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군 공상 간부환자의 의료지원체계 현황과 개선방안 연구

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Academic year: 2021

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군 공상 간부환자의

의료지원체계 현황과 개선방안 연구

연세대학교 보건대학원

보건정책관리전공

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군 공상 간부환자의

의료지원체계 현황과 개선방안 연구

지도 박은철 교수

이 논문을 보건학 석사학위논문으로 제출함

2016년 12월 일

연세대학교 보건대학원

보건정책관리전공

강 맑 음

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강맑음의 보건학석사 학위논문을 인준함

심사위원

심사위원

심사위원

연세대학교 보건대학원

2016년 12월 일

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감사의 글

먼저, 항상 은혜로 말미암아 가는 곳마다, 행하는 행위마다 지켜주시고 보 호하여 주시는 하나님께 감사합니다. 포기하려고 했던 논문의 열정을 다시금 불태워주시고, 논문의 여러 문제 점을 꼼꼼히 집어주신 박은철 교수님, 논문의 첫 시작 열정과 애정으로 학 자의 면모를 가르쳐 주신 정우진 교수님, 이번 논문의 부심으로써 성심성의 껏 지도해주시고, 양질의 연구가 될 수 있도록 지도해주신 남정모 교수님과, 문기태 교수님께 감사합니다. 논문이 완성되기까지 물심양면으로 도와준 김 태경 대위와의 인연에 감사합니다. 최윤수 조교님과 무엇이든 물어보면 답 을 주셨던 권성희 선생님께 감사의 말씀을 전합니다. 그리고 등‧하교길과 수업간에 든든한 벗이 되어주던 박숙현 선생님, 심우 영 선생님, 이신영 선생님, 이소명 선생님, 부족한 저에게 항상 정신적 멘토 가 되어주신 정하근 선생님 감사합니다. 또한, 함께 졸업은 못하였지만, 기 대표로써 임무를 수행하며 늘 적극적인 지지와 응원을 보내주던 우리 보건 정책관리전공 동기 여러 선생님들께 깊은 감사의 말씀을 전합니다. 바쁜 부대운영에도 후배장교 학업을 위해 여건을 보장해주고, 격려와 응 원으로 많은 힘이 되어주셨던 윤종춘 중령님 감사드리며 매우 존경합니다. 연구의 주제를 자신의 일처럼 같이 고민하고, 토의의 구성원이였던 장세숙 주무관님, 남세영 주무관님을 비롯한 국군수도병원 원무과 식구들 감사합니다. 그리고 논문이 마지막까지 완성될 수 있도록 지원해주신 박순경 대장님, 배 경기 소령님, 박채연 대위님, 수방사 의무대 간부님 감사합니다. 저의 학업으로 인해 늦은밤까지 혼자 육아를 도맡아하면서도 항상 믿음과 이해로 사랑해주고, 누구보다도 큰 힘이 되어준 나의 사랑하는 아내 김민하,

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항상 부족한 자식을 위해 눈물로 기도하시며 정성으로 뒷바라지 해주시는 어머니와 아버지, 항상 사위를 걱정하고 뭐든 사위편이 되어주시는 장모님, 장인어른께 감사하고, 어서 병상에서 일어서시길 기도합니다. 밤 늦은시간까 지 늘 기다리게 하는 아빠이지만, 항상 웃음과 사랑으로 힘을주는 인생의 보물인 강하음, 강건 사랑합니다. 마지막으로, 지금 이순간에도 전․후방에서 국가를 위해 헌신하는 장병들 께 감사하며, 군 의료정책 발전을 위해 조금이나마 보탬이 되는 의정장교가 되겠습니다. 감사합니다. 2016년 12월 강맑음 올림

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국문요약

I. 서 론 ···

1

1. 연구의 배경 및 필요성 ··· 1 2. 연구 목적 ··· 4 3. 연구 방법 ··· 5

II. 군 장병 의료지원체계 ··· 7

1. 공상과 비공상 ··· 7 2. 공상 간부환자에 대한 의료지원 ··· 10 3. 비공상 간부환자에 대한 의료지원 ··· 17 4. 현역병사의 의료지원 ··· 18 5. 소결 ··· 23

