법, 사용기간 등의 내용이 포함되어야 함. ○ 그러나 희귀의약품, 학술연구목적의 세포치료제를 이용한 연구자 임상시험 등 개별 임상연구에 따라 제출해야할 서류의 종류에는 차이가 있음. - 학술연구만을 목적으로 세포치료제를 이용하여 연구자임상시험을 실시하고자 하는 경우 또는 신기술(Biotechnology)을 이용하여 생산된 의약품으로 연구자임상시험을 실시하고자 하는 경우에는 식약처장이 지정한 임상시험실시기관의 임상시험심사 위원회(IRB) 승인서, 해당분야 관련 전문가 5인 이상의 임상시험에 대한 동의서, 자가기준 및 시험방법, 임상시험용의약품 기본정도 자료를 추가 제출해야 함. - 그밖에 희귀의약품, 세계최초로 국내에서 개발하는 의약품, 외국에서 개발 중인 의약품 등은 임상시험계획 승인 제출자료 중 일부 자료를 제출하지 않아도 됨. - 2016년 7월부터 허가(신고)되어 판매 중인 의약품 또는 천연물제제로 연구자임상 시험계획승인 신청 시 식약처장이 지정한 임상시험실시기관의 임상시험심사위원회 (IRB) 승인서 제출이 면제됨. - 2019년부터는 「혈액관리법」제2조제8호에 따른 혈액제제의 경우 혈액제제 제조 및 품질관리기준에 맞게 제조되었음을 증명하는 자료를 제출해야함. ○ 식약처에서는 제출된 서류를 검토하고, 필요시 현장조사를 하여 임상시험계획 승인 여부를 결정하여 임상시험계획 승인서를 발급함. - 임상시험계획 승인서에는 의뢰자, 시험약 정보(제품명, 주성분, 제형, 단위 함량,
사용기간), 계획서 승인번호, 제목, 임상단계, 계획서 식별번호, 승인조건 등이 기재됨.
3) 임상시험 실시
○ 임상시험계획 승인을 받은 경우 의약품 임상시험 관리기준(KGCP)에 따라 임상시험 을 실시해야 함. 특히 임상시험실시기관의 장은 임상시험 실시에 관한 심사 등을 위해 심사위원회(Institutional Review Board, IRB)17)를 설치하고, 임상시험
실시에 필요한 절차 등에 관한 규정을 마련해야 함. - 임상시험심사위원회(IRB)는 대상자의 권리․안전․복지를 보호하고, 취약한 환경에 있는 시험대상자의 임상시험 참여 이유가 타당한지 검토하여 시험책임자에게 심사 결과를 통보함. 이때 심사결과는 승인 또는 시정승인, 보완, 반려, 임상시험의 중지 또는 보류로 통보됨. - 다기관 임상시험의 경우 임상시험실시기관장 간의 협의에 의하여 공동심사위원회 를 개최하여 심사․결정하거나, 개별 임상시험실시기관의 심사위원회 결정으로 다른 임상시험실시기관의 심사위원회에서 심사․결정한 사항을 인정할 수 있음. - 만약 임상시험실시기관에 심사위원회가 설치되지 않은 경우 식약처장이 지정하는 임상시험실시기관의 지정심사위원회에 위탁할 수 있음. - 임상시험심사위원회(IRB)는 임상시험의 윤리적․과학적․의학적 측면을 검토․평가할 수 있는 경험과 자격을 갖춘 5인 이상의 위원으로 구성해야 함. 이때 의학, 치의 학, 한의학, 약학, 간호학 또는 의료공학을 전공하지 않은 사람 1명과 해당 임상시험 기관과 이해관계가 없는 사람 1명 이상이 위원에 포함되어야 함. ○ 임상시험계획 승인 전에는 대상자의 참여를 금지하며, 임상시험은 임상시험계획 승 인일로 부터 2년 이내에 임상시험을 시작해야 함. ○ 심사위원회는 실시 중인 임상시험에 대해 1년에 1회 이상 검토를 수행하여야 하며, 검토 주기는 대상자에게 미칠 수 있는 위험의 정도에 따라 심사위원회가 정함. 17) 임상시험계획서나 대상자로부터 서면동의를 얻기 위해 사용하는 방법이나 제공되는 정보를 검토하고 지속적으로 확인함으로써 임상시험에 참여하는 대상자의 권리․안전․복지를 위하여 시험기관에 독립적으로 설치한 상설위원회 를 의미함.
