서 론
심부정맥혈전증은 관절의 정형외과적 수술 후 발생하는 비교적 흔한 합병증 중 하나로 하지의 부종 및 동통 등의 증상뿐만 아니 라 폐색전증을 일으켜 사망까지도 일으킬 수 있는 심각한 질환 이며, 보고된 바로는 슬관절 전치환술 후 1%–84%, 관절경 수술 후 1.8%–41.2%, 절골술 후에는 0.45%–2.0%으로 보고되고 있으 나,1-3) 발생 빈도의 차이가 연구마다 다양하며, 국내에서는 슬관
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The Journal of the Korean Orthopaedic Association Volume 57 Number 1 2022 Received December 10, 2020 Revised March 24, 2021
Accepted March 30, 2021
Correspondence to: Beom Koo Lee, M.D., Ph.D.
Department of Orthopedic Surgery, Gachon University Gil Medical Center, 21 Namdong-daero 774beon-gil, Namdong-gu, Incheon 21565, Korea
TEL: +82-32-460-3384 FAX: +82-32-460-3383 E-mail: knee5360@naver.com ORCID: https://orcid.org/0000-0002-7293-1379
슬관절 수술 후 발생하는 심부정맥혈전증의 빈도 및 예방에 대한 연구
신민규 • 박홍기 • 이범구
가천대 길병원 정형외과
The Incidence of Deep Vein Thrombosis after Various Types of Knee Surgery
Minkyu Shin, M.D., Hong Gi Park, M.D., Ph.D., and Beom Koo Lee, M.D., Ph.D.
Department of Orthopedic Surgery, Gachon University Gil Medical Center, Incheon, Korea
Purpose: The purpose of this study was to evaluate the incidence of deep vein thrombosis (DVT) after various types of knee surgery and to
identify patients at high risk.Materials and Methods: This retrospective was conducted using the medical records of knee surgeries conducted by one surgeon
at Gachon University Gil Medical Center between May 2019 and December 2020. The occurrence of DVT was determined by venous ultrasonography 4 to 6 days after surgery, and the incidence of DVT was determined for arthroscopic ligament surgery, arthroscopic meniscus surgery, arthroplasty, and osteotomy. Patients diagnosed with DVT were treated with a pharmacological agent for 3 months, and DVT was reevaluated by Doppler sonography at 3 months postoperatively.Results: Among a total of 221 cases, 75 cases (33.9%) were diagnosed with DVT. The incidence of DVT was significantly dependent on
type of surgery, that is, anterior cruciate ligament surgery (ACL) 29.4%, meniscus surgery 30.2%, artroplasty 33.3%, and osteotomy 52.4%.In 60 of the 75 cases, DVT was successfully managed without complication by pharmacologic treatment. On the other hand, in 3 cases, pharmacologic treatment was stopped due to side effects. The other 15 cases were managed conservatively. A significant correlation was found between tourniquet application and incidence of DVT, and in the arthroplasty group, age and DVT were significantly correlated.
However, surgical time was not correlated with DVT.
Conclusion: The incidence of DVT after knee surgery is significantly dependent on type of surgery. We believe that the absence of any
severe complication, such as systemic or pulmonary embolism, related to DVT was due to early detection and adequate pharmaceutical management. Furthermore, we recommend that tourniquet not to be applied to patients at high risk of DVT.Key words: deep vein thrombosis, knee surgery, Doppler sono, prophylaxis
절 전치환술 외의 슬관절 수술 후 발생하는 심부정맥혈전증에 대 해서는 보고가 적다.4,5)
심부정맥혈전증에 대한 임상적 위험인자로 여러 가지가 보고 되고 있으나 명확한 관계가 밝혀져 있지 않다.
본 연구는 슬관절 전치환술과 관절경 수술을 포함한 다양한 수 술 후 발생하는 심부정맥혈전증의 빈도를 슬관절 수술별 비교, 분석하였으며, 심부정맥혈전증 발생 위험도가 높은 환자에 있어 심부정맥혈전증 발생 인자에 대하여 연구하였다.