III.공무원집단 의료지원체계 ··· 25

1. 일반직 공무원 ··· 25 2. 경찰공무원 ··· 30 3. 소결 ··· 31

IV. 미군 의료지원체계 ··· 34

1. 미군 건강관리 프로그램-TRICARE 의료보장 ··· 35

(8)

2. 한국군과 미군의 의료지원체계 비교 ··· 37

V. 공단부담금 환수사례 분석 및 문제점 ··· 38

1. 군 공상간부의 공단부담금 환수사례 ··· 38 2. 공단부담금 환수근거와 문제점 ··· 40 3. 공단부담금 환수절차 ··· 43

VI. 군 공상간부의 의료지원 보장방안 ··· 45

1. 공상간부의 민간의료지원 보장을 위한 근거마련 ··· 45 2. 군 간부의 민간의료기관 이용 보장제도 신설 ··· 47 3. 현 구조적 제도에서 공상간부의 공단부담금 환수피해 최소화 대책 ··· 52

Ⅶ. 고 찰 ··· 57

1. 연구방법에 대한 고찰 ··· 57 2. 연구결과에 대한 고찰 ··· 58

ⅦI. 결 론 ··· 64

참 고 문 헌 ··· 66

록 ··· 69

Abstract ··· 75

(9)

표 1. 공상 분류기준표··· 8 표 2. 비공상 분류기준표··· 8 표 3. 전·공상 심사위원회 구성 및 운영··· 9 표 4. 공무상요양 가결/부결현황··· 15 표 5. 위탁치료 및 공무상요양비교··· 20 표 6. 2008년, 2011~2015년 현역병건강보험 집행건수 및 집행액··· 22 표 7. 공상간부와 비공상간부의 의료지원체계 비교··· 23 표 8. 공상병사와 비공상병사의 의료지원체계 비교··· 23 표 9. 공무원 공무상요양 승인현황··· 27 표 10. 공무원 직종별 공무상요양 승인현황··· 28 표 11. 공무원 공무상요양 원인별 현황··· 29 표 12. 경찰/일반직공무원, 군 간부 상이원인 및 진료기관 의료지원 비교··· 32 표 13. TRICARE 종류 / 비용 ··· 35 표 14. 미군과 한국군 의료지원체계 비교 ··· 37 표 15. 2012~2015년 현역병건강보험 총 집행액 ··· 50 표 16. 군 병원 건강보험 요양급여 청구액··· 51 표 17. 국군수도병원의 특수질환 치료센터··· 55

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그림 1. 연구방법 모형 ··· 6 그림 2. 사전승인을 통한 공무상요양 지급절차 ··· 13 그림 3. 사후승인을 통한 공무상요양 지급절차 ··· 14 그림 4. 입원치료 중 공상승인 결정시 공무상요양신청절차 ··· 26 그림 5. 퇴원 후 공상승인 결정시 공무상요양신청절차 ··· 26 그림 6. 공무상요양(건강보험 비급여요양비) 신청절차 ··· 27 그림 7. TRICARE를 통한 진료진행 및 의료비 청구절차 ··· 36 그림 8. 건강보험 심사평가원 진료비 심사처리절차 ··· 43 그림 9. 군 공상간부의 민간의료이용시 공단부담금(군 예탁금) 소요액 ··· 49

