최근 미국 Medicaid 동향

1. 오레곤(Oregon)주의 CCO (Coordinated Care Organization)

⧠ 미국 오레곤(Oregon) 주 메디케이드(Medicaid) 프로그램인 오레곤 헬스 플랜 (Oregon Health Plan, OHP)은 증가하는 비용을 통제함과 동시에 의료의 질을 향상시키고 지역사회 참여를 높이기 위한 새로운 의료 전달 체계인 Coordinated Care Organization(이하 CCO) 체계를 2012년 8월 1일부터 도 입하여 시행하고 있음.

⧠ CCO는 일반 의료, 정신 의료, 치과 의료 공급자들과 지방 정부 및 지역의 공공 보건의료 프로그램과 관리의료조직(Managed care organization, MCO) 네트 워크로서, 서비스 지역 내 가입자 및 주민들의 건강 유지와 질병예방에 중점을 두 고 있음.

○ 특히 당뇨병과 같은 만성질환 관리 및 예방에 초점을 맞추고 있으며, 효율적 관 리를 통해 의료의 질 향상, 비용절감, 소비자 만족의 극대화를 목표로 도입됨.

○ 앞으로의 시행과 평가 과정에서 성공적인 결과가 도출된다면, 오레곤 CCO는 급증하는 의료비용에 대한 대안으로서 비효율적인 의료 모델에 대한 한 해결 책을 제공해 줄 것으로 판단되어지며 이는 의료전달체계의 개혁을 통해 의료 의 질을 높이고 비용을 억제하는 동시에 환자 만족도를 향상시키기를 추구하 는 혁신적인 의료 체계의 롤모델로 자리매김할 것임.

⧠ 오레곤 헬스 플랜(OHP)은 그 초창기부터 플랜 가입자들에 대해 지역단위의 MCO를 통해 의료를 제공해 왔음. CCO가 아직 시행되지 않은 지역의 경우에는 기존의 메디케이드 MCO와의 계약을 통해 서비스를 제공하고 있음.

○ 현재는 시범운영 성격으로 CCO를 운영 중이며 검토와 수정을 거쳐서 2017년 7월 1일까지는 모든 MCO를 CCO로 통합하는 것을 목표로 하고 있음.

○ 오레곤주의 전통적인 MCO와 CCO의 차이점은 다음과 같음.

기존 MCO CCO

2) Oregon Health Policy Board. A Summary of OR House Bill 3650.

－ PCPCH팀은 여러 전문 분야로 구성될 수 있음. 한 예로서 가정의학 전문 의, 의료보조 인력, 간호사, 영양사, 심장 전문의, 지역 보건 인력 (community health workers), 개인 건강 네비케이터 (personal health navigator), 행정보조 인력, 그리고 환자의 특정한 필요에 따라 여러 다른 보건의료 전문가들을 포함할 수 있음.

－ 오레곤주의 CCO와 의료 공급자 네트워크는 다음과 같음.

출처: https://cco.health.oregon.gov

3. CCO와 CCO내 참여 의료기관들의 기능적 관계

⧠ PCPCH는 CCO의 포괄적인 보건의료팀으로써 일차의료를 포함한 대부분의 서 비스를 제공하며, 특히 정신질환과 같은 중증 만성질환자에 대한 의료 협력을 위 한 CCO의 핵심 기관의 역할을 함. 또한 장기 환자의 의료 관리에 대한 강력한 책 임을 짐. 의료 서비스가 PCPCH에 집중될 것이므로, 장기 환자에 대한 책임은 일 차 의료 전문의와 진료팀이 주로 가지게 됨.

○ PCPCH는 네크워크 안에서 모든 의료 공급자들과 양방향 의사소통을 통해 긴 밀히 연결

⧠ CCO는 환자코디네이터를 통해 사례관리 및 의료협력에 관한 업무 등을 수행함.

○ 의료이용관리 및 환자의뢰 승인 등의 책임을 가지며, 청구의 처리와 그 외의 지원 및 고객 서비스를 제공해야하는 책임이 있음.

○ CCO 체계는 환자 교육, 일차 진료의사에 대한 접근도 증진, 전화와 인터넷 등 을 이용한 환자와 공급자간의 의사소통의 향상을 도모하고, 이를 통하여 환자 에 대한 책임 강화를 목적으로 함.

⧠ PCPCH를 포함한 의료공급자와 CCO의 모델은 다음과 같음.

재인용: 신영석 외, 2012. 보건의료체계의 New Paradigm 구축 연구, 한국보건사회연구원