Induction chemoradiotherapy of anal cancer
순천향대학교 의과대학 내과학교실
이 남 수
Study No. of
patient
Local Control (%) Overall 3‐year Survival (%)
RT CCRT P Value RT CCRT P Value
UKCCCR5) EORTC6)
585 110
39 39
61 58
<0.001 0.02
58 65
65 72
0.25 0.17 RT, Radiation Therapy; CCRT, Concurrent Chemoradiation; UKKCCCR, the United Kingdom Coordinating Committee for Cancer Research; EORTC, the European Organization for Research on Treatment of Cancer Table 1. Summary of randomized trials
항문부의 상피세포암 (항문암)은 비교적 드문 암으로 서 그 빈도는 소화기계 종양의 약 1.6%를 차지하며, 대 장암의 1-4%, 직장암의 5% 미만의 빈도를 보이고 미국 에서는 2005년 한 해 동안 3,990명의 새로운 항문암 환 자가 발생한 것으로 알려져 있다1).2002년 한국중앙암등 록사업 연례보고서에 의하면 항문암은 연평균 142명이 발생하여 전체 암 발생의 1.4%를 차지하고 대장, 직장암 의 약 1.3%의 빈도를 차지하는 것으로 보고하고 있다2). 일반적으로 완화적 항암화학요법을 시행하는 stage IV의 전이성 항문암을 제외하고, 국소성 또는 국소 진행 성 병기인 stage I, II, III의 항문암은 방사선 치료와 항 암화학요법을 병합하여 사용하는 화학방사선치료로 완 치가 가능하다. 국소성 또는 국소 진행성 항문암에 대한 치료는 1990년대 초까지는 국소적 절제 또는 광범위 회 음부절제를 포함한 복회음부 절제술이 주된 치료였으나, 복회음부 절제술 후 5년 생존율이 40-70%로 불량하고 영구적인 장루를 유지해야 하는 문제점을 가지고 있었 다. 이에 대한 대체요법으로 비교적 작은 종양의 항문암 에서는 방사선 요법을 시행하였으나, 크기가 5 cm 이상 의 큰 종양이거나 림프절 전이가 동반되어 있는 항문암 은 방사선치료 단독으로는 높은 재발률과 함께 약 50%
의 낮은 완치율과 낮은 5년 생존율을 보였고 방사선 조 사로 인한 후기 합병증이 문제가 되었다. 이러한 결과를 토대로 생존율과 재발률을 향상시키고 항문관을 보존하
여 환자의 삶의 질의 유지하고자 하는 노력의 일환으로 1990년대 초부터 방사선치료와 항암화학요법을 함께 사 용하는 화학방사선치료가 시도되었다.
1970년대 초 Nigro 등이 수술 전 방사선치료와 5-fluorouracil (5-FU)과 mitomycin-C (MMC)을 이용 한 항암화학요법을 동시에 투여하는 화학방사선치료를 시도하였고, 일부의 환자에서 원발병소의 완전관해를 관 찰하였고, 복회음부 절제술과 영구적인 장루를 피할 수 있으며 수술 전 화학방사선 치료가 종양의 완전관해를 유도하고 국소 재발을 감소시킬 수 있다는 가능성을 제 시하였다3-5). 이후 이러한 보고를 근거로 1990년대 초 3 개의 대규모 전향적 임상시험을 통해 방사선 단독치료 보다는 화학방사선치료가 보다 효과적임이 입증이 되어 기존의 방사선 단독요법과 광범위 수술적 치료를 대치 하면서 항문암의 일차 또는 구제치료의 표준으로 자리 잡게 되었다6-8).
The United Kingdom Coordinating Committee for Cancer Research (UKCCCR)의 Anal Cancer Trial Working Party는 585명의 항문 상피세포암 환자를 대 상으로 다기관, 전향적, 무작위배정 3상 임상시험을 시 행하였고, 방사선 치료 단독요법과 방사선 치료와 5-FU, MMC의 화학방사선 치료를 비교하여, 전체 생존 율을 향상시키지는 못했지만 방사선치료 단독요법보다 는 화학방사선치료 병합요법이 disease control rate,
Table 5. Locoregional control after protocol treatment including surgery for no response or residual disease:
radiotherapy only or concomitant radiotherapy and chemotherapy. No change or residual tumor 6 weeks after completion of treatment was considered as failure at the time of randomization. p=0.02 (log-rank test).
