가. 전문간호시설(Skilled Nursing Facility: SNF)
4) 1) 정의 및 특징전문간호시설(Skilled Nursing Facility: SNF)은 미국에서 가장 많은 급성기 이후 치료 기관이며 단기 전문간호케어, 물리치료, 작업치료, 언어치료 서비 스와 같은 재활서비스를 제공한다. 주로 거주자의 의학적 및 간호관리 요구 에 대한 서비스를 제공하고 손상, 장애 및 질병이 있는 환자들을 위한 재활 서비스를 연계하여 제공한다. 예를 들어, 고관절 및 무릎관절 치환술 수술 환자로부터 뇌졸중, 폐렴과 같은 질병으로부터 회복기에 있는 환자가 입소할
4) 송현종 외. 『요양병원의 효율적 관리방안』. 건강보험심사평가원, 2011 재정리
수 있다. 또한 급성기 이후 치료(post-acute) 기관 중 의학적으로 보다 안정 적인 환자, 다양한 중증도를 가진 환자의 입원이 가능하다. 전문 간호와 전 문재활을 제공할 수 있는 인력이 필요하며, 간호사(RN/LPN/LVN), 작업치 료사, 물리치료사, 언어치료사, 청각사 등이 포함된다.
2) 환자분류
SNF에서는 RAI(resident assessment instrument)를 사용한 MDS 3.0에 기 초하여 대상자를 평가한다. 2011년 현재 66개 RUG-Ⅳ 그룹으로 분류하는 방 법을 사용하고 있다. 대상자에 대한 평가는 주기적으로 이루어지고 있으며, 입소 후 8일 이내에 5-day 평가가 이루어져야 하며, 14일, 30일, 60일, 90일 에 추가적으로 평가해야한다.
환자분류군은 예상되는 치료방법(물리치료, 작업치료 등), 특정한 상태(폐 렴, 설사 등), 일상생활수행능력(식사, 화장실사용, 침상사용, 이동)을 근거로 한 지수와 우울증의 징후로 구성되어 있다. MDS 평가로 산출된 각 환자의 자료에 기반하여 임상적 특성에 따라 대분류군으로 분류한 후 ADL에 따라 중분류군을 결정하고 다시 분류군의 특성에 따라 우울여부와 재활간호서비 스 수를 기준으로 세분류하여 RUG의 분류군 중 하나의 코드로 할당된다.
RUG-Ⅳ 분류군은 크게 ① Ultra high Rehabilitation plus Extensive service,
②Very high Rehabilitation plus Extensive service, ③ High Rehabilitation plus Extensive service, ④ Medium Rehabilitation plus Extensive service,
⑤ Low Rehabilitation plus Extensive service, ⑥ Ultra high rehabilitation,
⑦ Very high rehabilitation, ⑧ High rehabilitation, ⑨ Medium rehabilitation,
⑩ Low rehabilitation, ⑪ Extensive services, ⑫ Special care high, ⑬ Special care low, ⑭ Clinically complex, ⑮ Behavioral symptoms and cognitive performance, ⑯ Reduced physical function의 16가지로 구분된다.
나. 장기요양병원(Long-Term Care Hospital: LTCH)
5) 1) 정의 및 특징미국의 장기요양병원(Long-Term Care Hospital: LTCH)은 다른 급성기 이 후 치료(post-acute care) 기관과 비교하여 가장 고비용 기관이며, 상대적으로 오랜 기간 동안 병원의 치료가 필요한 복합적인 급성 또는 만성 질환의 임 상적인 복합 질병을 가진 장기요양환자를 케어 할 수 있는 곳이다. 따라서 전문간호시설(Skilled Nursing Facility: SNF)에 비하여 보다 중증도가 높은 급성기 입원환자에 대한 서비스를 제공한다. 메디케어에서 지불할 수 있는 LTCH로서의 요건을 갖추기 위해서는 기본적으로 급성기 병원의 조건을 만 족시켜한다. 그런데 유일하게 LTCH 특이적으로 적용하는 요건은 평균 메디 케어 재원일수가 25일을 넘어야 한다는 것이다. 이것은 LTCH 환자가 SNF 입소자보다 높은 자원 수준을 요구한다는 것을 의미한다.
