Journal of Korean Society of Health-System Pharmacists

심폐소생술(Cardiopulmonary resuscitation, CPR)은 심정지로부터 소생을 위해 연속적으로 시행 되는 일련의 생명구조술을 의미한다

. 심폐소생술의 성공은 얼마나 빠른 시간 내에 효과적인 심폐소생술 을 시행하는가에 달려 있다. 의학의 발전에도 불구 하고 급성심장사는 대부분의 나라에서 주요 사인의 하나로 자리잡고 있으며 이는 보건학적뿐만 아니라 사회 경제적으로도 큰 문제를 야기하고 있다.

1. 심정지의 역학

북미에서 년간 350,000명의 심정지가 발생하여 심 폐소생술을 시행 받는 것으로 알려져 있다. 이 중 병 원 밖 심정지로 인하여 EMS(Emergency Medical System)에 의해 심폐소생술을 시행받는 추정 발생율 은 인구 100,000명 당 50-55명이며 이 중 25%는 맥 박이 촉지되지 않는 심실성 부정맥으로 알려져 있다

2)

. 미국을 포함한 서구 국가의 심정지 환자의 평균 생 존 퇴원율은 약 8% 내외로 알려져 있다. 국내에는 심 정지 발생과 생존 퇴원율에 대한 전국적인 자료가 없 는 실정으로 외국 자료와의 직접적인 비교 연구가 불 가능한 실정이지만 대략 연간 20,000-25,000건의 심정지가 발생할 것으로 추정하고 있다. 중앙응급의 료센터가 2008년 전국 29개 병원을 대상으로 시행한

연구에 의하면 생존 퇴원율은 3.6%였으며 신경학적 으로 양호한 상태에서 퇴원한 경우는 전체 심정지 환 자의 1.6%였다

.

2. 생존사슬(Chain of Survival)

심정지는 여러가지 다른 원인을 가지고 있으며 각 기 다른 상황, 환경에서 발생한다. 그러므로 심정지 환자에서 성공적인 소생술을 위해서는 이러한 심정 지의 특성을 고려하여 한가지의 단일화된 접근이 아 닌 여러 사항들을 고려하여 통합된 일련의 접근 방 법이 필요하다. 이로 인하여 생존사슬이라고 불리는 개념이 생겨났고 이는 심정지 환자의 소생술에 있어 통합된 일련의 행동들의 조합으로 다음과 같은 사항 들을 포함하고 있다.

- 심정지의 즉각적 확인 및 응급의료체계 활성화 - 흉부압박을 강조하는 조기 심폐소생술 - 빠른 제세동

- 효과적인 전문심장구조술 - 통합된 소생술 후 치료

이러한 생존사슬이 적절하게 시행될 경우 생존율 은 50%까지 증가할 수 있다

.

심정지 환자의 치료

아주대학교 의과대학 응급의학교실

특집Ⅱ- 응급의료의 이해 및 약물요법

3. 전문심장구조술(Advanced Cardiovascular Life Support, ACLS)

ACLS는 생존사슬의 중요한 개념 중의 하나로 심 정지의 예방, 치료 그리고 자발순환이 회복된 심정지 환자의 예후를 올리기 위한 여러가지의 중재 방법을 의미한다. 기본심폐소생술 이외에 심정지의 치료를 위한 제세동, 약물요법, 전문기도관리(advanced airway management), 모니터링 방법 등을 포함하 고 있으며 자발순환이 회복된 이후에는 환자의 생존 율 및 신경학적 예후를 증가시키기 위하여 통합된 소 생술 후 치료 개념을 포함하고 있다.

1) 기도관리 및 환기

가. 심폐소생술 중의 환기

심정지시에는 심장과 뇌로의 혈류의 흐름은 제한되 게 된다. 그러므로 목격된 심정지의 경우 혼자 심폐 소생술을 시행할 경우 초기 수 분 간에는 환기를 위 해 심장압박을 중지해서는 안 된다. 또한 심실세동에 의한 심정지시 기도삽관과 같은 전문적인 기도유지 방법을 시행하기 위해서 초기 심폐소생술이나 제세 동을 지연시켜서는 안 된다.

