가. 대상 질병 및 환자
본 연구에서는 요양병원 입원 다빈도 상병을 분석대상으로 하였는데 요양 병원 입원환자의 입원일수 상위 10위 상병은 아래 표와 같다.
<표 19> 요양병원 입원일수 상위 10위 상병
단위: %
순위
2008년 2009년
상병명 ICD-10 입원일수
상병명 ICD-10 입원일수
일 점유율 일 점유율
1 알쯔하이머 치매 F00 2,876,552 14.65 알쯔하이머 치매 F00 4,182,358 16.99
2 뇌경색증 I63 2,854,474 14.54 뇌경색증 I63 3,229,695 13.12
3 상세불명 치매 F03 1,791,045 9.12 상세불명 치매 F03 1,996,599 8.11 4 대뇌혈관질환후유증 I69 1,611,431 8.21 대뇌혈관질환후유증 I69 1,764,112 7.17
5 고혈압 I10 938,347 4.78 고혈압 I10 1,494,220 6.07
6 뇌내출혈 I61 703,260 3.58 뇌내출혈 I61 846,333 3.44
7 편마비 G81 568,223 2.89 편마비 G81 766,297 3.11
8 파킨슨병 G20 551,123 2.81 당뇨병 E11 727,426 2.95
9 당뇨병 E11 544,441 2.77 파킨슨병 G20 711,293 2.89
10 치매 F01 523,174 2.66 치매 F01 568,930 2.31
주: 진료년 기준
자료: 송현종 외. 『요양병원의 효율적 관리방안』. 건강보험심사평가원, 2011
표에서도 알 수 있듯이 요양병원 입원 다빈도 상병은 주로 치매, 뇌경색 증, 뇌내출혈 등이었다. 치매의 경우 ‘급성기’를 정의하기 어렵고 매우 다양 한 경로로 관리되고 있기 때문에 건강보험청구자료를 이용하는데 한계가 크 다고 판단되었다. 반면 뇌졸중의 경우 현재 건강보험심사평가원에서 뇌졸중 적정성 평가를 실시하고 있어 건강보험청구자료 활용에 대한 경험이 축적되 어 있고 자료의 신뢰성도 확보되었다고 판단되었다. 또한 급성기 치료에 대 한 파악이 치매보다는 상대적으로 명확하기 때문에 뇌졸중을 분석 대상으로 하였다.
1) 대상 환자 포함기준
뇌졸중을 분석 대상으로 하였으므로 급성기 뇌졸중 환자가 분석 대상이다.
그런데 현재 건강보험심사평가원 평가실에서 ‘뇌졸중 적정성 평가’를 실시하 고 있어 이 평가에서 사용하고 있는 정의를 기본적으로 차용하고 세부 사항 에 대해서는 자문회의를 거쳐 확정하였다. 우선 질병 코드에 있어서 뇌혈관 질환은 ICD-10 기준으로 I60～I69에 분류되어 있다. 평가실의 ‘뇌졸중 적정성 평가’ 및 선행연구(임지혜와 김건엽, 2008)에서 급성기 뇌졸중을 I60～I63으로 정의하였으므로 본 연구에서도 대상 환자의 상병은 ICD-10 코드로 I60～I63 으로 정의하였다.
<표 20> 뇌혈관질환 질병분류 코드
ICD-10 질병
I60 거미막밑 출혈
I61 뇌내출혈
I62 기타 비외상성 머리내 출혈
I63 뇌경색증
I64 출혈 또는 경색증으로 명시되지 않은 뇌중풍
I65 대뇌경색증을 유발하지 않은 뇌전동맥의 폐색 및 협착 I66 대뇌경색증을 유발하지 않은 대뇌동맥의 폐색 및 협착
I67 기타 뇌혈관 질환
I68 달리 분류된 질환에서의 뇌혈관 장애
I69 뇌혈관 질환의 후유증
위양성(false positive) 환자가 포함될 가능성을 최소화하기 위해서 진단명 외에 몇 가지 기준을 추가하였다. 주상병 I60～I63으로 병원, 종합병원, 상급 종합병원 응급실을 경유하여 입원한 환자를 우선적으로 분석 대상으로 하였 다. 그리고 출혈성 뇌졸중과 경색성 뇌졸중으로 구분하여 기준을 다르게 적 용하였다. 즉, 출혈성 뇌졸중의 경우 CT 또는 MRI 검사를 분석 대상자 추출 의 기준에 추가하고 경색성 뇌졸중은 이에 더하여 퇴원 전까지 아스피린 혹 은 항응고제 혹은 항혈소판제 혹은 혈전용해제 혹은 tPA(tissue plasmin activator) 처방을 추가로 적용하였다11).
본 연구가 요양병원 이용에 초점을 맞출 것이기 때문에 연령은 40세 이상 으로 제한하였다. 또한 최근 요양병원의 지불제도가 변화되었고 수적으로 크게 증가하였기 때문에 2008년에 청구된 명세서를 기준으로 환자를 선정하였다.
2) 연구 대상자 추출 과정
2008년 1월 1일부터 12월 31일까지 I60～I63을 주상병으로 병원, 종합병원, 상급종합병원에 응급실을 통하여 입원한 40세 이상 뇌졸중 환자 58,656명 중 에서 CT 또는 MRI 검사를 받은 환자는 50,870명이었다. 이 환자들 중에서 I63을 주상병으로 입원하고 아스피린 등 약물을 처방받지 않은 환자를 제외 한 46,314명 중에서 첫 번째 입원일(index date)로부터 30일 이내에 사망한 환자를 제외하여 최종 분석대상자는 41,996명으로 하였다. 분석 대상자 선정 과정은 아래 그림과 같다.