LTCH에는 환자에 대한 평가와 리뷰프로세스, 환자평가도구, 의사의 치료 수준 등에 있어 일반 너싱홈이나 전문간호시설(Skilled Nursing Facility:
SNF)와는 구별되는 몇 가지 특징이 있다. 첫째로, 환자리뷰프로세스는 기관 에서 치료를 받는 모든 환자에게 알맞은 수준의 치료를 받을 수 있도록 보 장한다. 입원 이전에 선별 검사를 하고 입원기준에 적합한지 입원 48시간 이 내에 입증하며, 주기적으로(예를 들어 일주일마다) 환자를 평가, 환자가 입원 할 수 있는 기준에 더 이상 적합하지 않을 때 가용한 옵션을 평가하도록 한 다. 이러한 리뷰는 통일성을 가지고 명확하게 모니터링할 수 있도록 도와준 다. 둘째, 표준환자평가도구는 평가과정에서의 일관성을 보장한다. 환자평가 도구는 환자의 입원과 퇴원 시의 점수를 비교할 수 있는 신뢰도와 타당도가 확보된 것을 사용하여야 한다. 마지막으로 의사가 환자치료에 적극적으로 개 입하는 것이 다른 기관과는 LTCH의 차별점이다.
5) 송현종 외. 『요양병원의 효율적 관리방안』. 건강보험심사평가원, 2011 재정리
2) 입퇴원 기준
약 80%의 대부분 환자가 급성기 병원으로부터 전원된다. 다소 복합적인 질병을 갖고 있지만 ICU에 있는 환자에 비해서는 임상적 상태는 안정적이 다. LTCH 환자들은 한 치료의 과정 도중에 다양한 서비스가 요구되기도 하 는데 이러한 경우에 종종 일반 급성기 병원으로 다시 전원되기도 하며, 입원 하기 이전에 조정을 위해서 입원재활시설(Inpatient Rehabilitation Facility:
IRF) 또는 SNF에 머물기도 한다.
LTCH에 입원하는 환자들의 주요 질병은 호흡기, 감염성 질환, 다른 의학 적으로 복합적인 질환, 외상 치료, 재활이 필요한 질환, ventilator weaning, 관상동맥 및 말초혈관 질환이다. 공통적인 입원 기준은 LTCH에서 치료받는 환자의 유형에 있어 일관성을 보장할 수 있는데 현재 InterQual Long-Term Acute Care Criteria등이 있다. 장기요양병원 환자 입원기준은 다음의 요소를 포함하여야 한다. 우선, 혈압, 호흡기의 insufficiency rate, 개방창상, 3도 혹 은 괴저성 상처, 수혈을 요하는 위장 및 혈액학적 상태 혹은 치료를 요하는 감염과 같은 임상적 특징을 포함한다. 또한 지속적이거나 빈번한 정맥주사 투약 혹은 투약 관리, 폐 모니터링, 맥박 산소측정, 지속적인 위장 흡입, 복 합적인 상처 치료, 흉관이나 인공호흡기와 같은 특정한 치료가 필요한 환자 여야 한다.
환자의 치료 집중도가 낮아져서 적합한 다른 기관으로 퇴원할 준비가 되 어 있음을 보장할 수 있어야 퇴원이 가능하다. 입원환자의 각 주요 분류에 대해 개별적인 퇴원기준이 개발되었고, 이 기준에 근거하여 특정한 장소로 퇴원하게 된다.
3) 인력 기준
MedPac(Medicare Payment Advisory Committee)에서는 의사가 24시간 가 용한지의 여부가 장기요양병원에서의 매우 중요한 기준이라고 하였다.
LTCH에는 의사 외에도 다양한 전문가에 의한 팀 기반 치료가 제공된다. 특 히 외상치료 전문가, 호흡기 치료가, 물리치료사, 작업치료사, 언어치료사와
종말기 상담을 제공할 수 있는 인력이 필요하다. LTCH는 이와 같은 다양한 인력의 전문적인 지식을 바탕으로 입원 24시간 내에 각 환자에게 개별적인 치료에 대한 계획을 수립하도록 되어 있다.
