가. 기능
행위ㆍ치료재료 등의 의학적 타당성, 의료적 중대성, 치료효과성, 비용효과성, 환자의 비용부담 정도 및 사회적 편익 등을 고려하여 요양급여대상 여부 및 요양급여 시 상대가치점수(또는 상한 금액) 등을 평가한다.
나. 종류
5개 전문평가위원회(의료행위전문평가위원회, 한방의료행위전문평가위원회, 치료재료전문평가 위원회, 인체조직전문평가위원회, 질병군전문평가위원회)가 있으며, 이 중 의료행위와 관련된 위원회는 의료행위전문평가위원회와 한방의료행위전문평가위원회이다.
제2부 급여범위 설정 및 지불제도 운영
제1장 요양급여 등재 및 가격관리
111 5) 소위원회 등 운영
각 전문평가위원회는 효율적 평가를 위해 필요시 소위원회 및 전문가자문단을 구성 운영 할 수 있으며, 임상견학, 관련자 의견진술ㆍ청취기회 등을 활용할 수 있다.
6) 회의결과 공개
전문평가위원회 회의 일자, 참석 위원, 신청구분(결정 또는 조정), 평가결과 및 그 사유를 정보 통신망을 통해 공개한다. 이 경우 공개사항은 해당 안건에 대한 요양급여대상 등의 결정 ․ 조정의 결과를 적용하는 시점 이후에 공개함을 원칙으로 한다.
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신의료기술 안전성ㆍ유효성 평가와의 비교요양급여대상 여부의 평가 등을 위한 요양급여 결정신청 전에 반드시 신의료기술 평가결과 안전성ㆍ유효성 등을 인정받아야 하며, 요양급여 결정신청하기 전까지는 비용 산정을 할 수 없다.
◇ 보건의료기술평가의 3가지 영역 (Drummond 등)
- Can it work?: 임상시험을 통해 밝혀지는 영역으로 그 결과를 효능(efficacy)이라고 정의
- Does it work?: 임상시험의 결과가 실제 환자치료에서 나타나는가를 보는 영역으로 그 결과를 효과 (effectiveness)라고 정의, EBM으로 해석
- Is it worth it?: 자원사용의 가치 평가, HTA에 해당 (경제성평가 방법론 사용)
◇ HTA (health technology assessment/appraisal)
- 협의의 HTA(assessment)는 의료기술의 임상적 결과와 경제성평가의 결합물
- 광의의 HTA(appraisal)는 보건의료자원사용의 의사결정도구로 사용하게 되면, 즉 제도로서의 HTA는 경제성만이 아닌 예산영향, 기술의 혁신성, 다른 나라의 보험급여정도, 형평성, 필수여부 등 포괄적 검토가 이루어져야 함
* 출처 : Bong-min Yang. Technology Assessment, The Past and the Future. J Health Tech Assess 2013;1:3-8
제2부 급여범위 설정 및 지불제도 운영
112 건강보험심사평가원
표2.1-4 행위ㆍ치료재료의 요양급여 결정과 신의료기술 평가와의 비교
구분 행위ㆍ치료재료 결정 신의료기술 평가
관련규정
∙ 국민건강보험법 제41조의3
∙ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제10조 내지 제14조
∙ 행위 치료재료 등의 결정 및 조정기준
∙ 의료법 제53조 내지 제55조
∙ 신의료기술평가에 관한 규칙
∙ 혁신의료기술의 평가와 실시 등에 관한 규정(고시)
대상 요양급여 또는 비급여대상으로 결정되지 아니한 행위 및 치료재료
새로 개발된 의료기술로서 보건복지부장관이 안전성 ㆍ유효성을 평가할 필요성이 있다고 인정하는 것
신청요건
다음 각 구분에 따른 고시 이후 가입자 등에게 최초로 실시한 날부터 30일 이내
∙ 신의료기술평가의 유예 고시 이후
∙ 신의료기술의 안전성ㆍ유효성 등의 평가결과 고시 이후
∙ 혁신의료기술의 안전성 등의 평가결과 고시 이후
-비용징수 비급여(가입자 등에게 최초로 실시한 날로부터 30일
이내 신청 시) 비용징수 불가
위원회 전문평가위원회(심사평가원) 신의료기술평가위원회(한국보건의료연구원)
평가내용 의학적 타당성, 의료적 중대성, 치료효과성, 비용효과성,
환자의 비용부담 정도 및 사회적 편익 등 안전성ㆍ유효성 평가
처리기간 100일 250일
업무관장 보건복지부 보건복지부
제1장 요양급여 등재 및 가격관리
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