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국 문 요 약

이 연구는 군(軍) 임무수행 중 상이(傷痍)가 발생한 공상 직업군인의 의료지 원체계 현황에 대해 조사하였으며, 이 연구의 대상은 공상 직업군인 중 “군 공무상요양범위”에 적용되지 않아 민간병원 진료시 국민건강보험 급여제한을 받고 있는 집단에 대한 연구이다. 이 집단을 기준으로 군(軍)내 신분별(간부, 병), 발병원인별(공상, 비공상) 의료지원체계와 공무원집단(일반직공무원, 경찰 공무원)의 의료지원체계를 순차적으로 비교하였다. 이를통해 공상 직업군인에 대한 의료지원의 보장수준이 합당한지 시사점을 도출하고자 하였으며, 그 결 과 이 연구의 대상자들은 군(軍) 내와 공무원집단과 비교시 의료보장수준이 가장 취약함을 알 수 있었다. 그 이유는 군 공무상요양의 범위에 충족되지 않 는 공상 직업군인들은 군 병원의 진료를 원칙으로 하는 관련법령에 따라 국민 건강보험의 급여제한자로 분류되어 건강보험의 급여보장을 받지 못하기 때문 이다. 이로인해 이 집단은 군 의료시설을 이용해야만 하는 의료선택권의 제한 이 있었으며, 만일 본인 희망에 따라 민간병원에서 요양을 할 경우 공단부담 금이 환수되는 피해가 발생하고 있었다. 공단부담금이 환수된 군 간부의 수는 최근 5개년(2010~2014년)간 총 406명 으로, 총 6억 9천만원이 환수조치, 이중 최고 환수액은 약 1,530만원이며, 이를 평균환수액으로 산출시 1인당 약 170만원으로 조사되었다. 이를통해 최종적으로 이 연구에서는 공상간부에 대한 공단부담금 환수 사례 를 방지하고, 공상간부의 의료지원 보장을 위한 방안을 3가지로 제시하였다. 첫째, 공상간부의 민간의료 이용을 위한 법적근거를 마련하는 방안이다. 일반 직 공무원의 경우 공무상요양으로 불승인 될 경우 국민건강보험을 통한 건강 보험 급여 보장을 받을 수 있었다. 그러나 군인의 경우는 군병원이 운영되어

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의무지원을 받을 수 있으므로, 국민건강보험법 제53조 급여의 제한에 해당이 되며, 이는 법제처의 법령해석이 뒷받침하고 있다. 「군인연금법 시행령(제 59 조의 3)」 군병원에서 요양을 할 수 없는 경우에 해당되지 않는 경우(군병원 에서 요양을 할 수 있는 군 간부)는 군인연금법 제30조의 5제1항에 따라 군병 원에서 우선 치료하는 것으로 해석하고 있다. 그러나 군인연금법 제30조의5 제1항의 “공무상요양비”에서 명확히 지목하고 있는 대상은 군 병원에서 진료가 불가능한 경우에 해당되는 자이다. 그리고 이러한 대상자의 기준은 ① 응급환자에 해당하는 경우, ② 군 병원의 진료능 력을 초과하는 질병에 걸리거나 부상을 당한경우이다. 즉, 공상간부가 군인연 금법 시행령 59조의 3에 따라 공무상요양비의 지급기준에 해당되지 않는다면, 이들은 군인연금법 제30조의 5(공무상요양비)항에서 논외 대상이여야 한다. 이 는 공상간부들은 군 병원에서 진료해야 하는 원칙에서도 제외됨으로서 건강보 험법 제53조(급여의 제한) 중 이중급여를 받게되는 경우에도 논외가 될 것이 며, 최종적으로 국민건강보험급여를 정상 지원받아야함이 합당하다. 그리고 공 무상요양범위에 충족되지 않는 공상간부가 민간의료의 이용시 혼란을 최소화 하기 위해 공상간부의 민간의료 선택권을 보장하는 단서조항을 군인연금법 또 는 동일법 시행령에 반영이 필요하고, 이를 위한 군 차원의 개정검토와 관련 절차가 진행되어야 한다. 또한 이와 연계하여 군(軍) 행정규칙인 국방환자관리 훈령의 개정이 병행되어야 한다. 훈령에 공무상 요양범위에 충족되지 않는 군 간부는 군병원에서의 진료를 원칙으로 하고 있으며, 민간병원 진료시 진료비 총액을 환자 본인이 부담한다는 규정이 명시되어 있는데, 임무수행중에 다친 군 공상간부의 의료지원은 비공상 군 간부, 비공상 병사의 의료보장수준보다 낮은 현 의료지원체계를 견주어볼 때, 군 공상간부의 처우를 개선하기 위한 군 내부 행정규칙의 개정이 병행되어야 할 것 이다. 둘째, 공상간부의 민간의료지원 현실화를 위해 현역병 건강보험과 같은 군

