대퇴골 간부 골절 수술 후 지연성으로 발생한 대퇴 동맥의 폐색 소재완

대퇴골 골절 같은 큰 외력에 의한 손상 후에, 손상 부위 이하로 허혈성 괴사가 발생하면 혈관 손상을 우선적으로 고려하게 된다.

그리고, 수상 당시 골절과 함께 혈관이 손상되는 경우와, 골절 수 술 직후 혈관이 폐색되는 경우는 드물지 않게 보고되고 있지만, 골절 수술 후 며칠이 지나 뒤늦게 혈관이 폐색되고 허혈성 괴사 가 발생하는 경우는 흔하지 않다.

저자들은 대퇴골 간부 골절 환자에서 폐쇄 정복술과 고정술 후 에, 5일이 지나 지연성으로 발생한 대퇴 동맥 폐색으로 혈류가 차 단되어, 손상 부위 이하에서 허혈성 괴사가 발생하여 치료했던 1 예를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.

증례보고

46세의 남자 환자로 내원 당일 좌측 하지가 트럭의 바퀴에 깔리 면서 발생한 좌측 하지 통증 및 창상으로 응급실을 통해 내원하 였다. 환자는 과거력상 고혈압 외에 특이 소견은 없었다.

이학적 진찰 소견상 좌측 대퇴부는 고도의 부종과 압통이 관 찰되었으며, 좌측 하퇴부 전외측 부위에 약 10 cm 크기의 열상 이 관찰되면서, 골절 부위가 노출된 개방성 골절 소견이 관찰되 었다. 손상 부위 이하로 신경 손상 소견은 관찰되지 않았으며, 족 배 동맥과 후경골 동맥이 건측과 비교하여 잘 촉지되어 혈류 이 상 소견도 보이지 않았다. 혈청 일반 혈액 검사상, 백혈구 수치는 22,200/mm³로 정상 범위였고, 혈색소 11.2 g/dl로 약간 감소되 어 있었으며, 혈소판 288,000/μl로 정상 범위였다. 일반 화학 검 사상, 혈당이 358 mg/dl로 증가되어 있었고, 알부민 3.3 g/dl, 알라닌 아미노 전이 효소(alanine aminotransferase)와 아스파 테이트 아미노 전이 효소(aspartate aminotransferase)는 각각 28 IU/L, 18 IU/L, 알칼리성 인산 분해 효소(alkaline phospha- tase)는 48 IU/L로 정상 범위였으며, 크레아티닌은 1.5 mg/dl로

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The Journal of the Korean Orthopaedic Association Volume 57 Number 2 2022 Received January 11, 2021 Revised January 28, 2021

Accepted February 27, 2021

Correspondence to: Jae-Cheon Sim, M.D.

Department of Orthopaedic Surgery, Sahmyook Medical Center, 82 Mangu-ro, Dongdaemun-gu, Seoul 02500, Korea

TEL: +82-2-2210-3580 FAX: +82-2-2210-2673 E-mail: simjaecheon@hanmail.net ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3451-4961

대퇴골 간부 골절 수술 후 지연성으로 발생한 대퇴 동맥의 폐색

소재완 • 심재천*

순천향대학교 부속 천안병원 정형외과, *삼육서울병원 정형외과

Late Occlusion of the Femoral Artery Occurred after the Operation for a Femoral Shaft Fracture

Jaewan Soh, M.D. and Jae-Cheon Sim, M.D.*

Department of Orthopaedic Surgery, Soon Chun Hyang University Cheonan Hospital, Cheonan,

*Department of Orthopaedic Surgery, Sahmyook Medical Center, Seoul, Korea

Once ischemic necrosis occurs in the tissue below an injury site after trauma, a vascular injury is suspected first. On the other hand, it is not common for a blood vessel to become obstructed after a delay of a few days after the initial trauma. The authors experienced a case where the blood flow was maintained at the time of a femoral fracture injury and immediately after surgery, but the femoral artery was occluded later. On the 5th day after surgery, ischemic necrosis of the lower limb was confirmed and treated. This case is reported with a review of the relevant literature.

