노인의료관리 효율화를 위한
요양병원 기능 정립방안
연 구 진
연 구 책 임 자
송현종 부연구위원
우리나라의 노인 인구는 전 세계적으로 그 유래를 찾아볼 수 없을
만큼 빠른 속도로 증가하고 있다. 현재 노인 세대는 굴곡 많았던 근현대
사에서 우리나라를 선진국으로 발전시킨 주역으로 존경과 존중을 받아
야 함이 마땅하다. 또한 한편으로는 다음 세대가 책임져야 할 부모세대
이기도 하다.
노인에게 있어 건강은 행복한 노년을 위한 필수불가결한 요소이다.
그러나 실제 노인들은 질병으로 인하여 경제적으로, 정서적으로 고통받
고 있다. 노인을 부양하고 있거나 해야 하는 자녀 세대에게도 노인의 질
병은 매우 큰 부담임에 틀림없다.
우리나라의 요양병원은 노인들의 질병을 장기적으로 치료하는 중요
한 역할을 담당하는 의료기관이다. 그러나 최근 요양병원이 우후죽순으
로 생겨나면서 크고 작은 문제가 제기되었고 요양병원의 기능에 대한
근본적인 의문이 생겨나게 되었다. 본 연구는 노인의료의 중요한 축을
담당하고 있는 요양병원이 제 기능을 수행할 수 있도록 하는 현실적인
방안을 제언하고자 하였으며 연구 결과가 요양병원의 질 향상을 위해서
적극적으로 활용되기를 바란다.
끝으로 본 연구보고서의 내용은 참여한 연구진의 의견이며, 본원의
공식 견해가 아님을 밝혀둔다.
2011년 12월
건강보험심사평가원 원장 강 윤 구
심사평가정책연구소 소장 최 병 호
목 차
요 약 ···
vii
제1장 서 론 ···
1
1. 연구배경 및 목적 ··· 1 2. 연구방법 및 내용 ··· 2제2장 외국의 사례 ···
5
1. 캐나다 ··· 7 2. 미국 ··· 13 3. 일본 ··· 20제3장 요양병원 진료행태 유형 ···
25
1. 분석대상 및 방법 ··· 25 2. 분석결과 ··· 26제4장 뇌졸중의 급성기 이후 의료이용 및 진료행태 ···
39
1. 분석대상 정의 ··· 39 2. 대상자의 일반적 특성 ··· 46 3. 입원 건 단위의 입원일수 및 요양급여비용 ··· 48 4. 환자 단위 의료이용행태 ··· 53 5. 재활치료 양상 ··· 79제5장 요양병원 기능정립 방안 제언 ···
85
1. 요양병원 현재 기능에 대한 진단 ··· 85 2. 기능정립의 기본 틀 ··· 87 3. 요양병원 세분화 방안 ··· 89 4. 관련 기관과의 연계 방안 ··· 96 5. 추후 연구에 대한 제언 ··· 97참고문헌 ···
99
부 록 ···
103
<부록 1> referral form ··· 105 <부록 2> 뇌졸중 최초 입원일로부터 30일내의 입원의료이용경로 ·· 107표 목 차
<표 1> OECD 국가 중 병원 내 장기요양병상 현황 ··· 5 <표 2> OECD 국가의 병원 내 장기요양병상의 범위 ··· 6 <표 3> 온타리오 주 CCC에서 사용하는 MDS 2.0 ··· 10 <표 4> 미국의 급성기 이후 치료기관별 특징 ··· 18 <표 5> 연도별 미국 급성기 이후 치료 기관 수 ··· 19 <표 6> 일본의 노인 의료 및 복지 관련 시설의 종류 ··· 20 <표 7> 군집분석에 포함된 변수 ··· 26 <표 8> 유형별 요양병원 분포 ··· 29 <표 9> 군집별 청구경향(K-means 방법) ··· 30 <표 10> 군집별 청구경향(순위 방법) ··· 31 <표 11> 군집별 청구경향 분포(K-means 방법) ··· 32 <표 12> 군집별 청구경향분포(순위 방법) ··· 33 <표 13> 군집별 인력현황(K-means 방법) ··· 34 <표 14> 군집별 인력현황(순위 방법) ··· 35 <표 15> 군집별 방사선실, 임상병리실 설치 여부(K-means 방법) ··· 36 <표 16> 군집별 방사선실, 임상병리실 설치 여부(순위방법) ··· 37 <표 17> 군집별 평가등급(K-mean 방법) ··· 37 <표 18> 군집별 평가등급(순위 방법) ··· 38 <표 19> 요양병원 입원일수 상위 10위 상병 ··· 39 <표 20> 뇌혈관질환 질병분류 코드 ··· 40 <표 21> Charlson 동반질병지수 포함 질병 및 상병코드 ··· 44 <표 22> 본 연구에서 사용한 동반질병 ··· 45 <표 23> 분석대상자의 일반적 특성 ··· 47<표 24> 입원건수 ··· 48 <표 25> 청구 기관수 분포 ··· 49 <표 26> 입원건의 주상병 분포 ··· 49 <표 27> 입원건당 입원일수 ··· 51 <표 28> 입원건당 요양급여비용 ··· 52 <표 29> 입원일당 요양급여비용 ··· 52 <표 30> 요양병원 입원환자의 특성 ··· 58 <표 31> 요양병원 입원 관련 요인 ··· 60 <표 32> 요양병원 입원환자의 특성, 31일 이후 12개월까지 ··· 62 <표 33> 요양병원 입원 관련 요인, 31일 이후 12개월까지 ··· 64 <표 34> 요양병원 입원환자의 특성, 12개월 이후 24개월까지 ··· 66 <표 35> 요양병원 입원 관련 요인, 12개월 이후 24개월까지 ··· 67 <표 36> 특성별 뇌졸중 발생일로부터 요양병원 입원까지의 소요 시간 ··· 69 <표 37> 특성별 뇌졸중 발생일로부터 요양병원 입원까지의 소요 시간 관련 요인··· 71 <표 38> 입원한 요양병원 개수 ··· 73 <표 39> 요양병원 입원횟수 ··· 75 <표 40> 환자당 요양병원 평균 입원 기간 ··· 77 <표 41> 분석대상 재활치료 항목 ··· 79 <표 42> 기간별 항목별 처방받은 환자 수 ··· 80 <표 43> 기간별 항목별 의료기관 종별 처방 환자 수 ··· 82 <표 44> 노인요양시설의 설비기준 ··· 91 <표 45> 요양병원의 안전시설 권고기준(안) ··· 92 <표 46> 연도별 요양병원 및 요양시설 현황 ··· 97
그 림 목 차
[그림 1] Chatham-Kent county 환자전원시스템 ··· 12
[그림 2] National Medicare Bundling Pilot ··· 19
[그림 3] 의료필요도에 따른 환자 구분 ··· 23 [그림 4] 요양병상 재편 방향 ··· 23 [그림 5] 군집분석 결과 ··· 28 [그림 6] 분석대상 선정과정 ··· 42 [그림 7] 종별 주상병별 입원건수 분포 ··· 50 [그림 8] 뇌졸중 발생부터 31일 시점에서 상급종합병원에 입원한 분석 대상자의 입원 의료이용 경로(31일~2년) ··· 54 [그림 9] 노인의료체계에서의 요양병원의 위치 ··· 88
요 약
1. 연구배경 및 목적
□ 노인 인구가 증가하면서 노인 의료비의 증가세가 두드러지고 있으며 증 가하는 노인의료비를 효율적으로 관리하기 위해서는 합리적인 의료공급 과 이용을 유도하는 것이 핵심적인 전략이 될 수 있음. □ 현재 노인들의 건강문제와 관련된 보건의료자원은 병의원, 요양병원, 장 기요양시설, 보건소 등 매우 다양하지만 관련 기관 간 연계는 미흡하다 고 할 수 있음. ○ 이 중 요양병원은 최근 양적으로 크게 증가하여 환자 수 및 입원일수가 증가하면서 노인의료 측면에서 중요한 제공처로 부각되고 있으며 현 재 급성기 병원과 유사한 치료, 아급성기 환자 치료, 수술 후 회복기 환자에 대한 단기간의 치료 및 요양서비스 제공, 사회적 입원 환자 수 용 등 다양한 기능을 하고 있어 보건의료체계 속에서 역할이 모호함. ○ 2008년 7월 1일 노인장기요양보험이 도입되면서 장기요양시설과의 수 요자 중복 문제가 대두되어 보건의료체계 내에서의 효율성 문제가 제 기되고 있음. □ 노인은 기능상태 저하와 만성질병이라는 건강문제를 동시에 경험하고 있으며 이에 따라 유기적으로 연계된 서비스가 제공되어야 함. □ 본 연구는 노인의료서비스를 효율적으로 관리하기 위하여 현재 급격하 게 증가하고 있는 요양병원의 기능을 재정립하되 유관 기관과의 연계를 원활히 하는 방안 제언을 목적으로 수행되었음.2. 연구방법 및 내용
