외상 또는 수술로 인한 변형이 있는 고관절에서의 인공관절 치환술(Total hip arthroplasty in deformed hip due to previous
trauma or surgery)
박 윤 수
성균관의대 삼성서울병원 정형외과
서 론
변형이 심하지 않은 단순한 관절염에서의 고관절 치환술의 결과는 비교적 만족스럽게 보고되고 있지 만, 비구와 근위 대퇴골의 변형이 초래된 경우에서 의 결과는 이에 비해서 현저히 떨어지는 것이 현실
이다10, 27, 28). 이러한 변형의 원인으로는 선천성 고관
절 탈구와 같은 선천성 기형, 화농성 고관절염 후유 증, 류마티스 관절염등 다양한 염증성 질환, Pa g e t 병, 골형성부전증, 대사성 질환, 근위 대퇴골 골절 및 비구 골절 등 외상 및 대퇴골 근위부 절골술과 같 은 이전의 수술 등을 들 수 있다.
이 중 골절 및 이전의 수술로 인한 관절 주위 골 변형은 인공 관절 치환술시 접할 수 있는 어려운 문 제 중 하나로 생각된다. 근위 대퇴골의 골절은 노령 인구의 증가로 인해 그 빈도가 증가하는 추세이며, 골질 약화 등의 이유로 분쇄가 심한 경우가 많아 정 확한 정복 및 내고정이 어렵고, 따라서 부정유합, 불 유합 및 내고정물 실패의 위험이 있다. 비구 골절은 일반적으로 고에너지 손상으로 다양한 양상의 골절 을 보이며, 교통 수단의 고속화에 따라 그 빈도가 늘 어나는 추세인데, 그 합병증의 하나인 외상성 고관
절염은 숙련된 전문가에 의해 정복 및 내고정술을 시행한 경우에도 흔히 발생한다고 알려져 있다18, 31).
고관절 주위의 병변에 대한 수술로는 대표적으로 절골술, 유합술, 관절 성형술 등이 있는데, 이러한 이전의 수술은 광범위한 반흔을 남기며, 골의 해부 학적 변형을 초래하여, 이차 수술을 더욱 어렵게 할 수 있다. 이러한 경우에서의 인공 관절 치환술은 고 관절의 해부학적 구조가 비정상적이며, 골의 소실로 적절한 인공 관절 삽입물의 고정이 어렵고, 골 이식 이 필요하며, 수술의 술기가 복잡하고 어려워 수술 시간이 길어져 출혈이 증가하고, 감염의 위험이 높 아지며, 특별한 디자인의 삽입물이 요구되는 등 여 러 가지 문제를 안고 있다.
대퇴골의 변형
여러 가지 원인에 의한 대퇴골의 구조적 변형은 골 모양의 변화 뿐 아니라 다리 길이의 차이, 활액막 의 변화, 신경, 근육을 포함한 연부조직의 변화를 초 래하므로 수술전 신중한 평가와 고려를 해야한다2 0 ,
2 6 ). 이 중 외상 및 이전 수술로 인한 변형에 동반되
는 위험 요인으로는 현저한 대퇴골 부정유합, 불유 합, 골수강 협착 혹은 소실, 내고정물 골절, 내고정
※ 통신저자 : 박 윤 수
서울특별시 강남구 일원동 5 0
성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 정형외과 Tel : 02)3410-3504, Fax : 02)3410-0061 E-mail : yspark@smc.samsung.co.kr
물에 의한 응력 집중(stress riser) 효과 등을 들 수
있다2 0 ). Ferguson 등1 0 )은 절골술을 시행할 경우 나
중에 시행할 수 있는 인공 관절 치환술을 염두에 두 고 세심하게 준비되고 시술되어야 한다고 주장하면 서, 절골술부위에서 유합이 이루어지면 일상적인 금 속 고정물의 제거가 필요하다고 하였다.
