요양급여는 1단계와 2단계 요양급여로 구분하며, 건강보험 가입자 또는 피부양자는 1단계 요양급여를 받은 후 2단계 요양급여를 받아야 한다.
1단계 요양급여는 ｢의료법｣ 제3조의4에 따른 상급종합병원을 제외한 요양기관에서 받는 요양 급여(건강진단 및 건강검진을 포함한다)를 말하며, 2단계 요양급여는 상급종합병원에서 받는 요양급여를 말한다. 다만, ｢응급의료에 관한 법률｣ 제2조제1호에 해당하는 응급환자인 경우, 분만의 경우, 치과에서 요양급여를 받는 경우, ｢장애인복지법｣ 제32조에 따른 등록 장애인 또는 단순 물리치료가 아닌 작업치료ㆍ운동치료 등의 재활치료가 필요하다고 인정되는 자가 재활의학과 에서 요양급여를 받는 경우, 가정의학과에서 요양급여를 받는 경우, 당해 요양기관에서 근무하는 가입자가 요양급여를 받는 경우 및 혈우병환자가 요양급여를 받는 경우에는 요양급여절차를 따르지 않고 곧바로 상급종합병원에서 1차 진료를 받을 수 있다.
한편, 가입자 등이 상급종합병원에서 2단계 요양급여를 받고자 하는 때에는 상급종합병원에서의 요양급여가 필요하다는 의사소견이 기재된 건강진단ㆍ건강검진결과서 또는 요양급여의뢰서를 건강보험증 또는 신분증명서(주민등록증, 운전면허증 및 여권)와 함께 제출하여야 한다.
제1부 총론
제2장 국민건강보험법령 해설
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｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣ 별표 1 제1호에서는 ʻ요양급여의 일반원칙ʼ을 정하고 있는데 이는 다음과 같다.
첫째, 요양급여는 가입자 등의 연령ㆍ성별ㆍ직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 에서 최적의 방법으로 실시하여야 한다.
둘째, 요양급여를 담당하는 의료인은 의학적 윤리를 견지하여 환자에게 심리적 건강효과를 주도록 노력하여야 하며, 요양상 필요한 사항이나 예방의학 및 공중보건에 관한 지식을 환자 또는 보호자에게 이해하기 쉽도록 적절하게 설명하고 지도하여야 한다.
셋쨰, 요양기관은 가입자 등의 요양급여에 필요한 적정한 인력ㆍ시설 및 장비를 유지하여야 한다.
이 경우 장관은 인력ㆍ시설 및 장비의 적정기준을 정하여 고시할 수 있다.
넷째, 위 셋째의 원칙에도 불구하고 가입자 등에 대한 최적의 요양급여를 실시하기 위하여 필요한 경우, 장관이 정하여 고시하는 바에 따라 다른 기관에 검사를 위탁하거나, 당해 요양기관에 소속되지 아니한 전문성이 뛰어난 의료인을 초빙하거나, 다른 요양기관에서 보유하고 있는 양질의 시설ㆍ인력 및 장비를 공동 활용할 수 있다.
다섯째, 요양기관은 요양급여에 필요한 약제ㆍ치료재료를 직접 구입하여 가입자 등에게 지급 하여야 한다. 다만, ｢약사법｣ 제23조제1항 본문에 따라 의사 또는 치과의사가 직접 약제를 조제 할 수 없거나, ｢약사법｣ 제23조제4항에 따라 의사 또는 치과의사가 직접 약제를 조제할 수 있는 경우 중 장관이 정하는 경우에 해당하는 경우는 예외로 한다.
여섯째, 개설자가 동일한 요양기관은 동일가입자 등의 동일상병에 대하여 같은 날 외래로 요양급여를 중복하여 실시하여서는 아니 된다. 이 경우 요양급여 중복의 범위는 장관이 정하여 고시한다.
일곱째, ｢의료급여법｣에 따라 의료급여를 받는 자가 건강보험의 가입자 또는 피부양자로 자격이 변동된 경우 ｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣ 제5조제2항 및 제3항에 따라 요양 급여의 기간 또는 인정개수 등을 정하고 있는 행위ㆍ약제 및 치료재료에 대하여는 건강보험의 요양급여 내용과 의료급여의 수급 내용을 연계하여 적용한다.
여덟째, 요양급여는 연구 또는 시험(제8조의2에 따른 임상연구는 제외한다)의 목적으로 이루어지는 의료행위 등에는 실시해서는 아니 된다. 다만, 보건복지부장관이 정하여 고시하는 기준 및 절차 등에 따라 이루어지는 임상연구 또는 임상시험과 관련하여 해당 연구 또는 시험에 참여하는 환자의 질병이나 부상 등을 위한 진료 및 치료 등의 통상적 요양급여로서 보건복지부장관이 정하는 요양 급여는 그렇지 않다.
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72 건강보험심사평가원
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요양급여대상 및 비급여 대상제8조(요양급여대상의 고시)
② 보건복지부장관은 법 제41조제2항에 따른 요양급여대상(이하 ʻʻ요양급여대상ʼʼ이라 한다)을 급여목록표로 정하여 고시하되, 법 제41조제1항 각 호에 규정된 요양급여행위(이하 ʻʻ행위ʼʼ라 한다), 약제 및 치료재료(법 제41조제 1항제2호에 따라 지급되는 약제 및 치료재료를 말한다. 이하 같다)로 구분하여 고시한다. 다만, 보건복지부장관이 정하여 고시하는 요양기관의 진료에 대하여는 행위ㆍ약제 및 치료재료를 묶어 1회 방문에 따른 행위로 정하여 고시할 수 있다.