□ 외국 사례 고찰 ○ OECD 국가를 중심으로 외국의 사례를 고찰 □ 청구자료 분석을 통한 요양병원 기능 파악 ○ 요양병원 청구행태 및 환자구성에 대한 군집분석 - 요양병원의 청구행태(예: 청구금액, 항목별 청구금액 분포 등)과 환자 구성(예: 환자분류군별 입원일수, 상병별 입원일수 등)의 자료를 이용 하여 군집분석(clustering analysis)를 실시하여 그 결과를 바탕으로 요 양병원을 유형화 ○ 급성뇌졸중환자의 급성기 이후 의료이용행태 및 진료결과 분석 - 요양병원 입원 환자의 상당 수를 차지하고 있는 급성뇌졸중 환자를 대상으로 급성기 이후의 의료이용행태 및 진료결과를 분석함으로써 요양병원이 이와 같은 환자의 치료에 있어 다른 종별 의료기관과 비 교하였음. □ 방안 도출 ○ 요양병원이 의료체계 내에서 순 기능을 하기 위하여 요양병원 자체의 기능을 강화하는 방안과 관련 타 보건의료기관과 연계하는 방안을 제언 하고자 하였음. ○ 이에 따라 제언은 요양병원 특화를 통한 기능 정립방안 도출과 요양병 원과 급성기 의료기관과의 연계 및 요양병원과 장기요양시설과의 연계 를 통한 기능 정립방안 도출의 두 가지 축으로 구분하였음.3. 외국의 사례 및 시사점
□ OECD 『Health Data』를 기초로 우리나라와 유사하게 장기요양병상을 병원의 형태로 설치하는 국가를 중심으로 고찰하였는데 OECD에서는 만 성질병과 기능장애로 인한 일상생활의 자립도가 저하되어 장기요양이 필요한 환자가 입원하는 병원 병상을 ‘long-term care beds in hospital' 로 정의하였음. □ 국가별로 병원 내 장기요양병상의 정의 및 범위를 다음과 같음. ○ 완화의료병상을 장기요양병상에 포함시킨 국가들이 많았음. ○ 노인전문병원이나 일반 병원 내 노인치료 전문병상을 장기요양병상에 포함한 국가들이 있었음. ○ 장기요양병원을 제도화하고 있는 국가가 있었는데 캐나다, 폴란드, 미국, 우리나라로 소수에 불과하였음. □ 캐나다
○ 병원 내 장기요양 병상은 complex continuing care(CCC) 병상이며 CCC 병상은 만성치료 병상으로 지정되어 보건 및 장기요양부(Ministry of Health and Long-Term Care, MoHLTC)의 주관으로 제공됨. CCC는 독 립된 건물로도 설립이 가능하고 재활 병원이나 급성기 병원 내의 지정 된 병상 및 unit에서도 서비스를 제공할 수 있음.
○ 타 기관과의 연계
- RUG-Ⅲ구분으로 장기요양시설병상과 CCC병상을 구분하였는데 복합 증후군(clinically complex), 진료집중군(extensive service), 특수치료군 (special care)과 일부 재활집중군은 일반적으로 CCC 병상에 적합하 고, 문제행동군(behavioral problems), 인지장애군(impaired cognition), 신체기능저하군(physical fuctions reduced)은 장기요양병상에 적합하 다는 연구 결과를 바탕으로 대상 환자를 구분하고 있음.
□ 미국
○ 여러 종류의 급성기 이후 치료기관(post-acute care facility)가 존재하는 데 입원기준, 기관조건, 제공서비스 등에 있어 차이가 있음.
- 장기치료병원(long-term care hospital), 전문간호시설(skilled nursing facility), 입원재활시설(inpatient rehabilitation facility)
○ 최근 급성기 이후 치료의 비용이 증가하고 있는데 2000년에서 2007년까 지 9% 증가한데 반하여 2008년에서 2009년에 약 6%의 증가를 보이고 있으며 전체 의료비용의 증가세보다 높은 것으로 나타났으며 기관 수도 증가하고 있으며 더욱이 각 급성기 이후 치료 기관간 연계가 원활하지 않은 것으로 드러났음.
○ Patient Protection and Affordable Act of 2010(PPACA)는 Medicare가 입원에 급성기 이후 치료를 묶어 bundled payment의 시범사업을 실시 해야 한다고 권고하였음. □ 일본 ○ 우리나라와 유사하게 병원 내에 요양병상을 설치하고 있음. ○ 의료요양병상, 개호요양병상, 개호 요양형 노인보건시설, 노인보건시설 등 다양한 기관이 존재함. ○ 요양병상 재편 계획 - 2012년까지 38만병상에서 15만병상으로 축소하되 개호요양병상 폐지 하고 23만병상은 노인보건시설, 특별양호 노인 홈, 케어하우스, 재택 요양 지원거점 등의 간병시설로의 전환을 유도하는 정책 수립하였음. - 병원의 자발적인 참여를 유도하기 위하여 재정적인 지원 대책 등을 마련하였음.
4. 요양병원 유형화
□ 분석대상 및 방법 ○ 2010년 1월 이전에 개설되어 2010년 4사분기 진료실적이 있어 최소 1년 간의 진료실적이 있는 요양병원을 선정하였고 최종 분석대상 요양병원 617개소를 대상으로 군집분석을 실시하여 요양병원을 유형화하였음. □ 유형도출 ○ K-means 방법과 hierachical 방법 - K-means와 hierachical 방법으로 분석한 결과 5개의 군집으로 구분한 것보다는 4군집으로 구분한 것이 결과 설명이 용이하였음. - K-means 방법으로 4개의 군집으로 구분한 결과, ① 재활치료와 내과 질환 치료 중심 요양병원(12개소, 1.79%), ② 치매환자 치료 중심 요양 병원(179개소, 26.68%), ③ 내과질환 중심 요양병원(174개소, 25.93%), ④ 기타 요양병원(252개소, 37.56%)으로 구분할 수 있었음. ○ 순위방법 - K-means 방법과 hierachical 방법의 결과와 유사하게 ① 재활치료와 내과질환 치료 중심 요양병원(61, 9.09%), ② 치매환자 치료 중심 요양 병원(130개소, 19.37%), ③ 내과질환 중심 요양병원(138개소, 20.57%), ④ 기타 요양병원(288개소, 42.92%)으로 구분되었으나 각 군집에 속하 는 요양병원의 수는 다소 차이가 있었음. □ 유형별 특징 ○ 재활치료중심 요양병원 혹은 재활치료와 내과치료중심 요양병원이 전체 청구금액 중 전문재활청구금액의 비율이 다른 군집에 비하여 월등히 높았음. ○ 정신 및 행동장애(F코드) 청구건수 비율은 상대적으로 낮은 반면 신경 계통의 질환(G코드) 청구건수 비율은 높았음.○ 치매치료중심 요양병원은 정신 및 행동장애(F코드) 청구건수 비율이 매우 높았고 신경계통의 질환(G코드) 청구건수 비율은 높았음. 이러한 분석 결과 로부터 군집 내 특징은 동질적이며 군집 간은 이질적인 것을 알 수 있음. ○ 2010년 4사분기 진료분을 대상으로 한 평가실의 평가등급과 비교한 결 과, 두 가지 접근방법 모두에서 재활치료중심 요양병원의 평가등급이 가장 우수한 것으로 분석되었음.
