Journal of Korean Society of Health-System Pharmacists

학술강좌

AIDS의 약물요법

홍주희

서울대학교병원 약제부

1. AIDS(후천성 면역결핍증)

Acquired immune deficiency syndrome의 약 어

로 우리말로는 후천성 면역결핍증이라 한다.

‘후천성’ 이란 유전성이 아니라는 뜻으로 유전성인 선천성 면역결핍도 있기 때문에 이와 구분한 것이 다. ‘면역결핍’ 이란 생체에는 본래 미생물이 체내에 서 증식하지 못하도록 하는 백혈구의 기능(면역)이 있으나 그 기능을 못하게 하기 때문에 보통상태에서 는 증식할 수 없는 미생물의 체내증식을 허용하게 되는 것을 말하며, ‘증후군’ 이란 그 때문에 일어나는 일련의 증상을 총칭하는 말이다. 에이즈는 1981년 6 월 미국 대도시의 건강한 남성 동성애자들에서 갑자 기 출현한 Pneumocystis carinii pneumonia (PCP)의 발견으로 처음으로 세상에 알려지게 되었 다. 곧 이어 이것은 마약 중독자와 오염된 혈액제재 를 주사한 환자에서도 나타나서, 바이러스에 기인할 것이라고 추측되었고, 병원체는 1983년 파스퇴르 연 구소의 몽타니에에 의하여 발견되었다. 이것은 human immunodeficiency virus-1:HIV-1으로 명명되었고, 이어 1986년에 또 하나의 병원체인 HIV-2가 발견되었다.

2. HIV(Human immunodeficiency virus)

에이즈를 일으키는 병원체는 human immunod-

eficiency virus : HIV

로서, 인간 레트로바이러스

(family retroviridae)중에서 렌티바이러스

(lentivirus)아과에 속한다. HIV는 단일쇄 RNA 바

이러스로서 RNA 의존성 DNA 중합효소(역전사 효

소 : RNA-dependent DNA polymerase :

reverse transcriptase : RT)가 중핵 속에 함유되

어 있어, 이것이 바이러스 복제에 결정적 역할을 한

다. 중요한 중핵단백으로는 p24 capsid protein,

p18 matrix protein이 있고, 이들을 지망으로 된

이중막 외피가 둘러싸고 있으며, 외피 당단백인

gp120, gp41 이 표면에 돌출되어 있다. 약 100nm

의 직경을 가지고, 9개의 유전자고 구성되어 있으

며, 그룹 특이 항원(Gag : 중핵 단백) 유전자, 폴

(Pol : 역전사 효소) 유전자, 외피(Env : 외피 단백

합성) 유전자 등 주요 구조 단백 결정 유전자와 그

밖에 조절유전자들(tat, rev, nef, vif, vpr, vpu,

vpx)으로 구성되어 있다. 또 그 양쪽으로 HIV 발현

조절에 관여하는 LTR(long-terminal repeats)을

가지고 있어 유전자 발현을 조절한다. HIV-1은 염

기서열에 따라 세가지 그룹(M, O, N)으로 나누어지

고, M군은 다시 10가지 아형으로 나뉘는데 우리나

라에는 구미와 같이 주로 B 아형이 많다. HIV-2는

주로 서부 아프리카에서 발생하며, 병원성이나 전염

성이 보다 가벼운 편이다. HIV-1과 nucleotide

homology는 약 40~50% 정도이며, 항원성이 다르

고 HIV-1의 vpu 대신에 vpx gene을 가지고 있다.