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간부의 민간의료기관 이용 보장제도 신설을 제안하였다. 그러나 기 시행하고 있는 현역병 건강보험을 참고시, 무분별한 민간의료기관의 이용을 통제할 수 있는 방안과 매년 증가되는 국방부의 공단부담금 예탁금의 재정확보를 위한 과제가 선행되어져야 한다. 현역병 건강보험처럼 군병원 군의관의 진단서와 군병원의 심의를 통한 민간요양기관에서의 요양기간의 적정여부를 판단케 하 여, 민간병원의 의료 선택권을 보장함과 동시에 군 병원의 역할을 축소시키지 않는 구체적 방안에 대한 검토가 필요하다. 또한 간부로까지 민간의료 이용을 확대시 공단부담금인 군 예탁금은 더욱 증가될 것이며, 이에 대한 소요를 유 추해본 결과 약 61억원의 소요액이 발생되었다. 기존 현역병 건강보험 중 입 원시 군 예탁금의 약 14%가 증가된 예상 재정추계이다. 이를 위한 재정확보 를 위해 군 병원 운영을 통해 발생된 요양급여 수익을 군 간부의 의료지원 재 정으로 전환, 활용하는 방안을 제시하였다. 마지막으로 공상간부에 대한 건강보험 급여제한이 지속될 경우 공단부담금 환수 피해를 최소화하기 위한 방안들을 제시하였다. 이를위해 먼저, 공무상요 양절차 신청 중 사후심의에 대한 현실성있는 제도보완이다. 공무상요양 심의 를 받기 전 환자가 민간병원의 요양을 먼저 시작한 경우 사후심의의 대상이 되는데, 공무상요양 신청자에게 사후심의의 입증책임이 주어지며, 진단서, 의 무기록, 녹취, 진술서 등을 확보해야 하는 신청인의 부담을 경감시켜줄 필요성 이 있으며, 개인이 아닌 해 소속부대로 책임을 부여함으로써 입증자료의 신뢰 성을 더 할 수 있도록 방안을 제시하였다. 그리고 공단부담금 환수 피해사례 를 방지하기 위해 군 공상간부들의 민간병원 유출을 최소화 하여야 하는데, 이를 위해서는 군 의료서비스의 향상이 선행되어야 함을 제시하였다. 군 고객 들에게 군 의료에 대한 이미지를 제고시켜 믿고 찾을 수 있는 군 의료서비스 가 되어지도록 군 의료에 대한 신뢰 회복이 중요하다. 또한, 환수사례에서 대 다수의 군 간부들이 군 공무상요양에 대한 절차를 제대로 이해하지 못한 정보

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의 부재가 환수를 당한 시발점이 되었으며, 이와 관련한 교육을 군 간부들에 게 강화하는 방안을 제시하였다. 군 간부의 양성교육기관을 활용한 교육시간 의무편성과 각 부대별 인사업무 담당자들에게 주기적인 기회교육을 부여함으 로써 간부 개개인이, 각 부대에서 공단부담금 환수 피해사례가 발생되지 않도 록 방지하는 방안을 제시하였다. 모든 국민은 건강할 권리가 있으며, 특히 국가의 방위와 수호를 위해 헌신 하는 이들에 대한 국가적 예우와 보상은 합당하게 이루어져야 한다. 더욱이 국가 방위를 위하다 부상당한 군인에 대한 국가의 보상은 부족함이 없이 보장 되어야하나, 건강의 제한권과 재산피해를 개인이 감당해야 하는 구조적인 문 제에 대한 고민이 필요하다. 이 연구를 통해 군 공상간부에 대한 의료지원체계의 현 실태와 구조적문제에 대해 재논의가 이루어지고, 이들에 대한 의료지원이 합당하게 보장될 수 있도록 제도개선과 의료지원 정책이 실현되어지길 기대해 본다 핵심어: 직업군인, 공상간부, 공단부담금 환수, 의료지원 보장

