진료비용 상대가치 점수산출

학계 또는 전문연구기관(’04년 서울대학교, ’11~ʼ12년 한국보건사회연구원)과 함께 대표성 있는 다수의 기관을 대상으로 기관단위 회계비용을 조사하고 이 결과를 임상전문가패널에서 구축한 직접비용자료를 이용하여 행위별로 배부하여 진료비용 상대가치를 산출한다.

라. 위험도 상대가치 개발

학계 또는 전문연구기관(’04년, ’11년 연세대학교)과 함께 의료사고 빈도나 관련 비용조사¹⁹를 실시하고 이를 기초로 진료과별 위험도를 추정한 후 행위별 위험도를 산출한다.

마. 행위별 상대가치점수 산출

1) 근거자료(업무량, 직접ㆍ간접진료비용, 의료사고 관련 비용 등)에 의해 행위별 구성요소별 (업무량, 진료비용, 위험도) 상대가치점수를 산출하였으며, 제도에 대한 수용성을 고려하여 1차 개정연구 시 부문별²⁰, 진료과별 총점을 고정한 상태에서 최종 행위별 상대가치점수를 결정하였다.

2) 2차 개정연구는 진료과 간 균형성 확보를 위하여 진료과별에서 유사행위 유형별로 점수 산 출체계를 전환하여 상대가치점수를 결정하였다.

※ 상대가치점수 산출 방법론

[1단계] 총점 설정 : 의과는 유형별 총점 고정, 치과ㆍ한방ㆍ약국은 전체 총점 고정. 단, 의과의 경우 회계조사의 원가보상률 등을 활용하여 유형별 총점 이동 고려 가능 (정책적 협의 필요)

[2단계] 업무량 및 진료비용 총점 설정 : 총비용 중 주시술자의 인건비 및 진료비용 비중으로 업무량 및 진료비용 총점규모 설정 (단, 의과의 경우는 유형별 각각 설정)

[3단계] 행위별 상대가치 산출 : 전문가단체에서 조정한 행위별 업무량 크기에 따라 업무량 상대가치로 전환, 직접진료비용의 크기에 따라 진료비용 상대가치로 전환 (단, 의과의 경우 아래와 같이 유형별 각각 설정)

19 법원소송자료, 소비자보호원 중재자료, 의협공제회 자료, 의료기관 자체해결비용자료 등 20 부문별 : 의과, 치과, 한방, 약국

제1장 요양급여 등재 및 가격관리

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그림2.1-13 상대가치점수 개발 연구 산출 모형

바. 상대가치점수의 단계적 도입

상대가치 개정연구를 통해 산출된 신상대가치점수는 제도의 수용성 파급효과 등을 감안하여 아래 [그림2.1-14]와 같이 1차 년도부터 매년 25%씩 단계적으로 도입²¹하여 4차 년도에 도입 완료 예정이다(2020년 도입완료).

그림2.1-14 상대가치점수 개정절차

* 상대가치운영기획단은 건강보험정책심의위원회 산하 협의체(심사평가원: 사무국 지원)

21 2차 개정연구 상대가치점수는 매년 25%씩 확대하여 4년간 적용

제2부 급여범위 설정 및 지불제도 운영

128 건강보험심사평가원

그림2.1-15 2차 개정 결과의 단계적 도입(예시)

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상대가치 개정에 대한 내용을 쉽게 조회할 수 있는 웹-기반 프로그램을 개발하여 2008년부터 심사평가원 홈페이지에 공개하고 있다.

※ (요양기관 업무포털 > 업무안내 > 정보방 > 상대가치점수 > 상대가치점수조회)

그림2.1-16 상대가치 조회 시스템 화면(예시)

주요 조회 내용 ∙ 행위별 행위정의

∙ 전공의, 간호사, 의료기사 등 임상인력의 업무와 참여시간 ∙ 별도 보상되지 않는 치료재료의 종류와 사용량

∙ 의료장비의 종류와 개수, 사용시간 등 직접 진료비용 구축내용 ∙ 행위별 상대가치점수 계산 과정 및 결과

제1장 요양급여 등재 및 가격관리

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