제 4장 건강보험 급여

(1)

제 4장 건강보험 급여

[1]보험급여의 정의 [2]보험급여의 종류 [3]진료비 지불 방식

[4]진료비 본인 부담 방식

[5]진료비 본인일부부담 현황 [6]요양급여비용의 청구 및 지급 [7]급여의 제한 및 정지

1

(2)

[5] 진료비 본인일부부담 현황

1.일반 현황

2.본인일부부담금 산정특례

3.요양급여비용 본인부담(100분의 100)항목

2 제4장 건강보험 급여

(3)

[5] 진료비 본인일부부담 현황

1.일반 현황

(1) 입원 진료 (2) 외래 진료

(3) 약국 또는 한국희귀의약품센터의 경우

(4)

[5] 진료비 본인일부부담 현황

• 1.일반 현황

• 진료비 부담액 중 보험급여가 되지 않는 항목을 제외한 보험급여 가 적용되는 항목에 대하여 본인부담액이 아래와 같이 적용

• (1) 입원 진료

• ①요양급여비용총액(식대를 제외한 금액)의 100분의 20에 해당 하는 금액에 입원기간 중 식대의 100분의 50에 해당하는 금액을 더한 금액 (모든 의료기관 종별)

• ② 의료법에 따른 요양병원에서 입원진료를 받는 사람 중 입원치 료보다는 요양시설이나 외래진료를 받는 것이 적합한 환자로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 환자군에 해당하는 경우에는 요양급여비용총액의 100분의 40에 해당하는 금액에 입원기간 중 식대의 100분의 50에 해당하는 금액을 더한 금액

• ③입원기간중 발생하는 식대는 100분의 50을 본인 부담한다.

(5)

• (2) 외래 진료

• 외래진료, 고가의료장비

•

종별 소재지 환자구분 본인부담액

상급종합병원 모든 지역 일반 환자 진찰료총액+(요양급여비용총액-진찰 료총액)×60/100

의약분업 예외환자

진찰료총액+(요양급여비용 총액-약가 총액-진찰료 총액)×60/100+약가총액

×30/100

종 합 병 원 동지역 일반 환자 요양급여비용총액의 50%

(요양급여비용총액-약가총액)×50/100 + 약가총액 ×30/100

읍․면지역 일반 환자 요양급여비용총액×45/100 의약분업

예외환자

[5] 진료비 본인일부부담 현황

(6)

• (2) 외래 진료

•

_종별 _소재지 _환자구분 _{본인부담액}

병 원, 치과병 원, 한방병원, 요양병원

동지역 일반 환자 요양급여비용총액의 40%

읍․면지역 일반 환자 요양급여비용총액×35/100 의약분업

예외환자

의 원, 치과의 원, 한의원, 보 건의료원

모든 지역 요양급여비용총액의 30%

※ 65세 이상 노인

- 15,000원 이하 : 1,500원

- 15,000원 초과 : 요양급여비용총액의 30%

(7)

• (2) 외래 진료

•

_종별 _{소재지 환자구분} _{본인부담액}

보건소, 보 건지소, 보 건진료소

모든 지 역

요양급여비용총액의 30%

(요양급여비용총액이 보건복지부령으로 정하 는 금액을 넘지 아니하면 부령으로 정하는 금 액)

비고: 1. 위 표에서 "의약분업 예외환자"란 「약사법」 제23조제4항제3호 중 정 신분열증 또는 조울증 등으로 자신 또는 다른 사람을 해칠 우려가 있는 정신질 환자, 같은 항 제4호 중 「전염병예방법」에 따른 제1군전염병환자, 같은 항 제8 호 및 제9호에 해당하는 환자를 말한다. 다만, 이 별표 제1호가목에 따라 요양 급여비용총액의 100분의 20을 적용받는 사람은 제외한다.

2. 위 표에서 "약가총액"이란 약제비 총액에서 의약품관리료, 조제·복약지도료 및 주사료를 제외한 금액을 말한다.

3. 보건복지부장관이 정하는 의료장비를 이용한 입원진료인 경우의 요양급여 비용총액은 의료장비를 이용한 비용의 총액에 한정된다.