Figure 1. Local failure rate. 15 patients died before assessment and were excluded from analysis. Number of events: radiotherapy 164, CMT 101 (RR=0.54, CI 0.420.69, p<0.0001). Under x-axis, number at risk=number event-free in each arm every year. (CMT: combined modality therapy)
Figure 2. Overall survival. Number of events: radio- therapy 125, CMT 111 (RR=0.86, 95% CI 0.671.11, p=0.25). Number at risk=number alive. (CMT: combined modality therapy)
Figure 3. Deaths from anal cancer. Number of events:
radiotherapy 105, CMT 77 (RR=0.71, 95% CI 0.530.95, p=0.02). Number at risk=number alive. (CMT: combined modality therapy)
Figure 4. Overall survival for patients treated with radiotherapy only or concomitant radiotherapy and chemotherapy. p =0.17 (log-rank test).
cause-specific survival 측면에서 통계학적으로 의미 있 게 우월하다는 것을 1996년에 발표하였다7)(표 1, 그림 1-3).
1997년 the European Organization for Research on Treatment of Cancer (EORTC)에 의한 발표는 기존의 UKCCCR과 비슷한 결과를 보였다. 110명의 환자를 대 상으로 하여 화학방사선 치료가 전체 생존율을 향상시 키지는 못했지만, 방사선치료 환자군에 비해 화학방사선 치료를 받은 환자군에서 의미 있는 완전 관해율(54%
vs. 80%)을 보고하다. 화학방사선치료를 받은 환자군에
Figure 6. Colostomy-free interval. p=0.002 (log-rank test).
Figure 8. Disease-free survival.
Figure 7. Colostomy-free survival.
Figure 9. Overall survival.
서 5-year locoregional control rate가 18% 향상되고 5-year colostomy free interval이 32%로 의미 있게 향 상됨을 보여 주었다6). (표 1, 그림 4-6)
1996년 발표된 the Radiation Therapy Oncology Group (RTOG)과 Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG)이 함께 시행한 무작위 3상 intergroup study에서는 화학방사선치료에서 MMC의 역할과 중요 성을 보기 위해 310명을 대상으로 임상시험을 시행하였 다. 방사선치료와 함께 5-FU만 투여한 군보다는 5-FU 와 MMC를 병합하여 투여한 군에서 치료 후 생검시 잔류 암의 빈도가 낮고 (7.7% vs. 15%, p=0.135), 전체 생존기간 에 영향을 미치지는 않았지만 낮은 4-year colostomy rate (9% vs. 22%, p=0.002)과 높은 colostomy- free survival rate (71% vs 59%, p=0.014) 및 높은 disease-free survival rate (73% vs 51%, p=0.0003)을 보여 MMC가 완치 목적의 화학방사선치료에서 중요한 역할을 한다는 근거를 마련해 주었다. 더욱이 1차 화학방사선 치료 후
시행한 생검에서 잔류암이 있는 22명의 환자들에게 추 가 방사선 치료 및 5-FU와 cisplatin의 구제 화학방사선 치료를 시행하여 7명의 환자에서 종양의 관해를 관찰하 여 5-FU와 cisplatin을 이용한 화학방사선치료가 1차 치 료에도 불구하고 잔류암이 있는 환자에게 구제 치료로 서의 가능성을 제시하였다8)(그림 7-9).