Key words: femur, femoral fracture, late femoral artery occlusion

증가되어 있었다. 혈액 응고 검사는 정상 범위였다. 또한 요검사 상에서 마이오글로블린(myoglobulin) 정성 검사상 약 양성 소견 이었다.

단순 방사선 소견상 좌측 대퇴골 간부에 골절편(wedge frag- ment)을 동반한 골절 소견 관찰되었고, 좌측 경골 근위 1/3 부위 에 골절 소견이 관찰되었다(Fig. 1).

좌측 경골이 개방성 골절이었으므로, 응급 수술을 결정하고 전 신 마취하에 수술을 시행하였다. 좌측 대퇴골 골절에 대해서는 폐쇄적 정복술 후에 골수강 내 정을 이용한 내고정술을 시행하였 고, 경골의 개방성 골절에 대해서는 창상을 깨끗이 세척한 후에, 일차 봉합을 시행하고, 골절 정복 후 Ilizarov 외고정기를 이용 한 외고정술을 시행하였으며, 골절은 정복되어 안정적으로 고정 되었다(Fig. 2). 수술 직후에도 족배 동맥과 후경골 동맥이 잘 촉 지되어 혈류 이상 소견은 관찰되지 않았다. 수술 후 시행한 혈청 일반 화학 검사상, 크레아티닌은 1.3 mg/dl로 초기보다는 감소 된 소견이었으나, 크레아티닌 분해 효소(creatinin kinase, CK) 가 13,615 IU/L로 상승되어 있어, 근 손상에 의한 횡문근 융해증 의 가능성을 염두에 두고, 신장 내과 협의 진료를 보고 다량의 수 액을 투여하면서 경과 관찰을 하였다. 수술 후 3일째, 크레아티 닌 수치가 1.0 mg/dl로 정상 범위로 회복되었고, 수술 후 4일째

CK는 4,921 IU/L로 감소되고 있었다. 또한, 수술 후 지속적으 로 환자의 증상과 족배 동맥을 촉지하여 혈액 순환 여부를 확인 하였는데, 수술 후 4일째부터 족배 동맥은 약하게 촉지되었으나, doppler상으로 족배 동맥의 혈류를 확인하였다.

하지만, 수술 후 5일째부터 하퇴부의 통증이 증가하면서, 피부 색이 검붉은색으로 변하면서, 구획 증후군을 의심하게 되었다.

구획 내압 즉정상, 전외측 부위에서 조직압이 42 mmHg로 증가 된 소견 관찰되어, 구획 증후군 진단하에 응급으로 하퇴부 전외 측 부위의 근막 절개술을 시행하였다. 근막 절개술 소견상, 근육 의 색은 회갈색으로 변색이 되어 있었고, 전반적으로 허혈된 소 견이 관찰되었다. 그 뒤, 매일 수술방에서 창상 세척을 시행하면 서, 변연 절제를 하였으나, 호전되지 않고 근괴사는 지속되었다.

근막 절개술 시행 후 5일이 경과해도 호전이 없어, 혈액 순환 여부를 확인하기 위해 하지의 혈관 조영 전산화 단층촬영을 시행 하였고, 혈관 조영 촬영에서 좌측 대퇴골 골절 부위에서 대퇴 동 맥이 폐색되어 있는 소견이 관찰되었다(Fig. 3). 이에, 순환기 내 과에 혈관 조영술에 대한 협의 진료를 하였다. 혈관 조영술 소견 상, 골절 부위 대퇴 동맥에 혈전이 약 3 cm 정도 형성이 되어 있 었는데, 만성적인 혈류 저하로 인한 폐색 시에는 동맥이 막힌 모 양이 서서히 좁아지는 양상인 데 비해, 혈관의 막힌 단면이 비교

A B C D

Figure 1. Initial the left femoral antero- posterior (A) and lateral (B) plain radio- graphs show a comminuted femoral shaft fracture with a medially displaced butterfly fracture fragment. Initially, the left tibial anteroposterior (C) and lateral (D) plain radiographs showed a transverse fracture of the proximal tibia.