나. 심폐소생술 중의 산소 투여

심폐소생술 시행 중에는 가능한 빨리 100% 농도의 산소를 투여하여야 한다.

다. 전문기도 유지(Advanced airway)

심폐소생술 시행시 전문기도를 이용하여 환기를 시 행할 수 있다. 전문기도 유지방법으로는 성문전문 기 도유지(supraglottic airway) 및 기관내 삽관 (endotracheal intubation)이 있다. 기관내삽관 방 법은 흉부압박을 중단시킬 수 있으므로 성문전문 기 도유지 방법을 대신 사용할 수 있으며 흉부압박의 중 단 없이 시행할 수 있는 장점이 있다. 이와 같은 전문 기도 유지가 시행된 후에는 즉시 전문기도가 정확한 위치에 있는지 확인하여야 하며 이러한 확인 방법은 흉부 압박을 방해해서는 안 된다. 여러가지 방법들을 이용하여 기관지내 삽관의 위치를 확인할 수 있지만

지속적인 파형 카프노그래피(continuous wave capnography)가 기관지내 삽관의 정확한 위치를 확인하고 모니터링 할 수 있는 가장 신뢰할 수 있는 방법이다. 기관지내 삽관은 환자의 이송 도중 위치가 바뀔 수 있으므로 지속적으로 카프노그라피 파형을 모니터링 해야 한다.

라. 전문기도 유지 후의 환기

심폐소생술 중에는 심박출량이 정상에 비해 낮으므 로 환기의 필요성도 감소하게 된다. 그러므로 일단 전문기도 유지가 시행되면 2인 심폐소생술시 더 이 상 30:2의 심폐소생술 싸이클을 시행하지 않고 흉부 압박은 환기를 위한 중단없이 지속적으로 분당 100 회 이상으로 시행하고 환기를 담당하는 다른 구조자 는 과도한 환기를 예방하기 위해 6-8초 마다 1회씩 환기를 시행한다.

2) 심정지의 치료

심정지 환자의 생존을 위해서는 기본심폐소생술뿐 만 아니라 전문심장구조술이 시행되어야 한다.

심정지는 다음과 같은 4개의 심장 리듬에 의해 유 발될 수 있다 : 심실세동(Ventricular Fibrillation, VF), 무맥성 심실빈맥(Pulseless Ventricular Tachycardia, VT), 무맥성 전기활동(Pulseless Electrical Activity, PEA), 무수축(Asystole). 심실 세동은 심실내 심근의 무질서한 전기적 활동으로 인 해 효과적인 혈액의 심박출이 일어나지 않는 경우이 며 무맥성 심실빈맥은 심실의 심근에서 질서적인 전 기적 활동이 생성되나 효과적인 혈액의 심박출이 일 어나지 않는 상태이다. 무맥성 전기활동은 맥박을 유 발할 정도로의 효과적인 심장의 수축이 없는 심장의 전기적 활동을 모두 포함하는 광범위한 개념이다. 무 수축은 심전도상 전기적 활동이 없는 상태이다.

심정지 치료의 가장 핵심은 효과적인 심폐소생술이

므로 심폐소생술 시행중에는 심폐소생술의 질을 지

속적으로 모니터링하고 최적화 하는 것이 매우 중요

하다. 이를 위해 흉부압박의 속도(분당 100회 이상),

깊이(5cm 이상), 완전한 흉부 이완, 흉부압박 중지

의 최소화와 같은 기계적인 요소들뿐만 아니라 호기

말 이산화탄소분압(10mmHg 이상으로 유지), 흉부 압박의 이완기 동맥압(20mmHg 이상으로 유지) 등 과 같은 생리적 요소들에 대한 모니터링이 필요하다.

또한 전문기도 유지가 시행되지 않았을 경우에는 흉 부압박과 인공호흡을 30:2의 비율로 시행하는 동시 에 과도한 환기는 피해야 한다. 일단 전문기도 유지 가 시행된 후에는 더 이상 30:2의 심폐소생술 싸이 클을 시행하지 않고 흉부압박은 환기를 위한 중단없 이 지속적으로 분당 100회 이상으로 시행하고 환기 를 담당하는 다른 구조자는 과도한 환기를 예방하기 위해 6-8초 마다 1회씩 환기를 시행한다.