1. 각론
대퇴골의 구조적 변형으로는 각형성, 염전 변형, 크기 및 길이의 변화가 있다. Berry 등3 )은 대퇴골 근위부의 변형을 위치에 따라 대전자부, 경부, 골간 단부, 골간부로 나누고, 변형의 특징에 따라 t o r- sional, angular, translational, size abnor- m a l i t y로, 원인에 따라 발달성, 대사성, 절골술, 골절로 나누어 발표한 바 있다. 이들은 단독으로 변 형을 일으키거나 또는 조합으로 복합적인 변형을 일 으킬 수 있다.
대퇴골의 변형이 관찰되면, 술전 계획을 주의 깊 게 세워야 하는데, 수술적 도달법의 선택, 수술 중 주의 해야 할 사항 및 기구 준비 등이 포함된다. 예 를 들어, 시상면에서의 전위성(translational) 변형 이 있는 경우에는 골수강 확공 시 대퇴골 원위부 피 질골의 천공의 위험이 증가하므로, 변형의 정도에 따라 인공 삽입물의 선택과 고정 방법을 다르게 결
정하거나, 또는 대퇴골 절골술 시행 여부를 수술 전 에 계획해야 한다. 뿐만 아니라 주어진 변형을 교정 한 후에 발생할 수 있는 슬관절의 정렬, 다리 길이 및 고관절의 생역학적 변화를 고려해야 한다3 ).
1) 전자부 변형
전자부 골절의 경우에는 대개 대퇴골 골간단부의 구조적 변형이 초래되는데, 수술에 의한 정확한 정 복이 되지 않으면 부정유합이 흔히 생기게 된다. 인 공 관절 치환술에 영향을 끼칠 수 있는 전자부 변형 중 가장 흔한 것은 대전자부 내측 돌출( o v e r h a n g of trochanter)과 고위 전위(high-riding) 두 가지 로 나누어 볼 수 있는데, 돌출의 경우에는 골수강내 로 진입이 어려워져, 확공 시 피질골 및 전자부 골절 의 위험이 증가하게 되고, 후자에서는 골반 골과 전 자부의 충돌을 유발하여 관절 불안정성이 생길 수 있고, 외전근의 약화를 초래하게 되는 문제가 있다.
이러한 전자부 변형이 현저하여 성공적인 관절 치환 술이 힘들 경우에는 전자부 절골술을 시행하여 골수 강으로의 진입을 확보하고 전자부 이전술을 시행하 여 교정의 효과와 외전근 회복을 기대할 수 있다.
2) 경부 변형
대퇴 경부의 변형 중 가장 흔한 것은 내전, 외전, 염전 변형이다. 대퇴 경부의 내전 변형이 일측성이 고, 다리 길이가 반대측과 비교해서 짧을 경우, 일반 적인 인공 삽입물을 이용해서 내전과 단축을 교정할 수 있는데, 과도한 하지 연장으로 인한 신경 마비를 조심 해야 한다. 내전 변형이 양측일 경우에는 오프 셋( o f f s e t )이 큰 대퇴 삽입물을 이용하면, 하지 연장 의 효과는 적으면서, 외전근 긴장도를 복원시키는 효과를 기대할 수 있다. 또는 경부 절제를 낮게 시행 해서 하지 연장을 방지하고, 경부가 긴 삽입물을 이 용해서 오프셋을 크게 맞출 수 있다5 ). 외전 변형이 심할 때는 일반적인 표준 모델의 스템을 쓰면 하지 길이와 오프셋의 유지가 어렵다. 이 때는 경부 절제 를 근위에서 시행해서 하지 단축을 예방하고, 경부 가 짧은 삽입물을 선택해서 오프셋을 유지하거나, 스템의 근위 내측부 부피가 작은 변형된 삽입물을 고정해야 대퇴골을 중립위로 정렬시킬 수 있다. 일 반적으로 경부 절제의 수준을 알기 어려울 경우는 Table 1. Classification of Femoral deformity3)
Site of deformity Greater trochanter Femoral neck Metaphysis Geometry of deformity
Torsional Angular Translational Size abnormality Etiology of deformity
Developmental (for example, developmental hip dysplasia)
Metabolic (for example, Paget’s) Previous osteotomy
Previous fracture
우선 근위부에서 시행해서 시험적 정복 후 점차 원 위부로 절제를 연장하는 편이 반대의 경우보다 바람 직하다.
