Journal of Korean Society of Health-System Pharmacists

병원약사회지(2011), 제 28 권 제 3 호 J

J.. KKoorr.. SSoocc.. HHeeaalltthh--SSyysstt.. PPhhaarrmm..,, Vol. 28, No. 3, 249 ~ 252 (2011)

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특집

노인환자에서의 항균요법

서울대학교병원 약제부 항균요법 특수연구회 운영위원

서론

나이가 들면서 면역기능이 감소되고 감염에 걸리 기 쉬운 다른 질환이 발생하는 경향이 있어서, 노인 에서는 감염증에 의한 이환율과 사망률이 젊은 사람 들에서보다 더 높은 것으로 알려져 있다. 또한 노인 에서는 감염증에 걸리더라도 진단이 어렵거나 늦어 지기도 하고, 나이가 들면서 나타나는 약물의 체내 동태 및 약력학적인 변화로 인해 항균제 사용에 주 의가 필요한 경우도 있다.

노인환자에게 적절하고 안전한 항균요법을 시행하 기 위해서는 노인에서의 감염증의 특징을 알아보고, 나이가 들면서 나타나는 변화와 노인 환자에서의 항 균제 부작용 등에 대해 알아보는 것이 우선되어야 할 것이다.

본론

1. 노인 감염증의 특징

노인에서는 폐렴으로 인한 사망률이 젊은 사람들의 경우보다 5~10배 높은 것으로 알려져 있다. 지역 획 득 폐렴(Community-Acquired Pneumonia :

CAP) 의 치료를 위해 병원을 방문하는 대부분의 환 자가 노인 환자이다. 노인환자에서 알코올중독, 천 식, 치매, 울혈성심부전, 뇌혈관질환, 만성 폐쇄성 폐 질환 등이 폐렴 발생의 위험도를 높이는 요인으로 작 용할 수 있다. 노인에서의 CAP의 주요 원인균은 Streptococcus pneumoniae가 50% 이상으로 나타 나고 있다. 바이러스성 폐렴은 하기도 감염의 두 번 째로 많은 원인이 되고 있으며, 호흡기의 증상과 열 은 폐렴이 있는 노인에서는 거의 미미하거나 없다.

섬망 또는 급성 혼미증상은 새로 나타난 하기도 감 염이 있는 노인환자에서의 흔한 증상이다. 많은 경 우에서 노인환자의 폐렴은 사망위험도가 높기 때문 에 입원을 요하며, 초기의 경험적 항균요법이 특히 중요하므로 광범위의 항균 스펙트럼을 가진 항균제 가 사용될 수 있다.

요로감염증(Urinary Tract Infection : UTI)도

노인에서의 흔한 세균성 감염증이다. 여성 노인에

서는 잔뇨를 비우기 어려운 문제와 남성 노인에서

전립선질환으로 발생하는 폐쇄성 비뇨기질환으로

인해서 세균성 뇨가 나타날 수 있다. 노인에서의

UTI의 증상은 전형적으로 나타나지 않고, 인지기능

감소, 피로, 요실금 등의 비특이적인 기능 감퇴 현

상으로 나타난다. 그리고 노인에서의 UTI는 경미한

방광염부터 생명을 위협하는 요로패혈증의 형태로

나타나며, 내성균과 나이의 증가에 따른 숙주방어기 전 감소로 인해서 노인에서의 UTI를 치료하기는 어 렵다.

노인환자의 UTI의 주요 원인균주는 E.Coli 이며, 그 외에도 Klebsiella sp., Proteus sp.와 Enterococcus sp.도 있다. 노인환자에서 UTI 증상 이 있는 경우는 경구용 항균제의 사용이 적절하다는 보고가 있다. 여성 노인에서는 trimethoprim- sulfamethoxazole보다 fluoroquinolones에서 약 물관련 부작용이 적었으며, 노인환자에서 광범위의 UTI 의 치료에 fluoroquinolone을 추천하는 보고 도 있었다.

많은 노인환자들은 전립선 질환 또는 만성 UTI로 인해 신기능이 좋지 않기 때문에 노인환자에서의 UTI에 대한 항균치료에서는 나이의 증가에 따른 신 기능 감소가 중요한 요인으로 작용하고 있다.

Nitrofurantoin은 말초신경염과 급성 폐렴 발생의 위험도가 증가할 수 있으므로 신기능이 문제가 된 환 자에서는 사용하지 말아야 한다. Aminoglycoside 는 약물관련 신독성과 혈중 약물농도 모니터링이 필 요한 점 때문에 노인환자의 UTI 치료에서 정맥투여 를 하는 약물로 권장되지는 않는다.