4.보건복지부장관이 정하는 의료장비

전산화단층영상진단(CT), 자기공명영상진단(MRI), 양전자단층촬영(PET)

(8)

(3) 약국 또는 한국희귀의약품센터의 경우

• ①진료를 담당한 의사 또는 치과의사가 발행한 처방전에 따라 의 약품을 조제받은 경우에는 요양급여비용총액의 100분의 30

• (요양급여를 받는 사람이 65세 이상인 경우 요양급여비용총액이 보건복지가족부령으로 정하는 금액을 넘지 아니하면 보건복지부 령으로 정하는 금액-현재1만원 이하 1200원).

• ②약국이 없는 지역에서 조제를 하는 경우로서 진료를 담당한 의 사 또는 치과의사가 발행한 처방전에 따르지 아니하고 의약품을 조제받은 경우(의약분업예외지역)

• 가. 요양급여비용총액이 보건복지부령으로 정하는 금액을 넘는 경우에는 요양급여비용총액의 100분의 40

• 나. 요양급여비용총액이 보건복지부령으로 정하는 금액을 넘지 아니하는 경우에는 보건복지부령으로 정하는 금액

(9)

(4)보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 질병군

• 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병군(DRG)에 대하여 입원 진료를 받은 경우에는 다음 각 목의 구분에 따라 계산한 금액에 입원기간 중 식대의 100분의 50에 해당하는 금액을 더한 금액을 본인 부담한다.

• ① 다음 산식에 따라 계산한 금액의 100분의 20에 해당하는 금액

• <질병군에 대한 본인부담액의 계산 산식>

[｛질병군별 상대가치점수×고정비율｝+｛질병군별 상대가치점수×(1-고정비 율)×입원일수/질병군별 평균입원일수｝]×제24조제1항에 따라 정하여진 상대 가치점수의 점수당 단가

(10)

2.본인일부부담금 산정특례

• 정해진 본인부담율 기준이 존재함에도 불구하고 다음의 경 우에는 본인일부부담금이 시행령과 본인일부부담금 산정특 례고시에 의해 경감된다.

• (1)입원기간 중 식대를 제외한 본인부담금 면제

• (2) 6세 미만의 아동(신생아 제외)

• (3) 외래진료 시 산정특례 대상

• (4) 가정간호 본인일부부담금 산정특례

• (5)중증질환자 산정특례 대상

(11)

2.본인일부부담금 산정특례

• (1)입원기간 중 식대를 제외한 본인부담금 면제

• 다음의 경우는 식대를 제외한 요양급여비용총액이 면제되 고 식대의 100분의 50에 해당되는 금액만 본인 부담한다.

• ① 자연분만에 대한 요양급여

• ② 「모자보건법」 제2조제3호에 따른 신생아 및 보건복지부 장관이 정하는 기준에 해당하는 영유아에 대한 입원진료로 서 보건복지부장관이 정하는 요양급여

(12)

2.본인일부부담금 산정특례

• (2) 6세 미만의 아동(신생아 제외)

• ①6세 미만 아동의 입원진료는

• 요양급여비용총액의 100분의 10에 해당하는 금액에 입 원기간 중 식대의 100분의 50에 해당하는 금액을 더한 금액을 본인 부담

• ② 6세 미만인 아동이 외래진료를 받거나 약국 또는 한 국희귀의약품센터에서 처방전에 따라 의약품을 조제 받 는 경우에는

• -본인이 부담할 비용의 부담률의 100분의 70에 해당하 는 금액만을 비용 부담한다.

(13)

2.본인일부부담금 산정특례

• (3) 외래진료 시 산정특례 대상

• 외래진료 시 본인부담 산정특례대상 및 본인일부부담은 아래 표와 같다.

대 상 본인일부부담

미등록 암환자가 해당 상병(C00～C97, D00～

D09, D32～D33, D37～D48, D76.0, L41.2)으 로 진료를 받은 당일

요 양 급 여 비 용 총 액 의 100분의 20

(14)

2.본인일부부담금 산정특례

• (4) 가정간호 본인일부부담금 산정특례

• 요양급여비용총액의 100분의 20(등록 암환자, 중증화상 환자는 100분의 5 및 희귀난치성질환자는 100분의 10) 을 본인일부부담

구분 대 상 특정기호

1

등록 암환자․희귀난치성질환자․중증화상환자를 제외한 환자가 가 정간호를 받은 경우(등록 암환자․희귀난치성질환자․중증화상환자 가 타 상병만으로 가정간호를 받은 경우 포함)