경미한 경부의 염전 변형은 일반적으로 크게 문제 가 되지 않으나, 심한 경우에는 교정하지 않은 상태 에서 삽입물을 고정시켰을 때는 비정상적인 운동 범 위가 유발될 수 있고, 관절 불안정성이 초래된다. 통 상적인 삽입물을 고정할 때는 환자의 변형된 경부와 다른 방향으로 삽입해야 하는데, 시멘트 고정 삽입물 을 쓰거나, 광범위 미세포말형 원위 고정 무시멘트 삽입물(extensively porous-coated, distally fixed s t e m )을 이용하면 비교적 쉽게 교정할 수 있고, 다 른 방법으로는 조합형 스템을 이용하면, 대퇴 골간단 부의 모양에 상관없이 경부의 염전을 결정할 수 있 다. 마지막으로 아주 심한 염전 변형이 있을 경우에 는 전자하부에서의 감염절골술을 고려할 수 있다.
3) 골간단부 변형
골간단부에는 다양한 원인에 의한 다양한 변형이 초래될 수 있다. 시멘트를 이용한 스템 삽입시 근위 부에 대한 정확한 템플레이팅이 적절한 시멘트 맨틀 의 유지와 스템의 정확한 정렬을 위해서 필수적이지 만 기술적으로 힘들다. 무시멘트 스템의 고정에는 근 위부 고정을 무시하고, 원위 간부 고정을 시도하는 방법이 있고, 조합형 스텝을 이용하여 변형된 근위부 에 맞는 부품을 삽입하고 대퇴 스템을 독립적으로 삽 입하는 방법이 있고, 맞춤형 스템을 이용할 수 있다.
심한 골간단부 변형의 교정을 위해 절골술을 시도할 수 있는데, 이는 전자하부 절골술과 달리, 골이 파편 화 되기 쉽기 때문에, 불유합에 의한 전위 및 탈혈관 화( d e v a s c u l a r i z a t i o n )의 위험이 높아 조심해야 한 다. 마지막으로 시도할 수 있는 방법으로는 변형된 골간단부 내측을 절제한 후 대퇴거 치환 삽입물 (calcar replacement implant)을 이용할 수 있다.
4) 골간부 변형
골간부의 변형은 주로 각형성 변형인데, 삽입물의 정렬에 심각한 영향을 끼칠 수 있어 주의가 요구된 다. 대퇴골 각형성의 교정은 환자의 상태에 따른 술 전 계획과 변형의 원인에 의해 절골술 시행 유무가 결정되어야 한다. 나이가 많고 활동량이 적은 환자
에서는 변형을 무시하고 각형성 부위의 근위에서 고 정된 짧은 대퇴 스템으로 충분한 치료가 될 수 있고, 반면에 스템이 변형부위를 지나가야 하는 경우에는 우선 예상 치보다 작은 직경을 가진 스템을 이용하 여 변형이 교정된 위치에서 시멘트로 고정하는 방법 이 있는데, 이는 심하지 않은 변형에서 시도할 수 있 다. 젊고 활동적인 환자와 변형이 심하여 골절의 위 험이 높은 경우에서는 교정 절골술과 긴 스템을 이 용한 치환술을 고려해야 한다. 이때는 시멘트 또는 무시멘트 고정이 모두 가능하지만, 절골술 부위에서 의 시멘트 누출의 방지가 어려우므로 무시멘트 고정 이 널리 쓰인다. 절골술의 방법으로는 t r a n s v e r s e , oblique, biplanar, step-cut 등8 , 1 2 , 1 4 , 2 3 , 2 4 )이 있는 데, 각 안정성(angular stability)를 얻기 위해서는 원위 골수강의 완전 충만에 의한 스템 고정이 5 cm 이상 이루어져야 한다. 원위부 세로홈이 있는 조합 형 스템을 이용해서 충분한 근위부 및 원위부 고정 이 확보 된다면 횡절골술이 가장 쉽게 시행될 수 있 으나 가끔 회전 불안정성의 문제로 금속판 또는 지 주 골이식(strut bone graft) 등의 부가적인 고정 이 필요할 수 있다7 ).