A B C D

Figure 2. Postoperative the left femoral anteroposterior (A) and lateral (B) plain radio- graphs show the permissible reduction of the fracture and stable fixation after intramedullary nail fixation. Postoperative the left tibial anteroposterior (C) and lateral (D) plain radiographs show a permissible alignment after the fixation of the Ilizarov external fixator.

적 예리한 급성 혈전으로 인한 폐색 소견 관찰되었으며, 대퇴 동 맥 폐색 부위에 풍선 혈관 확장술 및 스텐트 삽입술 시행하였다 (Fig. 4).

스텐트를 삽입하여 대퇴 동맥의 폐색 부위를 재관혈한 이후,

좌측 하지의 창상이 호전 경과를 보이면서, 괴사 경계 부위가 명 확해졌다(Fig. 5). 수상 6주 뒤에는 성형 외과에서 좌측 하퇴부 연 부 조직 결손 부위에 유리 피판 이식술을 시행하였고, 성공적으 로 생착되었다(Fig. 6).

2년 추시에서, 괴사되어 재건술 시행했던 연부 조직은 생착되 어 회복이 되었고(Fig. 7), 다른 합병증이나 기타 혈류 장애의 소 견은 관찰되지 않았다. 좌측 대퇴골과 경골 골절 부위는 모두 골 유합이 되었다(Fig. 8).

본 증례는 후향적 증례 보고로, 본원 연구 윤리 심사 위원회 (Institutional Review Board)에서 연구 대상자에게 최소 위험으 로 윤리적 문제가 없음을 승인(SCHCA 2021-01-001) 받고 진 행되었다.

고 찰

대퇴골 골절 같은 큰 외력에 의한 손상이 발생하면 연부 조직의 손상과 함께, 혈관 손상이 하지 외상 환자의 1% 미만에서 발생한 다.¹⁾ 외상으로 인한 사지 혈관 손상이 발생하면, 합병증으로 괴 사, 괴저(gangrene) 등을 형성하여 감염이 되며, 절단을 해야 할 수도 있고, 심지어 사망까지 초래하기도 한다. 외상성 혈관 손상 은 관통상(penetrating injury)이 가장 많으며, 치료 과정이나 진

A B C

Figure 3. Angiographic computed tomo- graphic radiographs show compression of the left femoral artery by the butterfly fracture fragment. The axial views (A) show the disappearance of the left femoral artery (arrow). Coronal (B) and 3-dimensional reconstruction views (C) show the cut-off of the left femoral arterial flow.

A B C D

Figure 4. Angiographs of the left lower extremity show the sequential procedure of ballooning angioplasty and stent insertion of the left femoral artery.

The angiograph (A) shows the cut-off of the left femoral arterial passage. The angiograph (B) shows the ballooning angioplasty. The angiogragh (C) shows a stent insertion of the left femoral artery. The angiograph (D) shows the re-perfusion of the left femoral artery after stent insertion.

Figure 5. Photograph of the left leg shows ischemic necrosis due to the left femoral artery occlusion.

단 과정에서 의인성으로 발생하기도 한다.²⁾ 혈관 손상은 크게 다 섯 가지 유형으로 분류가 된다. 혈관 내막 해리(intimal flaps), 혈관 내막하 혈종(subintimal hematoma), 혈관벽 결손(wall defects), 혈관 절단(complete transection), 그리고 동정맥루 (arterial venous fistula)이다. 혈관 내막 해리와 혈관 내막하 혈 종은 대개 둔상(blunt trauma)에 동반이 되고, 혈관벽 결손, 혈 관 절단, 동정맥루는 관통상에 동반이 된다.