바이러스는 숙주 세포 표면에 있는 CD4 분자와 HIV 외피의 gp120간의 결합에 이어 세포내로 침범 하 며 , 이 과 정 에 는 CD4외 에 도 다 른 여 러 chemokine receptor(CCR5, CXCR4, CCR3 등) 들도 관여한다. CD4 분자는 helper/inducer 기능 을 가진 T림프구 아군과 단핵/대식 세포 및 뇌의 소 교세포(microglia)의 표면에 발현된다. Chemokine receptor는 HIV-1의 세포 tropism을 결정하며, 예 컨대 T-cell에 친화력이 있는 T-tropic HIV-1은 CXCR4와 또 대식세포와 친화력이 있는 바이러스는 M-tropic CCR5 수용체에 결합한다. 그밖에 CCR1, CCR2b, CCR3등 다른 chemokine들도 수용체로서 작용함이 알려지고 있다. 세포와 결합하면, HIV의 세포내 침투, 탈외피, 역전사에 의한 DNA 합성이 이루어지고, 이 바이러스 DNA는 사람세포의 염색체 내에 통합되어 세포 및 progeny 내지는 그 숙주의 생애동안 존속된다. 이러한 provirus는 잠복하고 있 거나, 혹은 활성화되어 복제를 할 수 있다. 각종 항원 과 미토겐, 싸이토카인, 바이러스(HTLV-1, HSV, EBV, CMV, HBV, HHV-6, 마이코플라즈마)등이 T 림프구를 자극하여, 잠복상태의 바이러스를 활성 화 시키는데 관여한다.

3. HIV 감염의 검사

HIV 감염의 진단은 항체검사와 바이러스 검사에 의하여 확립된다. 여기에는 1)바이러스에 대한 항체 검출 2)바이러스 항원 검출 3)핵산 검사 4)바이러스 배양 등이 포함된다.

항체는 감염후 약 2~8주 사이에 나타나는데, 검사 에는 보통 효소면역 측정법(EIA)이 이용되며, 99%

이상의 민감도를 지닌 매우 예민한 검사법이다. 그러 나 검사법의 특이도 역시 98% 이상으로 역시 높으 Fig. 1 HIV 바이러스의 구조 : 왼쪽은 전자현미경 사

진으로 CD4+ lymphocyte의 표면에서 viri- on이 budding한 것이 보인다.

Fig. 2 Binding and fusion of HIV-1 with its target cell

Fig. 3 The replication cycle of HIV

나, 특히 우리나라처럼 아직 감염율이 낮은 인구 집 단에서는 위양성이 상대적으로 많다. 따라서 현재 우 리나라에서는 효소면역 측정법에 양성인 사람 중 약 7%만이 진짜 양성이다. 따라서 western blot법 등 으로 반드시 확인해야 한다. 감염의 의심이 매우 클 때(접촉 3개월 이내 등)를 제외하고는 EIA 검사에서 음성이면 사실상 HIV 감염의 가능성은 배제될 수 있 다(false negative 0.3~0.001%).

초기 감염(3개월 이내)으로 인한 항체 음성이 의심 되면 3~6개월 이내에 다시 반복할 수 있다. 만일 ELISA 검사에서 양성이나 미정이면 다시 반복하며, 두번 음성이면 음성으로 판정한다. 그러나 반복 검사 에서 양성이나 미정으로 나오면 western blot으로 최종 확인한다. 단 여기서도 미정이면 한달 후 다시 이를 반복 검사하고, 중합효소 연쇄반응(PCR)을 시 행한다. 만일 western blot에서 양성이거나 PCR에 양성이면 HIV 감염이 있는 것으로 판정한다. 특히 항체 출현전(window period)과 말기에는 p24 항원 이 상승하기 때문에 p24 항원 측정도 진단에 도움이 된다. 말초 혈액의 직접 배양은 연구목적으로 사용되 고 있으나, 일반적으로 진단 목적으로는 잘 사용되지 않으며, PCR은 매우 유용한 진단 방법으로서 혈청 학적 방법으로 불확실할 때에(18개월 이내의 어린이 의 에이즈 진단 등) 사용된다. 혈청검사에서 위음성 은 매우 드물지만 1)window period(보통 감염 후 3 주 이내) 2)말기 질환에서의 음전(면역체계의 와해) 3)N group, subtype O, HIV-2인 경우에 위음성 을 보일 수 있다. 위양성은 정상인 외에도 자가항체, 백신 접종자, 실수나 착오 등에서 나올 수 있다.