V008

2 등록 암환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병(C00～C97, D00～

D09, D32～D33, D37～D48)으로 가정간호를 받은 경우 V194 3 등록 희귀난치성질환자가 등록일로부터 5년간 고시에서 정한 해당

상병으로 가정간호를 받은 경우 V231

4 등록 중증화상환자가 등록일로부터 1년간 고시에서 정한 해당 상병

으로 가정간호를 받는 경우 V251

(15)

2.본인일부부담금 산정특례

• (5)중증질환자 산정특례 대상

• 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비사용 포함)시 요양급여비용총액의 100분의 5

구분 대 상

1 서식에 따라 등록한 암환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병(C00～C97, D00～D09, D32～D33, D37～D48, D76.0, L41.2)으로 진료를 받은 경우

2 [별첨1]기준에 해당하는 상병의 뇌혈관질환자가 입원하여 해당 상병의 치 료를 위하여 기준에 해당하는 수술을 받은 경우 1회 수술당 최대 30일

3 [별첨2]기준에 해당하는 상병의 심장질환자가 입원하여 해당 상병의 치료 를 위하여 기준에 해당하는 수술을 받은 경우 1회 수술당 최대 30일

(16)

2.본인일부부담금 산정특례

• (5)중증질환자 산정특례 대상

구분

4

서식에 따라 등록한 중증화상환자가 등 록일로부터 1년간 [별첨3]에해당하는 상병의 진료를 받는 경우.

*단, 등록기간 종료후 진료담당의사의 의학적 판단하에 등록기간을 6개월 연장 할 수 있음

(17)

2.본인일부부담금 산정특례

• (5)중증질환자 산정특례 대상

• 입원 본인부담금산정특례 뇌혈관질환의 상병명 및 수술명

상병명(상병코드) 수술명(수술코드)

가. 뇌혈관 질환(I60～I67) 나. 목동맥의 동맥류(I72.0)

다. 후천성 동정맥 샛길(누공)(I77.0) 라. 순환기계통의 기타 선천기형 (Q28.0～Q28.3)

마. 머리내 손상(S06)

가. 혈종제거를 위한 개두술(S4621,S4622) 나. 뇌동맥류수술(S4641, S4642)

다. 뇌동정맥기형적출술(S4653, S4658) 라. 두개강내 혈관문합술(S4661, S4662) 마. 단락술 또는 측로조성술

(S4711, S4712, S4713) 바. 뇌엽절제술(S4780)

사. 뇌 기저부 수술(S4801, S4802, S4803) 아. 중추신경계정위수술-혈종제거(S4756) 자. 경피적풍선혈관성형술

(M6593, M6594, M6597)

차. 경피적뇌혈관약물성형술(M6599) 카. 경피적혈관내 금속스텐트삽입술 (M6601, M6602, M6605)

타. 경피적 혈전제거술 (M6631, M6632, M6633)

파. 혈관색전술(M1661∼M1667, M6644) 하. 천두술(N0322, N0323)

거. 개두술 또는 두개절제술(N0333)

너. 혈관내 죽종제거술(O0226, O0227, O2066) 더. 경동맥결찰술(S4670)

러. 뇌내시경수술(S4744)

(18)

2.본인일부부담금 산정특례

• (5)중증질환자 산정특례 대상

• 표 4-19 입원 본인부담금산정특례 심장질환의 상병명 및 수술명

상병명(상병코드) 수술명(수술코드)

가. 심장의 양성신생물(D15.1)

나. 심장침습이 있는 류마티스 열(I01) 다. 만성 류마티스 심장질환(I05～I09) 라. 허혈성 심장질환(I20～I25)

마. 폐성 심장병 및 폐순환의 질환 (I26, I28)

바. 기타 형태의 심장병(I30～I51) 사. 대동맥의 죽상경화증(I70.0) 아. 대동맥류 및 박리(I71)

자. 달리 분류된 질환에서의 대동맥류, 대동맥염 (I79.0, I79.1)

차. 대동맥활증후군(M31.4)

카. 순환기계통의 선천기형(Q20～Q25) 타. 대정맥의 선천기형

(Q26.0～Q26.4, Q26.8, Q26.9)

파. 가슴의 혈관, 심장의 손상(S25～S26)

가. 동맥관 우회로 조성술

(OA641, OA642, OA647, O1641~O1647) 나. 심장 창상봉합술(O1660)