다. 입원재활시설(Inpatient Rehabilitation Facility: IRF)
6) 1) 정의 및 특징기존 재활병원(rehabilitation hospital) 및 일반병원 내 재활병동(rehabilitation unit)이 메디케어에서 정한 입원재활시설(Inpatient Rehabilitation Facility:
IRF)로 구분되기 위해서는 다음의 기준을 충족시켜야 한다. 24시간 재활간호 및 2가지 이상의 치료가 요구되거나, 하루에 적어도 3시간씩 강도 높은 재활 프로그램을 견딜 수 있고 합리적인 기간 안에 재활목표를 달성할 수 있는 환자를 입원시켜야 하며 환자의 75%이상이 뇌졸중, 척수손상, 정신적 외상, 뇌손상 등의 13개 의학적 상태 중 하나 이상에 해당되어야 한다. 또한 일반 병원 내 재활병동의 경우 병원의 일반병상과 구분되는 병상을 보유하고 입 원과 퇴원기록을 분리하여 관리하여야 한다.
2) 환자분류
입원재활시설은 환자의 손상정도, 기능상태, 상병수준, 연령을 근거로 환자 를 분류한다. 환자는 입원의 1차적 원인 질병의 ICD-9-CM 코드에 따라 재활 손상군(Rehabilitation Impairment Categories; RICs) 중 하나로 분류되고, 재 활손상군 내에서 기능상태 및 연령에 따라 환자구성 집단(Case-Mix Groups;
CMGs) 중 하나로 분류된다.
87개의 CMG는 동반 상병의 유무 및 중증도에 따라 4개의 군으로 다시 세 분화된다. 동반 상병이 없는 경우는 Non Tier로 구분되고 상병의 중증도에 따라 Tier 1에서 Tier 3으로 분류되며 중증도가 가장 높은 환자가 Tier 1로 분류된다. 특수 CMG에는 3일 이내 단기입원과 입원 중 사망이 포함된다.
6) 송현종 외. 『요양병원의 효율적 관리방안』. 건강보험심사평가원, 2011 재정리
환자의 기능상태를 평가하기 위해서 기능독립성 측정도구(Function Independence
제도 per discharge per diem per discharge
자료: Dummit LA. Medicare Bundling Pilot: Including post-acute care services. Issue Brief 2011; 841;
1-23
최근 급성기 이후 치료의 비용이 증가하고 있어 대안에 대한 논의가 시작 되고 있다. 급성기 이후 치료 비용은 2000년에서 2007년까지 9% 증가한데 그쳤으나 2008년에서 2009년에 약 6%의 증가를 보였는데 이는 전체 의료비 용의 증가세보다 높은 것으로 나타났다. 또한 기관수도 늘어나고 있는데 각 급성기 이후 치료 기관간 연계가 원활하지 않은 것으로 드러났다.
<표 5> 연도별 미국 급성기 이후 치료 기관 수
구분 1985 1989 1993 1997 2001 2005 2009
SNF 6,725 8,688 11,436 14,568 14,765 15,008 15,071
IRF 454 767 984 1067 1141 1227 1180
LTCH 86 89 113 194 273 385 427
자료: Dejong G. Bundling acute and postacute payment: From a cultuer of compliance to a culture of innovation and best practice. Physical Therapy 2010; 90(5); 658-662
Patient Protection and Affordable Act of 2010(PPACA)은 Medicare가 입 원에서부터 급성기 이후 치료를 묶어 bundled payment의 시범사업을 실시 해야 한다고 권고하였다. 이것은 보건의료서비스의 조정력, 질, 효율성의 증 대를 목적으로 한다. 자세히 살펴보면, 특정한 조건에 해당하는 환자에게 병 원 입원, 의사, 외래치료, 퇴원 후 30일후까지 지속되는 급성기 이후 치료에 대하여 지불하는 것이다. 시범사업은 질, 건강결과, 접근성 향상 여부, 비용 절감 여부를 평가할 예정이다.
episode of care
[그림 2] National Medicare Bundling Pilot
자료: Dummit LA. Medicare Bundling Pilot: Including post-acute care services. Issue Brief 2011; 841;
1-23