심내막염의 기저 질환이 젊은이에서는 류마티스 판 막 질환이지만, 노인에서는 류마티스성 판막 질환이 없이도 심내막염이 발생할 수 있다. 또한, 수막염은 나이에 따라서 감염의 원인균이 다를 수 있으며, 노 인에서는 Listeria에 의한 수막염이 많이 발생하는 것으로 알려져 있다. 그리고 감염을 일으킬 수 있는 원인균의 종류가 젊은이의 경우보다 많아 경험적 항 균 요법의 적용이 어려운 경우가 많다.

한 연구에서는 노인환자들의 병원획득 감염률이 높 고 그 증상 등이 특징적으로 나타나지 않아 진단이 어렵다고 하며, 주로 요로 감염과 하기도 감염에 의 한 병원감염이 많다고 한다.

2. 노인에서의 약물 체내 동태 및 약력학적 변화

1) 홉수

나이가 들면서 위장관계의 생리학적 변화에 의해 약물의 흡수도 영향을 받게 된다. 능동 흡수가 필요

한 약물인 경우는 노인에서 흡수가 감소될 수 있다.

그런데 오히려 간 초회통과 효과 감소나 장관 벽에서 의 대사 감소로 생체이용률이 높아져 체내 혈중농도 가 높아지는 경우도 있다. 또한, 위장관의 운동성이 떨어져 위 배출 시간이 길어지게 되어 홉수가 늦어질 수 있다.

나이가 들어 위산이 감소하게 되면, 위장의 산도가 높아야 잘 흡수되는 약물들인 sulfonamide, keto- conazole, itraconazole 등의 홉수는 감소되고 penicillin의 흡수는 증가된다. 위절제술을 받은 환 자에서, ampicillin, sulfametoxazole의 흡수가 감 소되며 위 배출시간이 긴 노인은 경구로 복용한 항균 제의 흡수가 느려서 효과가 늦게 나타난다.

노인들은 육체 활동이 많지 않고 동맥경화 등으로 근육 혈류가 감소되기 때문에, 노인에게 항균제를 근육주사했을 경우 젊은 사람에서보다 흡수가 더 느리다.

2) 분포

노인에서는 수용성 약물의 분포 용적이 줄어 들고 지 용성 약물의 분포 용적은 증가하게 되어 친수성 항균 제인 penicillin, aminoglycoside나 cephalosporin 등의 혈중 또는 조직내 농도는 젊은 사람에 비해 더 높 고, 지용성 항균제인 chloramphenicol이나 doxycy- cline의 혈중 농도는 감소한다.

혈청내 단백인 알부민에 결합된 항균제는 혈관 밖 으로 빠져나가지 못하므로 항균력을 발휘하지 못하 는데, 노인에서는 알부민에 결합하는 약물들의 자유 형이 늘어나게 된다. 심한 저알부민혈증 환자에서는 sulfonamide, penicillin, doxycycline, cephalosporin계 항균제의 자유형 농도가 높아질 수 있다. 그리고 노인에서는 알부민 감소에 따라 알 부민에 결합하는 약물들의 자유형이 늘어나고, 신장 으로 배설되는 자유형의 약물들은 노인에서의 신기 능 감소로 인해 혈중농도가 높아지게 된다.

빌리루빈도 단백에 결합하며 빌리루빈의 혈중농도 가 높으면 결합된 항균제들이 자유형으로 떨어져 자 유형의 농도가 높아진다. 그러나 sulfonamide는 혈 청 단백과 강하게 결합하여 빌리루빈을 알부민으로 부터 유리시킬 수 있다. Metronidazole은 세포에

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결합하며, 나이가 들면서 이 결합이 감소하고 따라서 분포용적이 감소한다.

3) 대사

노인에서는 간의 무게, 간 혈류량, 간효소 활성 감 소로 인해 약물대사가 느려진다. 그리고 흡연, 음주, 카페인, 식이요법, 약물-약물간 상호작용 등의 요소 가 노인에서의 간 대사에 영향을 준다. 경구투여한 ciprofloxacin의 혈중농도는 젊은이보다 노인에서 더 높다. 노인은 ciprof1oxacin의 분포 용적이 작을 뿐만 아니라 간에서 약물의 대사가 떨어지기 때문에 혈중농도가 높아지게 된다.

