Journal of Korean Society of Health-System Pharmacists

특 집

의료기관 평가문항 개선 방향과 활동

손기호

한국병원약사회 의료기관 평가문항 개선 TFT 팀장 삼성서울병원 약제부장

2007년도 2주기 의료기관 평가 문항 개선을 위한 한국보건산업진흥원 자문회의에 참여하고 한국병원 약사회의 의료기관 평가 문항 개발 추진팀에서 평가 문항 개선 작업을 하면서, 나아가 작년과 올해 의료 기관평가 조사원으로 일하면서 문득 원목과 무늬목 의 차이를 생각하게 되었다.

호사스러운 모델하우스의 인테리어 중에서 어떤 것이 원목인지, 또 어느 것이 무늬목인지를 나같은 문외한은 잘 모르지만 전문가들은 한눈에 알아본다 고 한다.

원목은 통나무의 자연스러운 무늬결이 겉으로 드 러나서 아름다움을 나타내지만 무늬목은 그야말로 무늬만 원목 나무인 셈이다.

필자가 어릴 때 읽은 [대학]에‘성어중(誠於中)이면 형어외(形於外)’ 라는 말이 있다. ‘마음속이 진실되면 겉으로 그 모양이 드러난다.’라는 의미이다. 속이 통나무 원목이면 무늬가 그대로 겉으로 드러나게 마 련인데 그렇지 않고 무늬만 원목인 것은 일종의 속 임수인 셈이다.

의료기관 평가항목의 개발과 개선 방향은 궁극적 으로는 의료소비자들에게 의료기관들이 양질의 안 전한 의료서비스를 제공하도록 유도하는 측면과 우 수한 의료기관을 의료소비자들에게 소개하는 일종 의 알 권리를 충족시켜 준다고 하는 양면성이 있다.

따라서 문항 개발은 중장기 질 관리 계획에 따라 합 리성이 있어야 하는데 이해관계가 복잡한 직종과 직 역들이 관여하는 터라 이상적인 수준과 현실적인 문 제를 적절하게 타협하여 만들게 된다.

더구나, 피 평가기관들도 무늬목으로 대응하게 되

면 평가제도의 취지와 의의는 온데간데 없어지고 그 속에서 살고 있는 우리들의 전문성과 직능은 한낱 임기응변으로 대응 가능한 비전문분야로 밀려나게 되는 악순환의 늪으로 끝없이 빠져들게 된다. 그야 말로 페어플레이는 없어지고 속임수와 임시방편이 난무하는 아수라장이 되고 만다.

의료기관 평가제도가 지난 95년도부터 시안 개발, 시범평가, 기준 개편이라는 사이클을 거치면서 선행 시범 사업을 해왔고, 이제 올해 말이면 의료기관평 가라는 법테두리 내에서의 평가 사업은 이제 1주기 3년이 지나게 된다. 그동안 외국의 평가 기준(미국 JCAHO, 캐나다 CCHSA, 호주 ACHS, 영국 Healthcare Commission)과 비교하여 문항의 불 합리한 면이 많이 대두되었고 부족한 부분에 대한 지적도 많이 받아왔다. 한꺼번에 수십 년 전통과 경 험을 갖고 있는 의료 선진국의 수준으로 바꾸는 것 은 힘든 일이지만 차차 그리고 단계적으로 선진국 수준으로 방향성과 목표를 잡고 발전하고 있는 것을 곁에서 지켜보면서 기대를 많이 하게 된다.

이제까지도 그래왔지만 향후의 평가기준 개발에서 도, 평가기준 개발 체계의 확립, 평가 경험이 축적된 상근 평가요원의 확보, 의료소비자에 초점을 맞춘 평가기준으로 전환, 환자 안전관련 평가 기준의 강 화(환자 권리 보장)라는 원칙과 고려사항을 갖고 지 속적으로 발전해 나갈 것으로 확신하고 있다.

특히, 우리가 몸담고 있는 약제관리 부문에서도 기

관 내에서의 약제서비스의 핵심 가치가 약물요법의

유효성과 안전성을 담보하는 것이어야 하며 그 중심

에서 병원약사들이 역량을 집중해 나가야 할 것으로 보인다.

우리가 몸담고 있는 이 직역의 장래 비전과 목표를 달성하기 위해서는 우선의 불편함과 어려움을 감내 하고 앞서 말씀드린 무늬만 나무가 아닌, 속이 원목 이어서 아름다움을 나타내는 진실된 인테리어로 치 장하는 안목을 가지길 기대해 본다.

