1. 업무추진배경
최근 의료환경은 센터 중심으로 개편되고 있으며 환자를 중심으로 다 직능의 전문가가 협력하는 다제 학적인 접근이 활발하게 이루어지고 있다. 의료환경 변화에 발맞춰 기존의 조제 업무와 약품을 관리하던 약사 업무에서 벗어나 환자와 의료진 가까이에서 능 동적으로 약물사용평가를 시행하고, 임상 업무를 개 발하며, 적절한 약물정보를 제공하는 약료 서비스 제 공자로서의 자세가 필요하다.
한림대학교 한강성심병원 화상센터는 3개 병동 250병상의 세계적인 규모의 화상특성화 센터로 다 직능 전문가로 구성되어있는 전문화상팀을 운영하고 있다. 전문화상팀은 화상외과, 성형외과, 정신과 등 7개의 진료과와 약사, 영양사, 화상치료사, 간호사, 물리치료사 및 사회복지사가 협력하고 있으며 약사 는 2002년부터 영양지원팀(Nutrition Support Team: 이하 NST)의 일원으로 활동하면서 중증화상 환자 치료에 참여하고 있다. 하지만 화상치료에서 영 양지원뿐 아니라 약물 치료 역시 아주 중요하다. 화 상은 다수의 약물을 장기간 사용하므로 적절한 약물 사용이 이루어져야 한다. 화상환자는 과대사를 보여 약동학적 변화가 크기 때문에 약물농도모니터링
(Therapeutic Drug Monitoring: 이하 TDM)이 필 요하다. Wound가 open되어 있고 수술을 수 차례 시행하므로 적절한 항균제를 사용하여 감염관리를 해야한다. 이처럼 화상에서 약물치료는 중요하기 때 문에 약사가 개입하여 전반적인 약물사용평가와 약 물요법지원이 필요하다. 이를 위해 본원 약제팀에서 는 화상병동 전담약사제도를 도입하게 되었다.
2. 업무 추진현황 및 활동내용
2009년 11월 약제팀는 화상외과에 전담약사의 역 할 및 필요성에 대해 설명하고 부서간 협의를 통해 화상병동 전담약사업무를 시작하게 되었다. 전담약 사는 주5회 화상외과 아침 컨퍼런스와 중환자실 회 진에 참여하고 있다.
아침 컨퍼런스에서는 신환 및 중환자실 환자의 상 태를 파악하며, 치료방향을 결정하고 수술 및 약물요 법을 논의한다.
병동전담약사는 컨퍼런스 참석과 회진 후 처방을 모니터링을 하며 약물사용의 적절성을 평가하여 중 재가 필요한 처방에 대해 약물중재를 시행한다. 또한 영양집중지원활동과 약물 세미나를 진행하고 화상병 동(화상중환자실, 신관 3층)의 비품관리 및 간호사
화상센터에서 병동전담약사의 활동
한림대학교 한강성심병원 약제팀
업무개선사례
교육을 실시하고 있다.
1) 약물사용적절성 평가 및 처방중재
화상은 피부손상 뿐 아니라 면역기능이 저하된 급 성 중증 외상이다. 염증매개 물질이 급격이 분비되는 급성전신질환으로 과대사 상태를 보이며, 유독가스 의 흡입으로 인한 Inhalation injury로 호흡치료도 병행되어야 한다. 세균의 방어막이 되는 피부가 소실 되고 반복적으로 가피절제와 피부이식을 시행해야 하므로 감염에 취약하게 된다. 중증화상환자는 감염 관리와 급성기 치료가 적절하지 않을 때 패혈증 (sepsis)과 장기손상(endorgan failure), 범발성 혈 액응고장애(DIC), 인공호흡기 적용으로 인한 폐부 종, 폐렴, 급성 호흡곤란증(ARDS), 폐색전증 (Pulmonary embolism)등이 발생할 수 있으며 이 러한 합병증 예방과 치료를 위해 많은 약물이 사용된 다. 게다가 기저질환약물, 외상 후 스트레스장애 및 우울장애 치료약물 등 다양한 약물이 사용되므로 적 절한 약물요법지원이 반드시 필요하다.
화상외과에 입원한 모든 환자의 질병의 진행상태와 처방을 모니터링하여 처방의 적절성을 평가하고 중 재를 시행하였다.
OCS/EMR상의 미생물 배양검사의 infection site, pathogen, 약제감수성과 WBC, PLT, Scr, BUN, AST, ALT, electrolyte, Prealbumin, CRP, PCT, Ventilator mode, ABGAs, TBSA(Total Body Surface Area: 화상면적), chest X-ray, CRRT, fever, 타과 consult와 staff의 견해를 참조하여 환자의 질병진행상태를 판 단하고 상황에 적절하게 처방되고 있는 지를 다음의 항목에 대해 모니터링하고 중재를 시행하였다.