5. 뇌졸중의 급성기 이후 의료이용 및 진료양상
□ 분석개요 ○ 요양병원 입원 다빈도 상병인 급성뇌졸중을 대상으로 급성기 치료가 종 료된 환자들을 최초 입원일로부터 2년간 추적하였음. □ 분석대상 ○ 2008년 1월 1일부터 12월 31일까지 I60～I63을 주진단명으로 하여 병원, 종합병원, 상급종합병원에 입원한 환자 ○ 이 중 최초입원일로부터 30일 이내에 사망한 환자를 제외하고 2년간 뇌졸중 (I60～I69)을 주상병으로 청구된 명세서를 DB화하여 후향적 코호트를 구축 ○ 현재 우리나라에서는 급성기 이후 진료기관에 대한 정의가 명확하지 않기 때문에 모든 진료내역을 분석대상으로 하되 입원에 초점을 맞추고 요양 병원의 진료내역을 파악할 수 있는 재활치료에 대해서는 자세하게 분석함. □ 분석결과 ○ 입원 건 단위의 입원건수, 입원일수 및 요양급여비용 - 분석 대상 환자 41,996명의 2년간 입원건수는 총 159,440건이었음. - 뇌졸중 발생일로부터 30일 이내, 31일에서 12개월, 12개월 이후 24개 월까지 기간을 구분하여 살펴보면 뇌졸중 발생 1개월 이후에서 1년까 지의 입원건수가 가장 많았으며 1년 이후에는 입원건수가 감소하였음.- 뇌졸중 발생일로부터 한달 이내에는 상급종합병원과 종합병원에 입원 한 건수가 전체의 85%에 해당하여 대부분을 차지하였으나 뇌졸중 발 생 31일부터 12개월까지는 이러한 비율이 34%로 감소하였고 뇌졸중 발생 1년 이후에는 약 12%로 감소하였음. 반면 요양병원은 뇌졸중 발 생 한달 이후부터 1년까지 전체 입원건수의 약 45%를 차지하다가 1 년 이후에는 약 70%로 증가하였음. - 종별에 관계없이 뇌졸중 발생일로부터 기간이 경과함에 따라 I69(뇌혈 관의 후유증)의 입원건의 비율이 증가하는 것으로 분석되었으나 이러 한 양상은 요양병원에서 가장 두드러지게 나타났음. - 요양병원의 입원건당 입원일수가 가장 길었는데 뇌졸중 발생 한달 이 후부터 1년 이내까지는 평균 163일, 1년 이후에는 200일이었음. 반면 상급종합병원의 경우 뇌졸중 발생 1년 이후부터 2년까지의 입원건당 입원일수의 평균이 50일 미만으로 뇌졸중 발생일로부터 시간이 경과 하면 상급종합병원 입원기간은 감소하는 것으로 분석되었음. - 입원일당 요양급여비용은 160,689원(160,689±164,064)이었음. 뇌졸중 발 생일로부터 시간이 경과함에 따라 입원일당 평균 요양급여비용은 감 소하여 1년 이후에는 95,801원이었음. 요양병원은 입원일당 평균 요양 급여비용이 약 70,000원 내외이었고 병원급은 100,000원 내외이었음. ○ 뇌졸중 환자의 의료이용 경로 - 요양병원은 입원의료의 마지막 단계에서 이용하는 경우가 많았으나 요양병원 입원 후에 종합병원 이상의 상급 기관에 다시 입원하는 경 우도 발견되었음. 이와 같은 사례는 어떠한 이유로 상급 기관에 다시 입원하게 되었는지에 대한 분석이 필요함. ○ 뇌졸중 환자의 요양병원 입원 양상 - 전체 대상자 41,996명 중에서 요양병원에 입원한 경험이 있는 대상자 는 16.7%(7,026명)이었음. 요양병원 입원 관련 요인을 분석한 결과, 남 자에 비하여 여자가, 연령이 증가할수록, 울혈성 심부전, 뇌혈관질환, 치매를 동반상병으로 가지고 있는 환자가 요양병원에 입원할 확률이
그렇지 않은 환자에 비하여 유의하게 높았음. 또한 최초 진단명이 뇌 경색증인 환자에 비하여 뇌내출혈(I61) 환자가 요양병원에 입원할 오 즈비가 높았으며 최초 입원 치료기관이 병원에 비하여 상급종합병원 이나 병원인 경우, 최초 입원치료기간이 14일 이상인 경우가 13일 이 하에 비하여 요양병원에 입원할 오즈비가 높았음. - 분석 대상자들 중 요양병원에 입원한 경험이 있는 환자들은 뇌졸중 발생일로부터 평균적으로 약 5개월 후에 요양병원에 입원하는 것으로 나타났음. 최초 입원일로부터 요양병원 입원까지의 소요 시간과 관련 된 요인으로는 연령, 동반상병, 최초 진단명이 통계적으로 유의한 변 수이었음. 40～54세 연령층에 비하여 65～74세, 75세 이상 연령층에서 통계적으로 유의하게 뇌졸중으로 인한 최초 입원일로부터 요양병원 입원까지의 소요 기간이 짧은 것으로 나타났음. 울혈성 심부전, 치매 를 동반상병으로 앓고 있는 환자가 뇌졸중 발생일로부터 요양병원 입 원까지의 소요 시간이 그렇지 않은 환자에 비하여 짧은 것으로 분석 되었음. 뇌경색증에 비하여 I62(기타 비외상성 머리내 출혈)로 최초 진단받은 경우가 요양병원 입원까지 소요 기간이 긴 것으로 나타났음. - 요양병원 입원횟수는 평균 약 8회이었으며 요양병원 입원 경험이 있는 7,026명의 평균 입원기간은 약 202일(201.67±213.19)로 약 7개월이었음. ○ 재활치료 양상 - 상급종합병원이나 종합병원에서는 뇌졸중 발생일로부터 기간이 경과 함에 따라 재활치료 처방이 감소하는데 비하여 요양병원에서는 유지 하거나 증가하는 양상을 보였음.
6. 기능정립방안
□ 요양병원 현재 기능에 대한 진단 ○ 다양한 기능 수행 - 요양병원은 동질한 집단이 아니며 진료행태 및 환자구성에 따라서 몇 가지 유형으로 구분이 가능하였음. 그러나 어떠한 기능을 수행하는지 알 수 없어 유형으로 구분할 수 없었던 요양병원이 약 40%에 가까웠 으며 이러한 요양병원은 환자 치료의 기능보다는 요양(care)의 기능에 더 치우친 것으로 판단됨. - 특정한 환자를 대상으로 특정한 치료에 집중하고 있는 요양병원은 양 질의 진료를 하고 있다고 할 수 있었음. ○ 특정한 환자 집단 대상 진료 - 치매나 심부전 등 특정 질병에 이환된 노인이 요양병원을 주로 이용 하였음. 그러나 우리나라 요양병원의 입원 기준이 명확하지 않기 때문 에 치료보다는 요양이 필요하거나 재택서비스가 필요한 환자도 입원 하고 있다고 할 수 있음. ○ 다른 의료기관에 비하여 낮은 진료의 질 - 본 연구에서 뇌졸중 상병으로 급성기 이후 의료를 이용하는 환자를 대상으로 뇌졸중 발병 이후 1년 이내 사망률을 분석한 결과, 요양병 원 이용자의 사망률이 가장 높았음. - 효과가 낮은 치료 실시 - 동일한 상병 치료에 있어서 다른 종별 의료기관과 비교하여 입원일당 진료비가 가장 낮아서 일당정액수가의 진료비 억제 효과는 드러난 것 으로 분석되었음. □ 기본 틀 ○ 요양병원 기능정립방안의 목적 - 현재 요양병원 중 특별한 기능이 없다고 판단되는 병원은 자연스럽게 도태될 수 있도록 하여 자원 사용의 합리화 추구- 다른 의료기관에서 제공되지 않고 있는 서비스 중 국민의 요구도가 높 은 서비스를 제공할 수 있는 질적 수준을 갖춘 요양병원의 활성화 추구 - 노인에게 있어 치료의 지속성(continuum of care)이 실현되어 노인의 삶의 질을 향상에 기여 ○ 요양병원의 기능을 “급성기 병원과 장기요양시설 사이에서 급성기 이후 의 진료에 집중하여 급성기 의료기관의 진료비 감소에 기여하면서 환자 의 자립(self care) 능력을 배양시켜 장기요양이 필요해지는 시기를 최대 한 늦출 수 있는 역할”을 하는 것으로 제언 - 급성기 이후 진료라는 부분에 있어서도 명확한 합의는 이루어지지 않았 으나 요양병원은 의료 기관이므로 환자 치료에 부적절하게 입원일수를 늘이는 진료행태 및 병원에 대해서는 관리가 필요하다고 할 수 있음. □ 요양병원 세분화 방안 ○ 노인의료체계 안에서 요양병원을 다른 기관과 차별화하면서 이질적인 요양병원 중에 특정한 환자를 대상으로 특정한 치료에 집중하고 있는 양질의 요양병원을 특화 ○ 요양병원의 인프라 강화 - 양질의 급성기 이후 의료서비스를 제공하는 기관이 되기 위해서는 요 양병원의 인력, 시설 기준은 상향 조정이 필요 ○ 요양병원 입원환자 기준 마련 - 장기입원이 필요한 환자를 명확하게 판정할 수 있도록 가급적 요양병 원은 급성기 병원에서의 전원 의뢰에 의해서만 입원할 수 있도록 하 는 방안 마련 필요 - 일정 기간 치료 후 지역사회로 복귀가 가능한 환자로 국한하는 것이 바람직함. ○ 치료의 과정 및 질관리 강화 - 퇴원계획을 포함한 치료계획 수립을 의무화하여 재원기간을 늘이려고 하는 낭비적인 요소를 최소화할 수 있도록 하여야 함.