이러한 혈관 손상은 골 조직이 혈관과 얼마만큼 밀접하게 위치 해 있는가에 따라 골절시 동반 손상 여부를 예측할 수 있게 한다.

예를 들면, 대퇴 동맥은 내전근 관(adductor canal)을 통해 주행 을 하면서, 슬와 동맥(popliteal artery)로 바뀌어 슬관절의 후방 으로 주행을 하면서, 원위 대퇴골과 근위 경골에 더욱 밀착되게 되어, 슬관절 주위 골절-탈구시 손상을 잘 받게 된다.³⁾

대퇴골 골절에 동반된 혈관 손상에 대해, 여러 가지 보고들이

있지만, 대부분 수상 당시에 혈관이 동반 손상된 경우가 많다. 하 지만, Arora 등⁴⁾은 대퇴골 간부 수술 직후에 대퇴 혈관이 폐색된 증례를 보고하였고, Roper와 Provan⁵⁾은 수술 후 2일째부터 뒤 늦게 혈전이 발생하여 대퇴 혈관이 폐색되었던 증례를 보고하였 다. 일반적으로 혈관 벽의 손상은 최초 골절 시에 발생할 수 있 고, 수술 과정에서 골절편 사이에 끼거나, 정복 과정에서 혈관을 꼬이게 만드는 등, 과도한 견인 또는 조작으로 인해 발생할 수도 있다. 혈관 벽이 손상되면, 혈전이 형성되어 폐색을 초래하는데, 수술 후 골절편에 의한 압박으로 혈전 생성을 가속화하기도 한 다.⁴⁾

본 증례는 골절 수술 후 발생한 하지의 괴사가, 고에너지 손상 으로 인한 구획 증후군으로 인한 것으로 오인하여, 지연성으로 발생한 대퇴 동맥 폐색 때문임을 뒤늦게 발견하여 치료한 경우였 다. 최초 수상 직후에 혈류 순환은 정상이었고, 수술 직후에도 혈

Figure 6. Photograph shows the soft tissue reconstruction state of the

left leg after re-perfusion of the left femoral artery. Figure 7. Photograph shows well-healed soft tissues of the left leg.

Figure 8. Two years after the initial operation, the left femoral anteroposterior (A) and lateral (B) plain radiographs and the tibial anteroposterior (C) and lateral (D) plain radiographs show good union of previous fractures.

A B C D

류 순환에 큰 문제는 없었기에, 5일 이상 경과하여 혈관이 폐색 되었을 것이라고 미처 판단하지 못하였다. 또한, 동측의 경골 골 절이 동반되어 있어서, 허혈성 통증을 조기에 감지하지 못했을 수 있다. 저자들은 본 증례의 경우 최초 수상시 또는 수술 과정 에서 혈관 벽의 손상이 발생했을 가능성과, 수술 과정에서 대퇴 부 길이가 회복되면서, 대퇴부 구획의 여유 공간이 없어졌을 것 이고, 이로 인하여 대퇴 동맥이 압박되면서 지연성으로 점차 폐 색이 진행된 것이 아닐까 하고 판단하였다. 만약 손상 초기 또는 수술 직후에 족배 동맥이나 후경골 동맥의 맥박 촉지가 건측보 다 차이가 많이 나서 혈관 손상을 의심할 만한 소견이 있었다면 혈관 조영술을 조기에 시행하여 혈관 폐색을 확인했을 것이다.