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Ⅰ. 서론

1. 연구의 배경 및 필요성

군 간부에 대한 건강보험 적용은 전국민 의료보험이 실시 된 1989년으로부 터 5년 뒤인 1994년 7월 8일부터 시행되었다. 군 간부에 대한 건강보험 도입 은 사회발전과 더불어 민간의료부분이 급성장을 가져온 반면 군 의료부분은 상대적으로 낙후되어 군 간부에 대한 양질의 의료보장이 이루어지지 못하였 고, 군 의료시설이 지역적으로 한정되어 있어 불가피하게 민간의료시설을 이 용시 요양급여의 적용이 안되어 고액의 수가를 지불해야 하는 등 군 간부와 군인가족들에게 의료지원이 미흡하였다. 하지만 건강보험이 적용됨으로써 군 간부의 의료 선택권과 접근성을 향상시켰으며, 또한 진료비에 대한 경제적 부 담을 줄이는 등 직업군인들의 의료복지를 가시적으로 향상 시켰다고 볼 수 있 다(김기수, 1998). 현재 군 간부는 국민건강보험 직장가입자로 가입되어 2015년 기준 매월 소 득의 6.07%의 건강보험료를 납부(국방부 50%, 본인 50%) 하고 있으며, 민간 요양기관 진료시에는 총 진료비 중 건강보험의 요양급여비용을 제외한 본인부 담금을 납부, 의료보장을 받고 있다. 하지만 군 간부 중 민간요양기관에서 치 료 후 건강보험공단으로부터 공단부담금을 환수받는 사례들이 발생하고 있다. 국민권익위원회 실태자료에 의하면 최근 5개년(2010~2014년)간 군 공상간부 의 공단부담금 환수자가 총 406명이 발생, 약 6억 9천만원이 환수조치 되었으 며, 이중 최고 환수액은 약 1,530만원, 1인당 평균환수액은 약 170만원으로 조 사되었다. 공단부담금(이하 요양급여)의 환수는 국민건강보험 급여보장이 제한 됨을 의미하는데, 이처럼 건강보험의 보장을 받지 못한 군 간부들은 모두 군

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임무수행 중 상이를 입은 공상 군인이었으며, 그 중에서도 군의 공무상요양범 위에 충족되지 못한 간부들이였다. 즉, 공상을 입은 군인이 민간병원의 진료를 희망시 “민간병원 진료심의위원회(군병원)”의 공무상요양비 지급 승인을 받아 야 하나, 공무상요양비 승인이 부결됨에 따라, 국민건강보험공단은 해당 간부 를 건강보험 급여제한자로 분류, 향후 공단의 요양급여비용을 본인에게 고지 하여 치료비를 환수조치 하고 있다. 반면 비공상으로 판정된 군 간부가 민간병원 진료시에는 총 진료비 중 본인 부담금만 납부하는 일반 건강보험자 가입자로써의 의료보장을 받고있으며, 또 한 비공상 간부가 군병원에서 진료시 “현역군인은 공상과 비공상을 불문하고 군 병원에서 진료시 무상으로 군병원의 진료를 받을 수 있음”에 따라1)무상으 로 군병원의 진료도 받을 수 있다2). 공상간부가 공무상요양범위를 충족시키는 경우, 민간병원에서의 진료비용은 공무상요양비 지침에 따라 국가적 진료비를 지원받는다. 즉, ‘공상 간부’와 ‘비공상 간부’가 동일하게 민간병원의 진료를 희망 할 경 우에 의료보장수준을 비교해 본다면, 군 임무수행중 다친 ‘공상 간부’보다, 임 무와 관련없이 상이를 입게된 ‘비공상 간부’의 의료선택권과 접근도가 훨씬 유 리함을 알 수 있다. 공상이지만 공무상요양범위에 충족되지 못한 공상 군 간 부는 무조건 군 병원에서 진료를 받아야 하며, 민간병원에서 치료를 받길 희 망하더라도, 선택 자체를 할 수 없도록 현 제도의 틀이 갖추어져 있는 것이다. 이는 국민이자 직업군인에 대한 국민건강보험 도입 취지에 반하는 것이며, 또 한 국가의 임무를 수행중에 다친 군 공상간부에 대한 의료보장과 선택권이 형 평하게 이루어지지 않는다고 할 수 있다. 1) 국방부훈령 제1773호 국방환자관리훈령 제7조 제1항 2) 단, 비공상간부가 군 병원에서 수술시 “특수수술재료비”가 소요되면 해당 비용만을 환자에 게 청구하고 있다.