다음 내용은 의료기관 평가항목의 개발과 개선 활 동의 주무부서인 [보건산업진흥원 의료서비스팀]에

서 작성한 것을 부분적으로 첨삭한 것이다.

1. 평가기준 개선방향

2007년 평가기준 틀 및 신규문항(안) 개요 2개 평가영역, 15개 평가부문, 53개 평가분야, 164개 평가기준

신규 도입을 고려하고 있는 평가기준은 35개로 서 전체의 21.3%

1995~2006년과 2007년 평가기준 틀

1995∼2003년 2004∼2005년 2006년 2007년(안)

I. 전문인력서비스 I. 진료 및 운영체계 I. 진료 및 운영체계 I. 진료 및 운영체계 1.1 의사직 서비스

1.2 간호직 서비스 1.3 기타인력 서비스

1.1 환자권리와 편의 1.2 인력관리 1.3 진료체계 1.4 감염관리 1.5 시설관리 1.6 안전관리 1.7 질 향상 활동

1.1 환자권리와 편의 1.2 인력관리 1.3 진료체계 1.4 감염관리 1.5 안전관리 1.6 질 향상 활동

1.1 환자권리와 편의 1.2 인력관리 1.3 진료체계 1.4 감염관리 1.5 시설환경관리 1.6 질 향상과 환자안전 II. 일반관리 및 지원서비스

2.1 병동서비스 2.2 외래서비스 2.3 의무기록서비스 2.4 영양서비스 2.5 일반관리 및 체계 2.6 감염관리 2.7 보건과 안전 2.8 질 향상 활동

II. 부서별 업무성과 II. 부서별 업무성과 II. 환자진료 및 지원서비스 2.1 병동

2.2 외래

2.3 의료정보/의무기록 2.4 영양

2.5 응급 2.6 수술관리체계 2.7 검사 2.8 방사선검사 2.9 약제 2.10 중환자 2.11 모성과 신생아

2.1 입원생활 2.2 의료정보/의무기록 2.3 응급

2.4 검사 2.5 약제 2.6 중환자

2.1 환자진료 2.2 의료정보/의무기록 2.3 영양

2.4 응급 2.5 수술 2.6 검사 2.7 약제관리 2.8 중환자 2.9 모성과 신생아 III. 기능별 서비스

3.1 응급서비스 3.2 수술서비스 3.3 검사서비스 3.4 방사선서비스 3.5 약제서비스 3.6 중환자서비스 3.7 모성 및 신생아서비스

2007 평가기준 개선방안 평가부문별 목적 구체화

- 평가부문별 목적을 명확히 하고 평가분야 (Grid)라는 개념적 틀을 정립하여 평가가 필요 한 부분의 신규 문항 도입을 검토함

- 예를 들면‘인력관리’평가부문은 진료의 질을 결정하는 기본적 요건인 인적자원관리에 대한 평가, 즉 적정 인원 확보를 위한 인사계획의 수 립, 신규 및 재직직원의 업무능력 향상을 통한 양질의 서비스 제공 유도를 목적으로 함

→ 평가분야(Grid): 인사관리체계, 직원교육, 의 료인력 수준

환자안전과 질 향상 강화

- 의료기관의 기능을 진료 및 운영체계와 진료활

동이라는 두 가지 측면을 볼 때 진료활동을 지 원하는‘체계’ 와‘진료활동’ 은 상호보완적, 유 기적 구조를 가질 필요가 있음

- ‘질 향상 활동’ 을 지속적이며 상시적인 활동으 로 정립하기 위하여 평가 초기에는‘부서별’

업무를 규정하고 그에 대한 바람직한 지침을 제시, 2007년 평가기준은 부서별 활동을 강조 하면서 의료기관에서 이를 지원할 수 있는 체 계 수립을 유도

- 즉, 환자진료 및 지원서비스 각 부문에 걸쳐

‘질 향상’활동의 실제 이행여부를 평가하고, 질 향상부서를 중심으로 지속적 모니터링, 분 석, 개선활동 지원을 평가

평가제도 개선 용역과제 평가기준 틀(안)과 2007년 평가기준 틀(안)

자료원: 1) 김윤 등. 의료기관 평가제도 장기적 발전방안 연구. 2005

2) 조우현 등. 의료기관 평가체계 정책방향 및 2주기 평가체계 개선방안연구. 2006

2005년 김윤 등¹⁾ 2006년 조우현 등²⁾ 2007(안)

