서비스 제공자에 대한 보상방법

건강보장을 위한 현물급여의 제공은 서비스 제공자를 통하여 이루어지게 되는데, 서비스 제공자에 게 어떠한 방식과 수준으로 진료의 대가를 보상할 것인가의 문제가 진료보수 지불제도이다. 진료 보수 지불제도는 제공자의 활동에 대한 보상이면서도, 보상방법에 따라 서비스 제공의 강도와 수준이 달라지는 등 건강보장 재정과 이용자에 미치는 영향이 크기 때문에 급여관리의 중요한 요소가 된다.

각 국가의 역사적ㆍ사회적ㆍ정치적 상황에 따라 지불제도는 매우 다양하며, 대표적인 진료비 지불제도는 다음과 같다.

가) 행위별수가제(Fee-For-Service)

행위별수가제는 의료인이 제공한 진료행위마다 항목별로 가격을 책정하여 비용을 지불하는 방식이다. 의료인이 제공한 시술내용에 따라 가격을 정하기 때문에 일반의(일차의료제공자) 보다는, 위중하거나 진료시간이 길고 특별한 기술이나 치료재료가 많이 소요되는 질병을 다루는 전문의의 보수지급에 더 적합하다.

행위별수가제에서는 의료인의 재량권과 자율성이 크기 때문에 제공자 유인 수요가 발생할 가능성이 높다는 연구결과가 나타나고 있다. 관리 측면에서도 가장 비용이 많이 발생하는 방법인데, 제공자는 청구절차와 비용이 들고, 국가나 보험자는 관리 감독을 위한 행정비용이 발생하게 되며, 제공자와 지불자 사이의 갈등으로 사회적 비용도 발생하게 된다.

나) 포괄수가제(Case-Payment)

포괄수가제는 개개의 치료행위를 단위로 하지 않고 환자가 어떤 질병에 대한 진료를 받았는가를 기준으로 정해진 일정액의 진료비를 지불하는 방식이다. 즉, 환자가 병원에서 어떤 치료를 받든지 입원일수와 질병의 정도(중등도)에 따라 미리 정해진 진료비를 요양기관에 지불하는 제도로서 진료비 총액이 미리 책정되어 있다. 대표적인 것이 질병군별 포괄수가제도(DRG, Diagnosis Related Group)로 환자분류체계를 이용하여 질병군별로 입원환자의 의료비용을 보상하게 된다.

제1부 총론

14 건강보험심사평가원

행위별 보상의 단점인 서비스 제공 증가와 의료비 상승을 억제할 수 있으나, 투입자원을 줄이려는 유인으로 의료의 질이 저하되거나 새로운 기술의 도입이 빠르지 못하게 된다는 주장도 있다.

다) 인두제(Capitation)

인두제는 등록자 수에 따라 비용을 지불하는 방식으로, 의료인이 맡고 있는 주민 수에다 1인당 단가인 일정금액을 곱하여 보수가 결정되는 방식이다. 지역주민이 의사를 선택하고 등록을 마치면 의료서비스를 받는지 여부에 관계없이 보험자 또는 국가로부터 등록자 수에 따라 일정 금액을 지급받게 되므로 행정관리 비용이 적게 들고 비용증가 억제가 쉽다.

인두제는 의료제공자와 환자의 지속적인 관계를 제도화한 것으로 일차의료 제공자에게 적합하다.

라) 봉급제(Salary)

봉급제란 의료인 각자의 근무경력, 기술수준, 근무하는 의료기관의 종별 및 직책에 따라 미리 보수수준을 결정하고, 서비스의 양이나 환자 수에 관계없이 월 1회 또는 일정기간에 한 번씩 급료를 지급하는 방식이다. 영국과 같은 공영의료체계 또는 의료기관 등 조직에 속한 의료인에게 적용된다.

마) 총액계약제(Global-Budget)

총액계약제는 보험자(보험자단체)와 의료인단체 간에 연간 진료비를 총액으로 계약하여 지급 하는 방식이다. 즉, 의료공급자와 보험자 간의 협상에 의해 전체 예산의 크기를 결정하고 전체 예산을 개별공급자에게 구체적으로 배분하는 것은 공급자단체가 책임을 지는 방식이다.

진료비 지불방식의 종류 및 장단점은 다음과 같다.

제1장 건강보험제도

제1부 총론

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가. 국가 제도 이전의 건강보장

근대적인 건강보장 제도의 출발지인 유럽에서는 건강보장제도가 등장하기 이전에도 빈민구제 관점의 질병치료와 의료제공 노력이 존재하였다.

영국에서는 구빈법(1601년) 이래 사회적 약자에게 의료서비스를 제공하는 전통이 있었으며, 중세 봉건시대에는 교회를 중심으로 빈민구제 차원에서 의료인에게 진료비를 지불하여 의료문제를 해결하려는 노력이 있었다. 스웨덴을 비롯한 북유럽 국가들은 17, 18세기부터 국가가 의사를 고용 해서 농민과 빈곤층에게 의료를 제공했고, 헝가리는 15세기부터 지방정부가 의사를 고용하여 빈민을 치료하던 전통이 있었다. 국민 대부분이 가난한 농민이었던 러시아도 국가가 기초의료를 제공해 왔다.

한편 사회 구성원들이 자발적으로 질병위험을 분산하려는 상호부조 활동은 17세기 이후부터 활발해졌다. 산업혁명 시기 공장이나 농장의 근로자에게 질병은 직접적인 생계의 위협이 되었기 때문에, 이를 공동으로 대처하려는 노력이 나타난 것이다. 17세기 말 피고용인의 상호부조인 영국의 우애조합(friendly society)이나 독일의 직능별 구제기금(relief fund), 이러한 조합들의 지역연합체인 19세기의 건강관리연맹 등에서 그 모습을 찾아볼 수 있다.

나. 국가 제도로서의 건강보장

현재와 같은 국가 제도로서의 건강보장은 18세기 말에서 19세기 말에 걸쳐 그 기틀이 마련되 었는데, 크게 북유럽과 러시아를 중심으로 발전한 국가주도 모형과 독일을 중심으로 발전한 사회 보험 방식으로 나눌 수 있다. 이 장에서는 독일을 시작으로 유럽 여러 나라에 확산되고, 우리나라 건강보장제도에도 영향을 미친 사회보험 방식을 중심으로 살펴보고자 한다.