4) 임상시험 상황보고 ○ 의약품 임상시험계획 승인을 받은 자와 임상시험실시기관장은 매년 임상시험 실시 상황 보고서를 다음 해 3월 말까지 식약처장에게 제출해야 하고, 식약처장은 검토 후 필요 시 조치를 취할 수 있음. 임상시험 실시상황 보고 내용은 표4와 같음. 구분 임상시험계획 승인을 받은 자 임상시험실시기관장 임상시험 실시상황 보 고 서 주요 내용 ‧ 보고기간 ‧ 의뢰자 ‧ 임상시험계획의 제목 ‧ 임상시험계획 승인번호 및 승인일 ‧ 시험약 및 성분명 ‧ 실시기관 ‧ 시험대상자수(등록, 완료, 중도탈락 으로 구분) ‧ 그 외 ‧ 보고기간 ‧ 임상시험실시기관 현황(지정일, 종별, 전문 병원의 경우 전문분야, 진료과목수, 병상수 등) ‧ 의약품 임상시험심사위원회 현황(구성일, 패널수, 정규심의 주기, 위원구성 인원 등) ‧ 임상시험 관련 인력 현황(시험책임자, 임상 연구코디네이터(Clinical Research Coordinator, CRC) 등) ‧ 임상시험 실시현황(의뢰자 주도 임상시험 (1~4상 구분) 및 연구자 주도 임상시험 (식약처 승인 대상 및 제외대상 구분)별 당해연도 IRB 승인건수, 진행 중인 임상시 험 건수, 종료된 임상시험 건수 ‧ 그 외 첨부 자료 ‧ 안전성 정보의 요약서 ‧ 임상시험실시현황 목록 자료: 식품의약품안전처. 의약품 등의 안전에 관한 규칙 [별지 제32호서식] 임상시험 실시상황 보고서(임상시험계획의 승인을 받은 자), [별지 제32호의2서식] 임상시험 실시상황 보고서(임상시험실시기관의 장). 총리령 제1353호 (201701.04.) <표 4> 우리나라 식약처의 승인받은 의약품임상시험의 실시상황 보고내용 ○ 의료기기 임상시험계획 승인을 받은 자는 매년 2월말까지 임상시험 실시상황 보고서를 식약처장에게 제출해야 함. - 임상시험 보고인, 임상시험계획의 제목, 승인번호 및 승인일, 임상시험용 의료기기 제품명 및 분류번호(등급), 실시기관명, 참여피험자 수(참여, 완료, 전년대비 피험 자의 증감 현황) 등의 정보를 보고함18). 18) 식품의약품안전처. 의료기기법 시행규칙 [별지 제25호서식] 의료기기 임상시험 실시상황 보고서. 총리령 제1389호 (2017.5.1.)
5) 임상시험계획 변경 ○ 승인받은 임상시험계획을 변경하고자 하는 경우 변경사항에 대한 변경사유서, 임상 시험 계획서 등의 자료를 식약처에 제출하여 변경승인을 받은 후 임상시험을 실시 할 수 있음. - 변경승인을 받은 경우 변경사항 등을 명시된 임상시험계획 승인서가 발급됨. ○ 임상시험 변경계획서의 승인 전에 대상자의 임상시험 참여를 금지하며, 변경승인을 받기 전에 원 임상시험 계획서와 다른 임상시험을 실시할 수 없음. - 단, 대상자에게 발생한 즉각적 위험 요소의 제거가 필요한 경우 임상시험 계획서의 사소한 변경의 경우는 제외함. ○ 단, 승인받은 임상시험계획서를 변경하려고 할 때 식약처장이 변경승인이 필요하다고 인정한 경우에 해당하지 않고, 계획서 변경내용이 대상자의 안전 또는 시험결과의 신뢰성에 중대한 영향을 미치지 않거나 의료기기의 안전성․유효성에 직접적인 영향이 없는 경우 식약처장의 별도 승인 없이 심사위원회의 승인 후 임상시험을 실시할 수 있음. - 의약품 임상시험의 경우 새로운 작용기전에 의한 새로운 적응증 추가를 위해 개발 계획을 변경할 경우, 사용하고자 하는 임상시험용의약품의 제조 및 수입원이 변경 되는 경우 등 식약처장이 변경승인이 필요하다고 인정한 경우에 해당하지 않고, 대상자의 안전 또는 시험결과의 신뢰성이 중대한 영향을 미치지 않는 임상시험 등 계획의 세부사항을 변경하고자 하는 경우 해당기관의 심사위원회에 승인을 받아 임상시험 등을 실시 할 수 있음. - 의료기기 임상시험의 경우 임상시험기관, 사용목적의 변경 또는 추가를 위한 개발 계획 등 식약처장이 변경승인이 필요하다고 인정한 경우에 해당하지 않고, 의료기기의 안전성․유효성에 직접적인 영향이 없는 임상시험계획서의 세부사항인 경우에는 심사위원회의 승인을 받은 날로부터 10일 이내에 식약처장에게 임상시험계획 변경 보고서 제출 시 변경 승인을 받은 것으로 함.
