요양급여 심사청구_02주1강
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2. 행위급여 일반원칙 및 기본진료료 I 1 강. 일반기준
1. 일반기준
• 요양기관이 국민건강보험법령의 규정에 의한 요양급여를 실시하고 행위에 대한 비 용을 산정할 때에는 제2부 각 장에 분류된 분류항목의 “상대가치점수”에 국민건강 보험법 제42조제3항과 같은 법 시행령 제24조제1항에 따라 정하여진 점수당 단가를 곱하여 10원 미만은 4사5입한 금액으로 산정한다.
• 수가금액 = (수가항목별) 상대가치점수 × 점수당 단가 (환산지수)
예시 1 (병원급 초진 진찰료)
병원급 초진료 상대가치점수(가-1 가(2)): 208.86점 × 병원급 점수당 단가(환산지수): 77.8
수가금액(병원급 초진진찰료): 208.86 × 77.8 = 16,249
=> 16,250원
2. 상대가치점수 및 점수당 단가 (환산지수)
의료행위에 소요되는 시간, 노력 등의 업무량, 인력, 시설, 장비등 자원의 양, 요양급여의
• 일반기준
• 상대가치점수 및 환산지수(점수당 단가)
• 분류항목 산정지침
• 요양급여 산정지침 일반기준에 대해 설명할 수 있다.
• 상대가치점수 및 환산지수에 대해 설명할 수 있다.
• 각 장의 분류항목 산정지침에 대해 구분할 수 있다.
학습목표 학습내용 목표
요양급여 심사청구_02주1강
-2- 위험도와 빈도를 종합적으로 고려해서 산정한 가치를 의료행위별로 비교한 후 상대적인 점 수로 나타낸 것
2021년도 유형별 분류 점수당 단가
의료기관 중 병원, 요양병원 및 종합병원 77.8원
의료기관 중 의원 88.2원
의료기관 중 치과의원 및 치과병원 88.9원
의료기관 중 한의원 및 한방병원 89.8원
의료법 제3조제2항제2호에 따른 조산원 140.3원
약사법 제2조제3호에 따른 약국 및 같은 법 제91조에 따른
한국희귀의약품 센터 90.9원
지역보건법에 따른 보건소•보건의료원 및 보건지소와 농어촌 등
보건의료를 위한 특별조치법에 따라 설치된 보건진료소 86.1원
→ 점수당 단가를 매년 6~8% 인상 함으로서 요양급여의 모든 수가 항목에 일괄적용_수가 인상 & 행정업무 간소화
3. 분류항목별 산정지침
(1) 각종 가감률에 의하여 산출된 금액에 대하여는 2호와 동일한 방법으로 산정하되 상 대가치점수에 가감률을 곱하여 총점수를 산출하고, 각종 가감률이 복합 적용될 경우 에는 가감률을 모두 합한 총 가감률을 상대가치점수에 곱하여 총 점수를 산출한다.
이 경우 가감률이 중복 적용될 경우에는 중복 가산하지 아니한다.
• 만 6세 미만의 소아환자가 공휴일에 병원급에 초진진찰을 한 경우
{(208.86 + 9.03) + (155.57 X 30%)} X 77.8
요양급여 심사청구_02주1강
-3- = (217.89 + 46.671) X 74.9 = 19,815.61 ☞ 20,730원
(2) 제2부 각 장에 분류되지 아니한 진찰. 처치. 수술 및 기타의 치료에 대한 요양급여 를 실시한 경우에 우선적으로 행위의 내용. 성격과 상대가치점수가 가장 유사한 분류 항목에 준용하여 산정하여야 한다.
환자에게 요양급여를 실시했으나 이 책에 분류항목이 없는 경우에는 가장 유사한 항목에 준용하여 산정한다.
(3) 상급종합병원, 종합병원, 병원, 요양병원(의과), 의원, 보건의료원(의과), 의과 진료과 목이 있는 한방병원.치과병원인 요양기관은 제2부 제1장 내지 제9장 및 제16장, 제 17장에 분류된 분류항목과 제10장에 분류된 분류항목 중 고정장치의 제거, 악간고정 술, 치간고정술, 순열수술후 보호장치, 상고정장치술, 구강내소염수술, 구강외소염수 술, 구강내열상봉합술, 구강외열상봉합술, 협순소대성형술, 악골수염수술, 악골내고정 용 금속제거술에 한하여 산정한다.
• 의과 진료시에는 제1장~제9장, 제16장~ 17장, 10장중 위 항목만 산정
내과, 신경과, 정신건강의학과, 외과, 정형외과, 신경외과, 흉부외과, 성형외과, 마취 통증의학과, 산부인과, 소아청소년과, 안과, 이비인후과, 피부과, 비뇨기과, 영상의학 과, 방사선 종양학과, 병리과, 진단검사의학과, 재활의학과, 결핵과, 가정의학과, 핵 의학과, 산업의학과, 응급의학과
(4) 치과병원, 치과의원, 보건의료원, 치과 진료과목이 있는 상급종합병원. 종합병원. 병 원. 요양병원. 한방병원인 요양기관은 제2부 1장 내지 10장, 제16장~ 제17장에 분류 항목에 한하여 산정한다.
치과진료시에는 제1장~제10장, 제16장~제17장 항목만 산정
(5) 국립병원 한방진료부, 한방병원, 한의원, 보건의료원(한방과), 한방 진료과목이 있는 상급종합병원.종합병원.병원.요양병원.치과병원인 요양기관은 제2부 제1장, 제4장, 제 13장, 제14장 및 제17장에 분류된 분류항목에 한하여 산정한다.
한방과 진료시에는 제1장, 제4장, 제13장 ~ 제14장, 제17장 항목만 산정
(6) 약국 및 한국희귀의약품센터인 요양기관은 제2부 제15장에 분류된 분류항목에 한하
요양급여 심사청구_02주1강
-4- 여 산정한다.
약국 진료시에는 제 15 장 항목만 산정
(7) 조산원인 요양기관은 다음 분류항목에 한하여 산정한다.
① 제 2 부 제 11 장 및 제 17 장에 분류된 분류항목
② 제 2 부 제 9 장에 분류된 분류항목 중 자궁내장치삽입술 및 자궁내장치제거료
③ 기타 장관이 불가피하다고 인정하는 경우
조산원 진료시에 산정 가능한 분류항목을 의미함
(8) 보건소, 보건지소, 보건진료소인 요양기관은 다음 분류항목에 한하여 산정한다.
① 제 2 부 제 12 장에 분류된 분류항목
② 제 2 부 제 9 장에 분류된 정관절제술 또는 결찰술, 난관결찰술, 자궁내장치삽입술, 자궁내장치제거료
③ 기타 장관이 불가피하다고 인정하는 경우
(9) 의료법 제35조에 의한 부속 의료기관은 다음 분류항목에 한하여 산정한다.
① 제 2 부 제 1 장 재진진찰료, 의약품관리료
② 제 2 부 제 4 장 퇴장방지의약품 사용장려비
③ 제 2 부 제 5 장, 제 9 장, 제 10 장, 제 13 장, 제 14 장 및 제 16 장 분류항목
의료법 제 35 조에 의한 사업장부속의료기관 진료시에 산정 가능한 항목
1. 요양급여 산정지침 및 일반기준 2. 상대가치점수 및 환산지수 3. 분류항목 산정지침
학습정리