HIV-1 DNA PCR은 가장 민감한 검사(>99%)로서 10 copy의 proviral DNA도 검출할 수 있지만, 신 생아 에이즈, 급성 HIV 증후군, 혈청검사로 불확실 한 경우에만 사용된다. HIV RNA PCR도 매우 민감 도가 높으나(95%) 저역가에서 2~9%의 위양성이 있 다. 말초혈액 단핵구(PBMC)의 배양은 95~100%로 매우 민감하지만 비싸고 손이 많이 가서 실제 진단 목적으로는 잘 사용되지 않는다. p24 항원 검사는 8~32%로 민감도는 그리 높지 않다.

4. 임상 증상

HIV에 처음 감염되면 약 3~6주 후에 급성 HIV 증 후군이라는 심한 몸살 같은 증상이 1~2주 나타났다 사라진 후 증상이 없는 임상적 잠복기(clinical latency)가 약 10년간 지속된다. 그러나 이런 오랜 잠복기 동안에도 바이러스의 증식과 면역계의 파괴 는 계속되며, 마지막 수년에 가서야 면역 부전으로 인한 합병증 즉 기회 감염과 악성 종양이 나타나게 된다. 면역학적으로는 CD4+ T cell 수에 따라 초기 (>500/㎕), 중기(200~500/㎕), 말기(<200)로 나누 며, 대부분의 기회 감염과 암은 말기에 나타난다. 임 상증세에 따라 다음과 같이 분류한다.

* HIV 질환의 분류(CDC) 제1군 : 급성 HIV 증후군 제2군 : 무증상 감염

제3군 : 지속적 전신성 림프절 종대(PGL:persist- ent generalized lymphadenopathy) 제4군 : 기타질병

A : 전신 질환 B : 신경 질환 C : 2차 감염 질환 E : 기타

Fig. 4 Algorithm for the use of serologic tests

in the diagnosis of HIN-1 or HIV-2

infection

1) 급성 HIV 증후군

HIV에 처음 감염된 후 3~6주 후에, 감염자의 약 50~70%에서 나타난다. 심한 몸살 같은 증상으로, 고열, 오한, 두통, 인두통, 전신 관절 및 근육통, 구 역, 구토, 설사, 림프절 종대 및 홍반이나 두드러기 등이 나타나고 뇌척수염과 말초 신경장애 등이 나타 날 수 있다. 일시적인 면역 부전(CD4 및 CD8 감소) 이 있으며, 저절로 회복되지만 약간의 CD4 감소와 림프절 종대는 계속될 수 있다.

2) 무증상기(임상적 잠복기)

최초 감염부터 에이즈 관련 증상이 나타날 때까지 약 10년간의 임상증상이 없는 잠복기가 있다. 혈액 속에 바이러스는 거의 소실되어 발견하기 어려우나 이 기간 동안에도 림프조직 내에서 바이러스 증식과 CD4+T 세포 파괴에 따른 면역 저하는 계속된다. 이 에 따라 바이러스 수는 반대로 증가하게 되어 무증상 상의 잠복기는 끝나게 된다. 이 기간 동안에도 쇠약 감, 전신 위화감, 식욕부진 등과 림프절 종대는 있을 수 있다.

3) 초기 증상기

CD4 림프구의 수가 500개 미만으로 저하되면 비 교적 경미한 기회감염증이 나타나기 시작한다. 여기 에는 전신성 림프절 종대, 아구창, 구강 백반, 대상 포진, 혈소판 감소증 등이 수반될 수 있다. 특히 부어 있던 림프절이 줄어들거나 아구창, 백반, 아프타궤 양, 대상포진 등은 에이즈로의 진행 위험성이 커지는 것을 예고하는 증후이다.

4) 신경 질환

HIV 감염자 상당수에서 중요한 증상을 유발하며, HIV 감염 자체나 이차감염 혹은 암에 기인한다. 후 자에 속하는 것으로는 톡소플라즈마증, 크립토코커 스증, 진행성 다초점성 백질 뇌병증(PML), 거대세포 바이러스(CMV)뇌염, 무균성 수막염, HTLV-1, 결 핵, 매독 및 원발성 뇌림프종 등이 있다. HIV 자체의 일차적 병변에 기인한 AIDS 치매 복합증을 비롯하 여 무균성수막염, 척수 병증, 말초신경병증이 많은 환자에서 나타난다. 에이즈-치매 복합증은 기억력과

집중력 감퇴 등 지적 능력상실과 운동 장애 등을 나 타내며 환자의 2/3에서 나타난다.