대상 및 방법
1. 연구 대상
본 연구는 가천대 길병원 생명윤리심의위원회의 승인을 받고 시 행되었다(GAIBR2020-419). 후향적 연구로 2019년 5월부터 2020년 12월까지 19개월간 본원에서 한 명의 술자에게 슬관절 수술을 받은 환자 274명 중에서 슬관절 인공관절 치환술, 근위경 골 절골술, 관절경하 인대재건술, 관절경하 반월상 연골 절제술 및 복원술을 시행받은 305예 중, 심부정맥혈전증의 과거력이 있 는 환자, 혈소판 감소증 환자 및 항혈전제를 복용하고 있는 환자 를 제외한 249예 중, 최소 3개월 이상 추시 관찰이 가능했던 221 예를 대상으로 하였다. 모든 환자는 수술 후 4–6일 사이에 이중 주사 초음파를 이용하여 심부정맥혈전증 유무를 파악하였으며, 이중주사 초음파상 심부정맥혈전으로 진단된 75명의 환자들은 혈관외과 전문의의 진료를 통하여 60명은 factor Xa 억제자인 Xarlto (Bayer AG, Leverkusen, Germany) 또는 Eliquis (Pfizer Ltd., New York, NY, USA)를 2–3개월간 복용하였으며, 15명은 보존적 치료를 시행하였다. 그리고 심부정맥혈전증 소실 여부를 치료 2–3개월 뒤 이중주사 초음파를 이용하여 확인하였다.
2. 연구방법
1) 심부정맥혈전증의 진단
모든 환자들은 술 후 4–6일경 방사선과 전문의에 의하여 시행되 었으며, 컬러 도플러(Color Doppler), 펄스 도플러(Pulse Dop- pler), 압박 초음파를 이용하여, 자발적인 정맥 혈류가 소실되고
호흡에 따른 변화가 없거나, 발살바 수기(Valsalva maneuver)나 프로브(probe)를 통한 원위부 압박으로 인한 반응이 없을 시 심 부정맥혈전증으로 진단하였다.
2) 통계학적 분석
수술 후 심부정맥혈전증의 발생 유무는 SPSS, Ver 12.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA)를 사용하여 분석하였으며, Student
’
s t-test, Mann–Whitney test와 chi-squared test를 이용하여 통 계적 유희성을 검증하였으며, p<0.05인 경우 통계적 유의성이 있는 것으로 판단하였다.결 과
1. 심부정맥혈전증 빈도
슬관절 수술별 심부정맥혈전증의 발생률은 전방십자인대 재건 술을 한 경우 29.4% (10/34), 반월상 연골판 수술을 받은 군에 서는 30.2% (13/43), 슬관절 인공관절 치환술을 받은 군에서는 33.3% (41/123), 절골술 시행 군에서는 52.4% (11/21)를 보였 다(Table 1).
2. 심부정맥혈전증 발생 위치
심부정맥혈전증이 발생한 혈관 개수로는 1개의 혈관에 발생한 경우가 74.7% (56/75), 2개의 혈관은 21.3% (16/75)이며, 3개의 혈관에 발생한 경우는 4.0% (3/75)이었다. 심부정맥혈전증 발생 혈관별로는 하퇴 정맥(calf vein)이 58.8%로 가장 많이 발생하였 으며, 비골 정맥(peroneal vein) 14.4%, 후경골 정맥(posterior tibial vein) 13.4%이었다(Table 2).
Table 1. Incidence of DVT by Surgery Type
With DVT Without DVT
ACL (n=34) 10 (29.4) 24 (70.6) Meniscus (n=43) 13 (30.2) 30 (69.8) Arthroplasty (n=123) 41 (33.3) 82 (66.7) Osteotomy (n=21) 11 (52.4) 10 (47.6) Total (n=221) 75 (33.9) 146 (66.1) Values are presented as number (%). DVT, deep vein thrombosis; ACL, anterior cruciate ligament surgery.Table 2. Numbers of Veins Thrombosed and DVT Locations
Patients with DVTs
No. of veins thrombosed (n=75)1 56 (74.7)
2 16 (21.3)
3 3 (4.0)
DVT location (n=97)
Both calf vein 57 (58.8) Peroneal vein 14 (14.4) Posterior tibial vein 13 (13.4) Tibioperoneal trunk 8 (8.2)
Soleal 5 (5.2)
Values are presented as number (%). DVT, deep vein thrombosis.
3. 근위대퇴 압박 지혈대 사용 여부
반월상 연골판 수술군에서 근위대퇴 압박 지혈대를 사용하여 수 술을 시행한 경우 60.0% (9/15)에서 심부정맥혈전증이 발생하였 으며, 지혈대 없이 시행한 경우에서는 14.3% (4/28)에서 심부정 맥혈전증이 발생하였고, 지혈대 적용 여부가 심부정맥혈전증 발 생에 있어 통계적 의미가 있었다(p<0.05; Table 3).
