□ 외국 사례 고찰
○ OECD 국가를 중심으로 외국의 사례를 고찰
□ 청구자료 분석을 통한 요양병원 기능 파악
○ 요양병원 청구행태 및 환자구성에 대한 군집분석
- 요양병원의 청구행태(예: 청구금액, 항목별 청구금액 분포 등)과 환자 구성(예: 환자분류군별 입원일수, 상병별 입원일수 등)의 자료를 이용 하여 군집분석(clustering analysis)를 실시하여 그 결과를 바탕으로 요 양병원을 유형화
○ 급성뇌졸중환자의 급성기 이후 의료이용행태 및 진료결과 분석
- 요양병원 입원 환자의 상당 수를 차지하고 있는 급성뇌졸중 환자를 대상으로 급성기 이후의 의료이용행태 및 진료결과를 분석함으로써 요양병원이 이와 같은 환자의 치료에 있어 다른 종별 의료기관과 비 교하였음.
□ 방안 도출
○ 요양병원이 의료체계 내에서 순 기능을 하기 위하여 요양병원 자체의 기능을 강화하는 방안과 관련 타 보건의료기관과 연계하는 방안을 제언 하고자 하였음.
○ 이에 따라 제언은 요양병원 특화를 통한 기능 정립방안 도출과 요양병 원과 급성기 의료기관과의 연계 및 요양병원과 장기요양시설과의 연계 를 통한 기능 정립방안 도출의 두 가지 축으로 구분하였음.
3. 외국의 사례 및 시사점
□ OECD 『Health Data』를 기초로 우리나라와 유사하게 장기요양병상을 병원의 형태로 설치하는 국가를 중심으로 고찰하였는데 OECD에서는 만 성질병과 기능장애로 인한 일상생활의 자립도가 저하되어 장기요양이 필요한 환자가 입원하는 병원 병상을 ‘long-term care beds in hospital' 로 정의하였음.
□ 국가별로 병원 내 장기요양병상의 정의 및 범위를 다음과 같음.
○ 완화의료병상을 장기요양병상에 포함시킨 국가들이 많았음.
○ 노인전문병원이나 일반 병원 내 노인치료 전문병상을 장기요양병상에 포함한 국가들이 있었음.
○ 장기요양병원을 제도화하고 있는 국가가 있었는데 캐나다, 폴란드, 미국, 우리나라로 소수에 불과하였음.
□ 캐나다
○ 병원 내 장기요양 병상은 complex continuing care(CCC) 병상이며 CCC 병상은 만성치료 병상으로 지정되어 보건 및 장기요양부(Ministry of Health and Long-Term Care, MoHLTC)의 주관으로 제공됨. CCC는 독 립된 건물로도 설립이 가능하고 재활 병원이나 급성기 병원 내의 지정 된 병상 및 unit에서도 서비스를 제공할 수 있음.
○ 타 기관과의 연계
- RUG-Ⅲ구분으로 장기요양시설병상과 CCC병상을 구분하였는데 복합 증후군(clinically complex), 진료집중군(extensive service), 특수치료군 (special care)과 일부 재활집중군은 일반적으로 CCC 병상에 적합하 고, 문제행동군(behavioral problems), 인지장애군(impaired cognition), 신체기능저하군(physical fuctions reduced)은 장기요양병상에 적합하 다는 연구 결과를 바탕으로 대상 환자를 구분하고 있음.
- 타 기관에서의 환자전원을 통해서만 입원할 수 있도록 권고하고 있음.
□ 미국
○ 여러 종류의 급성기 이후 치료기관(post-acute care facility)가 존재하는 데 입원기준, 기관조건, 제공서비스 등에 있어 차이가 있음.
- 장기치료병원(long-term care hospital), 전문간호시설(skilled nursing facility), 입원재활시설(inpatient rehabilitation facility)
○ 최근 급성기 이후 치료의 비용이 증가하고 있는데 2000년에서 2007년까 지 9% 증가한데 반하여 2008년에서 2009년에 약 6%의 증가를 보이고 있으며 전체 의료비용의 증가세보다 높은 것으로 나타났으며 기관 수도 증가하고 있으며 더욱이 각 급성기 이후 치료 기관간 연계가 원활하지 않은 것으로 드러났음.
