요양병원 특화 방안에서의 특화는 두 가지 의미를 가진다. 첫 번째는 노인 의료체계 안에서 요양병원을 다른 기관과 차별화한다는 것이고, 두 번째는 이질적인 요양병원 중에 특정한 환자를 대상으로 특정한 치료에 집중하고 있는 양질의 요양병원을 특화한다는 것이다.
가. 요양병원의 인프라 강화
현재의 요양병원의 형태를 가정하고 양질의 급성기 이후 의료서비스를 제 공하는 기관이 되기 위해서 현실적인 방안으로 요양병원 인프라 강화방안을 다음과 같이 제언한다.
요양병원 인력, 시설 기준은 상향 조정하는 것이 필요하다. 미국의 LTCH 의 경우 급성기 병원의 인력, 시설 기준과 동일한 기준을 적용받고 있다. 그 러나 현재 우리나라 요양병원의 인력, 시설 기준은 매우 완화되어 있어 개설 이 용이하지만 양질의 의료서비스를 제공하기에는 부족한 점이 많다. 특히 인력에서는 간호사의 경우 입원환자 6명당 1명을 두도록 되어 있고 간호조 무사를 간호사 정원의 2/3 범위 내에서 둘 수 있다고 규정되어 있어 다른 종별에 비하여 기준이 매우 낮다. 그런데 현재 중소병원 간호사 부족 문제가 심각하게 대두되고 있다. 현실적으로 인력 기준을 크게 상향 조정하는 것은 어려움이 많을 것으로 판단된다.
시설 기준의 경우 두 가지 측면에서 살펴볼 수 있다. 요양병원이 병원으로 서의 기능을 수행하여야 한다는 것과 장기입원에 불편함이 없어야 한다는 것이다. 요양병원이 병원으로서의 기능을 수행하기 위해서 최소한 병원급의 시설 기준을 갖추도록 법에 명시하여야 한다. 병원급의 시설 기준에 따르면 현재 기준에서 임상검사실과 방사선장치를 더 두도록 규정을 바꾸어야 한다.
그런데 필요인력가산을 산정함에 있어서도 방사선사와 임상병리사가 포함되 어 있으므로 인력과 시설을 함께 고려한다는 점에서도 반드시 필요하다고 판단된다.
요양병원은 생활시설이 아니기 때문에 장기입원에 있어서 불편함이 없어 야 한다는 것은 입원기간 동안 안전을 보장할 수 있어야 함을 의미한다고 할 수 있다. 장기요양시설에는 설비기준을 명확하게 법으로 규정하고 있다.
<표 44> 노인요양시설의 설비기준
요양병원은 생활시설은 아니기 때문에 위에 제시한 기준을 그대로 적용할
나. 요양병원 입원환자 기준 마련
요양병원 입원 환자 기준이 시급한 과제이다. 요양병원 입원 환자의 기준 을 상병으로 제한하는 것은 현실적으로 적용하기에 어려우므로 다른 기준을 마련하여야 한다. 현재 의료법에서 요양병원은 ‘장기입원이 필요한 환자’에게 의료서비스를 제공하는 기관으로 정의되어 있는데 여기에서 장기입원이 필 요한 환자의 판정 과정을 명확하게 하는 것이 필요하다. 캐나다나 미국의 사 례에서도 보듯이 요양병원은 급성기 병원에서의 전원 의뢰에 의해서만 입원 할 수 있도록 하는 방안을 강화하는 것이 바람직하다.
급성기 병원 및 요양시설에서 만성의료에 대한 필요도를 확인하여 요양병 원에 전원 의뢰하도록 하는 방안에 대한 검토가 필요하다. 노용균 외(2010)의 연구에서도 ‘질병으로 환자의 기능 상태를 향상시키거나 유지하기 위해 일정 기간의 입원 치료가 필요한 경우’, ‘요양 1, 2등급자 중 요양병원 의료등급 분류상 의료중도 이상자’, ‘적절한 치료 후 증상의 호전이 기대되는 경우’로 한정하였다. 따라서 이와 같이 일정 기간 치료 후 지역사회로 복귀가 가능한 환자로 하는 것이 바람직하다.