2. 대퇴골 절골술과 동시에 시행한 인공 고관절 전치환술
인공관절 치환술시 변형이 심한 대퇴골의 절골술 을 동시에 시행한 결과에 대한 보고9 , 1 2 , 1 4 , 2 4 ) 중 Papagelopoulos 등2 4 )은 2 8례에서 재치환술이 아닌 경우 Harris 고관절 평가 점수가 5 1에서 7 7점으로 개선되었고, 재치환술일 경우 3 5에서 7 3점으로 향상 되었다고 보고하였고, 합병증으로는 수술 중 골절이 7례, 골절부 불유합이 4례, 술 후 불안정성이 4례, 무균성 해리 4례, 심부 감염 1례 및 골용해 1례를 발표하였다. Holtgrewe 등1 2 )과 DeCoster 등9 )은 각 각 9례, 3례에서 Harris 평가 점수에서의 뛰어난 향상과 절골술부의 유합 및 절골술 근위부 골의 생 존을 보고하였다.
3. 내고정물 문제
골절의 수술적 정복 및 내고정술을 시행한 경우
혹은 절골술 후 내고정술을 시행한 관절에서 유합이 되고 변형이 교정된 이후 골관절염이 속발했을 때, 이에 대한 치료로 인공 관절 치환술을 시행할 경우 에는 내고정물에 의한 문제가 야기된다. 내고정물이 골에 미치는 영향은 널리 알려진 대로 응력방패 현 상에 의한 골질 약화, 피질골 구멍에 의한 응력 집 중, 내고정물 골절, 내고정물 주위로의 과다 가골 형 성 및 골수강 협착 또는 소실 등이 있다2 0 ).
여러 저자들이 이러한 문제에서 생길 수 있는 위 험을 보고했는데15, 29), 우선 골간부의 내고정 나사못 의 골절 및 나사못 주위로의 골 형성이 인공 관절의 삽입을 어렵게 할 수 있고, 삽입물의 고정이 내반 또 는 외반으로 위치될 수 있으며, 이러한 위치로의 삽 입은 대퇴 피질골 천공의 위험을 증가시킨다. 그리 고, 적절한 염전각으로의 삽입이 방해되면 인공 관 절의 불안정성을 초래하게 된다. 뿐만 아니라 인공 관절의 조기 해리율과 감염의 위험도도 증가한다고
한다2, 22, 29, 30). 이와 같은 문제 때문에 Ferguson 등
1 0 )은 2 단계 치환술을 제안하였는데, 내고정물 제거
술을 미리 시행함으로써 다음 수술 시 대퇴 골수강 의 문제에 적절하게 대비할 수 있고, 적정한 연부 조 직 치유를 기대할 수 있고, 술 후 감염의 위험도 줄 어드는 것으로 보고하였다.
술 전 준비로써, 방사선 사진은 내고정물의 원위 단 하방을 충분히 포함시켜서 촬영해야 하며, 이전 수술로 인한 연부 조직 유착은 예치치 못한 수술 중 골절의 위험을 높이므로, 충분한 수술 시야 확보를 위해서는 예방적 전자부 절골술을 시행하여 이러한 골절에 대비하는 것이 좋다2, 22, 26, 30). 수술 시에는 재 치환술을 위한 기구가 준비되어야 하고, 대퇴 스템 은 고정 방법에 관계없이 원위단이, 피질골의 응력 전달 양상이 정상으로 회복되는 지점인 나사못 구멍 하단부에서 최소 대퇴골 직경의 2배의 거리에 도달 하게 해야 한다. 시멘트 고정의 경우에는 나사못 구 멍으로 시멘트가 흘러나올 수 있는데, 이는 구멍을 치과용 댐과 같은 비접착성이고 성형이 가능한 물질 을 이용하여 막을 수 있다. 세로홈이 있는 조합형 스 템(modular fluted stem)은 변형된 대퇴골 근위부 를 적절히 채울 수 있고, 피질골 결손부를 지나 원위 부에서 f l u t e에 의한 회전 안정성을 기대할 수 있으 며, 전염각을 복원시키고, 다리 길이를 맞출 수 있는
장점이 있다7 ). 그리고, 광범위 미세포말 코팅 스템 은 근위부에 관계없이 정상적인 원위 골간부에서의 고정을 기대할 수 있다.