다. 동맥관개존폐쇄술(O1671, O1672) 라. 대동맥축착증수술(O1680)

마. 폐쇄식 승모판 교련 절개술(O1690) 바. 심혈관단락술(O1701,O1702) 사. 폐동맥결찰술(O1703,O1704) 아. 심방중격결손조성술(O1705) 자. 심방, 심실중격결손증수술

(O1710, O1711, O1721, O1722, O1723 )

차.판막협착증수술(O1730, O1740, O1750, O1760) 카.심방중격결손증 겸 폐동맥판협착증수술(O1770) 타. 판막성형술(O1781~O1783)

파. 인공판막치환술(O1791~O1793, O1797) 하. 인공판막재치환술(O1794~O1796, O1798) 거. 활로씨 4증후군 근본수술(O1800)

너.심실중격결손증 겸 폐동맥판협착증수술(O1810) 더. 심내막상결손증 수술(O1821, O1822)

러. 좌심실류절제술(O1823)

머. 좌심실용적축소성형술((O1824)

버.좌심실, 우심실 유출로 성형술(O1825, O1826) 제4장 건강보험 급여 18

(19)

2.본인일부부담금 산정특례

• (6)희귀난치성질환자 산정특례 대상

• 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비사 용 포함)시

• 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담(아래 표에 따라 등록한 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병 으로 진료를 받은 경우)한다.

• 단, 인체면역결핍바이러스질환(B20～B24)은 등록에서 제 외된다.

• P135. 희귀난치성질환자 산정특례 대상

(20)

2.본인일부부담금 산정특례

• (7)약국 요양급여비용총액의 본인부담율 산정특례 대상

• 질병의 중증도를 고려하여 보건복지부장관이 정하여 고 시하는 질병에 대한 의약품을 조제받은 경우(표 참조)

• ①상급종합병원 외래진료시 발급받은 처방전에 따라 약 국에서 조제받는 경우 약국 요양급여비용총액의 100분 의 50 ,

• 종합병원 외래진료시 발급받은 처방전에 따라 약국에서 조제받는 경우 약국 요양급여비용총액의 100분의 40 본 인부담 (읍ㆍ면 지역의 종합병원은 제외)

• ②다만 E11.2-E11.9상병에 해당되더라도 인슐린 처방받 거나 투여중인 경우에는 제외

(21)

3.요양급여비용 본인부담(100분의 100)항목

• (1)다음에 해당하는 경우에는 그에 든 비용총액을 본인 부담한다.

• ① 가입자 또는 피부양자가 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제2조에 따른 요양급여의 절차에 따르지 아니하고 요양기관 을 이용한 경우

• ②「병역법」에 따른 현역병(지원에 의하지 아니하고 임용된 하사를 포함한다), 전환복무된 사람 또는 무관후보생으로 군에 복무 중인 가입자 또는 피부양자 및 교도소 또는 그 밖에 이에 준하는 시설에 수용되어 있는 가입자 또는 피부양자가 요양기관을 이용한 경우

• ③ 법 제48조제3항 및 제4항에 따라 가입자 또는 피부양자가 보험 료 체납으로 급여제한을 받은 기간에 요양기관을 이용한 경우

• ④ 「학교폭력 예방 및 대책에 관한 법률」 제2조제1호에 따른 학교 폭력중 학생 간의 폭행에 기인한 사람이 요양기관을 이용한 경우

(22)

3.요양급여비용 본인부담(100분의 100)항목

• (2) 다음에 해당하는 경우에는 보건복지부장관이 정하여 고시 하는 공단이 부담하는 요양급여비용의 상한금액을 초과하는 비용

• ① 요양급여의 필요성이 의학적으로 인정되는 약제·치료재료 로써 당해 약 제·치료재료의 상한금액이 대체가능한 약제·치료 재료의 상한금액의 2배 이상인 경우

• ② 약제·치료재료에 대한 요양급여비용이 연간 200억 원 이상 소요되어 보험재정에 상당한 부담을 줄 우려가 있는 약제·치료 재료의 경우

(23)

3.요양급여비용 본인부담(100분의 100)항목

• (3)장기 또는 조혈모세포공여희망자에게 행한 공여적합성 확 인진단에 소요된 비용. 다만, 공여적합성이 확인되어 장기 또 는 조혈모세포를 공여한 자에게 는 확인진단에 소요된 검사비 용을 영 제22조의 규정에 의하여 정한 금액으로 소급정산한다.

