제66조(진료심사평가위원회)
① 심사평가원의 업무를 효율적으로 수행하기 위하여 심사평가원에 진료심사평가위원회(이하 ʻʻ심사위원회ʼʼ라 한다)를 둔다.
② 심사위원회는 위원장을 포함하여 90명 이내의 상근 심사위원과 1천명 이내의 비상근 심사위원으로 구성하며, 진료과목별 분과위원회를 둘 수 있다.
가. 설치 취지
요양기관은 법령이 정하는 요양급여기준과 법령의 위임에 따른 보건복지부 고시 등 인정기준에 따라 진료를 하고 그에 따른 비용을 청구하고 있다. 그러나 의약계를 중심으로 장관이 정한 요양 급여의 기준이 현재 발전하고 있는 의료현실을 반영하지 못하고 있다는 불만이 제기되고 있으며, 이는 결과적으로 심사평가원의 심사 결과에 대한 수용성 저하를 초래하게 되었다. 또한, 비약적인 의약기술의 발달에 따라 심사 담당직원의 심사만으로는 의료의 적정여부를 판단하기 곤란한 사례가 발생하고 있어 「국민건강보험법」에 의약분야 전문가로 구성되는 진료심사평가위원회를 설치ㆍ운영 할 수 있는 근거를 마련하게 되었다.
나. 내용
진료심사평가위원회는 위원장을 포함한 90명 이내의 상근심사위원(주간 근무일수 중 전체 또는 일부를 심사평가원에 근무하는 위원)과 1천 명 이내의 비상근심사위원(요양기관에 근무하되 필요시 비정기적으로 심사평가원 심사에 참여하는 위원)으로 구성하며 진료과목별로 분과위원회를 둘 수 있다.
진료심사평가위원회는 1,090명 이내의 위원으로 구성된 방대한 규모로 인하여 운영에 물리적
제1부 총론
58 건강보험심사평가원
한계가 존재하는바, 심사평가원 「정관」에서는 심사업무를 담당하는 심사위원회와 평가업무를 담당하는 평가위원회 및 각 진료과목별 분과위원회, 조정위원회 등으로 세분화하여 운영할 수 있도록 정하고 있다.
진료심사평가위원회의 상근심사위원은 의약학적 전문가 소견이 필요한 사안에 대한 심사, 위원 회의 합의를 요하는 사안에 대한 심의ㆍ의결 및 사례별 심사지침 제정 등의 업무를 수행하며, 비상근심사위원은 요양기관에 근무하면서 심사평가원에 내방하여 전문지식을 요하는 사안에 대한 심사업무를 수행하고 있다.
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이의신청 및 심판청구제87조(이의신청)
① 가입자 및 피부양자의 자격, 보험료등, 보험급여, 보험급여 비용에 관한 공단의 처분에 이의가 있는 자는 공단에 이의신청을 할 수 있다.
② 요양급여비용 및 요양급여의 적정성 평가 등에 관한 심사평가원의 처분에 이의가 있는 공단, 요양기관 또는 그 밖의 자는 심사평가원에 이의신청을 할 수 있다.
③ 제1항 및 제2항에 따른 이의신청(이하 ʻʻ이의신청ʼʼ이라 한다)은 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 문서(전자 문서를 포함한다)로 하여야 하며 처분이 있은 날부터 180일을 지나면 제기하지 못한다. 다만, 정당한 사유로 그 기간에 이의신청을 할 수 없었음을 소명한 경우에는 그러하지 아니하다.
④ 제3항 본문에도 불구하고 요양기관이 제48조에 따른 심사평가원의 확인에 대하여 이의신청을 하려면 같은 조 제2항에 따라 통보받은 날부터 30일 이내에 하여야 한다.
제88조(심판청구)
① 이의신청에 대한 결정에 불복하는 자는 제89조에 따른 건강보험분쟁조정위원회에 심판청구를 할 수 있다. 이 경우 심판청구의 제기기간 및 제기방법에 관하여는 제87조제3항을 준용한다.
② 제1항에 따라 심판청구를 하려는 자는 대통령령으로 정하는 심판청구서를 제87조제1항 또는 제2항에 따른 처분을 한 공단 또는 심사평가원에 제출하거나 제89조에 따른 건강보험분쟁조정위원회에 제출하여야 한다.
가. 이의신청 1) 개념 및 성격
이의신청이란 심사평가원 및 공단의 위법 부당한 처분 등으로 인하여 권리나 이익을 침해당한 가입자, 요양기관 등의 청구에 의하여 심사평가원 및 공단이 자신의 처분에 대하여 재심사하는 절차를 말하며, 이는 처분청에 재고를 요구하는 것이므로 이의신청에 대한 결정은 재처분의 성격을 띤다.
제2장 국민건강보험법령 해설
59 이의신청의 행정심판적인 성격에도 불구하고 이를 처분청의 상급관청인 ʻ재결청ʼ이 아닌 ʻ처분청ʼ에 제기하도록 규정하고 있는 점, 행정심판법상 행정심판을 제기할 수 없는 특별행정심판 절차로 볼 수 있는 ʻ심판청구ʼ가 별도로 마련되어 있는 점 등을 고려할 때, 사실상 이의신청은 행정심판법상 특별행정심판 절차라기보다 처분청에 대한 재심사청구제도로 이해하여야 할 것이다.
2) 내용
건강보험 가입자 및 피부양자의 자격ㆍ보험료 등에 관한 공단의 처분에 이의가 있는 자는 공단에, 요양급여비용의 심사 및 요양급여의 적정성 평가 등에 관한 심사평가원의 처분에 이의가 있는 자는 심사평가원에 이의신청을 할 수 있다.
