1. 요양급여 기초이론 3강. 본인부담률

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1. 요양급여 기초이론 3 강. 본인부담률

 산정특례란?

일정한 금액보다 본인이 부담하는 금액이 기준보다 많거나 적은 경우.

1. 외래(통원) 본인부담률

<< 병원급 >>

기관

종별

소재지 환자구분 본인부담액

상급종 합병원

모든

지역

일반환자 진찰료총액 + (요양급여비용총액 – 진찰료 총액) ×60/100

임산부

1세미만

요양급여비용총액의 40%

요양급여비용총액의 20%

• 건강보험 외래 본인부담률

• 산정특례 환자의 본인부담률

• 의료급여 본인부담률

• 건강보험의 외래 본인부담률을 구분하여 설명할 수 있다.

• 건강보험 산정특례 환자의 본인부담률에 대해 설명할 수 있다.

• 의료급여대상자 본인부담률을 계산할 수 있다.

학습목표 학습내용 목표

(2)

의약분업예외환자 약가총액 × 30/100

종합

병원

지역

일반환자 요양급여비용총액 × 50/100

임산부

1세미만

의약분업예외환자

요양급여총액 30%

요양급여총액 15%

30/100

읍,면

지역

일반환자 요양급여총액 × 45/100

그 외 상기와 동일함

기관종별 소재지 환자구분 본인부담액

병원

치과병원

한방병원

요양병원

지역

일반환자 요양급여총액 × 40/100

임산부

1세 미만

의약분업예외환자

요양급여총액 20%

요양급여총액 10%

약가총액 30/100

읍,면

지역

일반환자 요양급여총액 × 35/100

그 외 상기와 동일함

• 6세미만 아동의 본인부담액 : 본인부담율의 70% 적용

• 조산아와 저체중 출생아 외래진료 10% 적용(출생일로 3년)

(3)

(단, 1세 미만 영유아 중 조산아와 저체중아 의원급의 외래진료시 5%)

<< 의원급 >> 65세 이상

기관종별

환자의

연령

요양급여비용

총액에 관한 조건

본인부담액

의원, 치과의원 및

(의약분업 예외지역 제외)

및 보건의료원(한방 과 제외)

65세 이상

15,000원 이하 1,500원

15,000원 초과, 20,000원이하 총액의 10%

20,000원 초과, 25,000원이하 총액의 20%

25,000원 초과 총액의 30%

의원, 치과의원

(의약분업 예외지역 만 해당),

보건의료원(한방과 만 해당) 및 한의원

65세 이상

15,000원 이하 1,500원

투약처방을 하는 경우로서

15,000원 초과 25,000원 이하

총액의 10%

투약처방을 하는 경우로서

25,000원 초과 30,000원 이하

총액의 20%

투약처방을 하는 경우로서

30,000원 초과

총액의 30%

<< 의원급 >> 65세 미만

(4)

기관종별 환자연령 환자구분 본인부담액

의원,

치과의원 및 보건의 료원

65세 미만

일반환자 요양급여총액 × 30/100

임산부

1세 미만

의약분업예외환

요양급여총액 10%

요양급여총액 5%

약가총액 30/100

3. 산정특례 대상자 – 본인부담률

(1) 중증질환자

• 암환자 및 등록 중증화상 환자가 입원 또는 외래진료시 본인부담 5% 부담

※ 단, 입원기간 중 식대 발생시 식대총액의 50%

(차상위 본인부담경감대상자는 기본식대 금액의 20%) 부담

• 뇌혈관질환자 및 심장질환자가 입원하여 별도 정해진 수술진료시 수술 당 최대 30 일~60일 동안 본인부담 5% 부담

※ 단, 입원기간 중 식대 발생시 식대총액의 50%

(차상위본인부담경감자는 기본식대금액의 20%) 부담

기관종별 본인부담액

상급종합병원 요양급여총액 5%

종합병원, 병원, 요양병원, 직접조제 직접조제 이외의 진료

(5)

치과병원, 한방병원 1,500원 1,000원

CT, MRI, PET 총액 5%

의원, 한의원, 치과의원,

보건의료원 위와 동일

(2) 희귀 난치성질환자

• 등록 희귀난치성 질환자가 입원 또는 외래진료시 본인부담 10% 부담

※단, 입원기간 중 식대발생시 식대총액의 50% (차상위본인부담경감대상자는 기본식 대금액의 20%)부담

기관종별 본인부담액

상급종합병원 요양급여총액 10%

종합병원, 병원, 요양병원,

치과병원, 한방병원

직접조제 직접조제 이외의 진료

1,500원 1,000원

CT, MRI, PET 총액 10%

의원, 한의원, 치과의원,

보건의료원 위와 동일

(3) 차상위 계층 환자

• 차상위 희귀질환 본인부담경감대상자(C:차상위 1종) - 입원: 기본식대금액의 20% / 외래: 없음

(6)

• 차상위 만성질환, 18세미만 본인부담경감대상자(E:차상위 2종)

• 차상위 장애인 만성질환, 18세미만 본인부담경감대상자(F:차상위2종)

기관종별 본인부담액

병원 및 의원 입원 및 외래, 요양급여총액 14%

의원급 외래

직접조제 직접조제 이외의 진료

1,500원 1,000원

CT, MRI, PET 총액 14%

장애인 상기의 본인일부 부담금을 장애인 기금에서 지원함 (단,제외- 특수촬영 의원외래, 치과부분)

4. 의료급여 본인부담률

(1) 입원 환자

• 6세 미만의 아동(1,2종), 자연분만(1,2종), 행려환자는 본인부담 없음

• CT, MRI 또는 PET 촬영시 본인부담율 - 1종: 본인부담금 없음 / 2종: 총액의 10%

• 식대의 경우 100분의 20 본인부담

의료급여기관

의료급여종별

1종 수급권자 2종 수급권자

(7)

입원 무료 총진료비의 10%

장애인은 본인부담금 없음

(장애인기금에서 부담)

(2) 외래환자

의료급여기관

의료급여종별

1종 수급권자

2종 수급권자

일반 장애인

제1차

의료급여 기관

(의원급)

의원

외래진료 1,000원 1,000원 250원

직접조제 1,500원 1,500원 750원

보건기관

외래진료 무료

무료 무료

직접조제 무료

제2차 의료급여기관

(병원, 종합병원급)

외래진료 1,500원

총진료비의 15%

(장애인기금 직접조제 2,000원 부담)

제3차 의료급여기관

외래진료 2,000원

총진료비의 15%

(장애인기금 직접조제 2,500원 부담)

(8)

1. 본인부담률

• 건강보험 외래 진료 시 본인부담률

• 산정특례 대상자의 본인부담률

• 의료급여대상자의 본인부담률 학습정리

수치

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참조

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