③ 보건복지부장관은 제2항에도 불구하고 영 제21조제3항제2호에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병군에 대한 입원진료의 경우에는 해당 질병군별로 별표 2 제6호에 따른 비급여대상, 규칙 별표 6 제1호다목에 따른 요양급여비용의 본인부담 항목 및 같은 표 제1호사목에 따른 이송처치료를 제외한 모든 행위ㆍ약제 및 치료재료를 묶어 하나의 포괄적인 행위로 정하여 고시할 수 있다. 이 경우 하나의 포괄적인 행위에서 제외되는 항목은 보건복지부장관이 정하여 고시할 수 있다.
④ 보건복지부장관은 제2항에도 불구하고 영 제21조제3항제1호에 따른 요양병원의 입원진료나 같은 항 제3호에 따른 완화의료의 입원진료의 경우에는 제2항의 행위ㆍ약제 및 치료재료를 묶어 1일당 행위로 정하여 고시할 수 있다. 이 경우 1일당 행위에서 제외되는 항목은 보건복지부장관이 정하여 고시할 수 있다.
⑤ 보건복지부장관은 제2항부터 제4항까지의 규정에 따라 요양급여대상을 고시함에 있어 행위 또는 하나의 포괄적인 행위의 경우에는 영 제21조제2항에 따른 요양급여의 상대가치점수를 함께 정하여 고시하여야 한다.
가. 요양급여대상
｢국민건강보험법｣ 제41조제2항에 따라 행위ㆍ치료재료의 경우 비급여대상으로 정하여 고시한 사항을 제외한 일체의 것을 요양급여대상으로 하며, 약제는 요양급여대상으로 정하여 고시한 사항만을 요양급여대상으로 적용하고 있다. 장관은 요양급여대상을 급여목록표로 정하여 고시하되, 행위ㆍ약제 및 치료재료로 구분하여 고시하여야 한다. 다만, 장관이 정하여 고시하는 질병군에 대한 입원진료나 요양병원ㆍ완화의료 입원진료의 경우에는 행위ㆍ약제 및 치료재료를 묶어 하나의 포괄적인 행위 혹은 1일당 행위로 정하여 고시할 수 있다.
제9조(비급여대상)
① 법 제41조제4항에 따라 요양급여의 대상에서 제외되는 사항(이하 ʻʻ비급여대상ʼʼ이라 한다)은 별표 2와 같다.
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74 건강보험심사평가원
요양기관과 환자 사이에 합의에 의하거나 혹은 합의 없이 요양기관이 법정비급여 사유에 해당하지 아니함에도 임의로 ｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣에 규정된 기준이나 절차를 위배 하여 환자로부터 비용을 징수하는 것을 말한다.
임의비급여와 관련하여 대법원은 임의비급여 진료행위는 원칙적으로 국민건강보험법상 ʻ사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받거나 가입자 등에게 이를 부담하게 한 때ʼ에 해당한다고 판시하면서, 다만 요양기관이 국민건강보험의 틀 밖에서 임의로 비급여 진료 행위를 하고 그 비용을 가입자 등으로부터 지급받은 경우라도 진료의 시급성, 의학적 안정성ㆍ 유효성, 의학적 필요성, 충분한 설명과 가입자의 동의라는 엄격히 제한된 요건 아래 요양기관이 그 증명을 다한 경우 예외적으로 ʻ사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받거나 가입자 등에게 이를 부담하게 한 때ʼ에 해당한다고 볼 수 없다고 판결(대법원 2010두 27639, 2010두27646(병합), 2012.6.18. 선고)하였다.
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< 대법원 판결 주요내용 >
요양기관은 법정 비급여 진료행위가 아닌 한 원칙적으로 요양급여의 인정기준에 관한 법령에서 정한 기준과 절차에 따라 요양급여를 제공하고, 보험자와 가입자 등으로부터 요양급여비용을 지급받을 때에도 그 산정기준에 관한 법령에서 정한 기준과 절차에 따라야 한다.
그러므로 요양기관이 그러한 기준과 절차를 위반하거나 초과하여 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받은 경우뿐 아니라, 그 기준과 절차에 따르지 아니하고 임의로 비급여 진료행위를 하고 가입자 등과 사이에 요양 비급여로 하기로 상호 합의하여 그 진료비용 등을 가입자 등으로부터 지급받은 경우도 위 기준에 위반되는 것으로서 원칙적으로 구 국민건강보험법 제52조제1항, 제4항과 제85조제1항제1호, 제2항에서 규정한 ʻ사위 기타 부당한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여비용을 받거나 가입자 등에게 이를 부담하게 한 때ʼ에 해당한다고 할 것이다.
그러나 다른 한편으로, 의료인과 의료기관의 장은 가입자 등과 체결한 진료계약에 따라 최선의 진료를
그러나 다른 한편으로, 의료인과 의료기관의 장은 가입자 등과 체결한 진료계약에 따라 최선의 진료를