Barr 등⁶⁾은 대퇴골 골절에 동반된 혈관 내막 손상으로 인하여, 수상 이후 치료까지의 시간에 따라 임상 결과를 보고하였는데, 14시간 이내에 치료를 했을 때 양호한 결과를 보였고, 23시간 이 상에서는 하지의 허혈성 구축과 절단까지 시행했다고 하였다. 이 는, 혈관 내막 손상으로 인한 혈전 생성은 일반적으로 24시간 이 내에 폐색까지 이를 수 있다는 것을 의미한다. 하지만, 본 증례의 경우 혈관 폐색이 서서히 진행되어 뒤늦게 발견되었는데, 최초 수상시 혈관 벽이 손상되었고, 수술 후 골절편 또는 주변 조직의 종창에 의해 혈관이 압박되어 혈전 생성이 가속화됐을 가능성과, 부수적인(collateral) 혈액 순환 때문에 지연이 되어 발견을 했을 가능성이 있다. 만약, 발목 상완 지수(ankle brachial index)를 측정했더라면, 말초 혈관 폐색을 초기에 진단할 수 있지 않았을 까 하는 아쉬움이 있다. 발목 상완 지수는 말초 혈관의 혈류 상태 를 파악할 수 있는 검사로, 손쉽고 비침습적으로 측정할 수 있는 장점이 있다. 발목의 수축기 혈압을 팔 수축기 혈압으로 나눈 값 으로, 정상 범위는 1.1–1.3으로, 수치가 0.9 미만부터 하지 동맥 의 협착을 의심할 수 있다.⁷⁾

그리고, 하퇴부 경골 외고정기 사용에 있어서, 본 증례에서는 Ilizarov 외고정기를 사용하였는데, 이로 인해 연부 조직 손상 감 시와 처치가 용이하지 않았다. Ilizarov 외고정기는 단외고정 장 치(monofixator)와 비교하여 골절 부위에 비교적 동일한 부하가 가해지고, 축성 운동(axial motion)을 허용하여 가골 형성을 촉 진하는 장점이 있지만, 삽입된 강선 주위 감염과 고정시 강선이 근육이나 건을 관통함으로써 그 활주를 방해하여 관절의 강직을 초래할 수 있으며, 연부 조직 손상시 관리가 어렵다는 단점이 있 다.⁸⁾

말초 혈관 손상이 있을 때는 정확한 손상 부위를 찾고 치료하 기 위해 전통적으로 관혈적으로 수술을 시행했었다. 하지만, 최 근에는 외상성 혈관 손상에도 혈관 내 중재술(endovascular intervention)로 치료하는 게 일반화되어 가고 있는 추세이다.

물론 관통상이나 개방성 골절, 완전한 혈관 파열 등은 관혈적 봉 합을 해야 하지만, 부분 혈관 파열, 가성 동맥류(pseudoaneu- rysm), 동-정맥 루, 혈관 내막 결손 및 파열 등은 혈관 내 중재술

로 치료할 수 있다.⁹⁾ 그리고, 아직 관혈적 수술과 혈관 내 중재술 의 치료 결과를 비교한 문헌은 많지 않지만, Weeks 등¹⁰⁾은 혈관 내막 결손 및 파열로 인한 혈전 등이 형성되었을 경우에는, 혈관 내 중재술로 확장 및 스텐트를 삽입하는 것이 결과가 좋았다고 하였다.

본 증례는 대퇴 동맥 폐색으로 인해 더 늦었더라면 하지가 완 전 괴사되어 절단까지 이를 수 있었는데, 다행히도 부수적인 혈 액 순환이 유지되어 완전 괴사까지 진행되지는 않았던 것으로 판 단되며, 뒤늦게나마 혈관 확장술과 스텐트 삽입술로 원인을 교정 하고 치료가 되었던 흔하지 않은 사례였다. 이번 증례를 통해, 대 퇴골 골절 환자는 수술 후에 지연성으로 혈관 폐색이 발생할 수 있으므로, 발목 상완 지수 같은 간단한 검사를 시행해서 하지로 의 혈류 감시를 하는 것이 좋을 것으로 판단되고, 골절 부위가 혈 관과 인접해 있는 경우에는 혈관 상태에 대해서 수술 전, 후에도 충분한 확인 및 혈관 조영 촬영 검사를 시행하는 것이 좋겠다는 교훈을 얻었다.