- 요양병원 환자에 대한 치료 지침의 수립이 필요함. 대만의 경우 지역 사회 병원(community hospital)에서 4주간의 급성기 이후 치료 프로 그램(post acute internvention program)을 실시하고 있는데 이 모델의 시사점은 종합적인 진단을 바탕으로 환자 치료의 프로토콜을 만들어 4주간만 입원하여 치료한다는 것임. - 요양병원 입원급여 적정성 평가 결과에 따른 차등수가 적용 확대 ○ 유형별 특화 - 요양병원 중 양질의 재활치료를 제공하는 병원에 대해서는 요양병원 형 재활병원으로 지정하되 효과적인 재활기간을 정하여 수가 및 급여 기준에 활용하는 방안 제언 - 치매환자 치료 중심 요양병원 지원 □ 관련 기관과의 연계 방안 ○ 급성기 의료기관의 환자 전원 - 요양병원의 치료가 반드시 필요한 환자를 전원시켜 급성기 치료 후에 고비용 의료기관을 지속적으로 이용하여 건강보험 급여비용이 비효율 적으로 사용되는 것을 예방함. ○ 요양병원과 요양시설간의 연계망 구축 - 환자의 상태에 따라 요양병원 입원과 요양시설 입소를 좀더 원활하게 할 수 있도록 지역 내 요양병원-요양시설 간 연계망 구축하여 필요서 비스 요구도에 따라 병원-시설 간 전원 조치하도록 하는 방안을 제언 - 구체적으로는 요양등급 1, 2등급 중에서 장기요양시설에서 의료적 처 치가 불가능한 환자의 경우 요양병원에 입원할 수 있게 하고 이러한 환자에 한해서만 요양병원 입원기간 동안 간병비를 장기요양보험에서 지원하는 방안 ○ 요양시설 전환 지원 - 요양병원 중 의료적인 기능보다는 요양의 기능을 수행하기에 적합한 요양병원은 요양시설로 전환하도록 지원하는 방안 제언
제1장 서 론
1. 연구배경 및 목적
우리나라는 세계적으로 유래를 찾아볼 수 없을 만큼 고령화가 빠르게 진 행되고 있다. 통계청에서 발표한 인구주택 총 조사(통계청, 2011)에 따르면 2010년 65세 이상 고령인구는 5,425천명 (11.3%) 으로 2005년 4,365천명(9.3%) 보다 1,059천명(24.3%) 증가하였다. 전체 인구 중 노인 인구 비중이 가장 낮 은 울산광역시의 65세 이상 인구가 7%대가 됨으로써 모든 시도가 고령 사회 또는 고령화 사회로 진입하였다. 이와 같은 노인인구의 증가에 따라 노년부 양비는 15.6으로 15～64세 생산인구 6.6명이 65세 이상 노인 1명을 부양하게 된다. 그런데 2050년에는 노년부양비가 72.0으로 증가하여 생산인구 1.4명이 노인 1명을 부양할 것으로 전망하고 있다(통계청, 2011). 노인은 만성질환과 기능장애가 복합적으로 나타나는 특징을 가지고 있다. 65세 이상 노인의 80% 이상이 다수의 만성질환을 앓고 있어(최인덕과 이은 미, 2010) 대부분의 노인이 만성질환자라고 할 수 있다. 또한 노인생활실태조 사 분석 결과, 전반적으로 기능장애 유병률은 과거에 비하여 감소하고 있으 나 80세 이상 노인의 기능장애 유병률은 여전히 높은 수준이다(이윤경 외, 2010). 이와 같은 노인의 특징은 입원에 대한 욕구를 증대시켜서 노인의료비 를 증가시킨다(Chen et al., 2010). 우리나라의 경우 65세 이상 노인의 건강보 험급여비용은 7조 4천억원으로 전체 건강보험급여비용의 약 26%를 차지하였 으나 2010년에는 13조 8천억원으로 증가하여 점유율은 약 32%가 되었다. 이 와 같이 증가하는 노인의료비를 효율적으로 관리하기 위해서는 다양한 방안 이 강구되어야 하는데 합리적인 의료공급과 이용을 유도하는 것이 핵심 전 략이 될 수 있다. 현재 노인들의 건강문제와 관련된 보건의료자원은 병의원, 요양병원, 장기 요양시설, 보건소 등 매우 다양하지만 관련 기관 간 연계는 미흡하다고 할 수 있다. 이 중 요양병원은 최근 양적으로 크게 늘어 환자 수 및 입원일수가 증가하면서 노인의료 측면에서 중요한 제공처로 부각되고 있다. 의료법에서는 요양병원을 ‘장기입원이 필요한 환자에게 의료서비스를 제공하는 의료기 관’으로 그 기능을 정의하고 있다. 그러나 현재 급성기 병원과 유사한 치료, 아급성기 환자 치료(post-acute care), 수술 후 회복기 환자에 대한 단기간의 치료 및 요양서비스 제공, 사회적 입원 환자 수용 등 다양한 기능을 하고 있 어 보건의료체계 속에서 역할이 모호하다. 더욱이 2008년 7월 1일 노인장기 요양보험이 도입되면서 장기요양시설과의 수요자 중복 문제가 대두되어 보 건의료체계 내에서의 효율성 문제가 제기되고 있다. 이와 같이 요양병원의 불명확한 기능은 의료자원의 낭비를 초래할 뿐만 아니라 노인들의 건강관리 및 더 나아가서 삶의 질 향상에 기여하지 못하는 공급처를 양상하게 된다. 복잡한 건강문제를 가지고 있음으로 인하여 노인에게는 예방 및 건강증진, 급성기 치료, 아급성기 치료, 만성기 치료, 장기요양, 호스피스 등 다양한 욕 구가 있다. 또한 이와 같은 욕구를 충족시키기 위해서는 분절적인 서비스보 다는 유기적으로 연계된 서비스가 제공되어야 한다. 본 연구는 노인의료서비 스를 효율적으로 관리하기 위하여 현재 급격하게 증가하고 있는 요양병원의 기능을 재정립하되 유관 기관과의 연계를 원활히 하는 방안 제언을 목적으 로 수행되었다.
2. 연구방법 및 내용
본 연구의 목적을 달성하기 위하여 우선적으로 요양병원이 의료체계 내에 서 현재 어떠한 기능을 수행하고 있는지 진단하고 그 결과를 바탕으로 요양 병원 기능정립 방안을 도출하였다.가. 외국 사례 고찰
본 연구에서는 OECD 국가를 중심으로 외국의 사례를 고찰하되 『Health Data』를 근간으로 하여 외국에서 의료기관 내 장기요양병상(long-term care beds) 제도 현황을 살펴보았다. 또한 우리나라와 유사하게 장기요양병상을 병원의 형태로 설치하고 있는 국가를 대상으로는 보다 면밀하게 검토하되기관별 특징과 관련 기관 간 연계를 중심으로 살펴보았다. 그러나 자료 접근 도 및 구득성이 떨어지는 국가의 경우는 고찰이 불가능하였다. 이에 따라 유 사한 제도를 가지고 있으면서 자료 접근이 비교적 용이한 캐나다, 미국, 일 본을 주로 검토하였다. 자료는 인터넷을 통하여 검색하여 입수하였고 문서만 으로 명확한 내용을 알기 어려운 경우 이메일 등을 사용하여 직접 문의하여 확인하였다.
