2. 행위급여 일반원칙 및 기본진료료 I 3 강. 진찰료
1. 진찰료의 구성
초진 및 재진진찰료
• 진찰료는 외래에서 환자를 진찰한 경우에 처방전의 발행과는 관계없이 산정하며 초 진환자를 진찰하였을 경우에는 초진진찰료, 재진환자를 진찰하였을 경우에는 재진진 찰료를 산정한다.
진찰료는 주치의의 투약처방전(원내 조제 및 원외 처방전 포함)의 발급과 무관하게 산정할 수 있다.
• 진찰료는 기본진찰료 와 외래관리료(진찰료에서 기본진찰료를 제외한 점수)의 소정 점수를 합하여 산정한다.
협의진찰료
• 입원 중인 환자의 특별한 문제에 대한 평가 및 관리를 위하여 그 환자의 주치의가 아닌 다른 진료과목 의사의 견해나 조언을 얻는 경우에 산정한다.
• 진찰료의 구성
• 진찰료 세부지침 및 사례
• 진찰료의 구성에 대해 설명할 수 있다.
• 진찰료 세부지침 및 사례에 대해 설명할 수 있다.
학습목표 학습내용 목표
여야 하며 동일 문제에 대한 협의진찰료는 입원 기간 중 30일에 1회만 산정한다.
다만, 상급종합병원, 종합병원, 병원은 달리 적용함.
1) 진찰료 산정 소정점수
진찰료(병원급 208.86)는 기본진찰료(초진의 경우 AA154~AA157은 155.57점/ 재진 의 경우 AA254~AA257은 98.03점) 과 외래관리료(진찰료에서 기본진찰료을 제외한 점수)의 소정점수를 합하여 계산함.
치과의 초진의 경우 기본진찰료 AA100. AA109는 152.11점/ 재진의 경우 AA200,AA209은 95.98점
한방과 관련 초진의 경우 기본진찰료 10100은 152.06점/ 10200은 95.98점
2) 진찰료 구분 및 상대가치 점수
요양기관 종별
초진 재진
진찰료 기본
진찰료
외래
관리료 진찰료 기본 진찰료
외래 관리료
의과의원 188.11 155.57 32.54 134.47 98.03 36.44
의과병원 208.86 155.57 53.29 151.37 98.03 53.34
종합병원 232.23 155.57 76.66 174.84 98.03 76.81
상급종합
병원 255.79 155.57 100.22 198.31 98.03 100.28
치과의원 166.59 152.11 14.48 110.46 95.98 14.48
치과병원 179.23 152.11 27.12 123.09 95.98 27.11
한방 병.의원 152.06 152.06 - 95.98 95.98 -
3) 초진 및 재진의 구분정의
초진환자란 : 해당 상병으로 동일 의료기관의 동일 진료과목 의사에게 진료받은 경 험이 없는 환자를 말한다.
재진환자란 : 해당 상병으로 동일 의료기관의 동일 진료과목 의사에게 계속해서 진 료받고 있는 환자를 말한다.
해당 상병의 치료가 종결되지 아니하여 계속 내원하는 경우에는 내원 간격에 상관 없이 재진환자로 본다. 또한, 완치여부가 불분명하여 치료의 종결 여부가 명확하지 아니한 경우 90일 이내에 내원시 재진환자로 본다.
해당 상병의 치료가 종결된 후 동일 상병이 재발하여 진료를 받기 위해서 내원한 경우에는 초진환자로 본다. 다만, 치료종결 후 30일 이내에 내원한 경우에는 재진환 자로 본다.
치료의 종결이라 함은 해당 상병의 치료를 위한 내원이 종결되었거나, 투약이 종결 되었을 때로 본다.
진찰료 중 기본진찰료는 병원관리 및 진찰권발급 등, 외래관리료는 외래환자의 처방 등에 소요되는 비용을 포함한다.
4) 진찰료의 산정 횟수
동일 의사가 동시에 2 가지 이상의 상병에 대하여 진찰을 한 경우
하나의 상병에 대한 진료를 계속 중에 다른 상병이 발생하여 동일 의사가 동시에 진찰을 한 경우
동일한 상병에 대하여 2 인 이상의 의사가 동일한 날에 진찰을 한 경우
2 개 이상의 진료과목이 설치되어 있고 해당 과의 전문의가 상근하는 요양기관에서 동일환자의 다른 상병에 대하여 전문과목 또는 전문분야가 다른 진료담당 의사가 각각 진찰한 경우에는 진찰료를 각각 산정할 수 있다.