(Table 1) ( Fig.1)
중재 내용을 OCS내 DUR program에 입력하면 그 내용이 의사가 처방하는 시점에 알람창으로 전달 된다. 실시간적으로 SMS와 전화를 이용하여 중재내 용을 전달하거나, 컨퍼런스 시간에 환자 review시 직접 중재하기도 한다.
2010년 원내 DUR program을 이용한 중재 결과
는 약물사용의 적절성(41%), 용량/용법 투여간격 Fig. 1 모니터링 서식
(18%), 상호작용 및 배합금기(15%), 정보제공(26%) 이였으며, 이 중 70%가 처방에 반영되었다. (Fig.2)
2) 약물세미나 시행
화상외과 교수 및 주치의를 대상으로 정기적으로 약 물세미나를 주관하였으며 2010년에는 총 7회에 걸쳐 다양한 주제에 대해 시행하였다. (Fig 3) (Table 2)
처방중재과정에서 발생된 문제점을 검토하고 논의 하였으며 처방을 내는 여러 주치의 및 staff이 공유함 으로써 동일한 처방오류가 반복되지 않도록 하였다.
의료진이 요청하는 약물정보를 주제로 하였으며, 의료진은 비슷한 계열의 유사 효능의 약제를 선택할 때 각 약제가 갖고 있는 특성과 차이점을 비교 분석 하여 약물의 정확한 쓰임에 대해 알고싶어 하였다.
또한 중재의 빈도가 높거나 의료진의 정확한 인식 이 요구되는 주제에 대해 교육하였으며 약동학적 개
념을 적용한 처방과 적절한 항균 요법에 대한 내용이 었다. 화상환자는 그 어떤 질환보다 과대사 상태로 특이적인 약물대사를 보이므로 투여용량 및 투여횟 수, 투여방법, 투여시간에 대해 교육하여 TDM 대상 약물의 약물농도 모니터링을 촉구하였다.
Aminoglycoside의 경우 농도의존적(concentra- tion dependent)항생제로 항생제 후 효과(Post Antibiotics Effect: PAE)를 보이므로 최근 1일 1회 요법이 기존 치료법과 비교하여 효과는 비슷하면서 신독성은 비슷하거나 적은 것으로 밝혀져 선호되고 있다. 하지만 분포용적이 크고, 과대사 상태를 보이 는 화상환자에서의 1일 1회 요법이 제외대상으로 제 시되고 있어, TDM을 통한 용량 용법의 최적화가 필 요하다. 중증화상환자는 피부방어벽의 소실과 각종 카테타의 장착, 면역기능 저하로 인해 감염관리가 중 요하므로 적절한 항생제의 사용과 병용 시 올바른 약 제 선택을 위한 guideline를 제시하였다.
2011년에는 면역기능이 저하된 장기입원 환자에 게 중요한 항진균제의 올바른 사용과 화상특이적 metabolism에 따른 영양지원 guideline을 재정
Fig. 2 2010년 DUR program 중재 결과
① 약물사용의 적절성 적응증에 적절한 약물선택 신기능에 따른 약물선택 항균범위 적절성, synergism 약물추천(환자의 현 상태와 기저질환) 중복처방
② 용량/용법 투여기간, 투여시간
BA(bioavailability)가 높은 약물의 IV to PO conversion
③ 약물상호작용 배합금기, 투여간격조절
④ 정보제공 투여 시 주의 사항 희석수액의 안정성 부작용 보고 및 타 약제 추천 TDM과 영양지원환자 선별 및 의뢰 Table 1. 중재항목
립하고, 의료진의 요구에 따른 약물정보를 제공할 계획이다.
3) 집중 영양지원팀 활동
기존에는 NST 담당약사가 화상센터 영양지원팀으 로 활동하였다. NST 담당약사는 매주 수요일 화상 외과 conference에 참여하였으며 영양지원 모니터 링을 시행하였다.
병동전담약사 업무가 정착된 2010년 8월부터는 전 담약사가 화상병동의 NST업무를 수행하게 되었다.
전담약사 1인이 일임하면서 업무의 중복을 막아 업 무효율을 높였다. 전담약사는 약물과 영양요법 전반 에 걸쳐 모니터링을 시행하여 다각적인 임상지원을 하였으며 이로 인해 의료진의 만족도와 약사에 대한 신뢰도가 높아졌다. 일례로 중증 소아화상환자의 special TPN의 의뢰가 증가하였다.