4) 배설

신기능은 나이가 들면서 점차 감소하는데, 근육량 이 적어 크레아티닌이 적게 생산되므로 사구체 여과 율이 감소함에도 불구하고 혈청 크레아티닌이 증가 하지 않는다. 그러므로 노인의 신기능은 혈청 크레아 티닌 만으로는 예측하기 어렵고 나이, 성별 및 체중 을 고려하여 크레아티닌 청소율을 계산해야 한다.

신장이 유일한 배설 경로인 aminoglycoside, cephaloridine, ceftazidme은 크레아티닌 청소율 에 따라 혈중농도가 결정된다. 나이가 들면서 신기능 도 떨어지므로 노인에게 이들 항균제를 사용할 경우 에는 신기능에 따라 투여량을 감소시켜야 한다. 특 히, aminoglycoside는 중증 녹농균 감염증, 증증 장구균 감염증 또는 원인을 모르는 패혈성 쇼크가 아 니면 사용하지 않는 것이 좋다.

Ceftriaxone과 cefoperazone은 신장 뿐만이 아 니라 담도계를 통해서도 배설되며, 신기능이 떨어지 면 간담도계를 통한 배설이 늘어난다.

대사를 통해 배설되는 약물은 신기능과 관계없이 혈중농도가 결정된다. Doxycycline, chloram- phenicol, clindamycin, erythromycin, fusidic acid가 대사를 통해 배설되는 대표적인 약물이며, 이 들 약물은 모두 생리적 pH에서 지용성 항균제이다.

3. 노인에서의 항균제 부작용

나이가 들면 약물의 체내 동태가 바뀌어 용량 과다 가 생기기 쉽고, 여러 약물을 동시에 사용하는 경우 가 많아 약물 상호 작용에 의한 부작용의 가능성이 높기 때문에 부작용이 더 자주 발생하게 된다. 또 어 떤 약물에 대한 민감도는 젊은이보다 노인이 더 높아 부작용이 생기기도 한다.

Isoniazid에 의한 부작용은 나이가 많을수록 그 빈도가 높아지는 것으로 알려져 있다. 노인환자에 서 cefamandole, cefoperazone에 의한 혈액응고 장애 및 출혈은 젊은 사람에서보다 더 잘 생긴다.

항균제 사용에 의해 유발되는 Clostridium diffi- cile에 의한 장염은 젊은이보다 노인에서 더 빈번히 발생한다.

노인은 신기능이 감소되어 투여량이 과다한 경우가 많기 때문 노인에서 더 부작용이 빈번히 발생한다.

그 중에서도 aminoglycoside가 가장 흔한 원인이 될 수 있다.

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조윤희 : 노인환자에서의 항균요법

구분

분포

대사 배설

변화

위장관 혈류↓, 위장관 운동↓

체내 수분량↓, 제지방 체중↓

혈청 알부민↓, 체내 지방↑

간무게↓, 효소 활성도↓, 간혈류량↓

신혈류량↓, 사구체 여과율↓, 신세뇨관 분비↓

Table 1. 약물동태학 면에서의 나이에 따른 변화

부작용

신 독성 항균제 관련 장염

Na+ 저류 신경 손상 간질(seizure)

해당 항균제

Aminoglycoside

Lincomycin, Clindamycin, β-lactams Fosfomycin, Carbenicillin Aminoglycoside, Vancomycin

Imipenem, Quinolone

Table 2. 노인 환자에서 특히 주의할 항균제 부작용

그러나 대부분의 항균제는 매우 안전하며 부작용이 발생하더라도 가벼운 것이 보통이다. 페니실린에 의 한 부작용의 빈도는 젊은 사람과 비슷한 것으로 알려 져 있다.

결론

노인은 세균 감염의 위험이 높고 감염에 따른 예후 도 젊은 사람보다 좋지 않다. 나이가 들어 감에 따라 나타나는 생리적인 변화는 항균제의 체내 동태의 변 화로도 이어지며, 특히 신기능의 저하가 두드러지게 나타난다. 또한 노인환자에서는 나이에 따른 생리적 변화 및 다약물 복용에 따른 약물간의 상호 작용으로 인하여 항균제 투여로 인한 부작용이 젊은 사람보다 더 많이 발생될 수 있다. 신기능이 저하되어 용량이 과다하게 될 위험성이 높은 것도 부작용 발생에 중요 한 원인이 되고 있으므로, 노인환자에서의 항균제 사 용에서의 신중한 판단이 요구된다.

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