특집
환자 복약상담 기록
정현미
인제대학교 부산백병원 약제부
서론
양질의 의료 서비스를 국민들에게 제공하고 서비 스의 수준을 적절하게 유지할 수 있는 방법으로 보 건복지부에서는 1994년 12월 의료기관평가 협의회 를 구성한 이래 1995년부터 1999년까지 300병상 이상 대형 병원을 대상으로 의료기관평가를 시범적 으로 실시하였다. 이후 2004년 500병상 이상 종합 병원 78개소, 2005년 260-500병상 종합병원 79개 소, 2006년 100-160병상 종합병원 131개소 대상으 로 의료기관평가를 실시하였으며 3년 주기로 평가를 실시하도록 하고 있다. 현재 평가 항목에 대해서는 설명회 및 이의신청 기회 부여를 통하여 수정, 보완 후 2007년 의료기관평가 지침이 발표되었다. 이 중
〔복약관리〕항목에 복약상담에 관한 내용을 포함시 켜 병원 약사가 환자의 안전한 약물 복용과 복약이 행도 향상을 위해 환자 및 환자 보호자에게 약의 효 능, 용법, 약물 부작용 및 주의사항에 대한 정보를 제공하도록 하고 있다. 이에 복약상담 항목에 대한 올바른 이해를 통한 대책 마련과 복약상담관리 및 기록에 대한 표준화된 서식의 구축을 위해 병원 약 사가 함께 대응해 나가고자 한다.
본론
먼저 2007년 의료기관평가 지침 중 복약관리에 대 한 내용은 다음과 같다.
복약관리
평가목적: 의료기관은 복약관련 환자안전을 도모
하고 약물복용에 대한 환자 이행도를 높일 수 있도 록 약의 효능, 약물 부작용, 용법 및 주의사항등에 관한 지식을 환자에게 제공하여야 하고 의약품의 오 남용을 예방하기 위해 환자가 외부에서 가지고 온 자가투약 의약품에 대해서는 원내 규정에 따라 관리 하여야 한다.
▷ 평가요소: B
▷ 문항구분: 정규
▷ 조사유형: 현지 조사, 환자지정면담
▷ 조사자: 약사
▷ 조사장소: 약제부서, 병동, 외래
▷ 조사대상: 복약상담 대상 입원환자 3명, 퇴원환 자 3명, 외래환자 3명, 외래처방전 담당
▷ 현지준비: 약사업무분장표 및 근무표, 조사시행 당일 약제부서의 복약상담 대상 약물군 처방내 역 및 환자군 명단(입원, 퇴원예정, 외래원내투 약), 복약상담일지(또는 의무기록)
▷ 조사방법:
1) 약사업무분장표 및 근무표를 확인하여 조사시행 전월 말일을 기준으로 하여 복약상담 담당 약사 의 유무를 확인하여 기재한다.
2) 조사시행 당일 복약상담이 요구되는 약물군 처 방내역과 복약상담 환자군의 약 처방내역을 통 해 입원환자, 퇴원예정환자. 외래원내투약 환자 각 3명(총 9명)을 임의로 선정한다.
3) 조사대상 입원환자, 퇴원 예정 환자와의 면담을 통해 복약상담 시행여부, 상담내용(효능, 약물 부작용, 용법, 주의사항 등)을 확인하여 기재한
다. 복약상담 시행여부가‘아니오’인 경우 상담 내용의 세부내용은 기재하지 아니한다.
※복약상담은 다음의 약물군과 환자군을 대상으로 한다.
① 약물군: Warfarin, 흡입기
② 환자군: 항암화학요법 및 장기이식환자 4)조사대상 입원환자, 퇴원예정환자, 외래원내투약
환자의 환자 복약기록지(또는 의무기록 등)를 통 해 복약상담 관련 특이사항, 환자의 이해도 등의 상담내용이 기재되어 있는지 확인한다.
5)반드시 9명에 대한 조사를 완료하되, 조사를 완 료하지 못한 경우에는 사유를 기재한다.
▷ 정의:
복약상담이란 환자가 복용하는 약물이 환자의 질 병상태, 신체검진결과, 복용 중인 타 의약품, 음식 등에 의해 영향이 크거나, 복용방법을 준수하지 않 으면 치료에 심각한 영향을 미치거나 부작용을 초래 할 가능성이 높은 경우, 복용방법(사용방법)이 복잡 한 경우 등에 대해서는 의약품의 유효성과 안전성을 보장하고 복약 이행도를 높이기 위해 체계화된 상담 을 필요로 하는 것으로 상담 내용이 기록되는 것을 말한다.
이상에서 2007년 의료기관평가 지침 중 복약상담 에 관한 항목을 나열하였다.
