가. 제공서비스
1)캐나다에서의 병원 내 장기요양 병상은 복합지속치료(complex continuing care: CCC) 병상이라고 할 수 있다. CCC 병상은 만성치료 병상으로 지정되 어 보건 및 장기요양부(Ministry of Health and Long-Term Care, MoHLTC)의
1) Canadian Institute for Health Information. 『Facility-based Continuing Care in Canada, 2004-2005』.
Ottawa, 2006.
Ontario Hospital Association. 『Optimizing the role of complex continuing care and rehabilitation in the transformation of the health care delivery system』. 2006
주관으로 제공된다. CCC 병상은 독립된 건물로도 설립이 가능하고 재활 병 원이나 급성기 병원 내의 지정된 병상 및 unit의 형태로도 설치할 수 있다.
온타리오 주에서는 ‘complex continuing care'를 ’chronic care'와 바꾸어 쓰기도 한다. 이것은 CCC가 지속적이고 의학적으로 복합적이며 특별한 서비 스를 장기간에 걸쳐 제공한다는 것을 의미한다. 요약하면, CCC는 만성질환 이나 특별한 의료 기술에 기반한 치료를 요하는 장애를 가진 환자를 대상으 로 자택이나 요양시설에서 가능하지 않은 치료 서비스를 장기간 병원에서 제공하는 것이다. 즉, CCC는 병원 입원, 정기적인 의사의 진료 및 사정, 전 문적인 인력에 의한 적극적인 치료와 관리를 요하는 상태의 의학적으로 복 합적인 환자를 대상으로 특별한 치료 프로그램을 제공하는 것이다.
CCC 분야는 종종 장기요양분야와 혼동된다. 장기요양분야가 사회적 모델 안에서 거주하면서 케어를 받는 것에 초점을 두는 반면, CCC는 목적-지향적 인 입원서비스이며 기능 수준을 끌어올려 지역사회나 장기요양시설로의 퇴 원까지를 목적으로 한다. 실제로 환자는 장기요양시설 입소자의 케어수준의 약 2배 가량의 케어를 받는다. CCC분야의 치료수준에 맞추어 요구되는 전문 화된 인력과 서비스의 수준이 장기요양분야에 비하여 높다. 예를 들면, 장기 요양시설에서는 각 입소자에게 평균 하루에 2.5시간의 직접 서비스를 제공하 고 이중 80%는 간호조무사 및 비정규적 보건의료인력이 제공한다. 그러나 CCC에서는 간호조무사 및 간호사가 환자에게 직접 서비스를 4시간 이상 제 공한다. 또한 많은 CCC 환자들이 의사, 작업치료사, 언어치료사, 물리치료사, 영양사를 포함한 다학제적 팀의 치료를 받는다.
지역에 따라서 CCC 제공자 간에 제공하는 서비스의 종류는 다르지만 점 차 적극적인 재활을 필요로 하는 의학적으로 복잡한 환자를 위한 서비스가 중심이 되고 있다. 이러한 경향은 재원기간을 중요하게 감소시키는 결과를 가져왔다. 이에 따라 CCC는 높은 수준의 의학적 회복을 얻는데 중요한 특별 한 치료를 제공하여 환자 치료의 연속선이라는 관점에서 다음 단계로 순조 롭게 진행될 수 있도록 돕는다. 즉, CCC는 최종 목적지라기보다는 원하는 목적을 이루기 위한 ‘자원’으로 인식되고 있다. 점차적으로 CCC 병상은 환
자를 더 낮은 단계의 치료나 지역사회로 돌려보내는 시스템의 능력을 극대 화하는데 사용된다. 2002～2003년 입원건의 21%의 재원기간은 90일 이상이 었고, 50% 이상이 29일 이하이었다.
나. 연혁(온타리오 주)
2)CCC의 발전과정을 살펴보기 위해서 온타리오 주의 사례를 조사하였다. 온 타리오 주는 캐나다에서 가장 인구가 많은 주이며 65세 이상 노인 인구의 비율은 약 13%이다. 온타리오 주는 현재 CCC가 가장 활발하게 제공되고 있 는 소수의 지역 중 하나이다. 특히 온타리오 주에서는 CCC와 관련된 시설과 CCC 간의 협력을 이끌어 내기 위한 여러 가지 시도를 하였다.
1980년대 중후반에 캐나다의 보건의료비용이 증가하면서 급성기 병원 병 상의 축소가 불가피하였고 이에 따라 CCC 병상도 감소하였다. 그러나 노인 인구가 증가하면서 간호서비스 요구도에 근거하여 입소하게 되는 장기요양 시설에서 더욱 복잡한 고난도의 서비스에 대한 요구도가 급속하게 증가하였 다. 이러한 상황에서 장기요양서비스와 CCC간의 차별성은 점점 희미해졌고 장기요양시설보다 더 고가인 CCC병상을 위한 재정지원의 정당성이 의문스 러워졌다.