• (4) 왜소증의 원인감별을 위해 실시한 검사비용. 다만, 진단결 과 기질성 원인으로 판단된 경우 진단에 소요된 검사비용은 영 제22조의 규정에 의하여 정한 금액으로 소급 정산한다.

• (5) 혈액성분채집술을 위한 공혈적합성여부 검사에서 부적합 으로 판정되어 혈액성분채집술을 실시하지 아니한 경우 소요 된 검사비용

• (6) 요양기관의 과실이 없는 상태에서 가입자 또는 피부양자의 기피로 인하여 준비된 혈액을 폐기하였을 경우의 혈액비용과 미리 채혈한 자기혈소판을 수혈하지 못한 경우 이에 소요된 비용

(24)

3.요양급여비용 본인부담(100분의 100)항목

• (7) 「응급의료에 관한 법률」에 따라 요양기관의 구급차를 이용 하여 이송되었을 경우의 이송처치료 및 응급의료수가기준에서 정한 응급의료관리료 산정대상이 아닌 환자의 응급의료관리료

• (8) 그 밖에 다음에 해당하는 항목으로서 보건복지부장관이 정 하여 고시한 항목에 해당하는 비용

• ① 각종 수술후 통증관리를 위한 통증자가조절법(PCA) 등 보 험재정에 상당한 부담을 초래하는 경우

• ② 인공요도괄약근, 혈관내 초음파 영상법에 사용된 혈관내 영 상카테타 등 대체가능하고 비용효과적 측면에서 상대적 고가 인 경우

• ③ 프로스타그란딘 F1알파(정밀측정), 알파2, 마이크로글로블 린 등 대체가능하고 보편적이지 아니한 경우

(25)

[6] 요양급여비용의 청구 및 지급

요양 공 단 기관

요양 기관 심사

평가원 • 사전점검

• 지급

• 요양급여비용

청구 • 심사결정내역

통보

1)요양급여비용의 청구

2)요양급여비용의 심사, 지급

3)심사청구시 요양기관의 기재 사항 4)심사청구시 요양기관의 신고 사항

제4장 건강보험 급여 25

(26)

국민건강보험의 관리·운영 주체

(27)

[6] 요양급여비용의 청구 및 지급

• 1)요양급여비용의 청구

• 요양기관은 요양급여비용의 지급을 국민건강보험공단에 청 구할 수 있으며,

• 요양급여비용 심사청구는 심사평가원에 한다.

• 절차를 간소하게 하기 위하여 심사평가원에 대한 심사청구를 국민건강보험공단에 대한 요양급여비용의 청구로 간주한다.

(28)

[6] 요양급여비용의 청구 및 지급

• 1)요양급여비용의 청구

• • 요양기관은 요양급여비용심사청구서 및 명세서 등의 서류를 전산매체 또는 전자문서교환방식에 의하여 공단 또는 심사평 가원에 제출할 수 있다.

• -이 경우 영 제28조제2항의 규정에 의하여 보건복지부장관이 고시한 전산관리기준에 따라 검사를 받은 소프트웨어를 사용 하여야 한다.

• 또한 심사평가원은 요양급여비용심사결과통보서 등을, 공단 은 요양급여비용지급통보서등을 전산매체ㆍ전자문서교환방 식 또는 정보통신망을 이용하여 요양기관에 송부할 수 있다.

(29)

[6] 요양급여비용의 청구 및 지급

• 2)요양급여비용의 심사, 지급

• ①심사청구를 받은 건강보험심사평가원은

• 요양급여의기준과 요양급여비용의 내역에 적합한지를

• 40일(전자문서교환방식에 의한 경우에는 15일)이내에 심사하여

• 그 내용을 건강보험공단 및 요양기관에 통보하여야 하며,

• 공단은 지체없이 요양급여비용을 요양기관에게 지급한다.

• ②이 경우 이미 납부한 본인일부부담금이 통보된 금액보다 과다한 경우에는 요양기관에 지급할 금액에서 그 과다하게 납부된 금액을 공제하여 당해 가입자에게 지급하여야 하고, 그 공제내역을 요양기 관에 통보하여야 한다.

• -가입자에게 지급하여야 하는 금액을 당해 가입자가 납부하여야 하는 보험료, 기타 이 법에 의한 징수금과 상계처리할 수 있다.

