Ⅰ
작성자 : 심사기준부 주 - 김남령 부 - 강민정
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급여기준과 심사기준가. 급여기준 1) 정의
요양기관이 실시하는 요양급여의 방법ㆍ절차ㆍ범위ㆍ상한 및 요양급여 제외대상 등의 기준으로
｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣에서 정한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 사항
2) 법적근거
｢국민건강보험법｣ 제41조제3항 및 제4항
｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣
3) 세부내역
｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣
요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항
조혈모세포이식 및 심실 보조장치 치료술의 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 암환자에게 처방ㆍ투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항
급여기준 설정 및 관리
제2장
제2부 급여범위 설정 및 지불제도 운영
170 건강보험심사평가원
<요양급여의 적용기준과 방법에 관한 세부사항(고시)의 성격>
｢요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항｣은 보건복지부장관이 ｢국민건강보험법｣ 제41조제3항 및 제4항,
｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣ 제5조제2항 및 3항에 의해 정하였으므로, ｢국민건강보험법｣ 제41조의 위임 범위 내에 있고 ｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣과 결합하여 대외적으로 구속력이 있는 법규명령의 효력을 가짐
나. 심사기준 1) 정의
건강보험심사평가원(이하 ‘심사평가원’)이 요양기관의 심사청구내용이 보건의료관계법규 및 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(이하 ‘기준규칙’)과 기준규칙에 따라 보건복지부장관이 고시한 사항(심사평가원장이 공고하는 암환자에게 처방ㆍ투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용 기준 및 방법에 관한 세부사항 포함), 요양급여비용의 산정내역, 요양급여비용의 산정지침에 적합한지 심사하기 위한 기준
2) 법적근거
보건의료관계법규
｢국민건강보험법｣ 제41조제3항 및 제4항
｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣
｢국민건강보험법｣ 제45조 및 제46조
｢요양급여비용 심사ㆍ지급업무 처리기준｣ 제4조(요양급여비용의 심사)
3) 세부내역
「의료법」, 「의료기사 등에 관한 법률」, 「응급의료에 관한 법률」, 「보건의료기본법」, 「약사법」,
「마약류 관리에 관한 법률」등 보건의료관계법규
요양급여의 기준(｢국민건강보험법｣ 제41조제3항 및 제4항, ｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣)
요양급여비용의 산정내역(｢국민건강보험법｣ 제45조 및 제46조)
- 상대가치점수의 점수당 단가를 규정하고 있는 고시 ‘건강보험요양급여비용의 내역’
- 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 - 치료재료 급여ㆍ비급여 목록 및 급여상한금액표
제2장 급여기준 설정 및 관리
제2부 급여범위 설정 및 지불제도 운영
제2장 급여기준 설정 및 관리