나. 청구자료 분석을 통한 요양병원 기능 파악
본 연구에서는 청구자료를 분석하여 현재 요양병원이 의료체계 내에서 수 행하고 있는 기능을 유추해보고자 하였으며 이를 위해서 다음과 같이 두 가 지 분석을 실시하였다. 1) 요양병원 청구행태 및 환자구성에 대한 군집분석 본 연구에서는 요양병원이 현재 모두 동일한 기능을 수정하고 있지 않다 는 판단하에 요양병원의 청구행태(예: 청구금액, 항목별 청구금액 분포 등)와 환자구성(예: 환자분류군별 입원일수, 상병별 입원일수 등)의 자료를 대상으 로 군집분석(clustering analysis)를 실시하였고 그 결과를 바탕으로 요양병원 을 유형화하였다. 이때 요양병원이 잦은 특징을 감안하여 최근 1년 이상 청 구실적이 있는 요양병원을 분석 대상으로 하였다. 2) 급성뇌졸중환자의 급성기 이후 의료이용행태 분석 요양병원 입원 환자의 상당 수를 차지하고 있는 급성뇌졸중 환자를 대상 으로 급성기 이후의 의료이용행태를 분석함으로써 요양병원의 진료행태를 다른 종별 의료기관과 비교하였다. 분석 결과를 바탕으로 어떠한 환자가 요 양병원을 이용하는지, 요양병원이 어떻게 진료하는지 등을 파악하여 요양병 원이 실제 환자 급성기 이후 치료에 있어 어떠한 역할을 수행하고 있는지 파악하였다.다. 방안 도출
본 연구에서는 요양병원의 기능 정립방안을 도출함에 있어서 요양병원이 의료체계 내에서 순 기능을 하기 위한 요양병원 자체의 기능을 확고하게 정 립함과 더불어 관련 타 보건의료기관과 연계하는 방안을 제언하고자 하였다. 이에 따라 제언은 요양병원을 특화하는데 초점을 둔 기능 정립방안 도출과 요양병원과 급성기 의료기관과의 연계 및 요양병원과 장기요양시설과의 연 계를 통한 기능 정립방안 도출의 두 가지 축으로 구분하였다.제2장 외국의 사례
본 연구에서는 OECD 『Health Data』를 기초로 우리나라와 유사하게 장 기요양병상을 병원의 형태로 제도화하고 있는 국가를 중심으로 고찰하였다. OECD에서는 만성질병과 기능장애로 인한 일상생활의 자립도가 저하되어 장 기요양이 필요한 환자가 입원하는 병원 병상을 ‘long-term care beds in hospital'로 정의하였다. <표 1> OECD 국가 중 병원 내 장기요양병상 현황 단위: 개/65세 이상 노인인구 1,000명 국가 2007년 2008년 2009년 Austria 1.8 1.67 1.76 Belgium 1.04 1 0.99 Canada 4.77 4.42 ... Czech Republic 4.39 4.4 4.49 Denmark 0.12 0.14 0.15 Estonia 5.94 6.54 6.45 Finland 14.65 14.01 12.73 France 6.62 5.97 4.57 Hungary 7.02 6.91 6.83 Iceland 8.66 8.98 7.67 Ireland 14.77 13.97 .... Israel 9.33 9.14 8.6 Italy 0.93 0.93 0.91 Japan 13.2 12.65 12.16 Korea 13.87 15.34 17.24 Poland 2.74 2.79 2.67 Slovak Republic 6.83 6.03 6.05 Slovenia 0.28 0.31 0.4 Spain 1.96 1.93 1.84 Sweden 1.43 1.36 1.3 United States 0.74 .... ...
표에서 알 수 있듯이 65세 이상 인구 1,000명당 병원 내 장기요양병상 수 가 가장 많은 국가는 우리나라이었고, 다음으로는 핀란드, 일본의 순이었다. 그런데 오스트리아, 벨기에, 덴마크, 이탈리아, 슬로바키아, 스페인, 스웨덴, 미국은 65세 이상 인구 1,000명당 병원 내 장기요양병상 수가 1개 내외이므 로 매우 적은 수라고 할 수 있다. 또한 위의 표에 제시되지 않은 호주, 칠레, 독일, 그리스, 룩셈부르크, 멕시코, 네덜란드, 뉴질랜드, 노르웨이, 포르투갈, 스위스, 터키는 해당하는 자료가 없기 때문에 제출하지 않았다. 이러한 국가 들의 경우 장기요양병상은 병원이 아닌 거주시설에 설치하거나, 급성기 병상 과 병원 내 장기요양 병상을 구분할 수 없기 때문에 자료를 제출하지 않은 것으로 공식 발표되었다. OECD에 자료를 제출한 국가들의 병원 내 장기요양병상의 범위 및 정의는 다음 표와 같다. <표 2> OECD 국가의 병원 내 장기요양병상의 범위 국가 정의 오스트리아 ○ 신경과 및 정신과를 위한 혼합 유닛에 있는 일부 정신과 병상 벨기에 ○ 노인병원의 노인의료병상 ○ 완화의료 병상 ○ 만성 복합 병리 상태 치료 병상 ○ 만성질환 치료 병상 캐나다 ○ 장기요양병원의 병상
○ 종합병원 혹은 특수병원의 Palliative Care Functional Centers, Long-Term Care Functional Centers
○ 종합병원의 장기치료 유닛 덴마크 ○ 완화의료 병상만 포함
프랑스 ○ 노인을 위한 장기요양병상만 포함
아이슬란드 ○ 간호치료 병상(nursing care beds)이 아닌 노인치료 병상(geriatric care beds) ○ 완화의료 병상
아일랜드 ○ 공공병원의 long-stay 노인전문치료 병상 이스라엘 ○ 급성기 병원, 정신병원, 특수병원 내 장기요양병상 이탈리아 ○ 종합병원 내 long-term care department
일본 ○ 병원 내 장기요양병상
폴란드 ○ 요양병원의 병상 ○ 병원의 장기입원 병상 스웨덴 ○ 노인전문병원 병상
미국 ○ 장기요양병원 병상
○ 일반병원의 전문간호(skilled nursing) 병상, 장기요양병상 자료: OECD. 『OECD Health Data 2011 Definitions, sources and methods』. 2011
병원 내 장기요양병상에 대한 정의는 국가별로 매우 상이하였으며 다음과 같이 몇 가지로 구분할 수 있다. 첫째, 완화의료병상을 장기요양병상에 포함 시킨 국가들이 많았다. 예를 들면, 벨기에, 덴마크, 아이슬란드에서는 완화의 료병상을 병원 내 장기요양병상에 포함하였다. 둘째, 노인전문병원이나 일반 병원 내 노인치료 전문병상을 장기요양병상에 포함한 국가들이 있었다. 벨기 에, 프랑스, 아이슬란드, 스웨덴이 이에 속한다. 마지막으로는 장기요양병원 을 제도화하고 있는 국가는 캐나다, 폴란드, 미국, 우리나라에 불과하였다. 정리하면, OECD 국가의 약 1/3이 의료기관에서 장기요양병상을 제도화하고 있지 않았으며 이를 제도화하고 있는 국가에서도 그 정의와 범주는 다양하 지만 완화의료나 노인치료의 기능을 하고 있는 병상을 의료기관에 설치하는 정도이었다. 즉, 우리나라와 같은 병원의 형태는 거의 없었다고 할 수 있다. 본 연구에서는 캐나다, 미국, 일본의 사례를 통하여 우리나라의 함의를 찾 고자 하였다. 또한 현재 의료법 상 요양병원은 ‘장기입원이 필요한 환자에게 의료를 제공하는 기관’으로 정의되어 급성기 이후 진료(post-acute care) 기관 으로 간주할 수 있으므로 이와 관련된 내용도 포함하였다. 또한 실제 제공하 는 서비스, 입퇴원 기준, 인력 기준을 중점적으로 보았으며 관련된 기관과의 연계에 초점을 맞추었다.
1. 캐나다
가. 제공서비스
1) 캐나다에서의 병원 내 장기요양 병상은 복합지속치료(complex continuing care: CCC) 병상이라고 할 수 있다. CCC 병상은 만성치료 병상으로 지정되 어 보건 및 장기요양부(Ministry of Health and Long-Term Care, MoHLTC)의1) Canadian Institute for Health Information. 『Facility-based Continuing Care in Canada, 2004-2005』. Ottawa, 2006.