항문암에 fluoropyrimidine, MMC, cisplatin, carbo- platin이 효과적임이 알려져 왔다. 그 중 cisplatin은 다른 위장관 상피세포암과 같이 전이성 항문암에 효과적이며 다양한 암종에서 방사선 치료와 cisplatin을 병합하여 사 용시 MMC 보다는 방사선 효과를 보다 더 증가시키는 것으로 알려져 왔다. 이런 결과를 근거로 항문암의 치료 에서 MMC를 cisplatin으로 대치한 5-FU, cisplatin을 화 학방사선 치료를 1차 치료로 적용한 임상시험의 다양한 결과를 발표하였다9-13)(표 2). 그러나 이러한 연구결과들 은 비교적 수적으로 적은 환자를 대상으로 하였고 후향 적 연구결과 이어서 현재 임상에서는 적극적인 1차 치료
Reference Chemotherapy Radiation (Dose/Fractions/Time)
Primary Tumor
Complete Response Survival
5‐FU Cisplatin
Gerard et al.9)
1,000 mg/m2/24 h
CI D1-4 25 mg/m2 BI D1-4 40 Gy/10/D1‐17 plus
boost D63‐64 76/94 (81%) 84% 5-y actuarial Martenson
et al.8)
1,000 mg/ m2/24 h CI (96 h) D1-4,
D43-46
75 mg/m2 BI D1, D43
59.4 Gy/33/D1‐59
split at 36 Gy 13/19 (68%)
Maximum follow‐up 33 months
Doci et al.10)
750 mg/ m2/24 h CI (96 h) D1-4,
D22-25
100 mg/m2 BI D1, D22
54 Gy/30/D1‐42 some plus boost
32/35 (91%) at 6 months
Median follow-up 37 months Hung et
al.11)
250 mg/ m2/24 h CI (120 h) 5d/wk
D1-42
4 mg/m2/24 h/CI (120 h) 5d/wk
D1‐42
55 Gy/30/D1‐42 76/92 (82%) 91% 5‐y actuarial BI, blous injecction ; CI, continuous injection
Table 2. Selected results of radiation and concurrent 5-FU and cisplatin
제로 선택되고 있지 않는 실정이다. 앞으로 항문암의 1 차 치료로서 5-FU와 cisplatin을 이용한 화학방사선치료 에 대한 임상시험이 활성화되어야 할 듯 하며 이에 대한 많은 연구결과들을 지켜보아야 할 듯 하다.
그 외 항문암에 대한 방사선 치료와 병합요법의 순서 또는 방법의 효과와 방사선 조사 방법, 조사횟수 및 조 사량에 대한 많은 노력들이 진행되었다. 방사선요법과 항암화학요법의 순서에 대한 연구들이 있었고, 이러한 연구의 결과를 보면 방사선 치료와 항암화학요법을 순 차적으로 투여하는 것 보다는 동시에 투여하는 것을 추
천하였다14, 15). 또한 방사선치료 동안의 5-FU의 투여 방
법과 방사선 조사량 및 조사횟수에 대한 많은 연구들이 있었으나 명확한 합의가 도출되어 있지 않은 있는 실정 이다.
이러한 화학방사선치료의 부작용으로 약 2%의 사망 률이 보고되고 있고 대부분의 사망 원인은 폐혈증이다.
삶의 질에 영향을 미치는 다른 부작용으로는 urgency, frequency of defecation, 회음부 피부염, 성교통, 발기부 전 등이 있으며 일반적으로 투약으로 조절이 가능하다.
중등도의 급성, 후기 합병증 등은 대개 방사선 치료의 기술적인 측면과 dose-time factors에 의해 영향을 받는 것으로 보고되고 있다.
결론적으로 국소 진행성 항문암의 1차 치료로는 방사 선 치료와 항암화학요법을 병합하는 화학방사선치료가 표준치료로 인정되고 있으며, 약제로는 5-FU와 MMC
를 사용하는 것이 추천되고 cisplatin을 포함한 다른 약 제로의 대체는 가능성은 있지만 많은 임상연구를 통해 근거를 마련해야 할 듯 하다. 향후 항문암의 표준치료를 위해 내과, 외과, 방사선 종양학과의 다학제적 접근이 필 요하며, 항문암의 치료성적 향상 시키기 위한 근거를 마 련을 위해 잘 계획된 대규모 3상 임상시험을 활성화가 필요할 것으로 생각된다.
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