소아화상은 대부분이 일상생활에서의 뜨거운 물에 의한 scald burn 등으로 minor burn이 대부분이지 만, 화재나 사고로 인해 중화상을 입는 소아환자가 발생되기도 한다. 이 중 대부분은 ileus나 질환의 중 증도로 인해 오랜 기간 oral intake가 불가능하다.
소아는 적은 volume으로 높은 calori를 공급받아야 하며 환아의 상태가 다양하여 시판품만으로는 영양 지원에 한계가 있어 special TPN을 시행해야 한다.
주치의가 약사에게 special TPN consult를 의뢰하 면 약사는 투여되는 성분의 종류와 함량을 design하 고 주치의와 토의하여 최종 결정한다. 이는 전담약사 의 활동으로 의료진과 긴밀한 협조가 용이해지고, 약 사에 대한 신뢰도가 높아져 special TPN에 대해 긍 정적인 견해를 갖게 되었다.
4) 병동 비품 관리 및 간호사교육
그 동안 병동약국 책임자가 병동비품관리를 담당 하였으나 화상외과 병동인 화상중환자실(BICU:
Burn ICU)과 신관 3층에 한하여 전담약사가 비품 관리를 시행하였다. 처방을 모니터링하는 전담약사 는 처방현황을 파악하고 있으므로 비품관리가 보다 용이하다.
간호사는 전담약사에 대해 화상병동을 관리해주는 Fig. 3 약물세미나 시행
4월: 약물중재사례 검토 및 토의
5월: Time dependent beta-lactam 항생제의 continu- ous infusion
7월: PK/PD alternation of Aminoglycosides in burn patients
8월: 소아의 항균요법 9월: Analgesics 비교
10월: MDR 균주의 최신 치료전략 12월: AKI(acute kindney injury)약물
N-acetylcystein for renal toxicity Table 2. 2010년 화상외과 약물세미나
담당약사라는 개념이 생겨 전담약사에게 약물에 대 한 교육을 요청 하였으며, 이에 화상병동 간호사교육 을 시행하였다. 전반적인 항균제 교육과, 투여 시 주 의해야 하는 약물(희석농도, 투여속도, 투여경로)에 대해 교육하였으며 약물상호작용, 약과 음식물간의 상호작용을 설명하여 투약이 올바르게 이루어지도록 하였다.
병동환자와 빈번히 접촉하는 간호사에게 환자가 흡입기, 와파린, 인슐린 등 복약상담대상약물에 대 해 올바르게 인지하고 있는지 확인해 줄 것을 당부 하였다.
3. 기대효과
1) 약사의 역량강화 및 자부심 함양
약사의 약물사용중재가 처방에 반영되면서 성취감 을 느낄 수 있으며, 약사로서의 자부심을 함량시킬 수 있었다. 환자 모니터링과 약물중재, 영양지원을 시행하고, 약물세미나를 준비하면서 전담약사의 역 량이 강화되었다. 한국병원약사회에서 시행하는 학 술 및 교육 프로그램은 역량 강화에 도움이 되었으며 교육을 통해 얻은 지식은 교육에만 그치지 않고 실무 에 바로 적용할 수 있어 그 효과를 높일 수 있었다.
2) 긴밀한 협력관계 형성
초기에는 전담약사의 중재활동에 대해 긍정적인 의 료진도 있었지만 약사의 약물중재에 거부감을 느끼 며 부정적인 시선을 보내는 의료진 또한 있었다. 하 지만 의료진이 필요로 하는 정보를 파악하여 적절한 정보를 적시에 제공하고 처방중재를 지속적으로 시 행하면서 신뢰감을 쌓고 있으며 이제는 환자의 좋은 치료결과를 위해 함께 고민하고 노력하는 팀원으로 인식되고 있다.
의사뿐 아니라 간호사에게는 화상병동을 관리하고 약물에 대한 궁금증을 해결해주는 소통의 창구가 되 고 있다.
병원에 처음 근무하며 순환근무를 하는 인턴의 경우 전담약사의 존재를 당연하게 인식하고 전담약사 역할 을 자연스럽게 수용하게 되었다. 인턴이 주치의가 되
어서도 약사를 약물요법의 동반자로 생각하여 원활한 협력관계를 유지하는데 도움이 될 것으로 생각된다.
3) 합리적인 약물사용
전담약사의 중재활동으로 효과적이고 안전한 약물 요법이 가능해진다. 전담약사의 중재활동 후 의료진 은 습관적으로 쓰던 약물에 대해서도 부작용, 동일계 열약물과의 비교, 환자상태에 따른 다른 약물선택 등 약물의 정확한 사용에 대해 관심을 갖게 되었다. 이 는 전담약사의 약물중재와 약물세미나를 통해 인식 의 전환이 이루어졌음을 알 수 있다.