(30)

[6] 요양급여비용의 청구 및 지급

• 2)요양급여비용의 심사, 지급

• ③공단은 요양급여비용을 지급함에 있어

• 건강보험심사평가원이 요양급여의 적정성을 평가하여 공단에 통보 한 경우에는 그 평가결과에 따라 요양급여비용을 가산 또는 감액 조정하여 지급한다.

• 이 경우 평가결과에 따른 요양급여비용의 가감지급의 기준에 관하 여는 보건복지부령으로 정한다.

• ④요양기관은 심사청구를 다음 각 호의 단체로 하여금 대행하게 할 수 있다.

• 가.「의료법」 제28조제1항에 따른 의사회·치과의사회·한의사회·조산 사회 또는 같은 조 제6항에 따라 신고한 각각의 지부 및 분회

• 나.「의료법」 제52조에 따른 의료기관단체

• 다. 「약사법」 제11조의 규정에 따른 약사회 또는 동법 제12조의2 의 규정에 따라 신고한 지부 및 분회

• . 제4장 건강보험 급여 ₃₀

(31)

[6] 요양급여비용의 청구 및 지급

• 3)심사청구시 요양기관의 기재 사항

• (1) 가입자(지역가입자의 경우에는 세대주)의 성명 및 건강보험증 번호

• (2) 요양급여를 받은 자의 성명 및 주민등록번호

• (3) 질병 또는 부상명

• (4) 요양개시 연월일 및 요양일수

• (5) 요양급여비용의 내용

• (6) 본인부담금 및 비용청구액

• (7) 처방전 내용 등

(32)

[6] 요양급여비용의 청구 및 지급

• 4.심사청구시 요양기관의 신고 사항

• (1)요양급여비용을 최초로 청구하는 때

• 요양기관의 인력ㆍ시설ㆍ장비현황을 기재한 요양기관현황통보서(전자문 서로 된 통보서를 포함)에 다음 각호의 서류(전자문서를 포함)를 첨부하여 심사평가원에 제출하여야 한다.

• ( 보건소ㆍ보건의료원ㆍ보건지소 및 보건진료소는 제외)

• ① 의료기관개설신고필증ㆍ의료기관개설허가증ㆍ약국개설등록증 또는 한국희귀의약품센터설립허가증 사본 1부

• ② 사업자등록증 사본 1부

• ③ 요양기관의 인력 및 장비현황에 관한 다음 각 목의 서류

• 가. 의료장비에 관한 허가ㆍ신고ㆍ등록 또는 검사나 검사면제에 관한 사 항을 확인할 수 있는 서류

• 나. 의료인력에 관한 면허나 자격을 확인할 수 있는 서류

(33)

[6] 요양급여비용의 청구 및 지급

• (2)변경사항이 있을 때

• 요양기관은 기존에 통보한 요양기관의 인력ㆍ시설ㆍ장비 등 의 내용에 변경사항이 있는 때에는

• 변경한 날부터 15일 이내에

• 요양기관현황변경통보서에 그 변경을 증명하는 서류를 첨부 하여 심사평가원에 제출

• 다만, 계좌변경의 경우에는 개설자 또는 대표자의 인감증명 서(법인인 경우에는 법인인감증명서를 말한다)를 첨부하여야 하며, 요양기관현황변경통보서에 그 등록된 인감을 날인하여 야 한다.

(34)

[6] 요양급여비용의 청구 및 지급

• (3)심사평가원의 건강보험공단 통보 사항

• 심사평가원은 요양기관에서 통보받은 사항중 요양급여비용 의 지급을 위하여 필요한 다음 각호의 사항을 건강보험공단 에 통보하여야 한다.

• ① 요양기관의 명칭, 기호 및 소재지

• ② 대표자의 성명 및 주민등록번호

• ③ 개설신고(허가ㆍ등록)일자, 폐업일자

• ④ 사업자등록번호

• ⑤ 금융기관의 계좌내역 등

(35)

[7]급여의 제한, 정지

1.보험급여의 제한 2.급여의 정지

3. 구상금 및 부당이득금 4. 이의신청

5. 심판청구 6. 행정소송

(36)

[7]급여의 제한, 정지

• 1.보험급여의 제한

• (1) 공단은 보험급여를 받을 수 있는 자가 다음에 해당하는 때 에는 보험급여를 하지 아니한다.