이의신청은 공단 또는 심사평가원의 처분에 이의가 있는 자가 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 각 처분청에 문서(전자문서 포함)로 제기하여야 하며, 처분이 있은 날부터 180일을 경과 하면 이를 제기하지 못한다. 이 경우 문서(전자문서)로 하여야 한다는 것은 ｢국민건강보험법 시행 규칙｣별지서식으로 정하고 있는 이의신청서에 사유를 기재하여 서면 및 전자문서로 제출하는 것을 의미한다.
여기서, ʻ처분이 있음을 안 날ʼ이란 통지, 공고 기타의 방법에 의하여 당해 처분이 있었다는 사실을 현실적으로 안 날을 의미하며, 추상적으로 알 수 있었던 날을 의미하는 것은 아니다. 당해 처분의 구체적 내용이나 위법 여부까지 알 필요는 없고 어떠한 종류의 처분이 있었다는 사실만 알면 족하다고 할 것이나 상대방이 ʻ현실적ʼ으로 처분 등이 있음을 알아야 한다. 다만, 판례는 처분을 기재한 서류가 당사자의 주소에 송달되는 등으로 사회통념상 처분이 있음을 당사자가 알 수 있는 상태에 놓인 때에는 반증이 없는 한 그 처분이 있음을 알았다고 추정하고 있다.
한편, ʻ처분이 있은 날ʼ이란 처분이 외부에 표시되고 효력이 발생한 날을 의미하는 것으로, 처분은 상대방에게 도달하면 그 효력이 발생하므로 도달하였다는 사실만으로 충분하며, 상대방이 처분의 존재를 알았는지 여부는 고려하지 아니한다.
ʻ도달‘이란 상대방이 현실적으로 그 내용을 인식할 필요는 없고, ʻ상대방이 알 수 있는 상태 또는 인지할 수 있는 상태ʼ에 놓임으로써 충분한 것이어서, 처분문서가 본인에게 전달되지 아니하더라도 상대방이 관리하는 우편함에 투입되거나, 동거의 친족ㆍ가족ㆍ고용원 등에게 전달되어 본인의 세력 범위 또는 생활지배권 범위 안에 들어간 경우 도달한 것으로 보는 것이 판례의 입장이다.
따라서 처분통지를 한 때에는 통지서가 상대방에게 도달한 날이 처분이 있은 날이 됨과 동시에 처분이 있음을 안 날이 되므로, ʻ처분이 있은 날ʼ과 ʼ처분이 있음을 안 날ʼ은 특별한 경우가 아니면 일반적으로 같은 날로 이해하면 된다.
제1부 총론
60 건강보험심사평가원
3) 정당한 사유에 의한 이의신청기간 도과
｢국민건강보험법｣ 제87조제3항 단서규정은 ‘정당한 사유’에 의하여 처분이 있음을 안 날부터 90일 내에, 처분이 있은 날부터 180일 이내에 이의신청할 수 없었음을 소명한 때에는 동 기간이 경과한 경우에도 이의신청할 수 있는 것으로 규정하고 있다.
여기서, ‘정당한 사유’란 천재지변ㆍ전쟁ㆍ사변 그 밖의 불가항력적인 사유 보다 다소 넓게 해석할 수 있을 것이나, 처분 상대방의 개인적인 사정 즉, 처분이 있는 사실을 몰랐다거나 장기간 여행 중이었다는 등의 사유는 여기서 말하는 정당한 사유로 볼 수 없을 것이다.
4) 요양급여의 대상 여부의 확인 등에 대한 이의신청
｢국민건강보험법｣ 제48조에서는 가입자 또는 피부양자는 본인일부부담금 외에 자신이 부담한 비용이 제41조제4항의 규정에 의하여 요양급여 대상에서 제외되는 것인지에 대하여 심사평가원에 확인을 요청할 수 있다고 규정하고 있다.
이 경우, 심사평가원의 확인에 대한 요양기관의 이의신청은 제87조제3항 본문에도 불구하고 제48조제2항에 따라 통보받은 날부터 30일 이내에 하여야 한다.
이는 민원성 업무인 요양급여의 대상 여부 확인과 관련하여 권리관계를 조속히 확정함으로써 국민의 권익향상을 도모하기 위한 것으로 이해하여야 할 것이다.
나. 심판청구 1) 개념 및 성격
심판청구란 심사평가원 또는 공단의 이의신청에 대한 결정에 불복하는 자가 보건복지부에 설치된 건강보험분쟁조정위원회에 그 재결을 요청하는 것을 말한다.
｢행정심판법｣ 제3조에 따르면 ʻʻ행정청의 처분 또는 부작위에 대하여는 다른 법률에서 특별한 규정이 있는 경우 외에는 이 법에 따라 행정심판을 청구할 수 있다ʼʼ고 규정하고 있어, 행정심판위 원회에서는 다른 법률에 불복절차가 마련되어 있음에도 행정심판법상 행정심판을 제기한 경우에는 본안에 대한 심리에 들어가지 않고 각하재결을(행정심판제기요건에 부합하지 아니하여 본안의 옳고 그름에 대한 판단 자체를 하지 않음) 하게 된다.
｢행정심판법｣ 제3조에 따르면 ʻʻ행정청의 처분 또는 부작위에 대하여는 다른 법률에서 특별한 규정이 있는 경우 외에는 이 법에 따라 행정심판을 청구할 수 있다ʼʼ고 규정하고 있어, 행정심판위 원회에서는 다른 법률에 불복절차가 마련되어 있음에도 행정심판법상 행정심판을 제기한 경우에는 본안에 대한 심리에 들어가지 않고 각하재결을(행정심판제기요건에 부합하지 아니하여 본안의 옳고 그름에 대한 판단 자체를 하지 않음) 하게 된다.