항목 해석
▷ 문항구분: 정규
■ 정규문항: 평가기준의 현실성과 조사 방법의 합 리성이 충족되면서 의료기관평가에 필수적인 것 으로 판단되는 문항
■ 시범문항: 의료기관평가에 필수적인 것으로 판 단되나 평가기준의 현실성과 조사방법론의 합리 성이 미비하여 시범평가과정을 거쳐 확정이 요 구되는 문항
▷ 조사유형: 현지조사, 환자지정면담
■ 현지조사: 평가요원이 병원에서 직접 관찰 조사 하여 기록하는 조사의 방법
■ 서면조사: 평가대상병원에서 미리 조사표를 작 성하고 평가요원이 병원현장 조사 시 관련 자료 를 제출받아 일치 여부를 확인하는 조사
■ 환자일반면담: 평가요원이 입원 및 외래 중 일부 를 선정하여 직접 면담 조사
■ 환자지정면담: 평가를 위하여 평가기준별로 해 당 서비스를 필요로 하거나 평가할 수 있는 것으 로 인정되는 범위의 환자(또는 보호자)를 평가요 원이 지정하여 면담 조사
준비 및 대책
▷ 복약상담 담당 약사 및 외래 처방전 담당 약사:
약사 업무 분장표 및 근무표에 조사시행 전월 말일을 기준으로 복약상담 담당약사 및 외래 처방전 담당 약 사를 지정한다.
▷ 복약상담 환자군 명단 준비
■ 입원 환자, 퇴원 예정 환자, 외래 원내 투약 환 자 중 조사 대상 환자군의 명단을 준비한다.
▷ 복약상담 조사 내용
■ 입원 환자, 퇴원 예정 환자: 환자 지정 면담 조 사 및 상담 기록지 조사
■ 외래 원내 투약 환자: 상담 기록지 조사
■ 외래 원내 투약 환자의 경우 지정 면담 조사는 없으나 상담 기록지에 복약상담 관련 특이 사항, 환자의 이해도 등의 상담 내용의 기록 여부를 조 사한다.
▷ 복약상담 시행 여부의 확인을 위한 준비
■ 약사에 의한 복약상담 시행 여부를 환자나 보호 자가 기억할 수 있도록 상담 전에 약사에 의한 상담임을 충분히 설명한다.
■ 환자의 상태나 인지력이 떨어지는 경우 보호자 에게 복약상담을 시행한다.
■ 복약상담 시행 후 관련 자료를 환자의 병상 가까 운 곳에 비치하도록 한다.
■ 복약상담 시행 후 상담 기록지에 상담대상, 상담 내용 및 환자의 이해도를 기록한다.
■ 의사, 약사, 간호사 등 직능 간 환자에 대한 정
보의 교류와 공유를 위해 복약 상담 기록을 문서 로 기록할 수 있는 시스템을 구축한다.
복약상담 기록지의 작성법
약료관리 지도업무란 의약품의 적정 사용, 환자에 대한 서비스의 향상, 팀의료의 충실을 도모하기 위해 임상약사가 입원 환자 조제, 의약품의 관리, 의료인 에게 의약품의 치료학적인 정보를 제공하는 것을 목 적으로 의약품 정보 관리, 복약지도, 약력관리업무등 과 같은 전문약제업무를 제공하는 것으로 이런 업무 는 약료관리지도기록을 바탕으로 이루어진다. 특히 복약상담 기록은 환자에 대한 기초 자료(병력, 검사 소견, 이화학적 검사 결과, 약물 복용력), 치료 시 환 자의 문제점, 문제점 해결 방법 계획 그리고 S(Subjective), O(Objective), A(Assessment), P(Planning)으로 구성된 투약의 실시 및 경과 기록 에 관한 사항을 포함하여 약사-의사-간호사와 같은 관련 직능인들 간의 서로 무리없는 의사소통이 가능 할 수 있도록 기록의 표준화가 요구되어지고 있으며 최근에는 POS(Problem Oriented System:문제지 향성 기록법)를 이용하는 사례가 보편화되어 있으며 일반적으로 SOAP형식으로 경과 기록을 하고 있다. S 는 주관적 정보를 의미하며 환자의 호소 사항을 듣고 환자가 말한 내용을 기록하고, O는 객관적 정보로 개 인의 판단이나 해석을 넣지 말고 사실만을 기록한다.
또한 A는 평가를 의미하여 S와 O의 정보로부터 분석, 통합하여 약사로서의 판단과 평가를 하며, P는 계획으 로 A를 기준으로 한 계획을 구체적으로 기재한다.
