제96조(자료의 제공)
② 심사평가원은 국가, 지방자치단체, 요양기관, ｢보험업법｣에 따른 보험회사 및 보험료율 산출 기관, ｢공공기관의 운영에 관한 법률｣에 따른 공공기관, 그 밖의 공공단체 등에 대하여 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 주민등록ㆍ출입국관리ㆍ진료기록ㆍ의약품공급 등의 자료로서 대통령령으로 정하는 자료를 제공하도록 요청할 수 있다.
③ 보건복지부장관은 관계 행정기관 장에게 제41조의2에 따른 약제에 대한 요양급여비용 상한금액의 감액 및 요양급여의 적용 정지를 위하여 필요한 자료를 제공하도록 요청할 수 있다.
④ 제1항부터 제3항까지의 규정에 따라 자료 제공을 요청받은 자는 성실히 이에 따라야 한다.
⑤ 공단 또는 심사평가원은 요양기관, ｢보험업법｣에 따른 보험회사 및 보험료율 산출 기관에 제1항 또는 제2항에 따른 자료의 제공을 요청하는 경우 자료 제공 요청 근거 및 사유, 자료 제공 대상자, 대상기간, 자료 제공 기한, 제출 자료 등이 기재된 자료제공요청서를 발송하여야 한다.
⑥ 제1항 및 제2항에 따른 국가, 지방자치단체, 요양기관, ｢보험업법｣에 따른 보험료율 산출 기관 그 밖의 공공 기관 및 공공단체가 공단 또는 심사평가원에 제공하는 자료에 대하여는 사용료와 수수료 등을 면제한다.
제1부 총론
64 건강보험심사평가원
심사평가원은 국가, 지방자치단체, 요양기관, 보험회사 등에 대하여 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하는 데에 필요한 자료를 요청할 수 있으며, 주민등록, 출입국, 과세 관련자료 등 요청할 수 있는 자료의 범위는 ｢국민건강보험법 시행령｣ 별표4의3 제2호에 구체적 으로 열거되어 있다.
다만, 자료요청의 남용을 방지하기 위하여 ｢국민건강보험법｣ 제96조제5항에서는 요양기관이나
｢보험업법｣에 따른 보험회사 및 보험료율 산출 기관 등 민간기관에 자료를 요청하는 경우 자료 요청 근거 및 사유 등을 명시한 자료제공요청서를 발송하도록 규정하고 있다.
21
보고와 검사(현지조사)제97조(보고와 검사)
① 보건복지부장관은 사용자, 직장가입자 또는 세대주에게 가입자의 이동ㆍ보수ㆍ소득이나 그 밖에 필요한 사항에 관한 보고 또는 서류 제출을 명하거나, 소속 공무원이 관계인에게 질문하게 하거나 관계 서류를 검사하게 할 수 있다.
② 보건복지부장관은 요양기관(제49조에 따라 요양을 실시한 기관을 포함한다)에 대하여 요양ㆍ약제의 지급 등 보험급여에 관한 보고 또는 서류 제출을 명하거나, 소속 공무원이 관계인에게 질문하게 하거나 관계 서류를 검사 하게 할 수 있다.
가. 취지
｢국민건강보험법｣ 제97조에서는 가입자가 건강보험사업 이해당사자인 사용자, 세대주, 요양기관 및 보험급여를 받은 자에게 가입자의 이동·보수·소득 등을 보고하도록 하거나 직접 검사할 수 있는 권한을 보건복지부장관에게 부여하고 있다.
현지조사권은 요양기관이 행한 요양급여 및 비용청구가 적정하게 이루어졌는지를 조사하여 그 결과에 따라 요양기관의 부당행위 등이 확인된 경우 당해 요양기관에 대한 업무정지 등 행정제재 조치를 취함으로써 요양급여질서를 확립하고 국민의 수급권을 보호하는데 그 취지가 있다.
나. 내용
장관은 사용자 또는 세대주에게 가입자의 이동ㆍ보수ㆍ소득 기타 필요한 사항에 관하여, 요양 기관에 대하여는 요양ㆍ약제의 지급 등 보험급여에 관하여 보고 또는 서류제출을 명하거나 소속 공무원으로 하여금 관계인에게 질문을 하게 하거나 관계서류를 검사하는 등 현지조사를 할 수 있는
제2장 국민건강보험법령 해설
제1부 총론
66 건강보험심사평가원
가. 성격 및 처분권자
업무정지란 법률에 의한 의무를 위반하거나 이행하지 않는 자에 대하여 행정청이 의무이행확보를 위한 수단으로써 간접적으로 가하는 행정제재이며, 업무정지를 하여야 하는 경우 업무정지로 인해 요양기관 이용자에게 심한 불편을 주거나 공익을 해할 우려가 있을 때 사업을 계속함으로써 얻은 이익을 박탈하는 행정제재금이 과징금이다.