경영 및 리더십

리더십과 운영체계, 목표지향적 활동, 정책, 운영전략 등의 수립과 제반활동, 운영전략

환경 및 시설 관리

각종 시설의 적정성, 안전관리체계(장비, 소방, 안전관 리, 폐기물 관리 등), 쾌적함, 물리적 환경 등 진료이외 의 환경 및 시설

시설관리 및 안전

시설 및 장비 관리, 안전 교육 시설환경관리

인적자원 관리

인력의 개발 및 교육, 충족성, 인사관리 등

인력관리 및 교육

인력관리, 직원교육 인력관리

의료정보 관리

정보수집체계, 정보의 생성 및 통합성, 정보분석·정보 이용 및 적용, 정보관리체계, 진료개선에의 활동

정보관리

정보관리, 의무기록

의료정보·의 무기록 환자 안전 및 감염관리

환자의 진료과정과 관련된 안전, 감염 감시 및 보고, 결 과 적용, 투약관리, 사고관리 프로그램 및 교육

환자안전 및 감염관리

환자안전, 감염관리 감염관리

환자 진료

진료의 연속성과 통합성, 진단서비스 환자교육, 격리 및 수용정책, 통증관리, 퇴원 진료 계획

진료체계

진료체계, 진료의 연속성 진료체계

환자진료

고위험 환자 및 서비스, 마취 및 수술, 투약, 진단의학 검사 및 해부병리검사, 방사선검사, 영양

환자진료, 영 양,응급,수술, 중환자,검사, 약제 환자 권리

환자권리 및 전문직의 윤리 존중과 보장, 비밀보장, 환 자 사생활

환자의 권리와 조직윤리

환자의 권리 존중, 설명과 동의, 환자 편의, 조직 윤리

환자권리와 편 의

지속적인 의료 질 향상 측면 질 향상 및 임상 질지표 관리 질 향상, 임상 질 지표 관리

질 향상·

환자안전

중복성 제고 및 구조화

- 평가기준의 포괄성을 검토하고 중복성에 대한 개념적 체계 정립 필요

- 평가기준의 중복은 평가영역의 구성과 관계있 으나 중복성 자체가 문제라기보다 어떻게 체계 적으로 구조화할 것인가가 문제임

- 기존의 평가부문간 중복성이 있는 평가기준은 인력(의사인력, 간호인력, 수술간호인력, 응급 실인력, 중환자인력 등) 시설(편의시설, 부서별 시설) 진료과정 설명(수술, 응급, 중환자) 직원 교육(연수교육, 감염관리교육, 질 향상 교육 등)

- 기준 재구성시 중복성을 고려할 영역은 질 향 상(질 지표 활동), 환자안전, 진료과정 기재(의 무기록) 등이 있음

주 논의사항

2007년 평가기준의 틀 검토

- 부서별 업무성과 평가영역의 평가부문 재구성 에 대한 검토

: 외래, 영양, 수술 등의 통합·분리 환자만족도 조사

- 조사방법(면담, 전화설문 등), 조사내용 2. 전반적 사항 논의 결과

의료기관 특성에 따른 평가기준 틀의 차별화는 불 합리

병원의 수준에 맞추어 충족할 수 없는 평가기준 을 제외하는 방식은 평가도구로서의 역할을 제대 로 수행하지 못하므로 타당하지 않음

- 2004~2006년 병원규모별 평가기준을 단계적 으로 축소하여 왔음

기본적인 평가기준 틀을 설정하고 각 평가기준에 대한 적응도 수준을 조정하는 방식에 대한 고찰 이 필요함

- 학회나 전문가 단체에서 의료기관이 갖추어야 할 일정수준을 제시해줄 필요성이 있음 신규 평가문항의 도입에 대한 심도있는 검토 필요

신규 평가문항이 의료기관의 운영체계와 진료서 비스를 효과적으로 평가할 수 있는 평가도구인지 에 대한 검토가 필요함

- 환자안전 등에 대한 기준은 미국과 같은 선진 국에서도 많은 자원과 시간을 투입하여 체계를 정립하고 있음

- 환자안전, 질 향상 지표, 투약오류 시스템 등 의 평가기준은 국내 수준을 충분히 감안하여 도입할 필요가 있음

의료기관에 대한 인센티브가 지원되지 않는 현 상황에서는 기본적이고 필수적인 영역에 대한 평 가가 이루지는 수준을 유지하여야 함

- 즉, 기본적이며 필수적이지만 현재까지 평가되 지 못했던 사항을 도입하여야 할 것임

현 단계에서 평가가 필요한 이상적인 수준에 대 해 포괄적으로 논의하고 국내 제반 현실 등을 감 안하여 평가기준 도입수준을 재검토하는 것이 바 람직함