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건강보험공단에서 주장하는 급여의 제한은 「국민건강보험법」(제53조제1항 제4호)에 근거한다. 이는 “업무상 또는 공무상 질병 부상 재해로 인하여 다른 법령의 보험급여나 보상 또는 보상을 받게 되는때 보험급여를 하지 않는다”고 규정하고 있다.3) 바로 “군병원의 무상치료”가 다른 법령의 보상으로 간주되고 있기 때문이다. 공단부담금이 환수되는 군 간부는 지속 발생되고 있다. 이에 군에서는 공무 상요양비의 법적 근거인 「군인연금법」과 동일법령 시행령 개정을 통해 동일 사례 발생을 최소화하기 위해 제도적 개선안을 제시하기도 하였으나, 군 간부 로 하여금 현실적인 개선안이 되기 위해 지속적인 검토가 필요하다. 지금까지 직업군인에 대한 사회복지 향상 방안, 군 의료에 대한 발전방안 등 많은 선행 연구들이 있었으나, 구체적으로 군 공상간부의 의료지원체계 현황과 건강보험 급여제한 사례와 같은 문제점을 제시하고, 이에대한 방안을 제시하고 있는 연 구는 없었다. 이에 이 연구는 군(軍) 임무수행 중 상이가 발생한 공상 간부의 의료지원체계에 대해 조사하였으며, 공상 직업군인과 군 내 타 신분, 일반직공 무원, 경찰공무원을 비교집단으로 선정하여 그들과의 의료보장 수준을 순차적 으로 비교해봄으로써 군 간부의 의료지원 보장이 적정한지 시사점을 도출하고 자 하였다. 특히, 군 공상 간부 중 국민건강보험 급여제한으로 인한 공단부담 금 환수사례를 제시하여 이에대한 원인과 반복되는 군 간부들의 요양급여 환 수 피해를 방지하고, 군 공상간부의 의료지원체계를 개선하기 위한 방안을 제 시 하고자 한다. 3) 육군본부 법무실 시사법률, 2015.11

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2. 연구목적

이 연구는 군(軍) 임무수행 중 상이가 발생된 공상 직업군인의 의료지원체계 현황에 대해 조사하였으며, 각 비교집단을 선정하여 그들의 의료보장 수준을 군 간부와 비교해봄으로써 군 간부의 의료지원의 보장이 적정한지 시사점을 도출 하고자 하였다. 특히 군 공상 간부 중 국민건강보험 급여제한으로 인한 공단부담금 환수사례 를 제시하여 이에대한 원인과 반복되는 군 간부들의 요양급여 환수 피해방지를 위한 정책적 방안을 제시하고자 하였다. 이를 달성하기 위한 구체적인 연구목적은 아래와 같다. 첫째, 공상 및 비공상에 따른 직업군인의 의료지원 비교를 통해 공상 직업군 인의 의료지원 수준을 이해한다. 둘째, 공무원 집단의 의료보장과 선진국 군(軍) 의료지원체계를 순차적 비교 함으로써 공상 직업군인의 의료지원체계의 방향을 설정한다. 셋째, 이를통해 공상 직업군인의 의료지원체계가 취약한 원인은 국민건강보험 급여제한이며, 이로인한 공단부담금 환수사례를 바탕으로 환수원인과 문제점을 분석하여, 최종적으로 공상 간부에 대한 의료지원 보장을 위한 방안을 제시한 다.

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3. 연구 방법

이 연구는 공상 직업군인의 군 의료지원체계에 대한 현황을 이해하고, 건강 보험 급여제한으로 요양급여가 환수되는 군(軍) 의료보장제도에 대한 문제점 을 제기, 이를 개선하기 위한 방안을 제시하기 위한 연구이다. 이를 위해 첫째, 군(軍)의 의료지원체계에 대해 살펴보려고 한다. 군에서의 발병원인(공상, 비공상)을 심의하는 절차에 대한 이론적 배경을 바탕으로 발병 원인별, 신분별(간부,병사)로 군 의료지원 제도와 규정을 설명하였다. 이를통해 군 임무간 상해를 입은 군 공상간부의 의료보장 수준이 비공상 군인의 의료보 장 수준과 비교하였을 때 과연 합당한 수준으로써 의료보장을 지원받고 있는 지 분석하여 보고 시사점을 도출하고자 한다. 둘째, 우리나라 공무원 집단의 의료지원체계를 제시하였다. 일반직 공무원과 경찰직 공무원의 의료지원체계를 순차적으로 제시하고, 공상 직업군인과 각각 집단의 공상 및 비공상의 공무원 의료지원체계를 비교하였을 때, 공상 직업군 인의 의료보장 수준이 타 공무원 집단에 비해 형평하게 보장되고 있는지 분석 하려 한다. 또한, 공무원은 동일한 건강보험 직장가입자로써 공상 직업군인의 건강보험 급여제한 피해사례와 같이 타 공무원집단에도 동일하게 발생되어 지 고 있는지 살펴보고자 한다. 셋째, 미군의 의료지원체계를 통해 우리나라 국군의 의료보장 수준을 비교 하고자 한다. 양 국가의 건강보험제도가 상이하며, 국가별 국방예산 규모의 차 이는 복지수준에서도 큰 차이가 발생할 것이라 예상되지만, 굳건한 동맹국가 로써, 선진 군 의무지원체계를 지닌 미국의 의료지원체계를 확인해봄으로써 우리 한국군이 나아가야 할 방향과 시사점을 도출하고자 하였다. 넷째, 군 공상간부들의 건강보험 급여제한 환수원인과 문제점을 제시하였다.