나. 대상 치료
본 연구는 급성기 이후 치료를 주 분석 대상으로 하였다. 외국(특히 미국) 의 경우 급성기 이후 치료기관(post-acute care facility, 예: Inpatient Rehabilitation Facility, Skilled Nusring Facility)에 대한 정의가 명확하기 때 문에 이와 같은 기관의 입원환자를 대상으로 연구가 가능하다. 그러나 우리 나라의 경우 급성기 이후 치료 기관에 대한 법적 정의가 없다. 또한 최근 우
11) 건강보험심사평가원의 뇌졸중 적정성평가에서 사용하는 약제를 바탕으로 선정하였음
리나라에서 『뇌졸중 진료지침』(뇌졸중임상연구센터, 2009)가 발간되었으나 이 진료지침에도 급성기 이후 치료에 대해서는 명확하게 정의하고 있지 않 다. 미국의 Agency for Health Care Policy and Research(AHCPR)에서 개발 한 가이드라인에도 뇌졸중의 급성기 이후 치료에서 약제 처방이나 재활치료 에 대한 명확한 언급을 하고 있지 않다.
제외기준 분석대상자 조작적 정의
2008년 급성뇌졸중환자
- I60~I63을 주상병으로 병원, 종합병원, 상급종합병원에 입원한 환자(응급실 경유) - 40세 이상
- CT 또는 MRI 검사받은 환자 - I63으로 입원한 환자 중 아스 피 린 혹 은 항 응 고 제 혹 은 항혈소판제 혹은 항혈전제 혹은 tPA 처방받은 환자 첫 번째 입원일 이후 30일
이내에 사망한 환자 ← ⇩
연구기간 동안 추적이 가능한 환자
⇩ 최종 분석 대상환자 [그림 6] 분석대상 선정과정
본 연구에서는 이러한 상황하에서 외국의 선행연구(Kramer et al., 2006;
Espaulella et al., 2007; Gindin et al., 2007; Buntin et al., 2010; Dolansky et al., 2010)와 자문회의를 거쳐 조작적으로 정의하였다. 이에 따라 본 연구에서 는 급성기 뇌졸중 발생일로부터 30일 이후에 받은 치료는 급성기 이후 치료 로 간주하였다. 구체적으로는 급성기 뇌졸중 발생일로부터 30일 이후에 뇌혈 관질환(I60～I69)을 주상병으로 청구된 명세서의 진료 내역을 분석하였다. 본 연구가 요양병원의 기능에 초점을 두고 있기 때문에 입원치료를 주 분석대
상으로 하였다. 그러나 재활치료의 경우 외래에서도 이루어지기 때문에 이를 포함하여 분석하였다.
본 연구에서는 분석 단위로 2가지로 구분하였다. 첫째는 입원 건(에피소드) 단위의 분석인데 입원에피소드는 동일인이 동일기관에서 이용한 연속된 입 원서비스를 하나로 묶은 것이다. 입원에피소드를 산출하기 위해 연속 입원을 재입원일과 퇴원일 사이의 간격이 1일 이하인 것으로 조작적 정의하였다. 둘 째는 환자 단위의 분석이며 입원에피소드를 개별 환자로 통합하여 산출한 것이다.
다. 동반상병
뇌졸중 환자는 다른 신체질환을 동반하는 경우가 많으며 이러한 동반질병 은 뇌졸중 환자의 의료이용행태에 영향을 미치므로 동반질병의 영향을 보정 한 상태에서 뇌졸중에 대한 진료행태 및 의료이용을 분석해야 한다. 그러나 뇌졸중에 동반되는 수많은 질병을 각각 보정한다는 것은 사실상 가능하지 않다. 이에 본 연구에서는 행정자료를 이용한 연구에서 동반질병의 영향을 보정하기 위해 가장 널리 사용되는 방법(김경훈, 2008)인 Charlson의 동반질 병지수(Charlson's Comorbidity Index)에 포함된 상병을 사용하였다. 우리나 라 건강보험 청구데이터를 이용한 김남순(2008)의 연구에서는 이 중 Quan 등(2005)이 ICD-10으로 전환한 것을 적용하여 Charlson의 동반질병지수를 산 출하였다12). 김남순(2008)의 연구에 포함된 질병과 가중치는 아래 표와 같다.
12) Quan 등(2005)의 ICD-10 전환 알고리즘이 다른 것에 비해 결과에 대한 예측력이 높다는 연구결과가 보고된 바 있음(Sundararajan, 2007; 김경훈, 2008 재인용).
<표 21> Charlson 동반질병지수 포함 질병 및 상병코드
C00.x-C26.x, C30.x-C34.x, C37.x-C41.x, C43.x, C45.x-C58.x, C60.x-C76.x, C81.x-C85.x, C88.x, C90.x-C97.x, 2 중증도이상간질환 I85.0, I85.9, I86.4, I98.2, K70.4, K71.1, K72.1, K72.9, K76.5,
본 연구에서는 Charlson 동반질병지수를 사용하지 않고 상병만을 참고하
동반질병은 뇌졸중의 첫 번째 입원일로부터 1년 이전의 질병으로 baseline 에서의 동반질병을 측정하였다. 해당 상병코드를 주상병으로 하여 연간 3회 이상 외래 방문하였거나 연간 2일 이상 입원한 경우에 한정하여 해당 질병 이 있는 것으로 보았다. 이것은 의증(rule out;R/O) 진단명이었거나 단순한 검사실시와 관련된 진단명 등을 제외하기 위한 것으로서, 김재용 외(2007)의 연구에서 질병을 파악하기 위해 사용했던 조작적 정의를 그대로 적용한 것 이다.