적용환율 기준

미국달러 기준, 최근 6개월간(조정 전전월까지) 평균 최종 매매기준율

표2.1-12 환율 등급별 치료재료 상한금액 조정율표

등급 환율구간(원) 조정율(%)

… … …

-4 700이상 ∼ 800미만 -8

-3 800이상 ∼ 900미만 -6

-2 900이상 ∼ 1,000미만 -4

-1 1,000이상 ∼ 1,100미만 -2

0(기준등급) 1,100이상 ∼ 1,200미만 0

1 1,200이상 ∼ 1,300미만 2

2 1,300이상 ∼ 1,400미만 4

3 1,400이상 ∼ 1,500미만 6

4 1,500이상 ∼ 1,600미만 8

5 1,600이상 ∼ 1,700미만 10

… … …

5

□ 독립적 검토 가. 추진 배경

치료재료 결정 과정의 투명성 및 객관성을 높이기 위하여 치료재료전문평가위원회의 평가결과에 이견이 있는 경우 독립적 검토절차를 받을 수 있도록 한다.

※ 대한민국과 미합중국 간의 자유무역협정(한ㆍ미 FTA) 체결 및 발효(2012.3.15.)

제1장 요양급여 등재 및 가격관리

137 나. 법적 근거

｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣ 제11조제3항 내지 제6항, 제13조의2(독립적 검토절차), 제13조의3(독립적 검토), 제13조의4(신청인의 의견제출), 제13조의5(재평가 등)

건강보험심사평가원장은 전문평가위원회에서 평가가 끝난 날부터 15일 이내에 평가결과 등을 신청인에게 서면 또는 전자문서로 통보하여야 한다.

통보를 받은 신청인은 평가결과에 이견이 있는 경우 통보받은 날부터 30일 이내에 독립적 검토를 거친 재평가를 건강보험심사평가원장에게 신청할 수 있다.

다. 적용 대상

2012년 3월 15일 이후 결정 및 조정신청 접수 건 인체조직은 독립적 검토 대상에서 제외

라. 처리 절차

｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣ 제11조 및 제13조

1) 평가결과 통보(제11조제3항) : 전문평가위원회의 평가 결과 및 독립적 검토 안내 등을 신청인 에게 통보

2) 독립적 검토 신청(제11조제4항) : 전문평가위원회의 평가결과에 이견이 있는 자는 독립적 검토를 거친 재평가를 신청할 수 있음

3) 독립적 검토 절차 마련(제13조의2) : 보건복지부장관은 치료재료의 학식과 경험이 풍부한 사람으로서 독립적으로 검토를 할 수 있는 사람 중에서 검토 절차를 총괄하는 1명의 책임자와 30명 이내의 검토자를 위촉

4) 독립적 검토 절차(제13조의3) : 보건복지부장관 또는 건강보험심사평가원장은 독립적 검토 신청을 받은 경우 관련 자료를 책임자에게 송부하고, 책임자는 검토자 1명을 선정하여 검토를 의뢰하고, 검토자는 검토결과를 보고서로 작성하여 책임자를 거쳐 보건복지부장관 또는 건강보험심사평가원장에게 제출

5) 보고서 제출기간 : 치료재료 결정ㆍ조정신청, 직권결정한 경우에는 100일, 직권조정에 의한 경우는 45일

제2부 급여범위 설정 및 지불제도 운영

138 건강보험심사평가원

□ 치료재료 재평가 신청

도입배경 : 치료재료 결정 및 조정 신청자가 치료재료전문평가위원회 평가결과에 이견이 있는 경우 신청할 수 있는 독립적 검토절차의 운영상의 미비점 개선 및 권리구제 방안의 다각화를 위하여 재평가 제도 신설 (2019.1.1. 시행)

법적근거

｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣ 제11조제3항 내지 제6항

건강보험심사평가원장은 전문평가위원회에서 평가가 끝난 날부터 15일 이내에 평가결과 등을 신청인에게 서면 또는 전자문서로 통보하여야 한다.

통보를 받은 신청인은 평가결과에 이견이 있는 경우 통보받은 날부터 30일 이내에 재평가 또는 독립적 검토를 거친 재평가를 건강보험심사평가원장에게 신청할 수 있다.

표2.1-13 독립적 검토와 재평가의 비교

구분 재평가(이의신청) 독립적 검토

관련규정 요양급여의 기준에 관한 규칙 제11조~제13조

요양급여의 기준에 관한 규칙 제11조~제13조, 제13조의2~5

신청대상 치료재료 치료재료

신청조건

치료재료전문평가위원회 평가 결과에 이견이 있는 경우로서, 서류를 보완하거나 그 밖의

자료를 제출하는 경우

치료재료전문평가위원회 평가 결과에 이견이 있는 경우

신청기한 심의결과 통보 받은 날로부터 30일 이내

추가자료제출 가능 불가능

검토자 심사평가원 독립적 검토 기관

재심의 내용 추가자료 검토 결과 독립적 검토 결과 + 신청인의 의견

재심의 기한 신청일로부터 60일 이내 신청일로부터 217일 이내

재심의결과통보 재심의 일로부터 15일 이내

제1장 요양급여 등재 및 가격관리

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