5) 기회 감염과 종양

인체 각 장기가 다양한 기회 감염 병원체와 암 혹은 HIV 자체에 의하여 침범되며, 이에 따른 임상 증상 과 징후가 나타난다.

① 호흡기 질환

병원을 찾게 되는 가장 중요한 원인이자 주요 사인 의 하나이다. 그 중 폐결핵은 가장 흔한 폐질환이다.

우리나라를 포함한 개발도상국에서는 가장 흔하며, 중요한 합병증의 하나이다. 아프리카에서는 폐결핵 환자의 약 20~30%가 HIV에 감염되어 있고, 또 HIV 감염자의 약 13~50%가 결핵에 이환되어 있다.

우리나라에서도 항결핵제를 예방적으로 투여하지 않 는 한 HIV 감염자의 약 9.6%에서 매년 결핵이 발병 한다. 환자의 약 반수에서는 폐 이외에 림프절, 골 격, 요로 등에도 결핵이 침범하며, 폐외 결핵이 흔한 것이 특징이다. 결핵은 다른 기회 감염증에 비하여 비교적 일찍 나타나기 시작하며(CD4+ T세포수가 200~500개/㎕), 발병 예방을 위한 투약이 필요하 다. 비정형 결핵균인 MAC은 비교적 드문 합병증이 다. 아직도 중요한 합병증은 주폐포자충 폐렴(PCP) 이다. 이 폐렴은 발열, 호흡곤란, 기침 등이 비교적 서서히 나타나 진행되어 호흡부전을 일으키며, 흉부 엑스선상 양측성 간질성 침윤의 형태를 띈다. CD4+

T 세포수가 200개/㎕ 미만으로 떨어진 상태에서 잘 생기므로, 이 때부터 PCP 예방을 위한 투약이 필요 하다. 그밖에 카포시 육종, 진균성 폐렴, 비특이성 간질성 폐렴과 폐구균 등 세균에 의한 폐렴도 드물지 않다.

② 위장관 질환

입안에는 흔히 아구창, 구강 백반, 카포시 육종, 아

프타 궤양 등이 나타나고, 식도에는 캔디다, 거대세

포 바이러스, 단순포진 바이러스에 의한 염증으로 연

하곤란이 있을 수 있다. 설사, 복통, 발열 등은 흔한

소화기 증상으로써 대변의 배양, 충란 검사, 내시경

검사 등이 필요하다. 세균(살모넬라, 쉬겔라, 캄필로

박터, 마이코박테리아 등), 원충(아메바, 지알디아, 아이소스포라, 크립토스포리디아 등), 바이러스(거대 세포바이러스)등의 원인이 반수에서 밝혀지며, 원인 불명의 설사 등 장질환 중 상당수는 아마도 HIV 자 체에 기인한‘HIV 장병증’ 으로 생각된다. 아메바성 간농양도 가끔 볼 수 있다. 항문에서는 단순포진에 의한 궤양이 흔하며, 간 담도의 감염도 가끔 볼 수 있 다.

③ 피부

급성 HIV 증후군시의 홍반과 카포시 육종 외에도 지루성 피부염과 화농성 모낭염 등이 흔히 나타난다.

또 대상포진, 건선, 단순포진, 약진, 진균 감염 등 피 부증상이 특히 말기에 합병증으로 나타난다. 카포시 육종이나 세균성 혈관종증도 나타날 수 있으며, 카포 시 육종은 특히 구미의 남성 동성애자에서 빈번히 나 타나나 우리나라에서는 비교적 드물다.

④ 악성 종양

카포시 육종(HHV-8), 림프종이 비교적 흔하다.

5. 약물요법

강력한 항바이러스제를 사용하여 최대한 그리고 오

랫동안 바이러스 증식을 억제함으로써, 궁극적으로 는 몸에서 HIV를 완전히 박멸하고, 면역체계를 회복 /유지하여 합병증을 막고, 삶의 질을 향상시키는 것 이 목표이다. 이러한 목적을 위하여 여러 항바이러스 제(가능한 한 3가지 이상)을 동시 투여하여 내성 발 현을 막아야 한다. 임상적 효과와 함께 혈장 HIV RNA치와 CD4수를 치료 효과의 지표로 삼는다.