다. 치료의 과정 및 질관리 강화
본 연구의 결과 현재 요양병원에서 환자 치료에 적극적이지 않거나 혹은 효과적이지 않은 치료를 실시하는 것으로 분석되었다. 이에 따라서 치료의 과정 및 결과에 대한 질 관리를 강화하는 방안을 다음과 같이 제언한다.
첫째, 치료계획 수립을 의무화하는 것이다. 요양병원이 제공하는 의료서비 스의 특성상 재원기간을 증가시키는 경향이 크다. 그러므로 치료계획을 수립 하여 재원기간을 늘이려고 하는 낭비적인 요소를 최소화할 수 있도록 하여 야 한다. 치료계획에는 퇴원 계획이 포함되어야 한다. 즉, 퇴원 처(discharge destination)에 대한 의학적 판단을 첨부하도록 하여야 한다.
둘째, 요양병원 환자에 대한 치료 지침을 수립하는 것이다. 요양병원 환자 가 매우 다양하지만 급성기 병원에 비해서는 유사한 환자가 많기 때문에 이 러한 환자에 대한 치료 지침을 명확하게 수립하여 적절하게 급성기 이후 치 료를 할 수 있도록 하는 것이다. 대만에서는 영국의 intermediate care 모델
을 수정하여 종합병원이 아닌 지역사회 병원급(community hospital)에서 4주 간의 급성기 이후 치료 프로그램(post acute internvention program)을 실시 하고 있다15)(Chen et al., 2010). 이 프로그램은 신체기능상태, 인지기능상태, 우울상태 등에 대한 종합적인 진단을 바탕으로 물리치료, 작업치료, 간호, 사 회복지 및 영양 중재를 4주간 실시하는 것이다. 그 이후에는 사례관리자가 지속적으로 환자를 방문하여 관리하는데 연구 결과 기능상태 향상과 사망률 에 효과적인 것으로 보고되었다. 대만 모델의 시사점은 종합적인 진단을 바 탕으로 환자 치료의 프로토콜을 만들어 4주간만 입원하여 치료한다는 것이 다. 이와 같은 대만의 사례는 현재 우리나라 요양병원의 입원일수가 해마다 증가하고 있는 현실을 감안할 때 시사하는 바가 크다고 할 수 있다.
셋째, 요양병원 입원급여 적정성 평가 결과에 따른 차등수가 적용을 확대 함으로써 의료서비스의 질 향상을 도모한다. 현재 요양병원 입원급여 적정성 평가 결과 평가영역이 전체 하위 20% 이하에 해당하는 요양병원은 평가결과 발표 직후 2분기 동안 인력확보수준에 따른 입원료 가산을 적용받지 못하도 록 되어 있다. 그러나 이는 한시적인 조치에 불과하다. 따라서 향후 성과에 근거한 가감지급을 확대할 필요가 있다. 가감지급에 대해서는 차후 평가지표 의 보완과 요양병원에 적합한 모형을 개발하는 것이 필요하다.
라. 요양병원의 유형별 특화
본 연구의 유형분석 결과, 재활치료 중심 요양병원, 치매치료 중심 요양병 원은 현재의 진료행태 및 환자구성을 근거로 하여도 구분이 가능하였다. 또 한 재활치료 중심 병원의 경우 평가등급도 상위를 차지하고 있는 것으로 분 석되었다. 따라서 요양병원을 유형별로 특화하는 방안을 제언한다.