4. 수술결과
변형이 있는 대퇴골에 삽입한 인공 관절의 장기 추시 보고는 대체로 불량한 결과가 많다6, 10, 24, 29). 시 멘트를 이용한 고정의 경우에는, 대퇴 골 변형이 삽 입물의 정렬, 시멘트 멘틀 형성, 시멘트 기법과 골- 시멘트 접촉(interface) 등 모든 면에서 어려움을 야기한다. Furguson 등1 0 )은 전자간 절골술을 시행 받은 305 고관절에서 시행한 시멘트 인공 관절 치환 술의 재치환률이 심한 변형이 없는 환자 군에서 보 다 높았다고 보고한 바 있다. 무시멘트 관절 치환술 에서도 변형이 삽입물과 골 사이의 초기 안정성 접 촉 및 고정(initial fit and fixation)을 방해하므로 이론적으로 해리의 위험이 높다고 볼 수 있다. 그러 나, 대퇴골 변형에서 시행한 무시멘트 관절 치환술 의 결과에 대한 보고는 아직 충분하지 않다16, 23).
5. 합병증
대퇴골 변형이 있는 환자에서 시행한 인공 관절 치 환술의 합병증으로는 대퇴골 골절, 골수강 확공 시 천공이 가장 흔하다. 시멘트 치환술에서 F u r g u s o n
등1 0 )은 3 0 7례 중 7례에서 골절 및 천공을 보고했고,
Benke 등2 )은 1 0 5례 중 3례의 골절을 보고하였으며, Mehlhoff 등2 1 )은 실패한 대퇴골 근위부 골절 내고 정시 시행한 1 3례의 인공 관절 치환술에서 1례의 천 공과 1례의 골절을 보고한 바 있다. 그리고, 대퇴골 변형은 골반 골과의 충돌을 유발하여 불안정 또는 탈 구의 위험을 증가시킨다. Mehlhoff 등2 1 )은 1 3례 중 3례의 수술 후 탈구를 보고했는데, 환자의 나이와 외 전근 문제 등 다른 인자들도 불안정성의 위험도를 증 가시키는 것으로 보았다.
비구 변형
비구의 변형에는 비구의 깊이가 너무 얕거나 깊은 경우와 모양의 변화가 있을 수 있는데, 얕은 경우는
이형성증과 외상이 주 원인이고, 깊은 경우는 염증 성 질환, 외상, Paget 병이, 모양의 변화는 외상 또 는 이전의 수술 - 절골술 및 유합술 - 등이 원인이 될 수 있다1 1 ). 여기서는 주로 골절에 따른 비구 변형 에서의 인공 관절 치환술의 보고들을 고찰하고 그 문제점에 대해 기술하고자 한다.
비구 골절은 정형외과 영역에서 심각한 문제를 내 포하고 있는데, 첫번째 심각성은, 젊고, 활동적이며 정상적인 비구를 가진 2 0 , 3 0대에 호발하여 적절한 초기 치료에도 불구하고 외상성 관절염의 위험이 높 고, 적절한 정복이 되지 않은 상태에서는 그 위험이 더 커진다는 점이고, 두 번째 심각성은 골절부의 도 달과 노출이 힘들어 적절한 정복과 안정적인 내고정 이 매우 어렵다는 점이다. 세 번째는 이러한 손상이 다른 골절에 비하여 상대적으로 드물어 한 시술자가 광범위한 경험을 쌓기가 어렵다는 것이다1 9 ).