보험자의 요양기관 강제지정제 폐지 및 당연요양기관제 도입, 요양급여비용 계약제 도입과 심사업무의 객관성ㆍ공정성을 위한 심사평가원의 독립 등 국민건강보험법상 일련의 제도 취지에 비추어 요양기관과 보험자는 대등한 당사자라 할 것이다. 이에 구 ｢의료보험법｣에서 보험자 또는 보험자단체에 부여하였던 요양기관 지정ㆍ취소권한을 폐지하고, ｢국민건강보험법｣에서는 업무정지 처분권자를 장관으로 규정하였다.
나. 내용
장관은 요양기관에 대한 현지조사 결과 요양기관이 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 공단, 가입자 또는 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때에는 요양급여비용총액 대비 총 부당금액의 비율에 따라 당해 요양기관 업무정지를 명할 수 있다.
또한, 요양기관이 관계 서류 제출명령을 위반하거나 거짓 보고 혹은 거짓 서류를 제출한 경우, 관계 공무원의 검사 또는 질문을 거부ㆍ방해ㆍ기피한 경우에는 1년의 범위에서 업무정지를 명할 수 있으며, 이 외에 행위ㆍ치료재료에 대한 요양급여대상 여부 결정을 신청하지 아니하고 속임수나 부당한 방법으로 이를 실시 또는 사용하여 가입자 또는 피부양자에게 비용을 부담시킨 경우에도 마찬가지이다.
업무정지 또는 과징금 처분을 받을 자가 위반사실이 확인된 날 전 5년 이내에 업무정지 또는 과징금처분을 받은 사실이 있는 경우에는 해당 업무정지기간 또는 과징금의 2배에 해당하는 처분을 할 수 있다.
그러나 가중처분을 하는 경우에도 업무정지기간은 1년을 넘을 수 없으며, 과징금은 부당하게 부담하게 한 금액의 5배를 초과할 수 없다. 위 5년 이내의 기간은 위반사실이 확인된 날부터 그 직전에 업무정지 또는 과징금처분서를 송달받은 날까지로 산정한다.
다. 처분의 효과
업무정지처분을 받은 요양기관은 업무정지기간 동안 요양급여를 행할 권한과 의무가 없다 할 것이나, 업무정지처분에 갈음하여 과징금처분을 받은 요양기관은 국민건강보험법령에 따라 요양
제2장 국민건강보험법령 해설
67 급여를 행할 수 있다.
요양기관은 업무정지처분을 받은 경우에도 의료법령 또는 약사법령에 의하여 일반환자 및 의료 급여환자 등에 대한 진료ㆍ조제행위를 할 수 있으며, 이 경우 비용은 요양급여비용 산정기준에 관계없이 요양기관이 시ㆍ도지사에게 신고한 금액으로 부담시킬 수 있다.
한편, ｢국민건강보험법｣ 제98조제3항에서는 업무정지처분을 받은 자는 업무정지기간 동안 요 양급여를 행하지 못하고, 처분의 효과는 그 처분이 확정된 요양기관을 양수한 자 또는 합병 후 존속하는 법인에 승계되고, 업무정지처분의 절차가 진행 중인 때에는 양수인 또는 합병 후 존속 하는 법인에 대하여 그 절차를 계속 진행할 수 있지만, 양수인 또는 합병 후 존속하는 법인이 그 처분 또는 위반사실을 알지 못하였음을 증명하는 때에는 그러하지 아니하다고 규정하고 있다.
업무정지처분을 받았거나 업무정지처분의 절차가 진행 중인 자는 행정처분을 받은 사실 또는 행정처분절차가 진행 중인 사실을 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 양수인 또는 합병 후 존속 하는 법인에 지체 없이 통지하여야 하므로, 사실상 처분의 효과는 요양기관을 양수한 자 또는 합병 후 존속하는 법인에 영향을 미친다 할 것이다. ｢국민건강보험법｣ 제98조제4항에 따라 업무 정지처분을 받았거나 업무정지처분의 절차가 진행 중인 자는 행정처분을 받은 사실 또는 행정 처분절차가 진행 중인 사실을 ｢우편법 시행규칙｣ 제25조제1항제4호가목에 따른 내용증명으로 양수인 또는 합병 후 존속하는 법인에 지체 없이 통지하여야 하며, 이를 위반할 경우 양도인에게 500만 원 이하의 과태료가 부과된다.