• ①고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의 로 사고를 발생시킨 때

• ②고의 또는 중대한 과실로 공단이나 의료기관이 요양에 관한 지시에 따르지 아니한 때

• ③고의 또는 중대한 과실로 문서 기타 물건의 제출을 거부하 거나 질문 또는 진단을 기피한 때

• ④업무상 또는 공무상 질병․부상․재해로 인하여 다른 법령에 의한 보험급여나 보상 또는 보상을 받게 되는 때

(37)

[7] 급여의 제한, 정지

• 1.보험급여의 제한

• (2)공단은 보험급여를 받을 수 있는 자가 다른 법령에 의 하여 국가 또는 지방자치단체로부터 보험급여에 상당하 는 급여를 받거나 보험급여에 상당하는 비용을 지급받게 되는 때에는 그 한도 내에서 보험급여를 실시하지 아니 한다.

(38)

[7] 급여의 제한, 정지

• (3) 세대단위의 보험료를 6개월 이상 체납한 지역가입자에 대하여 보험료를 완납할 때까지 보험급여를 실시하지 아니 할 수 있다.

• 직장가입자체납은 직장가입자 본인에게 귀책사유가 있는 경우에 한하여 적용한다.

• 공단으로부터 분할납부 승인을 받고 그 승인된 보험료를 1 회 이상 납부한 경우에는 보험급여를 실시할 수 있다.

• -분할납부 승인을 받은 자가 정당한 사유 없이 2회 이상 그 승인된 보험료를 납부하지 아니한 경우에는 그러하지 아니 하다.

(39)

[7] 급여의 제한, 정지

• 2.급여의 정지

• 보험급여를 받을 수 있는 자가 다음에 해당하게 된 때에는 그 기 간 중 보험급여를 하지 아니한다.

• ① 국외에 여행중인 때

• ② 국외에서 업무에 종사하고 있는 때

• ③ 병역법의 규정에 의한 현역병(지원에 의하지 아니하고 임용된 하사를 포함), 전환복무된 사람 및 무관후보생

• ④ 교도소 기타 이에 준하는 시설에 수용되어 있는 때

• ③항 및 ④항의 경우 공단은 요양기관에서 대통령령이 정하는 치 료 등을 받은 경우에 그에 따라 공단이 부담하는 비용을 법무부 장관·국방부장관·소방방재청장·경찰청장 또는 해양경찰청장으로 부터 예탁 받아 지급할 수 있다.

(40)

3. 구상금 및 부당이득금

• (1) 구상권

• 공단은 제3자의 행위로 인한 보험급여사유가 발생하여 가 입자에게 보험급여를 한 때에는 그 급여에 소요된 비용의 한도 내에서 그 제3자에 대한 손해배상청구의 권리를 얻는 다. 이 권리를 구상권이라 한다.

• 이 경우 보험급여를 받은 자가 제3자로부터 이미 손해배상을 받은 때에는 공단은 그 배상액의 한도 내에서 보험급여를 하지 아니한다.

•

(41)

3. 구상권 및 부당이득금

• (2)부당이득금

• 부당이득금 징수

• 공단은 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여를 받은 자 또는 보 험급여비용을 받은 요양기관에 대하여 그 급여 또는 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부 부당이득금 징수

• 사용자의 허위의 보고 또는 증명에 의하거나 요양기관의 허위의 진단서에 의하여 보험 급여가 실시된 때에는 그 사용자 또는 요 양기관에 대하여 보험급여를 받은 자와 연대하여 부당이득금을 징수하게 된다.

• 가입자 및 피부양자 이었던 자가 그 자격을 잃은 후에 건강보험 증을 반납치 아니하고 사용하거나 보험급여를 받을 수 있는 자가 사위 기타 부당한 방법으로 타인으로 하여금 보험급여를 받게 한 때에는 그 급여에 상당하는 금액 이하의 과태료 처분을 받을 수 도 있다.

(42)

4. 이의신청 5. 심판청구 6. 행정소송

(43)

4. 이의신청

• (1)개념

• 공단 대상 이의신청

• -가입자 및 피부양자의 자격·보험료등·보험급여 및 보험급여 비용에 관한 공단의 처분에 이의가 있는 자

• 심사평가원 대상 이의신청

• -요양급여비용 및 요양급여의 적정성에 대한 평가 등에 관 한 심사평가원의 처분에 이의가 있는 공단·요양기관 기타의 자.