▷ Problem Oriented System (POS:문제지향성 기록법)
문제 지향성 기록법의 기본구조는 기초자료-문제 목록-초기계획-경과기록의 형태를 띠는데 이는 과 학적 가설검정 방법론과 그 전개방법이 일치하며 각 기본구조의 항목별 내용은 <표 1>과 같다.
1)기초 자료의 수집(dBase)
환자의 문제를 찾아내기 위해서는 될 수 있는 한 많 은 기초자료를 수집하는 것이 보다 정확하고 빠짐없 이 문제를 발견하여 목록을 만드는데 도움이 된다.
(1)환자 기본 정보
(2)병력(현재 병력, 기왕력, 가족력 등) (3)진찰소견
(4)이화학적 검사 결과 (5)시스템 관찰
(6)약물복용력(타 병원에서의 처방 내용, OTC약, 건강 보조 식품 등도 포함)
기초 자료 문제 목록 초기 계획 경과 기록
병력 이학적 진찰 신체 계측
진단명 및 증상
해부학적, 생리학적, 병리적 임상증상 사회적, 정서적 행동과학적
관찰 계획 치료 계획 교육 계획 추적 계획
주관적 정보(S) 객관적 정보(O) 분석, 평가(A) 치료계획(P) 환자의 문제를 찾아내
어 문제목록을 작성하 기 위한 기초 작업임
가장 특징적이며 핵심적인 항목임 건강한 사회생활에 방해되는 요소들임
문제목록 항목별로 작성 함. 감별진단에 대한 계획 도 포함
문제목록 항목별로 작성함 계획에 따른 결과를 목표치와 비교하면서 추적함
일자 번호 간이형 문제 목록 7/9 #1
#2
#3
#4
#5
[약물 치료 관리]
목표 : 환자는 적절한 약물치료를 받을 수 있다.
[약물 상호작용에 관한 문제점]
목표 : 약물상호작용 없이 약물치료를 받을 수 있다.
[부작용 발현 및 가능성에 관한 문제점]
목표 : 부작용 없이 약물 치료를 받을 수 있다.
[복약불이행에 관한 문제점]
목표: 환자는 약을 바르게 복용할 수 있다.
[퇴원 후 자기 관리에 관한 문제점]
목표 : 퇴원 후 약을 바르게 복용하고 자기 관 리가 가능하다.
표 1. Problem Oriented System 기본구조의 항목별 내용
표 2. 간이형 문제 목록
2)문제의 명확화
환자 기초자료 중에서 발견한 문제를 골라 서로 관 련되는 기초자료를 엮어 나열하는 것
(1)문제별로 번호를 붙여(#1, #2, #3...) 중요한 순 서대로 나열한다.
(2)문제목록을 작성할 경우는 일자, 작성자명을 쓴다.
(3)문제제목은 알기 쉬운 것으로 한다.
(4)목차로서 활용할 수 있게 한다.
3)초기계획
초기계획은 환자가 입원이나 외래 방문할 때 환자 의 문제들을 해결하기 위해 치료계획을 세우는 것을 말한다.
(1)관찰 계획 O(Observation Plan)
환자와의 대화로 얻은 정보나 객관적인 환자의 상 태, 증상, 임상 검사치나 부작용의 발견 등을 수집하 여 관찰하는 것
(2)치료 계획 C(Care Plan)
약물 치료가 효과적으로 실행될 수 있도록 사용하 는 약물의 형태, 투여 경로, 용법. 용량, 종류 등 약 물 치료와 관련된 사항을 계획하는 것
(3)교육 계획 E(Education Plan)
환자나 가족에 대한 지도 및 교육을 실시하는 것
4)실시, 경과 기록
각 문제별로 초기계획을 실행하여 그 결과를
SOAP방식으로 기록한다.
*S(Subjective):주관적 정보
환자의 호소사항을 듣고 환자가 말한 내용을 기 록한다.
*O(Objective):객관적 정보
객관적 정보에 개인의 판단이나 해석을 넣지 말 고 사실만을 기재한다.
*A(Assessment):평가
S와 O의 정보로부터 분석, 통합하여 약사로서 의 판단과 평가를 한다.
*P(Planning):계획
A를 기준으로 한 계획을 구체적으로 기재한다.
복약상담의 실시와 경과 기록의 예는 <표 3>과 같다.
5)감사(Audit)
계획서 작성시 미리 설정했던 환자 치료 목표와 약 사가 실행한 관리의 결과를 비교하여 목표의 달성도 를 판정한 후 계획의 적합 여부를 판단한다.