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이는 앞선 비교집단과의 의료지원체계를 비교하며, 공상간부는 건강보험 급여 제한이 발생하여, 민간의료 이용이 제한되는 구조적 취약성을 지니고 있었다. 이로인한 공상간부들이 민간요양기관 요양 후 공단부담금 환수된 사례들을 제 시하였으며, 건강보험 급여제한의 근거와 문제점이 무엇인지를 연구하고자 하 였다. 다섯째, 공상간부의 민간의료지원 보장을 위한 방안을 제시하고자 한다. 국민 건강보험급여제한으로 인한 민간요양기관을 이용할 수 없는 구조적 문제에 대 한 해결방안과 공상간부가 피해를 입는 사례를 최소화하기 위한 군 내부적으 로 개선해야할 방안을 제시하였다. <그림1. 연구방법 모형 >

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Ⅱ. 군 장병에 대한 의료지원체계

1. 공상과 비공상

군인의 사망 또는 상이(질병을 포함한 심신장애)에 대한 발병원인은 아래와 같이 구분되며, 먼저 사망은 전사, 순직, 일반사망으로, 상이는 전상, 공상, 비 전공상으로 구분되어진다. 이 연구에서는 사망자(전사, 순직, 일반사망)를 제외 하고, 생존하여 의료지원이필요한 상이자에 대해서만 다루기로 하며, 또한 전 상자4)를 제외한 공상과 비공상자에 대해서만 설명하고자 한다.

가. 공 상

공상이란 교육․훈련 또는 그 밖의 공무로 인해 상이를 입게되는 상이분류 로써, 이로인해 상이를 입은 사람을 공상자라 한다. 공상의 세부분류는 <표1> 과 같으며, 상이자의 소속부대는 환자의 발병경위에 근거하여 세부분류를 심 의한다.

나. 비공상

비공상은 공상의 반대 개념이며, 공무에 해당하지 아닌한 행위로 인하여 상 이를 입은사람을 말한다. 비공상에 대한 분류기준은 <표2>와 같으며, 공상과 동일하게 상이자의 소속부대는 환자의 발병경위에 근거하여 세부분류를 심의한다. 4) 적과의 교전이나 무장폭동 또는 반란을 진압한 상이를 입은자