4. 심부정맥혈전증 치료
이중주사 초음파상 심부정맥혈전 등으로 진단된 75명의 환자들 은 혈관외과 전문의 진료를 통하여 환자의 신기능 등 내과적 문 제, 심부정맥혈전이 발생한 혈관의 위치에 따라 factor Xa 억제 자인 Xarlto 또는 Eliquis를 투여하였다. 항혈전제 투여 중 혈종 생성과, 수술 부위 출혈이 생긴 환자 3예와 단순 하퇴정맥 발생 혈전 15예에 대해서는 보존적 치료를 시행하였다. 항혈전 치료 및 보존적 치료 후 3개월에 시행한 이중주사 초음파상 심부정맥 혈전이 소실됨을 확인하였다(Table 4).
고 찰
1. 발생 빈도
슬관절 수술별 발생 빈도가 차이가 있다. Noyes 등3)은 근위경 골 절골술 및 원위대태골 절골술 후 심부정맥 혈전증 발생률을 0.45%–2.0%로 보고하였으며, Oshiba 등6)은 관절경을 이용한 전방십자인대 재건술 시 6.6%에서 심부정맥혈전증이 발생한다 고 보고하였다. 관절경 수술 시 0.6%–18%의 심부정맥혈전증이 발생한다는 연구가 있었으며, 인대 재건술보다는 반월상 연골판 절제술 및 복원술에서 더 높은 발생률을 보인다고 하였다.2) 하지만 국내에서는 슬관절 전치환술 후 발생하는 심부정맥혈
전증에 대한 연구는 이미 많이 진행되었으나, 절골술 및 관절경 수술 후 발생하는 심부정맥혈전증에 대한 보고는 적다.4,5) 본 연구에서는 슬관절 수술별 다양한 심부정맥혈전증 발생률 을 보였으며, 절골술의 경우 52.4%로 가장 높은 빈도를 보였다.
이는 절골술 수술 시 근위대퇴 압박 지혈대를 사용하였고, 경골 후방부의 박리 및 견인을 하는 것이 심부정맥혈전증 발생 요인이 될 것으로 생각된다.
2. 위험인자
일반적으로 슬관절 수술 후 발생하는 심부정맥혈전증의 위험인 자들에는 고령, 비만, 선행하는 심부정맥혈전증이나 폐색전증, 하지의 주요 수술의 과거력, 암, 하지 마비, 정맥류, 임신, 흡연, 당뇨, 고혈압 등이 있다.7)
연령과의 관계에서 Lee 등4)의 연구에서는 60세 미만에서는 6.7%, 60세에서 70세까지는 14.7%, 70세 이상에서는 24.0%
에서 심부정맥혈전증이 발생하여, 나이가 증가함에 따라 심부 정맥혈전증의 발생 빈도가 의미 있게 증가한다고 보고하였으 며, 본 연구에서도 인공관절 치환술 군에서 70세 미만에서는 20.0% (14/70), 70세 이상에서는 50.9% (27/53)로 나이가 증가 함에 따라 심부정맥혈전증의 발생 빈도가 의미 있게 증가하였다 (p<0.05; Table 5).
슬관절 전치환술 후 발생하는 심부정맥혈전증의 발생은 수술 시 적용하는, 즉 대퇴근위압박 지혈대 장착에 의한 혈류의 정체, 허혈로 인한 조직 손상으로 초래되는 혈액 응고 성향 증가, 그리 고 수술 진행을 위한 슬관절 과굴곡 위치 등에 의한 혈관의 손상 으로 Virchow8)가 주장한 3가지 요인이 모두 증가된 경우이다.9)
Table 3. Relationship between Tourniquet Use and DVT after Meniscus Surgery
With tourniquet (n=15)
Without tourniquet
(n=28) p-value
With DVT 9 4 <0.05
Without DVT 6 24
DVT, deep vein thrombosis.