증상이 없는 만성적 무증상기에는 CD4<350/㎕이 거나, 혈중 바이러스가 핏속에서 높은 수준에 도달하 면 시작한다. 치료의 목표는 바이러스가 혈장내에서 측정 불가능한 농도(HIV RNA<50/ml)로 억제되며, 면역이 호전되고, 에이즈로 인한 여러 증상과 합병증 이 감소하거나 없어지는 것이다. 에이즈로 인한 주요 증상이나 합병증이 있으면 반드시 치료하여야 한다.

불행히도 현재의 치료제로는 몸에서 바이러스를 완 전 제거(박멸)하지는 못하며, 약을 중단하면 다시 바 이러스가 증가하고 병이 진행되므로, 효과적인 약물 의 계속 투여로 최대한 오래 바이러스를 측정 가능수 준 아래로 유지하는 것이 현실적 목표이다.

효과적인 약물을 병합 투여하여 4~6개월이면 혈중 바이러스는 측정가능치 아래로 감소하고, 면역계도 서서히 회복되어 기회감염의 위험은 현저히 감소한 다. 그러나 약물의 부작용과 이와 관련된 치료 순응 도의 저하, 약제 내성은 이러한 목표에 어려움을 제 기한다.

Clinical Category CD4+ T Cell Count Plasma HIV RNA Recommendation Symptomatic (AIDS,

severe symptoms) Any value Any value Treat

Asymptomatic, AIDS < 200 cells/μ L Any value Treat

Asymptomatic >200 cells/μ L but

< 350 cells/μ L Any value

Treatment should be offered, with considera- tion of pros and cons

Asymptomatic >350 cells/μ L ≥100,000 copies/mL

Most clinicians recom- mend deferring therapy;

some will treat

Asymptomatic >350 cells/μ L < 100,000 copies/mL Defer therapy

1) Indications for Initiation of Therapy : Chronic Infection

이 regimen들은 치료에 이용될 수는 있으나, preferred or alternative component보다는 치료 효과가 떨어 지는 것으로 여겨져, 특수한 조건에서만 이들 regimen이 이용될 수 있다.

2) Current Antiretroviral Medications

NRTI(nucleoside reverse transcriptase inhibitor)

Abacavir 300mg bid or 600mg qd Didanosine 400mg qd

Emtricitabine 200mg qd

Lamivudine 150mg bid or 300mg qd Stavudine 40mg bid

Zidovudine 200mg tid or 300mg bid Tenofovir 300mg qd

NNRTI(nonnucleoside reverse transcriptase inhibitor)

Delavirdine 400mg tid Efavirenz 600mg qd Nevirapine 200mg bid

PI(protease inhibitor)

Amprenavir 1200mg bid Atazanavir 400mg qd Darunavir 600mg bid

Fosamprenavir 1400mg bid

Indinavir 800mg tid

Lopinavir 400mg bid

Nelfinavir 750mg tid Ritonavir 600mg bid Saquinavir 1000mg bid*

Tipranavir 500mg bid*

# : ritonavir를 pharmacokinetic booster로 투여할 수 있는 약물

* : ritonavir를 pharmacokinetic booster로 반드시 병 용투여 해야 하는 약물

Ritonavir를 다른 PI와 병용하여 pharmacoki- netic booster로 투 여 할 경 우 용 량 은 100~400mg/day를 1일 1~2회에 나누어 투여한다.

Fusion Inhibitor

Enfuvirtide 90mg sc bid

3) Regimens

*최기형성의 위험이 있어 임산부와 임신가능성이 있는 여 성에서는 피한다.

**Emcricitabine과 lamivudine은 서로 바꿔서 투여 가 능하다.

* Nevirapine은 CD4 counts가 250 cells/㎣ 이상인 여 성이나, 400 cells/㎣ 이상인 남성에서 투약되어서는 안된 다(이러한 환자 그룹에서 생명을 위협하는 심각한 부작용, 간손상이 보고되었다).