- 신규 평가문항의 도입 및 적용 타당성에 대한 검토는 조사표를 개발한 후 전문가 단체별 소 위원회를 구성하여 재논의하기로 함

3. 평가기준틀에 대한 세부사항 논의 결과

가. 진료 및 운영체계 인력관리

직원교육 분야

- 환자 권리보호 교육, 질 향상 교육, 감염관리 교육, 소방안전교육을 직원교육 평가분야에서 통합하여 평가하고 신규 및 재직 직원의 주기 별 교육이수 내용을 설정함

진료체계 리더십 분야

- 예산 승인 및 자원 할당 조사항목은 병원의 민 감한 자료일 수 있으므로 조사방법 설정에 있 어 신중을 기할 필요성이 있음

- 미션과 비전 수립에 대한 평가는 명시적인 조

사방법을 적용하기 어렵다 하더라도 가치지향

적인 평가문항으로서 필요함

- 조직의 미션 및 비전은 민간의료기관보다 공공 의료기관에서의 평가 타당성이 높으므로 민간 의료기관은 시범항목으로 도입

질 향상과 환자안전

질 향상과 환자안전 영역 통합

- 환자안전과 관련된 부분을 질 향상부서에서 전 담하고 있는 우리나라의 실정을 고려할 때 환 자안전과 질 향상부분을 통합하여 평가하는 것 이 합당함

- 환자안전은 질 향상 부문과 별도의 중요한 영 역으로서 분리하여야 함

질 향상과 환자안전 부문별 평가문항 통합 - 응급 및 수술 질 지표의 측정 및 관리, 중환자

입퇴실관리 및 재원적정성 평가는‘질 향상’

평가영역과 중복됨

- 환자안전과 질 향상은 2007년 의료기관평가 에서 강조되어야 할 부분으로서 각각의 평가 부문으로 분리하여 각 부서에서의 실제적인 질 향상 활동을 측정하고 질 향상 부서를 중심 으로 모니터링, 분석, 개선활동 지원을 평가하 도록 함

- 부서별 질 향상 활동은 의료기관(질 향상 부서) 에서 전사적으로 관리를 해야 하며 평가요원의 조사 편의 측면에서도 질 향상 부분에서 통합 하여 평가해야 함

감염관리와 환자안전은 별개의 평가부문으로 분 리해야 함

- 2005~2006년 평가체계 개선 용역과제의 평 가영역 분류는 타당하지 않음

나. 환자진료 및 지원서비스

환자진료 진료제공 분야

- 평가분야(Grid) 명칭을‘입원환자 관리’ 로 수 정

- 재활기법, 호스피스, 다학제간 협력 등은 병원 입장에서 과다한 비용이 소요되며, 제도적으로 도 활성화되어 있지 않은 문항이므로 현실을

감안하여 도입할 필요가 있음

퇴원진료계획을 입원환자 관리 평가분야(Grid) 에 포함하여 진료과정 충실성, 입원환자 관리, 다 직종간 진료협력, 진료정보 제공 등 4가지 평가 분야로 구성하는 것이 타당함

수술

평가기준(Standard) ‘수술장 기구관리’ 는‘수술 장 장비관리’ 로 명칭수정 검토

약제관리

처방오류 및 투약오류 방지체계를 환자안전 부문 에서 통합하여 평가하는 방안과‘환자진료’또는

‘약제관리’부문에 위치하는 방안검토

- 처방 및 투약오류 방지는 환자에 대한 투약 및 약제관리(medication management)의 연속 적 과정으로 평가되는 것이 바람직함

- 환자진료 영역에 포함하여 진료의 한 과정으로 서 평가하여야 하며, 약제부서의 업무와 분리 하여 평가하는 것이 바람직함

4. 환자만족도 조사 관련 논의 결과

조사방법

기존의 설문조사는 현지평가 당일 대상병원 환자 를 설문하는 방식으로 표본(sample)수 부족, 조 사당일 병원의 과잉대응, 면담조사원의 주관적 판단 개입 가능성 등의 문제점이 있음