Ontario Hospital Association. 『Optimizing the role of complex continuing care and rehabilitation in the transformation of the health care delivery system』. 2006
주관으로 제공된다. CCC 병상은 독립된 건물로도 설립이 가능하고 재활 병 원이나 급성기 병원 내의 지정된 병상 및 unit의 형태로도 설치할 수 있다. 온타리오 주에서는 ‘complex continuing care'를 ’chronic care'와 바꾸어 쓰기도 한다. 이것은 CCC가 지속적이고 의학적으로 복합적이며 특별한 서비 스를 장기간에 걸쳐 제공한다는 것을 의미한다. 요약하면, CCC는 만성질환 이나 특별한 의료 기술에 기반한 치료를 요하는 장애를 가진 환자를 대상으 로 자택이나 요양시설에서 가능하지 않은 치료 서비스를 장기간 병원에서 제공하는 것이다. 즉, CCC는 병원 입원, 정기적인 의사의 진료 및 사정, 전 문적인 인력에 의한 적극적인 치료와 관리를 요하는 상태의 의학적으로 복 합적인 환자를 대상으로 특별한 치료 프로그램을 제공하는 것이다. CCC 분야는 종종 장기요양분야와 혼동된다. 장기요양분야가 사회적 모델 안에서 거주하면서 케어를 받는 것에 초점을 두는 반면, CCC는 목적-지향적 인 입원서비스이며 기능 수준을 끌어올려 지역사회나 장기요양시설로의 퇴 원까지를 목적으로 한다. 실제로 환자는 장기요양시설 입소자의 케어수준의 약 2배 가량의 케어를 받는다. CCC분야의 치료수준에 맞추어 요구되는 전문 화된 인력과 서비스의 수준이 장기요양분야에 비하여 높다. 예를 들면, 장기 요양시설에서는 각 입소자에게 평균 하루에 2.5시간의 직접 서비스를 제공하 고 이중 80%는 간호조무사 및 비정규적 보건의료인력이 제공한다. 그러나 CCC에서는 간호조무사 및 간호사가 환자에게 직접 서비스를 4시간 이상 제 공한다. 또한 많은 CCC 환자들이 의사, 작업치료사, 언어치료사, 물리치료사, 영양사를 포함한 다학제적 팀의 치료를 받는다. 지역에 따라서 CCC 제공자 간에 제공하는 서비스의 종류는 다르지만 점 차 적극적인 재활을 필요로 하는 의학적으로 복잡한 환자를 위한 서비스가 중심이 되고 있다. 이러한 경향은 재원기간을 중요하게 감소시키는 결과를 가져왔다. 이에 따라 CCC는 높은 수준의 의학적 회복을 얻는데 중요한 특별 한 치료를 제공하여 환자 치료의 연속선이라는 관점에서 다음 단계로 순조 롭게 진행될 수 있도록 돕는다. 즉, CCC는 최종 목적지라기보다는 원하는 목적을 이루기 위한 ‘자원’으로 인식되고 있다. 점차적으로 CCC 병상은 환
자를 더 낮은 단계의 치료나 지역사회로 돌려보내는 시스템의 능력을 극대 화하는데 사용된다. 2002～2003년 입원건의 21%의 재원기간은 90일 이상이 었고, 50% 이상이 29일 이하이었다.
나. 연혁(온타리오 주)
2) CCC의 발전과정을 살펴보기 위해서 온타리오 주의 사례를 조사하였다. 온 타리오 주는 캐나다에서 가장 인구가 많은 주이며 65세 이상 노인 인구의 비율은 약 13%이다. 온타리오 주는 현재 CCC가 가장 활발하게 제공되고 있 는 소수의 지역 중 하나이다. 특히 온타리오 주에서는 CCC와 관련된 시설과 CCC 간의 협력을 이끌어 내기 위한 여러 가지 시도를 하였다. 1980년대 중후반에 캐나다의 보건의료비용이 증가하면서 급성기 병원 병 상의 축소가 불가피하였고 이에 따라 CCC 병상도 감소하였다. 그러나 노인 인구가 증가하면서 간호서비스 요구도에 근거하여 입소하게 되는 장기요양 시설에서 더욱 복잡한 고난도의 서비스에 대한 요구도가 급속하게 증가하였 다. 이러한 상황에서 장기요양서비스와 CCC간의 차별성은 점점 희미해졌고 장기요양시설보다 더 고가인 CCC병상을 위한 재정지원의 정당성이 의문스 러워졌다.Hay Medical Consulting group에서는 1993년 Chronic Care Role Study를 수행하였는데 이 연구는 CCC 서비스 전달을 향상시키고 CCC와 장기요양시 설간의 파트너쉽을 곤고히 하는 방안 제언을 목적으로 수행되었다. 이 보고 서에서는 42개 방안을 제언하였는데 핵심 내용은 CCC 병상은 의학적으로 복합적인 문제를 가진 환자 집단의 의학적 요구와 관련된 연구와 교육 센터 로 자리매김해야 한다고 제언하였다.
2) Hirdes JP, Sinclair DG, King J, Tuttle P, McKinley J. From anecdotes to evidence: Complex continuing care at the dawn of the information age in Ontario. in Milbank Memorial Fund 『Implementing the Resident Assessment Instrument: Case studies of policymaking for Long-Term Care in eight countries』. New York, 2003
다. 다른 기관과의 연계
3)1) 장기요양시설과의 입원 기준 마련
캐나다에서는 CCC의 입원 기준을 설정하여 장기요양시설과 구별하고자 하였다. 1994년에 Chronic Care and Rehabilitation Working Group(CCRWG) 에서 수행한 연구에서는 MDS data에 근거한 RUG-Ⅲ가 CCC 병원 환자의 분류로 가장 적합하다는 결론을 내렸다. 이에 따라 온타리오 주에서는 1996 년 7월 1일부터 MDS 2.0을 적용하였다. <표 3> 온타리오 주 CCC에서 사용하는 MDS 2.0 분류군 기준 재 활 ultra high 주당 720분의 재활치료 최소 2가지 유형의 치료: 한 가지 치료는 주당 5일, 다른 한 가지 치료는 주당 3일 ADL 16-18 9-15 4-8 very high 주당 500분의 재활치료최소 1가지 치료: 주당 5일 16-18 9-15 4-8 high 주당 325분의 재활치료최소 1가지 치료: 주당 5일 13-188-12 4-7 medium 주당 150분의 재활치료1가지 치료 주당 5일 15-188-14 4-7 low 주당 45분의 재활치료(주당 3일) 14-184-13 Clinically Complex 다음의 조건을 한 가지 이상 만족하여야 함 - 투석 - 패혈증 - 탈수 - 경관영양(일일 26% 이상 칼로리 & 501cc의 수액) - 내출혈 - 수혈 - 폐렴 - 치료가 필요한 발의 상처 - 항암치료 - 편마비 - 산소요법 - 매일 주사가 필요하면서 처방이 하루 2회 이상 변경되는 당뇨 - 화상 - 혼수상태
3) Hirdes JP, Sinclair DG, King J, Tuttle P, McKinley J. From anecdotes to evidence: Complex continuing care at the dawn of the information age in Ontario. in Milbank Memorial Fund 『Implementing the Resident Assessment Instrument: Case studies of policymaking for Long-Term Care in eight countries』. New York, 2003 Ontario Hospital Association. 『Optimizing the role of complex continuing care and rehabilitation in the transformation of the health care delivery system』. 2006
Essex, Kent & Lambton District Health Council. 『Long term care-Complex Continuing Care Interface in Chatham-Kent』. 2004
표 계속 분류군 기준 Extensive Services ○ 지난 7일 동안 비경구 및 정맥영양(일일 26% 이상 칼로리 & 501cc의 수액) ○ 지난 14일 동안 - 흡인 - 기관절개 - 인공호흡기 - 정맥 주사 ADL 7이상 Special Care - 구토, 체중감소, 폐렴, 탈수, 경관영양을 동반한 열 - 욕창 - 주당 7일의 호흡치료 - 외상치료 - 개방병소 - 방사선치료 - ADL 10 이상의 뇌성마비 - ADL 10 이상의 다발성경화증 - ADL 10 이상의 사지마비 ADL 7이상 Impaired Cognition
- Cognitive Performance Score 3점 이상
- 단기 기억 상실 - Daily decision making impaired - Making self understood - 식사 의존
Behavior Problems ○ 다음의 행동 중 하나를 주당 4회 이상 할 경우 - 부적절한 행동 - 신체 학대 - 언어 학대 - 배회 - 케어에 대한 저항 ○ 환각 또는 망상 Reduced Physical Function - 위의 어떤 기준에도 속하지 않는 사람
자료: Essex, Kent & Lambton District Health Council. 『Long term care-Complex Continuing Care Interface in Chatham-Kent』. 2004
1996년에 온타리오 주의 보건의료서비스 제공기관 특히 병원의 변화를 주도 하기 위한 보건의료서비스재편위원회(Health Services Restructuring Commission, HSRC)가 설립되었다. 이 위원회에서는 RUG-Ⅲ를 바탕으로 장기요양시설병 상과 CCC 병상을 구분하였는데 복합증후군(clinically complex), 진료집중군 (extensive service), 특수치료군(special care)과 일부 재활집중군은 일반적으로 CCC 병상에 적합하고, 문제행동군(behavioral problems), 인지장애군(impaired cognition), 신체기능저하군(physical fuctions reduced)은 장기요양병상에 적 합하다고 제언하였다. 이와 같은 분류는 CCC 병원 및 병상의 신규 입원에 있어 가이드라인으로 사용되어야 한다고 제시하였다. 2001년 Ministry of Health and Long Term Care 보고에 의하면 문제행동군, 인지장애군, 신체기 능저하군이 장기요양 환자 중에서는 68.1%이었으나 CCC에서는 21.4%이었다. 이후 Ministry of Health and Long Term Care CCC에 MDS 2.0을 의무화하였다.