Table 4. Postoperative Anti-thrombotic Therapy
Therapy Patient (n=75) Tx period (mo)
Eliquis 35 (46.7) 1.9±0.8 Xarelto 25 (33.3) 2.1±0.7 Conservative Tx 15 (20.0) 1.8±0.9 Values are presented as number (%). Tx, treatment.Table 5. Relations between Age and Operation Time for Different Types of Surgery and the Incidence of DVT
With DVT Without DVT p-value
ACLAge (yr) 38.8±15.1 31.5±12.4 0.15 Operation time (min) 96.0±30.3 97.3±24.8 0.90 Meniscus
Age (yr) 59.5±14.6 52.3±12.7 0.11 Operation time (min) 68.1±24.5 53.0±25.6 0.08 Arthroplasty
Age (yr) 71.5±8.4 67.4±5.9 <0.05 Operation time (min) 98.8±20.3 101.1±16.8 0.53 Osteotomy
Age (yr) 57.4±10.0 57.5±10.6 0.97 Operation time (min) 96.4±26.2 93.0±26.1 0.77 Values are presented as mean±standard deviation. DVT, deep vein thrombosis; ACL, anterior cruciate ligament surgery.
Fukuda 등10)에 의하면 슬관절 인공관절 치환술에 있어 근위 대퇴 압박지혈대 적용 유무가 심부정맥혈전증에 생성에 의미 있 는 차이가 없다고 보고하였다. 하지만 Zhang 등11)은 근위대퇴 압박지혈대 적용 유무가 슬관절 인공관절 치환술 시행 후 발생하 는 심부정맥혈전증에 있어 의미 있는 차이가 있다고 보고하였다.
본 연구에서도 반월상 연골판 절제술 및 봉합술 등 비교적 간단 한 수술 총 43예 중 28예에서 근위대퇴 압박 지혈대를 적용하지 않은 상태에서 수술을 진행하였다. 이 중 심부정맥혈전증의 발생 률은 14.3% (4/28)를 보였으며 근위대퇴 압박 지혈대 적용 유무 는 심부정맥혈전증 발생과 연관성이 있었다(p<0.05; Table 3).
Hernandez 등12)에 의하면 슬관절 인공관절 치환술 시행 시 수술 시간이 120분을 초과할 시에는 심부정맥혈전증 발생 위험 성이 증가하는 것으로 보고하였다. 그러나 많은 연구에서 수술시 간은 심부정맥혈전증의 발생에 있어 위험인자로 차이가 없다는 보고가 대부분이었다. 본 연구에서도 수술 시간은 심부정맥혈전 증 발생에 차이가 없음을 보였다.
3. 심부정맥혈전증 발생 부위 및 폐색전증 발생률
Krych 등13)의 연구에 따르면 비골정맥(23%), 슬와정맥(27%), 후 경골정맥(27%)에 대부분의 심부정맥혈전증이 발생하며, 단일 혈 관에서 66%, 두 개의 혈관에서 26%로 발생하며, 폐색전증으로 진행한 경우는 8.6% (3/35)으로 보고하였다. 본 연구에서는 75%
에서 단일혈관에 발생하였고, 하퇴정맥 57%, 비골정맥 15%, 후 경골정맥 13%순이었다. 또한 폐색전증으로 진행한 예는 없었다.
4. 치료 시 심부정맥혈전증의 경과
슬관절 인공관절 치환술 후 심부정맥혈전증 발생의 예방으로 수 술 후 aspirin, wafarin, enoxaparin, factor Xa inhibitor까지 다양한 항혈전제를 이용한 심부정맥혈전증 예방에 대한 연구가 진행되었다.9,14,15)
무증상의 심부정맥혈전증 발생 후 폐색전증으로 진행하는 비 율은 1.8%–5.8%으로,15,16) 발생률은 낮다. 본 연구에서도 항혈전 치료 후 부작용으로 1예에서 수술 부위 출혈 지속으로 중단하였 으며, 수술 부위 혈종 발생으로 중단한 사례가 2예 있었으며, 15 예는 보존적 치료를 시행하였으며, 60예에서 항혈전 치료 후 부 작용 없이 심부정맥혈전증 소실을 확인하였으며 폐색전증으로 진행하는 경우는 없었다.
5. 초음파에 대한 고찰
이중주사 초음파는 높은 감수성과 특이성을 갖는 검사법으로 비 침습적이고 방사선 노출이 없다는 장점이 있으나 혈전의 크기 및 위치, 환자의 협조 여부 등에 따라 검사 결과의 차이가 있을 수 있다는 단점이 있다. 컬러 도플러, 펄스 도플러, 압박 초음파를 이용하여, 자발적인 정맥 혈류가 소실되고 호흡에 따른 변화가
없거나, 발살바 수기나 프로브를 통한 원위부 압박으로 인한 반 응이 없을 시 심부정맥혈전증으로 진단한다.4) 본 연구에서는 이 중주사 초음파를 이용한 심부정맥혈전증 발생 유무를 확인하는 데 있어 경험 많은 영상의학과 전문의에 의해 확인함으로써 진단 의 정확성을 보정하려 하였으며 33.9% (75/221)에서 심부정맥 혈전증이 발생하였다.