전담약사는 신약에 대한 정보제공을 하고 있다. 의 료진 중 일부는 비슷한 계열의 신약이라 하면 기존의 약보다 좀더 개선된 약물이라 생각하는 경향이 있었 다. 전담약사는 신약과 기존약물의 장단점을 비교 분 석하고 약물의 정확한 쓰임을 알려 신약이 본래 입고 된 취지에 맞게 사용되고 오남용 되지 않도록 하고 있다.
4) 임상약제업무의 활성화
전담약사는 처방을 모니터링하는 과정중 TDM, TPN, 복약상담 등이 필요한 환자를 발굴하며 의사 와 간호사에게 임상약제업무에 대해 홍보하고 교육 하여 consult 의뢰를 촉구하고 있다. 전담약사의 활 동은 약제팀 임상약제업무의 활성화에도 도움이 되 고 있다.
4. 향후 개선방향
1) 다양한 임상과로 업무확대
최근의 의료환경의 변화에 발맞춰 노인병동이나 항 암병동 등 전문적인 약사의 지식을 필요로 하는 분야 로 업무확장을 모색해야 할 것이다.
내부적으로는 약사의 역량 강화가 필요하며 화상병 동 전담약사는 처방중재 사례와 의료진 교육자료를 약제팀 내부교육에 활용하고, 전담약사 업무의 노하 우를 공유하여 보다 많은 약사가 다양한 분야의 전담 약사로 참여하도록 독려해야 할 것이다.
2) 연구활동 참여
전담약사는 약물처방과 환자의 상태를 지속적으로 모니터링하므로 임상에서 약물사용평가(DUE)가 용 이하다. 처방 모니터링과 함께 약물의 사용평가 및 연구활동에 참여해야 한다.
3) 약물중재 전산화
약사의 약물중재가 필요하지만 현실적인 여건상 모 든 병동에 인력을 두어 관리할 수는 없다. 중재사례 를 바탕으로 중재가 빈번했던 약물과 관리가 요구되 는 약물에 대하여 처방 전 단계에서 전산으로 중재할 수 있는 프로그램을 개발하여 처방단계에서 임상의 사결정을 지원하여 약물처방 오류가 반복되지 않도 록 해야 할 것이다.
5. 맺음말
초기에 느꼈던 어려움은 낯선 사람들과 새로운 일 을 해야 한다는 부담과 두려움이었다. 어떤 역할을 해야 하는지 어떤 지식이 필요한지도 몰랐다. 하지만 팀 활동을 하다 보면 어떤 지식을 쌓아야 하는지를 파악할 수 있다. 화상이라는 특수한 질환을 이해하기 위해 관련 학회에 참여하는 것도 업무에 도움이 되었 다. 분야별로 요구되는 지식은 다르겠지만 다음의 교 육들이 도움이 되리라 생각된다. (Table 3)
약사의 임상적인 역량 못지 않게 의료진과 소통하 고 팀원으로 자리매김하는 것도 중요하다. 시간이 걸 리겠지만 지속적으로 참여하여 환자에 대한 문제를 공유하고 의료진의 needs를 읽어 요구하는 정보를 적절한 시기에 제공하는 센스를 보인다면 팀 동료로 서 우호적인 관계를 맺을 수 있을 것이다.
현재 전담약사업무는 대형병원 위주로 시행되고 있 어, 그렇지 못한 병원에는 요원한 일로 여겨질 수 있 다. 본원 역시 500병상의 크지 않은 병원으로 1인이 온전히 전담약사 업무를 수행할 수 없어 다른 업무와 겸임을 하고 있는 실정이다. 하지만 불과 1년 정도의 전담약사의 활동으로 약사의 역할에 대해 의사와 간 호사의 인식이 바뀌고 있으며, 무엇보다도 약사들 내 부적으로 역량강화의 필요성을 느끼고 자질 함양을
위해 노력하는 분위기가 형성되고 있다. 완벽하지는 않지만 병원 나름대로의 규모나 인력 여건에 맞춰 일 부의 시간을 할애해서 병동전담약사로서 활동하여 약 의 전문가이자 해결사로서 거듭나기를 기대해 본다.
질환별 pathophysiology 중환자의 pathophysiology 인공호흡기의 이해 항균제의 적절한 사용 약물의 정확한 사용 약물의 부작용 신독성 약물 모니터링 Sepsis와 septic shock의 이해 혈역학적 모니터링
약물동력학의 이해 영양지원의 이해 Resuscitation
Table 3. 업무에 필요한 기본지식