① Initial Treatment : Preferred Components

ARV drugs or regimens Rationale

Abacavir + lamivudine + zidovudine Nelfinavir

Saquinavir(ritonavir-boosted) Stavudine + lamivudine

Inferior virologic efficacy Inferior virologic efficacy Inferior to lopinavir/ritonavir Significant toxicities

② Initial Treatment : Alternative Components

③ Initial Treatment : Other Possible Options

④ Antiretroviral Medications: Not Recommended in Initial Treatment High rate of early virologic failure Didanosine + tenofovir

Inferior antiviral activity Delavirdine

Saquinavir as sole PI(unboosted) High incidence of toxicities Indinavir + ritonavir(boosted)

Ritonavir used as sole PI High pill burden/

Dosing inconvenience

Amprenavir Amprenavir/ritonavir

Indinavir(unboosted) Nelfinavir + saquinavir Lack of data in initial treatment

Tipranavir Darunavir

Enfuvirtide No benefit over standard regimens 3-class regimens

3 NRTIs + NNRTI

⑤ Antiretroviral Medications : Should not be offered at any time

Regimens not recommended :

- Monotherapy(except possibly zidovudine used to prevent perinatal HIV transmis- sion)

- Dual NRTI therapy

- 3-NRTI regimen(except abacavir/lamivu- dine/ zidovudine and possibly lamivu- dine/zidovudine + tenofovir)

- NRTI-sparing regimens

Antiretroviral components not recom- mended:

- Didanosine + stavudine(peripheral neu- ropathy, pancreatitis, and lactic acidosis와 같은 독성의 위험을 증가시킨다.)

- Stavudine + zidovudine(in vitro and in vivo 상에서 길항작용을 나타낸다. 둘다 thymidine analog로 활성화시 동일한 kinase 에 의해 인산화되어야 함)

- Emtricitabine + lamivudine(두 약물 모두 유 사한 resistance profile을 가지고 있고, mini- mal additive antiviral activity를 가진다.) - Efavirenz in pregnancy and in women

with significant potential for pregnancy(영 장류에서 중대한 최기형성과 관련이 있으며, 임 신 초기에 efavirenz에 노출된 사람에서 선천적

기형이 보고되었다. 임신 기간, 특히 1기에는 피 해야 하며, 임신하려고 하는 여성이나, 효과적이 고, 지속적인 피임법을 사용하지 않는 여성에게 는 투여해서는 안된다.)

- Nevirapine initiation in women with CD4

>250 cells/㎣ or men with CD4 >400 cells/

㎣(이러한 환자 그룹에서 생명을 위협하는 심각 한 부작용, 간손상이 보고되었다.)

- Atazanavir + indinavir(두개의 PI 모두 grade 3 to 4 hyperbilirubinemia와 jaundice 를 일으킬 수 있음)

- Amprenavir + fosamprenavir(fosampre- navir는 amprenavir의 prodrug으로 병용할 경우 효과는 없고, 독성이 증가한다.)

- Amprenavir oral solution in pregnancy, in children <4 years, in renal or hepatic fail- ure, or in patients treated with metron- idazole or disulfiram(첨가제로 다량의 propylene glycol이 함유되어 고위험 환자군에 서 독성을 나타낼 수 있음)

- Amprenavir oral solution + ritonavir oral solution(amprenavir oral solution에 사용된 다량의 propylene glycol은 ethanol : vehicle of oral ritonavir solution과 elimination을 위한 대사 경로가 동일하여 경쟁할 수 있으며, 이 것은 어느 한 쪽의 축적을 유발할 수 있다.) - Saquinavir as single PI(unboosted)(고지방

식을 할 경우에도 BA가 4%로 낮아 단독 투여하

는 것은 금기이다.)