이러한 심폐소생술 이외에 심정지 리듬에 따른 치 료를 병행한다(Fig. 1). 심폐소생술 이외의 가장 중 요한 치료는 제세동으로 심정지 리듬이 심실세동 또 는 무맥성 심실빈맥일 경우 시행한다. 이 때 전문기 도 확보, 혈관확보, 약물투여 등을 위해 흉부압박이 나 제세동이 지연되어서는 안 된다. 제세동기가 준 비될 때까지 심폐소생술이 지속되어야 하며 준비가 되었을 경우에는 가능한 빠른 시간 내에 제세동을 시행한다. 제세동 에너지는 제세동기의 종류에 따라

다르다. 이상성 제세동기(biphasic defibrillator) 의 경우 처음에는 제조사가 권장하는 에너지(120- 200J)을 사용하며 이 후에는 첫 번째 사용한 에너지 보다 같거나 높은 에너지를 사용한다. 단상성 제세 동기(monophasic defibrillator)의 경우 360J로 고정하여 사용한다. 제세동 후에는 맥박 확인이나 리듬 분석없이 2분간 심폐소생술을 시행하며 2분 후 리듬 확인 후 반복한다. 이 때 심실세동 또는 무맥성 심실빈맥이 지속되면 혈관 수축제 투여를 고려한다.

에피네프린 1mg을 3-5분 간격으로 정맥투여 또는 골강내 투여한다. 바소프레신(vasopressin) 40유 니트를 첫 번째 또는 두 번째 에피네프린 대신 1회 정맥투여 또는 골강 내로 투여할 수도 있다. 이러한 혈관 수축제에 반응이 없을 경우에는 항부정맥 약물 인 아미오다론(amiodarone) 300mg을 정맥 투여 할 수 있다.

심정지 리듬이 무맥성 전기활동이나, 무수축인 경 우에는 위에서 언급한 것과 같이 심폐소생술의 질을 지속적으로 모니터링 하면서 심폐소생술을 시행한 다. 또한 3-5분 마다 에피네프린 1mg을 3-5분 간

Fig. 1 전문심장구조술 심정지 알고리듬

격으로 정맥투여 또는 골강내 투여한다. 바소프레신 (vasopressin) 40유니트를 첫 번째 또는 두 번째 에 피네프린 대신 1회 정맥투여 또는 골강 내로 투여할 수도 있다. 심폐소생술 시행 시 반드시 심정지를 유 발한 원인들을 찾고 교정 가능한 원인이면 교정하여 야 한다(Table 1).

심폐소생술 중 맥박 및 혈압이 회복되어 침습적 동 맥압 측정에서 동맥압이 측정되거나 호기말 이산화 탄소 분압이 40mmHg 이상으로 급작스럽게 상승하 는 경우 자발 순환의 회복으로 판단할 수 있다.

3) 정맥로 확보

중심정맥 보다 말초정맥로 확보가 빠르고 쉽고 안 전하다. 또한 말초정맥로 확보는 흉부압박을 방해하 지 않는 장점이 있다. 말초정맥로 확보되면 약물을 투여 후 중심순환으로 약물의 이동을 촉진시키기 위 하여 20ml의 생리식염수를 정주한 후 팔을 들어준 다. 정맥로 확보가 불가능하거나 지연될 경우에는 골 강내 주사법을 고려할 수 있다. 이 방법은 소아뿐만 아니라 성인에서도 사용될 수 있다. 골강내 주사법을 이용한 약물의 투여는 중심정맥을 통한 주사와 대등 한 효과를 보인다

. 기관내튜브를 통한 약물의 투여 는 더 이상 권장되지 않는다.

4) 심정지 치료에 사용되는 약물들

심정지 환자에서 말초혈관 수축을 통해 관상동맥관 류압과 뇌관류압을 증가시킨다

. 모든 원인의 심정

지에서 사용되는 1차 선택제이다. 1mg을 3-5분 간 격으로 정주 또는 골강내 투여한다.

나. Vasopressin

비아드레닐린성 말초혈관 수축제로 말초혈관 수축 을 통해 관상동맥관류압과 뇌관류압을 증가시킨다

. 심정지 환자 치료에서 에피네프린과 효과의 차이가 없기 때문에 심정지 환자의 치료 시 첫 번째 또는 두 번째 에피네프린 투여를 대신해서 40 units를 투여 할 수 있다.