복약상담에 대한 ASHP의 업무 지침
약료와 관련된 미국의 지침에서 국내의 지침과 크 게 다른 것이라면 환자 중심적 임상활동과 환자의 안 전을 위한 구체적인 규정을 제시한 것이다. 우리나라 약사의 상황과 여러모로 차이가 있지만 약사 업무의 질적 향상을 위해 나아가는 방향을 제시하는데는 미
표 3. 복약상담의 실시 및 경과기록 사례
일자 # 경과 기록 약사
6/2 #1
S : 약을 먹어도 그다지 통증이 가시지 않아 지난 2주일 동안은 약을 먹지 않았다 O : DMARDs 2개월 전부터 투약함.
입원 전 2주일 동안 DMARDs 복용하지 않음.
A : 환자는 DMARDs의 복용 의의를 이해하지 못함.
DMARDs는 지효성이므로 복용 시작 6개월 이후부터 효과가 나타나는 예도 있기 때문에 적어도 3개월 이상은 계속해서 복용할 필요가 있음
P : - DMARDs의 약효, 용법 및 용량을 설명한다.
DMARDs : 면역기능의 이상을 조절하여 관절등의 염증이나 부종을 완화시키는 약.
- 효과가 신속히 나타나는 약이 아니므로 도중에 마음대로 복용을 중지하지 않게 설명한다 - 의사에게 다음을 보고한다.
DMARDs의 복용 상황
DMARDs의 복용 상황에 근거하여 약물치료평가를 하도록 제안
약사 홍 길동
국 병원 약사의 업무지침이 참고가 될 것으로 사료되 어 ASHP(American Society Health-System Pharmacist) 업무 지침의 일부를 발췌하여 살펴본다.
▷내용
교육과 상담의 내용은 각 환자의 약물 치료학적 regimen과 monitoring 계획에 대하여 적합한 것 으로 아래 열거한 정보를 포함한다. 개개 환자의 특 수 약물 치료학적 정보를 논의하는 것에 대한 결정은 약사의 전문적 판단에 기초해야만 한다.
1.약의 상품, 성분명, 일반 동의어 또는 다른 이름 2.약의 상용법과 복용상의 유익한 점과 작용 즉,
질병의 완치를 위한 것인지 증상완화 및 질병 진 행의 지연을 위한 것인지에 대한 사항
3.약의 작용 발현 시간과 작용이 나타나지 않을 때 의 대처법
4.약의 투여 경로, 제형, 용량, 투여계획(치료 기간 포함)
5.약의 준비와 사용 및 투여에 따른 지시: 환자의 생활 습관 또는 작업 환경과 맞추도록 적용하는 것을 포함한다.
6.복용을 잊은 경우의 대처
7.약물 투여 기간 내에 관찰해야 하는 주의 사항과 잠재적 위험성
8.일반적 또는 심각한 부작용:부작용의 예방과 감소 9.약물 반응에 대한 self monitoring
10.약물-약물간, 약물-음식간, 약물-질병간의 상 호 작용과 금기 사항
11.방사선 및 실험적 결과 해석 시 약물 투여 시점 과의 관계 및 방해 요인
12.재처방에 대한 권한 위임과 재처방을 위한 과정
13.24시간 약사와 접근할 수 있는 방법 14.적절한 약물 보관법
15.오염된 약, 투여 중단된 약과 투여 기구의 처리 16.개개 환자의 약에 대한 추가 정보 제공
▷기록
약사는 환자의 치료 계획에 일치하도록 의료시스 템의 방침과 과정에 따라 환자의 의무기록지에 교육 및 상담에 대해 기술해야 한다. 약사가 환자의 의무 기록에 접근하지 못할 때 약사의 환자 약력 profile 이나 특정 양식의 상담 기록지에 상담 시행 여부와 환자의 이해도를 기록한다. 여기에는 상담 내용도 포 함되며 모든 기록은 환자 사생활 존중을 위해 보호되 어져야 한다.
결론
이상에서 2007년 의료기관평가 지침 중 복약상담 관련 항목과 그 대책 마련에 대해 살펴보았다. 분명 2004년의 의료기관평가 항목에 비해 관련 항목들이 현실감이 있어 보인다. 좀 더 바라는 것이 있다면 항 목 선정에 있어 평가 가능한 항목보다는 평가되어져 야 하는 항목을 우선적으로 고려하고 일회성의 평가 실적보다는 평가를 위해 한걸음씩 준비해 가는 노력 과 각 병원간의 정보를 취합한 표준화된 서식 마련이 절실하다고 하겠다. 시범적 의료기관평가(1995년- 1999년 일부 병원 실시)와 2004년의 의료기관평가 를 마치고 2007년 의료기관평가를 준비하면서 환자 에 대한 양질의 약료 서비스 제공 및 약사 업무의 질 적 향상이라는 목표에 어느 정도 근접하고 있는지에 대해 한번쯤 생각해 볼 필요가 있을 것이다.