2) 환자 전원 시스템 마련(Chatham-Kent county 사례)
온타리오 주의 Chatham-Kent county에서는 CCC와 장기요양시설간의 인 터페이스를 구축하기 위해서 별도의 Task-Force 팀을 조직하여 환자 전원 시 스템을 구축하였다. 자세한 내용은 아래 그림과 같다.
[그림 1] Chatham-Kent county 환자전원시스템
자료: Essex, Kent & Lambton District Health Council. 『Long term care-Complex Continuing Care Interface in Chatham-Kent』. 2004 3) 향후 과제 최근 CCC 분야는 장기요양에서 충족되기에 적합하지 않은 요구를 가진 환자에 대한 적극적인 치료를 통하여 보건의료체계의 요구에 새롭게 다른 방법으로 부응하고 있다. 환자는 급성기 병원, 응급실, 장기요양시설, 지역사 회를 포함한 다양한 곳에서 입원한다. 그런데 최근 입원 환자의 특성이 변화 하고 있으며 이로 인하여 새로운 논의가 대두되었다. 즉, 치료의 한 부분으로
적극적인 재활이 요구되는 치료의 복잡성이 증가하는 환자, 장기요양시설 서 비스보다는 강도가 높은 치료가 요구되기 때문에 CCC에 입원하는 것이 최 선책이 될 수 있는 환자, 급성질환의 의학적 문제의 요구도가 높아서 장기요 양시설에 입소가 어려운 환자가 증가하고 있다는 것이다. 이러한 변화 속에서도 CCC 분야의 명확한 정책 방향이 부족하며 연관된 분야의 정책 개발이 CCC에 부정적 영향을 주고 있다. 일례로 2005년 2월에 온타리오 주정부는 보건의료자원의 사용 및 병원에 대한 압박을 줄이기 위 해서 ‘Alternate levels of care strategy'에 대한 투자를 선언하였다. 이러한 전략은 interim/LTC 병상 프로그램의 도입을 포함하는데 이 프로그램은 지 역사회에서 영구적인 장기요양병상을 위해서 병원에서 대기하고 있는 환자 들을 위해서 500개의 interim 장기요양병상을 만들고 적극적인 병원치료는 더 이상 필요하지 않지만 아직 집으로 퇴원할 수 없는 회복기의 환자를 위 해서 장기요양에서 340개까지 요양병상을 만드는 프로그램을 포함한다. CCC 의 정의가 명확하지 않고 새로운 유형의 프로그램의 도입으로부터 야기되는 치료 전달의 분절이 늘어나는 등 정책 방향의 요구가 필요하다.
2. 미국
가. 전문간호시설(Skilled Nursing Facility: SNF)
4)1) 정의 및 특징
전문간호시설(Skilled Nursing Facility: SNF)은 미국에서 가장 많은 급성기 이후 치료 기관이며 단기 전문간호케어, 물리치료, 작업치료, 언어치료 서비 스와 같은 재활서비스를 제공한다. 주로 거주자의 의학적 및 간호관리 요구 에 대한 서비스를 제공하고 손상, 장애 및 질병이 있는 환자들을 위한 재활 서비스를 연계하여 제공한다. 예를 들어, 고관절 및 무릎관절 치환술 수술 환자로부터 뇌졸중, 폐렴과 같은 질병으로부터 회복기에 있는 환자가 입소할 4) 송현종 외. 『요양병원의 효율적 관리방안』. 건강보험심사평가원, 2011 재정리
수 있다. 또한 급성기 이후 치료(post-acute) 기관 중 의학적으로 보다 안정 적인 환자, 다양한 중증도를 가진 환자의 입원이 가능하다. 전문 간호와 전 문재활을 제공할 수 있는 인력이 필요하며, 간호사(RN/LPN/LVN), 작업치 료사, 물리치료사, 언어치료사, 청각사 등이 포함된다.
2) 환자분류
SNF에서는 RAI(resident assessment instrument)를 사용한 MDS 3.0에 기 초하여 대상자를 평가한다. 2011년 현재 66개 RUG-Ⅳ 그룹으로 분류하는 방 법을 사용하고 있다. 대상자에 대한 평가는 주기적으로 이루어지고 있으며, 입소 후 8일 이내에 5-day 평가가 이루어져야 하며, 14일, 30일, 60일, 90일 에 추가적으로 평가해야한다. 환자분류군은 예상되는 치료방법(물리치료, 작업치료 등), 특정한 상태(폐 렴, 설사 등), 일상생활수행능력(식사, 화장실사용, 침상사용, 이동)을 근거로 한 지수와 우울증의 징후로 구성되어 있다. MDS 평가로 산출된 각 환자의 자료에 기반하여 임상적 특성에 따라 대분류군으로 분류한 후 ADL에 따라 중분류군을 결정하고 다시 분류군의 특성에 따라 우울여부와 재활간호서비 스 수를 기준으로 세분류하여 RUG의 분류군 중 하나의 코드로 할당된다. RUG-Ⅳ 분류군은 크게 ① Ultra high Rehabilitation plus Extensive service, ②Very high Rehabilitation plus Extensive service, ③ High Rehabilitation plus Extensive service, ④ Medium Rehabilitation plus Extensive service, ⑤ Low Rehabilitation plus Extensive service, ⑥ Ultra high rehabilitation, ⑦ Very high rehabilitation, ⑧ High rehabilitation, ⑨ Medium rehabilitation, ⑩ Low rehabilitation, ⑪ Extensive services, ⑫ Special care high, ⑬ Special care low, ⑭ Clinically complex, ⑮ Behavioral symptoms and cognitive performance, ⑯ Reduced physical function의 16가지로 구분된다.
나. 장기요양병원(Long-Term Care Hospital: LTCH)
5)1) 정의 및 특징
미국의 장기요양병원(Long-Term Care Hospital: LTCH)은 다른 급성기 이 후 치료(post-acute care) 기관과 비교하여 가장 고비용 기관이며, 상대적으로 오랜 기간 동안 병원의 치료가 필요한 복합적인 급성 또는 만성 질환의 임 상적인 복합 질병을 가진 장기요양환자를 케어 할 수 있는 곳이다. 따라서 전문간호시설(Skilled Nursing Facility: SNF)에 비하여 보다 중증도가 높은 급성기 입원환자에 대한 서비스를 제공한다. 메디케어에서 지불할 수 있는 LTCH로서의 요건을 갖추기 위해서는 기본적으로 급성기 병원의 조건을 만 족시켜한다. 그런데 유일하게 LTCH 특이적으로 적용하는 요건은 평균 메디 케어 재원일수가 25일을 넘어야 한다는 것이다. 이것은 LTCH 환자가 SNF 입소자보다 높은 자원 수준을 요구한다는 것을 의미한다. LTCH에는 환자에 대한 평가와 리뷰프로세스, 환자평가도구, 의사의 치료 수준 등에 있어 일반 너싱홈이나 전문간호시설(Skilled Nursing Facility: SNF)와는 구별되는 몇 가지 특징이 있다. 첫째로, 환자리뷰프로세스는 기관 에서 치료를 받는 모든 환자에게 알맞은 수준의 치료를 받을 수 있도록 보 장한다. 입원 이전에 선별 검사를 하고 입원기준에 적합한지 입원 48시간 이 내에 입증하며, 주기적으로(예를 들어 일주일마다) 환자를 평가, 환자가 입원 할 수 있는 기준에 더 이상 적합하지 않을 때 가용한 옵션을 평가하도록 한 다. 이러한 리뷰는 통일성을 가지고 명확하게 모니터링할 수 있도록 도와준 다. 둘째, 표준환자평가도구는 평가과정에서의 일관성을 보장한다. 환자평가 도구는 환자의 입원과 퇴원 시의 점수를 비교할 수 있는 신뢰도와 타당도가 확보된 것을 사용하여야 한다. 마지막으로 의사가 환자치료에 적극적으로 개 입하는 것이 다른 기관과는 LTCH의 차별점이다. 5) 송현종 외. 『요양병원의 효율적 관리방안』. 건강보험심사평가원, 2011 재정리
2) 입퇴원 기준
약 80%의 대부분 환자가 급성기 병원으로부터 전원된다. 다소 복합적인 질병을 갖고 있지만 ICU에 있는 환자에 비해서는 임상적 상태는 안정적이 다. LTCH 환자들은 한 치료의 과정 도중에 다양한 서비스가 요구되기도 하 는데 이러한 경우에 종종 일반 급성기 병원으로 다시 전원되기도 하며, 입원 하기 이전에 조정을 위해서 입원재활시설(Inpatient Rehabilitation Facility: IRF) 또는 SNF에 머물기도 한다.