• 이의신청은 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 문서로 이를 하여야 하며 처분이 있은 날부터 180일을 경과하면 이 를 제기하지 못한다.

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4. 이의신청

• (2)이의신청위원회

• 이의신청에 대한 처분업무를 효율적으로 수행하기 위하여 공단 및 심사평가원에 각각 이의신청위원회를 설치한다.

• 이의신청위원회는 각각 위원장 1명을 포함한 25명의 위원으로 구성하며 위원의 임기는 3년으로 한다.

• 공단에 설치하는 이의신청위원회

• - 위원장은 상임이사가 되고, 위원은 다음 각 호에 해당하는 자중 에서 공단의 이사장이 임명 또는 위촉

• ① 공단의 임직원 1명

• ② 사용자단체 및 근로자단체가 각각 4명씩 추천하는 8명

• ③ 시민단체, 소비자단체, 농어업인단체 및 자영업자단체가 각각 2명씩 추천하는 8명

• ④ 변호사, 사회보험 및 의료에 관한 학식과 경험이 풍부한 자 7명

(45)

4. 이의신청

• (2)이의신청위원회

• 심사평가원

• 위원장은 상임이사가 되고, 위원은 다음 각 호에 해당하는 자중에서 심사평가원의 원장이 임명 또는 위촉

• ① 심사평가원의 임직원 1명

• ② 가입자를 대표하는 단체(시민단체 포함)가 추천하는 자 5명

• ③ 변호사 및 사회보험에 관한 학식과 경험이 있는 자 4명

• ④ 의약관련 단체가 추천하는 자 14명

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4. 이의신청

• (4)이의신청 결정의 통지

• 공단 또는 심사평가원은 이의신청을 받은 날부터 60일 이내에 결 정

• - 다만, 부득이한 사정이 있는 경우에는 30일의 범위 안에서 그 기간을 연장할 수 있다.

• -결정기간을 연장하는 때에는 결정기간이 만료되기 7일전까지 이의신청인에게 이를 통지

• 공단 또는 심사평가원은 이의신청에 대한 결정을 한 때에는 지체 없이 신청인에게 결정서의 정본을, 이해관계인에게는 그 사본을 통지하여야 한다.

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5. 심판청구

• (1)개념

• 이의신청에 대한 결정에 불복이 있는 자는 건강보험분쟁조 정위원회에 심판청구를 할 수 있다.

• -심판청구를 하고자 하는 자는 대통령령으로 정하는 심판청 구서를 처분을 행한 공단 또는 심사평가원에 제출하거나

• -건강보험분쟁조정위원회에 제출하여야 한다.

(48)

5. 심판청구

• (4)건강보험분쟁조정위원회

• 심판청구를 심리·의결하기 위하여 보건복지부에 건강보험분쟁조 정위원회를 둔다.

• 분쟁조정위원회는 위원장을 포함한 60인 이내의 위원으로 구성 하고 위원장을 제외한 위원 중 1인은 당연직위원으로 한다.

• 당연직위원은 위원 중에서 법 제89조에 따른 심판청구에 관한 업 무를 담당하는 공무원으로 한다.

• 위원의 임기는 3년으로 하나, 위원 중 공무원인 위원의 임기는 그 직위의 재임기간으로 한다.

• 분쟁조정위원회의 회의는 위원장, 당연직위원 및 위원장이 매 회 의마다 지정하는 7인의 위원을 포함하여 총 9인으로 구성하며 구 성원 과반수의 출석과 출석위원 과반수의 찬성으로 의결한다.

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5. 심판청구

• (4)건강보험분쟁조정위원회

• 분쟁조정위원회의 위원장은 보건복지부 건강보험정책관으로 하고, 위원은 다음 각 호에 해당하는 자 중에서 보건복지부장관이 임명 또 는 위촉하는 자로 한다.

• ① 4급 이상 공무원 또는 고위공무원단에 속하는 일반직공무원으로 재직중이거나 재직한 사람

• ② 판사·검사 또는 변호사의 자격이 있는 사람

• ③『고등교육법』제2조제1호 내지 제3호의 규정에 의한 학교에서 사 회보험 또는 의료와 관련된 분야에 부교수 이상의 직에 재직하고 있 는 사람

• ④ 사회보험 또는 의료에 관한 학식과 경험이 풍부한 사람

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