○ Patient Protection and Affordable Act of 2010(PPACA)는 Medicare가 입원에 급성기 이후 치료를 묶어 bundled payment의 시범사업을 실시 해야 한다고 권고하였음.
□ 일본
○ 우리나라와 유사하게 병원 내에 요양병상을 설치하고 있음.
○ 의료요양병상, 개호요양병상, 개호 요양형 노인보건시설, 노인보건시설 등 다양한 기관이 존재함.
○ 요양병상 재편 계획
- 2012년까지 38만병상에서 15만병상으로 축소하되 개호요양병상 폐지 하고 23만병상은 노인보건시설, 특별양호 노인 홈, 케어하우스, 재택 요양 지원거점 등의 간병시설로의 전환을 유도하는 정책 수립하였음.
- 병원의 자발적인 참여를 유도하기 위하여 재정적인 지원 대책 등을 마련하였음.
4. 요양병원 유형화
□ 분석대상 및 방법
○ 2010년 1월 이전에 개설되어 2010년 4사분기 진료실적이 있어 최소 1년 간의 진료실적이 있는 요양병원을 선정하였고 최종 분석대상 요양병원 617개소를 대상으로 군집분석을 실시하여 요양병원을 유형화하였음.
□ 유형도출
○ K-means 방법과 hierachical 방법
- K-means와 hierachical 방법으로 분석한 결과 5개의 군집으로 구분한 것보다는 4군집으로 구분한 것이 결과 설명이 용이하였음.
- K-means 방법으로 4개의 군집으로 구분한 결과, ① 재활치료와 내과 질환 치료 중심 요양병원(12개소, 1.79%), ② 치매환자 치료 중심 요양 병원(179개소, 26.68%), ③ 내과질환 중심 요양병원(174개소, 25.93%),
④ 기타 요양병원(252개소, 37.56%)으로 구분할 수 있었음.
○ 순위방법
- K-means 방법과 hierachical 방법의 결과와 유사하게 ① 재활치료와 내과질환 치료 중심 요양병원(61, 9.09%), ② 치매환자 치료 중심 요양 병원(130개소, 19.37%), ③ 내과질환 중심 요양병원(138개소, 20.57%),
④ 기타 요양병원(288개소, 42.92%)으로 구분되었으나 각 군집에 속하 는 요양병원의 수는 다소 차이가 있었음.
□ 유형별 특징
○ 재활치료중심 요양병원 혹은 재활치료와 내과치료중심 요양병원이 전체 청구금액 중 전문재활청구금액의 비율이 다른 군집에 비하여 월등히 높았음.
○ 정신 및 행동장애(F코드) 청구건수 비율은 상대적으로 낮은 반면 신경 계통의 질환(G코드) 청구건수 비율은 높았음.
○ 치매치료중심 요양병원은 정신 및 행동장애(F코드) 청구건수 비율이 매우 높았고 신경계통의 질환(G코드) 청구건수 비율은 높았음. 이러한 분석 결과 로부터 군집 내 특징은 동질적이며 군집 간은 이질적인 것을 알 수 있음.
○ 2010년 4사분기 진료분을 대상으로 한 평가실의 평가등급과 비교한 결 과, 두 가지 접근방법 모두에서 재활치료중심 요양병원의 평가등급이 가장 우수한 것으로 분석되었음.
5. 뇌졸중의 급성기 이후 의료이용 및 진료양상
□ 분석개요
○ 요양병원 입원 다빈도 상병인 급성뇌졸중을 대상으로 급성기 치료가 종 료된 환자들을 최초 입원일로부터 2년간 추적하였음.
□ 분석대상
○ 2008년 1월 1일부터 12월 31일까지 I60～I63을 주진단명으로 하여 병원, 종합병원, 상급종합병원에 입원한 환자
○ 이 중 최초입원일로부터 30일 이내에 사망한 환자를 제외하고 2년간 뇌졸중 (I60～I69)을 주상병으로 청구된 명세서를 DB화하여 후향적 코호트를 구축 ○ 현재 우리나라에서는 급성기 이후 진료기관에 대한 정의가 명확하지 않기
때문에 모든 진료내역을 분석대상으로 하되 입원에 초점을 맞추고 요양 병원의 진료내역을 파악할 수 있는 재활치료에 대해서는 자세하게 분석함.