LTCH에 입원하는 환자들의 주요 질병은 호흡기, 감염성 질환, 다른 의학 적으로 복합적인 질환, 외상 치료, 재활이 필요한 질환, ventilator weaning, 관상동맥 및 말초혈관 질환이다. 공통적인 입원 기준은 LTCH에서 치료받는 환자의 유형에 있어 일관성을 보장할 수 있는데 현재 InterQual Long-Term Acute Care Criteria등이 있다. 장기요양병원 환자 입원기준은 다음의 요소를 포함하여야 한다. 우선, 혈압, 호흡기의 insufficiency rate, 개방창상, 3도 혹 은 괴저성 상처, 수혈을 요하는 위장 및 혈액학적 상태 혹은 치료를 요하는 감염과 같은 임상적 특징을 포함한다. 또한 지속적이거나 빈번한 정맥주사 투약 혹은 투약 관리, 폐 모니터링, 맥박 산소측정, 지속적인 위장 흡입, 복 합적인 상처 치료, 흉관이나 인공호흡기와 같은 특정한 치료가 필요한 환자 여야 한다. 환자의 치료 집중도가 낮아져서 적합한 다른 기관으로 퇴원할 준비가 되 어 있음을 보장할 수 있어야 퇴원이 가능하다. 입원환자의 각 주요 분류에 대해 개별적인 퇴원기준이 개발되었고, 이 기준에 근거하여 특정한 장소로 퇴원하게 된다. 3) 인력 기준
MedPac(Medicare Payment Advisory Committee)에서는 의사가 24시간 가 용한지의 여부가 장기요양병원에서의 매우 중요한 기준이라고 하였다. LTCH에는 의사 외에도 다양한 전문가에 의한 팀 기반 치료가 제공된다. 특 히 외상치료 전문가, 호흡기 치료가, 물리치료사, 작업치료사, 언어치료사와
종말기 상담을 제공할 수 있는 인력이 필요하다. LTCH는 이와 같은 다양한 인력의 전문적인 지식을 바탕으로 입원 24시간 내에 각 환자에게 개별적인 치료에 대한 계획을 수립하도록 되어 있다.
다. 입원재활시설(Inpatient Rehabilitation Facility: IRF)
6)1) 정의 및 특징
기존 재활병원(rehabilitation hospital) 및 일반병원 내 재활병동(rehabilitation unit)이 메디케어에서 정한 입원재활시설(Inpatient Rehabilitation Facility: IRF)로 구분되기 위해서는 다음의 기준을 충족시켜야 한다. 24시간 재활간호 및 2가지 이상의 치료가 요구되거나, 하루에 적어도 3시간씩 강도 높은 재활 프로그램을 견딜 수 있고 합리적인 기간 안에 재활목표를 달성할 수 있는 환자를 입원시켜야 하며 환자의 75%이상이 뇌졸중, 척수손상, 정신적 외상, 뇌손상 등의 13개 의학적 상태 중 하나 이상에 해당되어야 한다. 또한 일반 병원 내 재활병동의 경우 병원의 일반병상과 구분되는 병상을 보유하고 입 원과 퇴원기록을 분리하여 관리하여야 한다. 2) 환자분류 입원재활시설은 환자의 손상정도, 기능상태, 상병수준, 연령을 근거로 환자 를 분류한다. 환자는 입원의 1차적 원인 질병의 ICD-9-CM 코드에 따라 재활 손상군(Rehabilitation Impairment Categories; RICs) 중 하나로 분류되고, 재 활손상군 내에서 기능상태 및 연령에 따라 환자구성 집단(Case-Mix Groups; CMGs) 중 하나로 분류된다.
87개의 CMG는 동반 상병의 유무 및 중증도에 따라 4개의 군으로 다시 세 분화된다. 동반 상병이 없는 경우는 Non Tier로 구분되고 상병의 중증도에 따라 Tier 1에서 Tier 3으로 분류되며 중증도가 가장 높은 환자가 Tier 1로 분류된다. 특수 CMG에는 3일 이내 단기입원과 입원 중 사망이 포함된다.
환자의 기능상태를 평가하기 위해서 기능독립성 측정도구(Function Independence Measure; FIM)가 사용된다. 기능상태는 행동적, 인지적 능력을 구분하여 평 가하는데 이 중 행동적 기능점수는 (1) 먹기, (2) 정돈하기, (3) 씻기, (4) 옷입 기, (5) 화장실가기, 대소변보기 (6) 이동, 걷기를 독립적으로 할 수 있는지 평가하여 산출한다. 인지적 기능점수는 (1) 이해력, (2) 표현력, (3) 사회적 상 호관계, (4) 문제해결력, (5) 기억력, (6) 기타활동 등으로 구분하여 측정한다. 각 문항별로 환자의 기능의존도에 따라 0～7점으로 점수를 매겨 행동적, 인 지적 기능점수를 합산한다. 이 점수를 바탕으로 환자의 기능상태를 최종 평 가하되 점수가 낮을수록 환자 스스로 기능하기 힘들다고 판정한다.
라. 기관 간 연계
미국에는 여러 종류의 급성기 이후 치료기관(post-acute care facility)이 존 재하며 이를 정리하면 아래 표와 같다. 기관별로 입원조건, 제공서비스, 환자 분류 등에 차이가 있었으나 공통적으로는 입원기준을 명확하게 규정하고 있 다는 것이다. <표 4> 미국의 급성기 이후 치료기관별 특징 구분 LTCH SNF IRF 입원 기준 의학적 복합 문제가 있는 경우 최소 3일 이상의 병원 입원 후 단기간의 간호 및 재활서비스를 입원하여 받아야 하는 경우 집중 재활치료가 반드시 필요하 며 하루에 3시간 이상의 치료를 받을 수 있는 경우 기관 조건 25일 이상의 평균 메디케어 재원기간 없음 기관 환자의 60% 이상이 입원 치료를 필요로 하는 특정한 의학 적 상태를 하나 이상 가져야 함 제공 서비스 급성기 치료 입원 환자 서비스 전문 간호 및 재활 서비스 집중적인 입원 재활 서비스(물리 치료, 작업치료, 언어치료 등) 환자 분류 MS LTC-DRGs 입원기준, 서비스 난이도, 동반질병 및 중증도에 근 거하여 DRG로 분류 RUGs 특정 진단 유무, 치료 및 서비스 사용에 근거하여 판정한 자원소 모량에 따라 66개 분류군으로 분류 CMGs 재활치료의 일차적 이유, 기능 및 인지장애, 동반질병에 근거하 여 100개의 집중 재활 분류군 으로 분류 지불
제도 per discharge per diem per discharge
자료: Dummit LA. Medicare Bundling Pilot: Including post-acute care services. Issue Brief 2011; 841; 1-23
최근 급성기 이후 치료의 비용이 증가하고 있어 대안에 대한 논의가 시작 되고 있다. 급성기 이후 치료 비용은 2000년에서 2007년까지 9% 증가한데 그쳤으나 2008년에서 2009년에 약 6%의 증가를 보였는데 이는 전체 의료비 용의 증가세보다 높은 것으로 나타났다. 또한 기관수도 늘어나고 있는데 각 급성기 이후 치료 기관간 연계가 원활하지 않은 것으로 드러났다. <표 5> 연도별 미국 급성기 이후 치료 기관 수 구분 1985 1989 1993 1997 2001 2005 2009 SNF 6,725 8,688 11,436 14,568 14,765 15,008 15,071 IRF 454 767 984 1067 1141 1227 1180 LTCH 86 89 113 194 273 385 427
자료: Dejong G. Bundling acute and postacute payment: From a cultuer of compliance to a culture of innovation and best practice. Physical Therapy 2010; 90(5); 658-662
Patient Protection and Affordable Act of 2010(PPACA)은 Medicare가 입 원에서부터 급성기 이후 치료를 묶어 bundled payment의 시범사업을 실시 해야 한다고 권고하였다. 이것은 보건의료서비스의 조정력, 질, 효율성의 증 대를 목적으로 한다. 자세히 살펴보면, 특정한 조건에 해당하는 환자에게 병 원 입원, 의사, 외래치료, 퇴원 후 30일후까지 지속되는 급성기 이후 치료에 대하여 지불하는 것이다. 시범사업은 질, 건강결과, 접근성 향상 여부, 비용 절감 여부를 평가할 예정이다. episode of care
[그림 2] National Medicare Bundling Pilot
자료: Dummit LA. Medicare Bundling Pilot: Including post-acute care services. Issue Brief 2011; 841; 1-23