결 론
슬관절 전치환술과 관절경 수술을 포함한 다양한 슬관절 수술 후 에 심부정맥혈전증이 의미 있게 발생하였으므로, 이들에 대한 조 기 발견 및 치료가 중요할 것으로 생각된다. 또한 근위대퇴압박 지혈대가 심부정맥혈전증 발생에 중요한 요소로 심부정맥혈전증 발생 위험성이 높은 환자에 있어서는 수술 시 근위대퇴 압박 지 혈대 없이 진행하는 것이 좋을 것으로 생각된다.
CONFLICTS OF INTEREST
The authors have nothing to disclose.
ORCID
Minkyu Shin, https://orcid.org/0000-0002-4996-6602 Hong Gi Park, https://orcid.org/0000-0002-9990-6237 Beom Koo Lee, https://orcid.org/0000-0002-7293-1379
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슬관절 수술 후 발생하는 심부정맥혈전증의 빈도 및 예방에 대한 연구
신민규 • 박홍기 • 이범구
가천대 길병원 정형외과
목적:
심부정맥혈전증은 하지의 부종 및 동통 등의 증상뿐만 아니라 폐색전증을 일으켜 사망까지도 일으킬 수 있는 심각한 질환이 며 정형외과에서는 주로 슬관절 전치환술과 연관되어 많은 연구가 있었다. 그러나 관절경 수술 후에도 심부정맥혈전증의 보고가 있으나 국내에서는 연구가 없었다. 본 연구는 슬관절 전치환술과 관절경 수술을 포함하여 슬관절 수술 후 발생하는 심부정맥혈전 증의 빈도를 비교, 분석하였으며, 발생 예방법에 대하여 연구하였다.대상 및 방법:
본 연구는 후향적 연구로, 2019년 5월부터 2020년 12월 슬관절 수술을 시행한 304예 중에서 수술 후 4–6일경 이중 주사 초음파를 이용하여 심부정맥혈전증 발생 여부를 확인한 221예(전방십자인대 재건술 34예, 인공관절 치환술 123예, 절골술 21예, 반월상연골 절제술 및 봉합술 43예)의 환자를 대상으로 하였다. 이중주사 초음파에서 심부정맥혈전증이 발생한 환자에 있 어서는 대부분 factor Xa inhibitor인 Eliquis 혹은 Xarelto를 복용하였으며, 심부정맥혈전증 소실 여부를 수술 3개월 후 이중주 사 초음파로 재확인하였다.결과:
총 221예 중 33.9% (75예)에서 슬관절 수술 후 심부정맥혈전증이 발생하였다. 수술별로 전방십자인대 재건술의 경우 29.4% (10/34), 인공관절 치환술에서는 33.3% (41/123), 절골술에서는 52.4% (11/21), 반월상연골 절제술 및 봉합술에서는 30.2% (13/43)의 심부정맥혈전증이 발생하였다. 3개월간의 약물치료를 시행 후 시행한 이중주사 초음파에서 전례에서 심부정맥 혈전증이 소실됨을 확인하였다. 근위압박 지혈대 사용 유무가 심부정맥혈전증 발생에 의미 있는 차이를 보였고, 인공관절 치환술 군에서 연령이 심부정맥혈전증 발생에 의미 있는 차이를 보였다. 그러나 다른 수술군에서 연령 및 수술시간은 심부정맥혈전증 발 생에 있어 유의한 차이는 없었다.결론:
간단한 슬관절 관절경 수술에서도 의미 있는 심부정맥혈전증이 발생하였다. 따라서 심부정맥혈전증 발생 위험성이 높은 환 자에 있어서는 수술 시 근위압박 지혈대를 사용하지 않고 시행하는 것이 좋을 것으로 생각된다.색인단어: 심부정맥혈전증, 슬관절 수술, 이중주사 초음파, 예방법
접수일 2020년 12월 10일 수정일 2021년 3월 24일 게재확정일 2021년 3월 30일 책임저자 이범구
21565, 인천시 남동구 남동대로 774번길 21, 가천대 길병원 정형외과
TEL 032-460-3384, FAX 032-460-3383, E-mail knee5360@naver.com, ORCID https://orcid.org/0000-0002-7293-1379
Copyright © 2022 by The Korean Orthopaedic Association
“This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.”
