심사기간

｢국민건강보험법 시행규칙｣ 제20조제2항에서 심사평가원장은 요양기관으로부터 요양급여비용 심사청구를 받은 날로부터 40일(정보통신망을 통하여 통보하는 경우에는 15일)이내에 심사하여 그 내용이 기재된 요양급여비용 심사결과통보서를 공단 및 요양기관에 각각 송부하도록 규정하고 있다.

여기서, 요양기관의 심사청구내역만으로는 요양급여에 따른 사실관계를 명확히 확인하기 어려워 요양기관에 보완자료 등의 제출을 요청하는 경우, 이에 소요되는 기간을 심사기간에 산입하면 적정심사가 곤란할 수 있으므로 ｢국민건강보험법 시행규칙｣ 제20조제2항 후단에서 ʻʻ심사평가원의 원장이 요양급여비용에 대한 심사를 청구한 요양기관에 필요한 자료를 요청한 경우 등 특별한 사유가 있는 경우ʼʼ에는 그에 걸리는 기간을 심사기간에서 제외할 수 있도록 규정하고 있다.

제2장 국민건강보험법령 해설

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제48조(요양급여 대상 여부의 확인 등)

① 가입자나 피부양자는 본인일부부담금 외에 자신이 부담한 비용이 제41조제4항에 따라 요양급여 대상에서 제외되는 비용인지 여부에 대하여 심사평가원에 확인을 요청할 수 있다.

② 제1항에 따른 확인 요청을 받은 심사평가원은 그 결과를 요청한 사람에게 알려야 한다. 이 경우 확인을 요청한 비용이 요양급여 대상에 해당되는 비용으로 확인되면 그 내용을 공단 및 관련 요양기관에 알려야 한다.

③ 제2항 후단에 따라 통보받은 요양기관은 받아야 할 금액보다 더 많이 징수한 금액(이하 ʻʻ과다본인부담금ʼʼ이라 한다)을 지체 없이 확인을 요청한 사람에게 지급하여야 한다. 다만, 공단은 해당 요양기관이 과다본인부담금을 지급하지 아니하면 해당 요양기관에 지급할 요양급여비용에서 과다본인부담금을 공제하여 확인을 요청한 사람에게 지급할 수 있다.

가. 배경

의학지식이 없는 일반인은 자신이 부담한 진료비가 적정하게 산정되었는지, 그 비용이 요양 급여대상에 해당하는지 아니면 비급여대상에 해당하는지 여부 등 세부내역을 알기 어렵다.

요양급여 대상 여부 확인제도가 법제화되기 전에는 환자가 심사평가원에 ʻ민원ʼ을 제기하여 세부내역을 확인할 수 있었으나 이에 대한 심사평가원의 확인사항은 ʻ처분ʼ이 아닌 단순 ʻ사실상의 통지ʼ에 불과하였고, 설사 부당하게 지급된 비용을 확인하더라도 환자가 이를 돌려받을 수 없어 요양기관과 환자 간 다툼이 자주 발생하였다.

이에, 제16대 국회에서는 진료를 받은 자가 자신이 부담한 비용이 적정한지 여부를 심사전문 기관인 심사평가원에 확인할 수 있도록 하고, 그 확인결과에 따라 환불받을 수 있는 절차까지 입법화하였다.

이로써 진료비 확인업무는 법적 근거에 따른 심사평가원의 주요 업무로써 자리 잡았고, 진료비 적정산정여부에 대한 확인결과는 요양기관과 건강보험 가입자 및 피부양자를 구속하는 이른바 ʻ처분성ʼ을 갖게 되었다.

나. 내용

건강보험 가입자 또는 피부양자는 본인일부부담금(｢국민건강보험법｣ 제44조 및 법 시행령 제19조제1항에 따라 환자가 부담하는 비용) 외에 부담한 비용이 ｢국민건강 보험법｣ 제41조제4항의 규정에 의하여 요양급여 대상에서 제외되는 것인지 여부에 대하여 심사평가원에 확인을 요청할 수 있다.

제1부 총론

54 건강보험심사평가원

확인을 요청받은 심사평가원은 그 확인결과를 확인요청한 자에게 통보하고, 확인 요청한 비용이 요양급여 대상에 해당하는 비용으로 확인된 때에는 그 내용을 공단 및 요양기관에 통보하여야 한다.

요양기관은 과다하게 징수한 금액을 확인요청한 자에게 지급하여야 하며, 환불한 비용은 심사 평가원에 심사 청구하여 공단부담금을 지급받을 수 있으나, 이 경우 요양급여비용청구권 소멸시효 (3년)가 경과하지 않도록 유의하여야 한다.

만약, 요양기관이 과다본인부담금을 환불하지 아니할 경우 공단은 당해 요양기관에 지급할 요양급여비용에서 그 과다본인부담금을 공제하여 이를 확인요청한 자에게 지급할 수 있다.

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제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등)

⑤ 공단은 심사평가원이 제63조에 따른 요양급여의 적정성을 평가하여 공단에 통보하면 그 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액 조정하여 지급한다. 이 경우 평가 결과에 따라 요양급여비용을 가산하거나 감액하여 지급하는 기준은 보건복지부령으로 정한다.

가. 도입취지

현행 행위별수가제 하에서는 실시한 행위의 각 항목에 따라 비용이 지불되기 때문에 불필요한 의료서비스가 과다 제공될 가능성이 있고, 이 경우 의료자원의 낭비 및 의료서비스를 제공받음 으로써 오히려 특정 질환을 초래할 가능성이 있으며, 의료제공자에게 이익이 되지 않는 경우 의료서비스의 과소제공 가능성도 있다.

무엇보다도 의료서비스가 잘못 제공될 경우 의료사고 등이 발생하여 환자가 잘못된 의료서비스로 인해 의료안전의 위협을 받을 가능성이 있으며, 같은 수가를 받는 의료서비스라 하더라도 의료기관 이나 시술자에 따라 질적 수준에 차이가 발생할 가능성도 있다.

이에, ｢국민건강보험법｣에서는 심사평가원에 요양급여비용의 심사와 더불어 의료서비스의 질적 적정성을 담보하고 환자 안전 향상을 위한 요양급여의 적정성 평가기능까지 부여함으로써 국민건강증진이라는 ｢국민건강보험법｣의 목적을 달성하고자 한 것이다.

제2장 국민건강보험법령 해설

55 나. 내용

공단은 심사평가원이 요양급여의 적정성을 평가하여 통보하는 경우 그 평가결과에 따라 요양급여 비용을 가산 또는 감액 조정하여 지급하며, 이 경우 평가결과에 따른 요양급여비용의 가감지급의 기준에 관하여는 보건복지부령으로 정하고 있다.

｢국민건강보험법 시행규칙｣ 제18조에 따라 요양급여비용을 가산 또는 감액하여 지급하는 금액은 평가대상 요양기관의 평가연도(평가기간이 2개년 이상인 경우에는 마지막 연도를 말한다)에 대한 심사결정 공단부담금의 100분의 10의 범위에서 장관이 정하여 고시한 금액으로 하고, 같은 법 시행규칙 제29조에 따라 심사평가원이 요양급여 등의 적정성에 대한 평가를 하는 경우 의약학적 측면과 비용효과적 측면에서 요양급여가 적정하게 행하여졌는지를 평가한다.

｢국민건강보험법｣ 제63조제2항에 따라 보건복지부장관은 ｢요양급여의 적정성평가 및 요양 급여비용의 가감지급 기준｣을 마련하여 고시하고 있다.