Hay Medical Consulting group에서는 1993년 Chronic Care Role Study를 수행하였는데 이 연구는 CCC 서비스 전달을 향상시키고 CCC와 장기요양시 설간의 파트너쉽을 곤고히 하는 방안 제언을 목적으로 수행되었다. 이 보고 서에서는 42개 방안을 제언하였는데 핵심 내용은 CCC 병상은 의학적으로 복합적인 문제를 가진 환자 집단의 의학적 요구와 관련된 연구와 교육 센터 로 자리매김해야 한다고 제언하였다.
2) Hirdes JP, Sinclair DG, King J, Tuttle P, McKinley J. From anecdotes to evidence: Complex continuing care at the dawn of the information age in Ontario. in Milbank Memorial Fund 『Implementing the Resident Assessment Instrument: Case studies of policymaking for Long-Term Care in eight countries』.
New York, 2003
다. 다른 기관과의 연계
3)1) 장기요양시설과의 입원 기준 마련
캐나다에서는 CCC의 입원 기준을 설정하여 장기요양시설과 구별하고자 하였다. 1994년에 Chronic Care and Rehabilitation Working Group(CCRWG) 에서 수행한 연구에서는 MDS data에 근거한 RUG-Ⅲ가 CCC 병원 환자의 Ontario Hospital Association. 『Optimizing the role of complex continuing care and rehabilitation in the transformation of the health care delivery system』. 2006
Essex, Kent & Lambton District Health Council. 『Long term care-Complex Continuing Care Interface in Chatham-Kent』. 2004
표 계속 하기 위한 보건의료서비스재편위원회(Health Services Restructuring Commission, HSRC)가 설립되었다. 이 위원회에서는 RUG-Ⅲ를 바탕으로 장기요양시설병
2) 환자 전원 시스템 마련(Chatham-Kent county 사례)
온타리오 주의 Chatham-Kent county에서는 CCC와 장기요양시설간의 인 터페이스를 구축하기 위해서 별도의 Task-Force 팀을 조직하여 환자 전원 시 스템을 구축하였다. 자세한 내용은 아래 그림과 같다.
[그림 1] Chatham-Kent county 환자전원시스템
자료: Essex, Kent & Lambton District Health Council. 『Long term care-Complex Continuing Care Interface in Chatham-Kent』. 2004
3) 향후 과제
최근 CCC 분야는 장기요양에서 충족되기에 적합하지 않은 요구를 가진 환자에 대한 적극적인 치료를 통하여 보건의료체계의 요구에 새롭게 다른 방법으로 부응하고 있다. 환자는 급성기 병원, 응급실, 장기요양시설, 지역사 회를 포함한 다양한 곳에서 입원한다. 그런데 최근 입원 환자의 특성이 변화 하고 있으며 이로 인하여 새로운 논의가 대두되었다. 즉, 치료의 한 부분으로
적극적인 재활이 요구되는 치료의 복잡성이 증가하는 환자, 장기요양시설 서 비스보다는 강도가 높은 치료가 요구되기 때문에 CCC에 입원하는 것이 최 선책이 될 수 있는 환자, 급성질환의 의학적 문제의 요구도가 높아서 장기요 양시설에 입소가 어려운 환자가 증가하고 있다는 것이다.
이러한 변화 속에서도 CCC 분야의 명확한 정책 방향이 부족하며 연관된 분야의 정책 개발이 CCC에 부정적 영향을 주고 있다. 일례로 2005년 2월에 온타리오 주정부는 보건의료자원의 사용 및 병원에 대한 압박을 줄이기 위 해서 ‘Alternate levels of care strategy'에 대한 투자를 선언하였다. 이러한 전략은 interim/LTC 병상 프로그램의 도입을 포함하는데 이 프로그램은 지 역사회에서 영구적인 장기요양병상을 위해서 병원에서 대기하고 있는 환자 들을 위해서 500개의 interim 장기요양병상을 만들고 적극적인 병원치료는 더 이상 필요하지 않지만 아직 집으로 퇴원할 수 없는 회복기의 환자를 위 해서 장기요양에서 340개까지 요양병상을 만드는 프로그램을 포함한다. CCC 의 정의가 명확하지 않고 새로운 유형의 프로그램의 도입으로부터 야기되는 치료 전달의 분절이 늘어나는 등 정책 방향의 요구가 필요하다.