비구 골절의 예후는 정확한 해부학적 정복과 안정 적 내고정술에 따라 달라진다고 잘 알려져 있지만, 숙련된 시술자에 의해 수술이 행해졌더라도 외상성 관절염 또는 통증이 동반된 대퇴 골두 무혈성 괴사 의 발생은 드물지 않게 생긴다1 7 ). 비구 골절의 합병 증으로 생긴 퇴행성 고관절염의 빈도는 4에서 4 8 % 까지 다양하게 보고3 1 )되어 왔는데, 최근의 연구1 8 )에 서는 정확한 정복이 이루어졌을 때는 10%, 그렇지 못할 때는 3 6 %라고 한다. 이는 잔존하는 관절면의 부조화(incongruity), 수상 당시 생긴 비구와 대퇴 골두 관절 연골의 손상 또는 대퇴 골두의 무혈성 괴 사 등에 의해 발생한다고 알려져 있다. 비구 골절은 수술적 정복 및 내고정술로 치료했을 때 관절염 발 생의 위험이 감소될 뿐 아니라, 비구 골 지주( b o n e s t o c k )를 적절히 회복시키고 골반 골 변형을 최소화 할 수 있는데, 이는 이후의 인공 관절 치환술 시행 시 이론적인 장점이 된다1 9 ). 그러나, 비수술적 치료 후의 비구 골절은 부정 유합에 의한 골반 골 변형, 골 결손, 불유합 및 비구컵의 장기간의 안정 고정이 라는 문제가 남는다. 반면, 수술적 치료 후의 고관절 은 광범위한 연부 조직 수술 반흔의 생성, 내고정물 에 의한 방해, 이소성 골화, 골성 변화( r e s i d u a l osseous deformity) 및 골 결손 등의 문제를 안고 있어, 인공 관절 치환술의 시행 시 수술이 더 복잡해 져, 감염, 신경혈관 손상, 이소성 골화 등의 합병증
이 증가할 수 있다1, 32). Bellabarba 등1 )은 수술적 고정 후의 관절 치환술이 골의 결손이 덜한 장점에 도 불구하고 보존적 치료를 받은 경우보다 수술 시 간이 더 오래 걸리고, 출혈량도 많으며 수술중 인공 관절의 불안정성이 현저했다고 보고했다.
일반적으로 비구 골절 후에 시행한 인공 관절 치 환술은 그 결과가 통상의 보고보다 불량하다고 알려
져 있다25, 27). 이는 앞에서 언급한 비구 골절의 특성
및 경과, 그리고 치료의 어려움에서 기인하는데, Romness 등2 7 )은 비구 골절 후 생긴 관절염에 시행 한 인공 관절 치환술의 보고에서 평균 7 . 5년의 추시 결과 대퇴 스템의 해리율은 일반적인 보고와 비슷하 나 비구 컵은 4에서 5배 높은 해리율을 보여 이전의 비구 골절이 관절 치환술의 불량한 예후와 관련이 있다고 하였다. 반면 최근의 발표1, 13, 32)는 향상된 결과를 보고하고 있는데, Weber 등3 2 )은 수술적 정 복으로 치료한 비구 골절에 시행한 인공 관절 치환 술의 보고에서, 비구 골절 자체가 불량한 예후 인자 가 아니라 젊고 활동적인 남자가 많이 포함되는 비 구 골절의 특징이 관련 있다고 하였고, 구체적으로 나이가 5 0세 이하이거나, 체중이 80 Kg이상 또는 비구에 잔존하는 큰 segmental and cavitary 골 결손이 비구 컵 무균성 해리의 위험 인자라고 발표 하였다. Bellabarba 등1 )은 비구 골절 후 생긴 외상 성 고관절염에 시행한 무시멘트 인공 관절 치환술의 중기 추시(평균 6 3개월) 결과는 초기 치료의 방법에 관계없이 통상의 보고와 비슷하다고 하였다.