다. Amiodarone

심폐소생술, 제세동, 에피네프린에 반응하지 않는 심실세동 및 무맥성 심실빈맥에서 사용될 수 있다.

초기 투여용량은 300mg 정주 또는 골강내 투여이며 150mg을 추가로 정주 또는 골강내 투여할 수 있다.

라. 기타

심폐소생술에서 아트로핀(Atropine) 및 중탄산나 트륨(Sodium bicarbonate)의 일련의 사용은 더 이 상 권장되지 않는다.

4. 소생술 후 치료

자발순환이 회복된 심정지 환자의 소생술 후 치료 의 목적은 전신 및 주요 장기로의 관류(perfusion) 을 유지하고 대사의 항상성(homeostasis)를 회복시 켜 신경학적 예후를 향상시키는 것이다. 산소화와 환 기를 최적화시키기 위하여 동맥혈 산소 포화도를 94% 이상으로 유지하도록 산소분압을 조절하며 과 호흡을 방지하기 위하여 호기말이산화탄소 분압이 35-40mmHg를 유지하도록 한다. 수축기 혈압이 90mmHg 미만일 경우 저혈압을 치료하기 위하여 생리식염수나 링커용액을 정주하며 에피네프린이나 노르에피네프린, 도파민 등으로 투여하여 수축기 혈 압은 90mmHg 이상으로 유지시킨다. 환자가 반응 이 없을 경우 신경학적 예후를 증진시키기 위해 중심 체온을 섭씨 32-34도로 12시간에서 24시간 유지시 키는 치료목적의 저체온증을 유발시킨다. 이 방법은

5H 5T

Hypoxia Toxins

Hypovolemia Tamponade (cardiac)

Hydrogen ion (acidosis) Thrombosis (coronary)

Hypothermia Thrombosis (pulmonary)

Hypokalemia / Hyperkalemoia Tension pneumothorax

Table 1. 심정지의 교정 가능한 원인들

신경학적 예후를 증가시키는 유일한 방법이므로 자 발순환이 회복된 후 구두 명령을 따르지 못하는 모든 환자에게 시행되어야 한다.

참고문헌

1) Sasson C., Rogers M.A., Dahl J., Kellermann A.L. : Predictors of survival from out-of- hospital cardiac arrest- a systematic review and meta-analysis, Circ Cardiovasc Qual Outcomes, 3, 63-81 (2010)

2) Nichol G., Thomas E., Callaway C.W., Hedges J., Powell J.L., Aufderheide T.P., Rea T., Lowe R., Brown T., Dreyer J., Davis D., Idris A., Stiell I. : Regional vari- ation in out-of-hospital cardiac arrest incidence and outcome, JAMA, 300, 1423- 1431 (2008)

3) 양혁준 : 급성 심정지 생존율 분석 및 모니터링 지표 개발, 중앙응급의료센터 (2008)

4) Rea T.D., Helbock M., Perry S., Garcia M., Cloyd D., Becker L., Eisenberg M. : Increasing use of cardiopulmonary resus- citation during out-of- hospital ventric- ular fibrillation arrest - survival implica- tions of guideline changes, Circulation, 114, 2760-2765 (2006)

5) Wenzel V., Lindner K.H., Augenstein S., et al. : Intraosseous vasopressin improves coronary perfusion pressure rapidly dur- ing cardiopulmonary resuscitation in pigs, Crit Care Med, 27, 1565-9 (1999) 6) Michael J.R., Guerci A.D., Koehler R.C., Shi

A.Y., Tsitlik J., Chandra N., Niedermeyer E., Rogers M.C., Traystman R.J., Weisfeldt M.L. : Mechanisms by which epinephrine augments cerebral and myocardial perfu- sion during cardiopulmonary resuscitation in dogs, Circulation, 69, 822-835 (1984)

7) Lindner K.H., Strohmenger H.U., Ensinger

H., Hetzel W.D., Ahnefeld F.W., Georgieff

M. : Stress hormone response during and

after cardiopulmonary resuscitation,

Anesthesiology, 77, 662-668 (1992)