□ 분석결과
○ 입원 건 단위의 입원건수, 입원일수 및 요양급여비용
- 분석 대상 환자 41,996명의 2년간 입원건수는 총 159,440건이었음.
- 뇌졸중 발생일로부터 30일 이내, 31일에서 12개월, 12개월 이후 24개 월까지 기간을 구분하여 살펴보면 뇌졸중 발생 1개월 이후에서 1년까 지의 입원건수가 가장 많았으며 1년 이후에는 입원건수가 감소하였음.
- 뇌졸중 발생일로부터 한달 이내에는 상급종합병원과 종합병원에 입원 한 건수가 전체의 85%에 해당하여 대부분을 차지하였으나 뇌졸중 발 생 31일부터 12개월까지는 이러한 비율이 34%로 감소하였고 뇌졸중 발생 1년 이후에는 약 12%로 감소하였음. 반면 요양병원은 뇌졸중 발 생 한달 이후부터 1년까지 전체 입원건수의 약 45%를 차지하다가 1 년 이후에는 약 70%로 증가하였음.
- 종별에 관계없이 뇌졸중 발생일로부터 기간이 경과함에 따라 I69(뇌혈 관의 후유증)의 입원건의 비율이 증가하는 것으로 분석되었으나 이러 한 양상은 요양병원에서 가장 두드러지게 나타났음.
- 요양병원의 입원건당 입원일수가 가장 길었는데 뇌졸중 발생 한달 이 후부터 1년 이내까지는 평균 163일, 1년 이후에는 200일이었음. 반면 상급종합병원의 경우 뇌졸중 발생 1년 이후부터 2년까지의 입원건당 입원일수의 평균이 50일 미만으로 뇌졸중 발생일로부터 시간이 경과 하면 상급종합병원 입원기간은 감소하는 것으로 분석되었음.
- 입원일당 요양급여비용은 160,689원(160,689±164,064)이었음. 뇌졸중 발 생일로부터 시간이 경과함에 따라 입원일당 평균 요양급여비용은 감 소하여 1년 이후에는 95,801원이었음. 요양병원은 입원일당 평균 요양 급여비용이 약 70,000원 내외이었고 병원급은 100,000원 내외이었음.
○ 뇌졸중 환자의 의료이용 경로
- 요양병원은 입원의료의 마지막 단계에서 이용하는 경우가 많았으나 요양병원 입원 후에 종합병원 이상의 상급 기관에 다시 입원하는 경 우도 발견되었음. 이와 같은 사례는 어떠한 이유로 상급 기관에 다시 입원하게 되었는지에 대한 분석이 필요함.
○ 뇌졸중 환자의 요양병원 입원 양상
- 전체 대상자 41,996명 중에서 요양병원에 입원한 경험이 있는 대상자 는 16.7%(7,026명)이었음. 요양병원 입원 관련 요인을 분석한 결과, 남 자에 비하여 여자가, 연령이 증가할수록, 울혈성 심부전, 뇌혈관질환, 치매를 동반상병으로 가지고 있는 환자가 요양병원에 입원할 확률이
그렇지 않은 환자에 비하여 유의하게 높았음. 또한 최초 진단명이 뇌 경색증인 환자에 비하여 뇌내출혈(I61) 환자가 요양병원에 입원할 오 즈비가 높았으며 최초 입원 치료기관이 병원에 비하여 상급종합병원 이나 병원인 경우, 최초 입원치료기간이 14일 이상인 경우가 13일 이 하에 비하여 요양병원에 입원할 오즈비가 높았음.
- 분석 대상자들 중 요양병원에 입원한 경험이 있는 환자들은 뇌졸중 발생일로부터 평균적으로 약 5개월 후에 요양병원에 입원하는 것으로 나타났음. 최초 입원일로부터 요양병원 입원까지의 소요 시간과 관련
- 분석 대상자들 중 요양병원에 입원한 경험이 있는 환자들은 뇌졸중 발생일로부터 평균적으로 약 5개월 후에 요양병원에 입원하는 것으로 나타났음. 최초 입원일로부터 요양병원 입원까지의 소요 시간과 관련