첫째, 재활치료 활성화이다. 현재 재활치료의 적응증 및 환자에 대해서 다 소 논란이 있다. 그럼에도 불구하고 장기간 재활치료가 필요한 환자가 존재 하고 실제 급성기 병원에서 장기간 입원하여 재활치료를 받는 것은 현실적 으로 제약이 많다. 본 연구에서도 뇌졸중 환자가 급성기 이후에 상급종합병
15) 영국의 지역사회 병원은 평균 병상 수가 33개이지만 대만은 163개로 우리나라와 더 유사하기 때문에 본 연구에서는 대만의 모델을 소개함.
원에 입원하는 일수는 평균 약 23일이었다. 요양병원 유형분석 결과에서도 알 수 있듯이 요양병원에서 재활치료를 특화하고 있는 병원들이 있고 이러 한 병원 중에서 소수는 재활전문병원 지정제도로 전문병원으로 지정받았다.
요양병원의 재활치료에 대해서는 세밀한 평가가 필요하지만 향후에는 요양 병원 중 양질의 재활치료를 제공하는 병원에 대해서는 요양병원형 재활병원 으로 지정하는 것도 재활치료를 활성화할 수 있는 방안으로 판단된다. 그런 데 요양병원형 재활병원을 운영할 경우 현재보다 비용이 상승할 수 있다. 외 국의 선행연구에서도 병원 기반의 입원재활시설(Inpatient Rehabilitation Facility)에서의 재활치료가 전문간호시설(Skilled Nursing Facility)에서 제공 하는 아급성기의 재활치료보다 효과적이지만 고비용이라고 보고하였다 (Deutch et al., 2006). 이러한 문제점으로 인하여 미국의 입원재활시설에서는 효과적인 재활기간을 정하여 급여기준에 활용하고 있다(Saitto et al., 2005).
따라서 우리나라에서도 재활치료의 수가를 재활치료가 필요한 질병 발병일 로부터의 기간에 따라 차별화하는 방안을 적용하거나 일정 기간이 지나면 건강보험의 급여 범위에서 제외하는 방안을 제안한다.
둘째, 치매환자 치료 지원이다. 치매환자는 현재 요양병원과 요양시설 모 두에서 치료를 받고 있으며 가정에서의 케어가 매우 어려운 환자이다. 그런 데 본 연구의 분석 결과 치매환자 치료 중심 요양병원을 가려낼 수 있었으 므로 이러한 요양병원을 특화하여 지원하는 방안을 제언한다.
셋째, 요양병원을 지역사회 노인케어의 중심축 기능을 담당하도록 하는 방 안이다. 이것은 현재 질적으로 매우 떨어지는 요양병원을 대상으로 하는 것 은 아니고 심평원의 평가에서도 지속적으로 좋은 평가를 받고 있는 일부 요 양병원을 대상으로 하는 제언하는 것이다. 네덜란드의 너싱홈에는 너싱홈의 사(nursing home physician)라는 전문의가 상주하면서 중간 치료, 지역사회 병원, 주간보호, 지역사회 서비스, 호스피스를 하나의 장소에 통합하는 역할 을 하여 지역사회 노인의료서비스의 중앙 허브로서의 역할을 담당하며 케어 욕구를 포함한 통합적인 노인 사정과 연속적인 서비스 제공이 가능하다. 우
셋째, 요양병원을 지역사회 노인케어의 중심축 기능을 담당하도록 하는 방 안이다. 이것은 현재 질적으로 매우 떨어지는 요양병원을 대상으로 하는 것 은 아니고 심평원의 평가에서도 지속적으로 좋은 평가를 받고 있는 일부 요 양병원을 대상으로 하는 제언하는 것이다. 네덜란드의 너싱홈에는 너싱홈의 사(nursing home physician)라는 전문의가 상주하면서 중간 치료, 지역사회 병원, 주간보호, 지역사회 서비스, 호스피스를 하나의 장소에 통합하는 역할 을 하여 지역사회 노인의료서비스의 중앙 허브로서의 역할을 담당하며 케어 욕구를 포함한 통합적인 노인 사정과 연속적인 서비스 제공이 가능하다. 우