⑦ Adverse effects

Adverse effects

NRTI

All NRTIs:

– Lactic acidosis and hepatic steatosis(higher incidence with stavudine) – Lipodystrophy(higher incidence with stavudine)

Abacavir - hypersensitivity reaction

Didanosine - GI intolerance, pancreatitis, peripheral neuropathy(PN) Stavudine - PN, pancreatitis

Tenofovir - headache, GI intolerance, renal impairment

Zidovudine - headache, GI intolerance, bone marrow suppression

NNRI

All NNRTIs:

– Rash

– Drug-drug interactions

Nevirapine – hepatotoxicity(may be severe and life-threatening), rash including Stevens- Johnson syndrome

Efavirenz - neuropsychiatric, teratogenic in nonhuman primates(FDA Pregnancy Category D)

PI

All PIs:

– Hyperlipidemia

– Insulin resistance and diabetes – Lipodystrophy

– Elevated liver function tests

– Possible increased bleeding risk in hemophiliacs – Drug-drug interactions

Amprenavir, fosamprenavir - GI intolerance, rash Atazanavir - hyperbilirubinemia, PR interval prolongation Darunavir – GI intolerance, rash

Indinavir - nephrolithiasis, GI intolerance Lopinavir/ritonavir - GI intolerance Nelfinavir - diarrhea

Ritonavir - GI intolerance, hepatitis

Tipranavir - GI intolerance, rash, hyperlipidemia, liver toxicity, cases of intracranial hemorrhage Fusion

inhibitor

Enfuvirtide : synthetic 36-amino-acid peptide derived from the 2nd heptad repeat domain of gp41, oral delivery is impossible, 90mg SC bid

S/E : injection-site reactions, hypersensitivity reaction, increased risk of bacterial pneumonia

⑥ Antiretroviral Components in Initial Therapy

Advantages Disadvantages

NNRTI

Less dyslipidemia and fat maldistribution than in PI-based regimens

PI options preserved for future use

Resistance - single mutation Cross-resistance among NNRTIs Rash; hepatotoxicity

Potential drug interactions (CYP450)

PI Longest prospective data

NNRTI options preserved for future use

Metabolic complications (fat maldistribution, dyslipidemia, insulin resistance)

Greater potential for drug interactions (CYP450), especially with ritonavir

NRTI

Established backbone of combination therapy Minimal drug interactions

PI and NNRTI preserved for future use

Lactic acidosis and hepatic steatosis reported with most NRTIs (rare)

Triple NRTI regimens show inferior virologic

response compared with efavirenz- and indi-

navir-based regimens

⑧ Treatment-Experienced Patients : ARV Treatment Failure

Virologic failure :

- HIV RNA >400 copies/㎕ after 24wks,

>50 after 48wks, or >400 copies/㎕ after viral suppression

Immunologic failure :

- CD4 increase of <25~50 cells/㎕ in first year of therapy, or decline in CD4 count to below baseline

Clinical progression :

- Occurrence of HIV-related events (after

>3 months on therapy; excludes immune reconstitution syndromes)

⑨ Virologic Failure : Changing an ARV Regimen

General principles:

Prefer at least 2 fully active agents to

design a new regimen

- Determined by ARV history and resist- ance testing

If 2 active agents are not available, con- sider ritonavir-boosted PI plus optimized ARV background, and/or reusing prior ARVs to provide partial activity

Consider potent ritonavir-boosted PI and a drug with a new mechanism of action (e.g., entry inhibitor) plus an optimized ARV background: may have significant activity

In general, 1 active drug should not be added to a failing regimen because drug resistance is likely to develop quickly. In some patients with advanced HIV and few treatment options, this may be consid- ered to reduce the risk of immediate clin- ical progression.