진료담당의사가 검사. 방사선 진단 등을 처방지시 하였으나 요양기관의 사정에 의하여 진료 당일에 검사. 방사선 진단 등을 실시하지 못한 경우에는 검사. 방사선 진단을 실시한 당일의 진찰료는 산정하지 아니한다.
의료법 제 18 조에 따라 요양기관인 의료기관의 의사 또는 치과의사가 작성. 교부한 처방전에 따라 요양기관인 약국 또는 한국희귀의약품센터에서 조제받은 주사제를 투여받기 위해서 당해 요양기관에 당일에 재내원하는 경우는 진찰료를 별산정하지 않음.
2. 진찰료 세부지침 및 사례
1) 진찰료 가산 세부지침
만 6 세 미만의 소아에 대하여는 3.61 점을 가산한다. 다만, 의원, 보건의료원내의 의과의 경우 만 1 세 미만의 소아에 대하여는 10.83 점을, 만 1 세 이상 만 3 세 미만의 소아에 대하여는 7.22 점을 각각 가산 한다
치과에서 장애인으로 등록되어 있는 뇌성마비 또는 지적장애인에 대하여는 9.03 점을 가산한다
평일 18 시(토요일은 13 시)~익일 09 시 또는 관공서의 공휴일에 관한 규정에 의한 공휴일에는 진찰료 중 기본진찰료(재진) 소정점수의 30%를 가산한다.
2) 진찰료 감산 세부지침
물리치료, 주사 등을 일시에 처방지시하여 의사의 진찰행위없이 매일 또는 반복하여 내원하여 물리치료, 주사 등을 시술받은 경우 또는 주사제를 처방한 당일이 아닌 다른 날에 의사의 진찰없이 주사를 실시한 경우에는 49.09 점을 산정한다.
환자가 직접 내원하지 아니하고 환자 가족이 내원하여 진료담당의사와 상담한 후 약제를 수령하거나 처방전만을 발급받는 경우에는 재진진찰료 소정점수의 50%를 산정한다.
3) 진찰료 세부지침 사례
입원환자가 퇴원한 후 퇴원당일에 타 상병으로 외래 진료를 받은 경우 진찰료 별도 산정여부
☞ 진찰료를 별도 산정할 수 있음.
의사, 약사의 본인진료 및 조제시 요양급여비용 산정방법
☞ 의사가 자신의 질병을 직접 진찰하거나 투약, 치료하는 등 본인 진료시에는 사 용한 약제 및 치료재료만 실거래 가격으로 보상함.
또한, 약사 본인이 본인의 의약품을 조제한 경우에도 기술료를 제외한 의약품비 만 실거래가격으로 보상함.
타 법령에 의거 진료후 건강보험으로 급여를 계속 시행할 경우 진찰료 산정방법
☞ 일반환자 또는 급여제한 등으로 인하여 타 법령으로 진료 후 동일 상병에 대하여 동일 요양기관에서 건강보험으로 진료를 계속 시행할 경우 재진환자에 속함. (ex: 자동차보험 -> 건강보험)
응급실 진찰료 산정방법
☞ 응급실에서의 진찰은 환자상태를 종합적으로 파악하고 응급처치를 시행하는 것이며, 응급의료관리료가 별도로 발생되는 점 등을 고려하여 두 가지 이상의 복합상병으로 각각의 진료과에서 진찰이 이루어진 경우나, 또는 응급실 내원 후 진료상 계속적인 치료를 위해 같은 날 외래에서 다시 진료를 받은 경우에 진찰료는 1 회만 산정함
진찰료 야간가산의 적용기준에 대하여
☞ 외래환자 진찰료 야간가산율 적용시간은 국민편익을 제고하기 위하여 환자가 야간가산 기준시간인 평일 18 시(토요일은 13 시)에서 다음 날 09 시 사이에 내원한 경우는 요양기관의 진료 담당 의사가 진료를 개시한 시각을 기준으로 적용하고 동 시각 이외의 시각에 내원한 경우에는 환자가 요양기관에 도착한 시각을 기준으로 함.
1. 진찰료의 구성
진찰료 산정 소정점수
초진 및 재진
진찰료 산정횟수 2. 진찰료 세부지침 및 사례
진찰료 가산 및 감산의 세부지침
진찰료 세부지침 사례 학습정리