CONFLICTS OF INTEREST

The authors have nothing to disclose.

ORCID

Jaewan Soh, https://orcid.org/0000-0003-0930-066X Jae-Cheon Sim, https://orcid.org/0000-0002-3451-4961

REFERENCES

1. Liang NL, Alarcon LH, Jeyabalan G, Avgerinos ED, Ma- karoun MS, Chaer RA. Contemporary outcomes of civilian lower extremity arterial trauma. J Vasc Surg. 2016;64:731-6.

2. Giswold ME, Landry GJ, Taylor LM, Moneta GL. Iatrogenic arterial injury is an increasingly important cause of arterial trauma. Am J Surg. 2004;187:590-2; discussion 592-3.

3. Abou-Sayed H, Berger DL. Blunt lower-extremity trauma and popliteal artery injuries: revisiting the case for selective arteriography. Arch Surg. 2002;137:585-9.

4. Arora S, Mittal S, Aggarwal V, Sankaran A, Dhal A. Femoral artery thrombosis after closed femoral nailing: an unusual complication. Orthop Surg. 2013;5:68-71.

5. Roper BA, Provan JL. Late thrombosis of the femoral artery complicating fracture of the femur. J Bone Joint Surg Br.

1965;47:510-3.

6. Barr H, Santer GJ, Stevenson IM. Occult femoral artery in-

jury in relation to fracture of the femoral shaft. J Cardiovasc Surg (Torino). 1987;28:193-5.

7. McDermott MM, Criqui MH. Ankle-brachial index screen- ing and improving peripheral artery disease detection and outcomes. JAMA. 2018;320:143-5.

8. Papaioannou N, Mastrokalos D, Papagelopoulos PJ, Tylli- anakis M, Athanassopoulos J, Nikiforidis PA. Nonunion after primary treatment of tibia fractures with external fixation.

Eur J Orthop Surg Traumatol. 2001;11:231-5.

9. Ganapathy A, Khouqeer AF, Todd SR, Mills JL, Gilani R. En- dovascular management for peripheral arterial trauma: the new norm? Injury. 2017;48:1025-30.

10. Weeks AH, Grant AA, Sciarretta JD, Nguyen J, Todd SR, Ra- jani R. Blunt traumatic injury to the superficial femoral artery in a morbidly obese female: case report using endovascular covered stent repair. Vasc Endovascular Surg. 2021;55:192-5.

대퇴골 간부 골절 수술 후 지연성으로 발생한 대퇴 동맥의 폐색

소재완 • 심재천*

순천향대학교 부속 천안병원 정형외과, *삼육서울병원 정형외과

외상 후 손상 부위 이하 조직에 허혈성 괴사가 발생하면, 우선적으로 혈관 손상을 의심하게 된다. 하지만, 수상한 지 며칠이 지나 지연성으로 혈관이 폐색되는 경우는 흔하지 않다. 저자들은 대퇴골 골절 수상 당시와 수술 직후 혈류 순환은 유지되었으나, 대퇴 동맥의 폐색이 진행되어 수술 후 5일째에 하지의 허혈성 괴사의 발생이 확인되어 치료했던 증례를 경험하였기에, 문헌 고찰과 함 께 보고하고자 한다.

색인단어: 대퇴골, 대퇴골 골절, 지연성 대퇴 동맥 폐색

접수일 2021년 1월 11일 수정일 2021년 1월 28일 게재확정일 2021년 2월 27일 책임저자 심재천

02500, 서울시 동대문구 망우로 82, 삼육서울병원 정형외과

TEL 02-2210-3580, FAX 02-2210-2673, E-mail simjaecheon@hanmail.net, ORCID https://orcid.org/0000-0002-3451-4961

Copyright © 2022 by The Korean Orthopaedic Association

“This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.”

대한정형외과학회지：제 57권 제 2호 2022