해당병원 이용환자의 리스트에서 표본을 추출 후 전화인터뷰를 하는 방식으로 외부의 전문조사기 관을 통해 조사하는 방안을 검토함

전화인터뷰는 대상병원 이용환자의 명단을 확보 해야 하므로‘개인정보 유출’ 에 대한 문제와 명 단의 고의적 축소 가능성에 대한 문제소지가 있 음

- 환자정보 소유에 대한 법적 권한을 가지고 있

는 국민건강보험공단 및 건강심사평가원의 자

료 활용 방안을 검토할 필요가 있음

평가도구

평가도구는 현재의 환자설문지와 의료기관평가 제도 장기적 발전방안 연구(김윤 등, 2005)에서 제시한 환자설문, 지방의료원 운영평가 환자설문 자료를 통합 검토하여 보완할 예정임

- 예산배정이 가능할 경우 포커스그룹 조사를 추 가적으로 시행·분석하여 차기 기준개발 자문 회의에서 재검토하기로 함

5. 기타 건의 사항

의료기관평가 대상병원에 대한 정책적 지원 필요 의료기관평가 결과, 취약한 영역에 대한 정책적 대안수립 및 제도개선을 통해 의료기관이 질 향

상을 할 수 있도록 지원하여야 함

- 감염관리와 같은 영역은 병원단독의 노력만으 로 달성하기 어려우며, 국가의 정책적·제도적 지원이 수반되어야 함

- 어떠한 유인책도 없는 현재 평가결과가 저조한 중소병원은 개선노력에 대한 동기부여가 결여 되어 실질적인 평가의 효과를 기대하기 힘듦 현재 의료기관평가 결과에 대한 인센티브 지급은 불가하지만, 결과공표 등을 통한 간접적인 유인 방법으로 일차 접근하고 추후 점진적으로 도입하 고자 함(보건복지부)

의료기관평가 결과가 축적되면 이의 분석을 통해 국가의료수준을 타진하고 취약영역에 대한 정책 적 청사진을 제시할 수 있을 것임

평가부문 (Subdom

ain)

평가분야 (Grid)

평가기준 (Standard)

신규/

이동

조사항목 (Item)

조사하위항목

(Sub-item) 비고

2.9 약제관리

약품선정 및 사용관리

체계

약제 선정 및 사용관리

* 약품조달체계 약품 조달체계, 원내 미사용약품 제공체계, 응급약품 조달체

약사위원회 약사위원회 활동내역

의약정보 제공 의약품집, 신약정보, 정기적 약물정보

의약품

관리계체 의약품관리

유효기간 관리 시스템(수정) 냉장보관 적절성

다접종 포장백신 관리

입원환자 반환약 관리 불용약품 관리(추가) 마약사용 관리

* 응급약품의 관리

응급약품 관리체계, 응급약품 보관함 (응급실, 중환자실 등)유지, 응급약품 보관함의 관리

응급

* 사용중지 혹은 회수약의 관리 관리규정, 관리현황

* 환자가 외부에서 가져온 약의 관리

허용여부 내부규정, 감별과정, 미허용여부 공지

약물처방 안전관리

처방오류 방지체계

* 처방오류 방지 체계구비, 구두처방 최소화/

소아약용량 결정에 대한 기술 등 포함여부

* 처방오류 방지항목 기재 환자명/성별/나이/처방일/약품명 등

* 처방오류 확인체계 중복처방, 약물상호작용, 금기, 알러지, 임신/수유부

고위험약제 의 관리

* 고위험약제의 관리체계 고위험약제의 구분, 관리체계

* 약물치료 모니터링 업무 업무시행여부, 시행방법

6. 약제관리 문항 평가기준 구조표(안)

2.9 약제관리

조제 안전관리

조제서비스 제공체계

일회분 포장조제 약품의 투약경로별 병동공급 유형 투약오류 방지기재 원외처방전 관리

24시간 조제체계

24시간 약사근무 유형 야간당직 체계 이중감사 야간조제 소요시간 산제 조제

안전관리

이중감사 기구구별 사용 정맥주사제

및 원내제제약

조제

항암제, TPN의 약국조제 정맥주사제 조제환경 적정성

* 원내 제제약 장소 적합성

투약관리

복약관리

복약상담 복약상담 대상환자 환자 명기, 복약상담 현황 환자진료

* 투약안전 관리(5R), 투약기록 여부

환자명, 약품명, 투여경로, 용법 및 용량, 투여시간

* 약물사용 모니터링 체계 약물이상반응 모니터링 투약오류

관리체계 * 투약오류 관리 투약오류에 대한 규정, 보고체계, 정보이용 질향상과 환자안전