각론
외상에 의한 비구 변형은 앞서 언급한 바와 같이 얕은 소켓, 깊은 소켓, 모양의 변형 등으로 나눌 수 있는데, 우선 얕은 소켓의 경우에서의 인공 관절 치 환술은 비구 이형성증에서 부딪히는 것과 비슷한 문 제가 있다. 적절한 수술적 도달과 노출을 위해서는 전자부 절골술이 시행되어야 하고, 하지 단축 존재 시 신경 마비를 피하는 범위에서 안전한 연장의 도 달이 이루어 져야 하는데, 이는 최대 4cm 정도라고 한다. 이때는 항상 좌골 신경을 탐색하여 노출시켜 수술 중 긴장도를 감시해야 하며, 때로는 w a k e - u p 검사도 고려되어야 한다. 비구 컵은 가능하면 해부
학적 위치에서 고정이 되어야 하는데, 컵의 덮임 ( c o v e r a g e )을 개선하기 위해서, 통상 사용되는 컵보 다 작은 직경의 컵이 사용되는데, 이때 비구 내측 벽 을 향해 중심부 확공( c e n t r a l i z a t i o n )을 시행하거 나, 비구 내측 벽에 조절된 골절( c o t y l o p l a s t y )을 만들어 내측으로 돌출된 위치에서 컵을 고정할 수 있고, oblong socket을 사용하여 별도의 지주 골 이식(structural graft) 없이 해부학적 정복을 시도 할 수 있다. 만약 해부학적 위치에서의 컵 고정 시 비구에 의한 덮임이 70% 미만일 경우, 선반 골 이 식(shelf bone graft)이 시행되어야 하며, 만약 1~2cm 정도 근위에서의 컵 고정이 좋은 덮임을 보 이면 만족할 만 하다고 한다1 1 ).
깊은 비구 변형은 비구 돌출( p r o t r u s i o )과 같은 양상의 문제를 내포하는데, 인공 관절 치환술 시 대 퇴 골두 탈구가 힘들어 경부 절제를 탈구 전에 시도 하거나, 골두를 골절시켜서 조각으로 제거해야 하는 경우가 많다. 깊은 비구에서는 비구 확공 후 절제된 자가 골두를 m o r c e l l i z a t i o n하여 내측 벽에 이식한 다음 비구 확공기( r e a m e r )를 역방향으로 돌려 이식 골을 감입시켜, 관절 중심을 외측으로 정복하고 내 측 골 결손을 회복시켜야 하는데, 이때 비구 컵은 시 멘트 혹은 무시멘트로 고정할 수 있다. 컵과 비구 측 의 출혈이 있는 골이 50% 이상 접촉이 가능하면, 무시멘트 고정이 가능하고, 그 이하일 경우에는 시 멘트 고정이 선호 되는데, reinforcement ring이 경우에 따라 사용된다. 비구 측 골 결손이 광범위할 때는 장골과 좌골을 연결하는 reconstruction ring
이 좋다1 1 ). 관절의 중심을 회복시키면 술후 이환된
하지의 길이가 길어진 것처럼 느껴질 수 있는데, 이 는 환자에게 미리 설명을 해서 이해를 시키는 것이 중요한데, 대퇴골 경부를 낮은 레벨에서 시행 하거 나, 짧은 경부를 가진 인공 골두의 선택이 원하지 않 는 하지 연장 효과를 방지할 수 있다5 ).
골절의 불유합 등의 이유로 골반 골의 비연속성 (pelvic discontinuity)이 있을 경우에는 전방 또는 후방 지주 금속판(anterior or posterior column p l a t e )를 이용해서 골반 골을 내고정 시켜놓고, 필 요한 골 이식을 한 다음 무시멘트 비구 컵을 사용하 거나, segmental defect가 현저할 경우에는 지주 골이식을 하거나, 파편화 골이식( p a r t i c u l a t e d
bone graft)를 한 후 antiprotrusio cage 또는 plate 등의 보강을 한 다음 시멘트 비구컵을 사용할 수 있다4 ).
결 론
술자들은 다양한 대퇴골의 변형이 있는 인공 관절 치환술시 세심한 술전 계획을 세우고, 변형에 적합 한 적절한 삽입물의 선택을 해야 하며, 골의 변형을 교정하는 다양한 방법을 숙지 해야 할 뿐만 아니라, 수술 시 노출을 개선하기 위한 다양한 술기-전자부 절골술, 관절막 절제술, 연부 조직 유리-들과, 적절 한 위치로의 삽입물 고정 및 변형에 맞는 수술적 도 달법에 익숙해야 한다. 비구 골의 변형에서도 각각 의 변형에서 인공 관절의 생역학적 구조를 개선하기 위해 관절 중심을 회복하고, 비구 결손을 안정적으 로 보충하고 비구 컵의 초기 및 장기 안정성을 확보 하기 위한 다양한 해결책을 모색해야 한다.
REFERENCES
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