Consult with experts

⑩ 기회감염의 예방

Pathogen Indication First choice

Standard of care

Pneumocystis carinii CD4+<200/㎕ or oropha- ryngeal candidiasis

Sulfamethoxazole/trimethoprim 800/160mg po qd

Sulfamethoxazole/trimethoprim 400/80mg po qd

M. tuberculosis Isoniazid -sensitive

Skin test ≥5mm or 이전에 치료없이 TST 양성반 응 or 활동성 결핵에 접촉

Isoniazid 300mg + pyridoxine 50mg qd for 9mo or

Isoniazid 900mg + pyridoxine 100mg 주2회 for 9mo

M.tuberculosis Isoniazid -resistant

Isoniazid-sensitive와 동일

; Isoniazid-resistant 결핵균에 노출됐을 가능성이 큰 경우

Rifampicin 600mg qd or Rifabutin 300mg qd for 9mo

Toxoplasma gondii IG antibody & CD4+<100/

㎕

Sulfamethoxazole/trimethoprim 800/160mg po qd

Mycobacterium avium complex

CD4+<50/㎕

이전에 파종성 질환의 기왕력 이 있는 경우

Azithromycin 1200mg 주 1회 or Clarithromycin 500mg bid

Varicella zoster virus 수두나 대상포진에 걸린 면역 력이 없는 사람에 노출된 경우

Varicella zoster Immunoglobulin 6.25ml IM

(노출 48시간 이내가 최적이며, 96시간을

넘기면 안됨

⑩ 기회감염의 예방

(계속)

참고문헌

1. 임상내과학, 서울대학교 의과대학 내과학교실, 고려의학, (2004).

2. 질병의 임상약물요법 Ⅰ제 2판, 권광일 편저, 신 일상사, (2003).

3. Harrison’ s principles of internal medi- cine. 16th ed, McGrawHill, USA, (2004).

4. Pharmacotherapy. 16th ed, McGrawHill, USA, (2005).

5. http://www.aidsetc.org, Comprehensive Guideline Summary : Guidelines for the use of antiretroviral agents in adults and adolescents, October (2006).

Natural history of opportunistic infections associated with HIV infection.(Reprinted with permission, ⓒ Courtney V.fletcher, 1995.)

Usually recom- mended

S.pneumoniae CD4+≥ 200㎕ 23가 다당류

백신 0.5ml IM Hepatitis B virus 감수성 있는 모든 환자 Hepatitis B 백신

3회 접종

Hepatitis A virus

감수성 있는 모든 환자, 만성 B, C형 간염을 포함한 만성 간질환자, 고위험자

Hepatitis A 백신 2회 접종

Influenza virus Influenza season 전 해마다 모든 환자

불활성화된 3가 influenza virus vac- cine 0.5ml IM

Indicated for use only in selected

circumstances

Bacteria Neutropenia

G-CSF 5~10㎍/kg

or GM-CSF 250㎍/m2를 2~4주 동안 SC

Cryptococcus neofor-

mans CD4+<50/㎕ Fluconazol 100~200mg qd

Histoplasma capsula- tum

CD4+<50/㎕

풍토병 지역 Itraconazol 200mg qd

Cytomeglaovirus CD4+<50/㎕ Ganciclovir 1g po tid Recommended

for prevention of severe or fre-

quent recur- rences

Herpes simplex 잦거나 심한 재발 Acyclovir 200mg tid

or Acyclovir 400mg bid po

Candida 잦거나 심한 재발 Famciclovir 250mg bid

또는 Fluconazol 100~200mg/day

Pathogen Indication First choice

1. 현재 개발되어 사용중인 유일한 HIV virus의 fusion inhibitor로, peptide 구조로 경구투여 가 불가능한 이 약의 이름은?

A) Abacavir B) Delavirdine C) Saquinavir D) Enfuvirtide

2. NNRI 중에서 initial treatment로 투여되는 약제이나 최기형성이 있어 임산부와 임신 가능 성이 있는 여성에게는 금기인 약물은?

A) Atazanavir B) Lamivudine C) Efavirenz D) Nevirapine

3. 다음의 PI중 CYP450 억제 정도가 커서 병용하 는 PI의 pharmacokinetic booster로 투여되 는 약물은?

A) Ritonavir B) Darunavur C) Saquinavir D) Tipranavir

4. Pneumocystis carinii의 기회감염을 예방하기 위하여 CD4+ count가 몇 /㎕ 이하이면 sul- famethoxazole/trimethoprim을 투여하는 가?

A) 50 B) 100

C) 150 D) 200

5. 다음중 어떤 경우에도 투여가 권장되지 않는 HAART regimen은 어느 것인가?

A) Iindinavir+ritonavir

B) Abacavir+lamivudine+zidovudine C) Didanosine+stavudine

D) Tenofovir+emtricitabine

1. A 2. A, B, C 3. A, B, D 4. A 5. B 6. A 7. A 8. C 9. D 10. B

【23권 4호 정답】

문 제