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<표 1> 공상 분류기준표 기준번호 내 용 2-1 공무수행 중 또는 공무와 관련된 사고 및 재해로 발생한 사망 또는 상이자 2-2 교육 또는 훈련 중 사고나 재해로 발생한 사망 또는 상이자 2-3 간첩의 신고 및 체포 시 발생한 사망 또는 상이자 2-4 군에서 공급한 음식물 중독으로 발생한 사망 또는 상이자 2-5 영내에서 취침 중 사고 또는 재해 발생으로 사망 또는 상이자(출장 및 공용기간 공무수행 중 영외취침 포함) 2-6 영내 및 초소근무 중 본인의 고의 또는 과실에 의하지 아니하고,타인의 고의 또는 과실로 발생한 사망 또는 상이자 2-7 출ㆍ퇴근 중 사고 및 재해로 발생한 사망 또는 상이자 2-8 출장기간 공무수행 중 사고 및 재해로 발생한 사망 또는 상이자 2-9 전속ㆍ파견 등의 명령을 받고 임지로 부임 중 사고 및 재해로 발생한 사망 또는 상이자 2-10 휴가ㆍ외출ㆍ외박허가를 득하여 목적지로 가는 도중 또는 귀대 중 사고 및 재해로 발생한 사망 또는 상이자 2-11 소속 상관 통제하의 행사참가, 체력단련, 기타 사기진작 등의 단체행동 중 사고(재해) 발생으로 사망 또는 상이자 2-12 휴가ㆍ외출ㆍ외박기간 중 강ㆍ절도범 체포 및 재해 시인명구조 등 사회 공익을위한 행위 중 사고(재해)로 발생한 사망 또는 상이자 2-12-1 근무지역에서 공무수행 중 급사자 또는 급성질환으로 응급치료가 불가하여 그로인한 사망ㆍ상이자(무단이탈자 제외) 2-12-2 독신자 숙소 또는 관사에서 취침 중 사고나 재해의 발생으로 사망 또는 상이자 2-13 당해 질병의 발생 또는 악화가 공무수행과 상당한 인과관계가 있다고 판단된 사망또는 상이자 2-14 교육․훈련 또는 직무수행 등 공무와 상당한 인과관계가 있는 자해행위로 인한 사망 또는 상이자. 공무와 상당한 인과관계가 있는 자해행위는 다음과 같다. 1. 공무상의 사유로 발생한 정신질환으로 치료를 받았거나 받고 있는 사람이 자해행위를 한 경우 2. 공무상의 사고나 재해로 치료중인 사람이 그 공무상의 사고나 재해로 인하여 자해행위를 한 경우 3. 직무수행 또는 교육훈련과 관련한 구타·폭언·가혹행위 또는 업무과중 등이 직접적인 원인이 되어 자해행위를 한 경우 * 출처 : 국방부, 전공사상자 처리훈령, 2014 <표 2> 비공상 분류기준표 기준번호 내 용 3-1 장난, 싸움 등 공무와 관련이 없는 사적행위가 원인이 되어 발생한 상이자 3-2 무단이탈 및 법령위반 등으로 구속 조사 중 질병 및 상해로 발생한 상이자 3-3 휴가ㆍ외출ㆍ외박기간 중 공무와 관련 없이 사고 또는 질병의 발생 상이자 3-4 당해 질병 발생이 공무수행과 인과관계가 인정되지 아니한다고 의학적으로 판단된 상이자 3-5 영외거주자가 영외에서 공무와 관련 없이 개인용무중 상해를 입고 그것이 원인이 된 상이자 3-6 기타 공무상 관련이 없거나 불가피한 사유 없이 본인의 고의 또는 중대한 과실이원인으로 밝혀진 상이자 * 출처 : 국방부, 전공사상자 처리훈령, 2014

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다. 공상 및 비공상 심의절차

상이에 관한 사항을 심사하기 위해 군 간부의 원소속부대에서는 "전·공상 심사위원회"를 운영하고 있으며, 아래와 같이 심신장애자 및 사유발생시 수시로 소속대 전·공상 심의위원회를 개최하여야 한다. 첫째, 군 보건의료시설5)에서 진료를 받은 자로서 진단서 또는 소견서를 제 출한 경우, 둘째, 군 보건의료시설에서 진료결과, 추가적인 외래 및 입원(실) 진료가 필요하여 전문의가 진단서를 발행한 경우, 셋째, 민간병원을 이용을 위 한 병가 또는 진료목적 청원휴가용 진단서를 제출한 경우이다. 위와 같은 사 안발생시 원소속부대의 장은 전·공상 심사위원회를 개최하여야 하며, 전·공상 심사위원회의 세부적인 설치권자 및 구성, 운영은 <표 3>과 같다. <표 3> 전·공상 심사위원회 구성 및 운영 구 분 내 용 설치권자 ․상이자가 장관급 장교일 경우 : 군 사령부 이상 부대의 장 ․상이자가 대령급 이하 장병일 경우 : 인사명령권을 가진 부대의 장 구 성 의무장교 각 1명을 포함하여 부대장이 임명하는 3인 이상 7인이내 운 영 ․위원장을 포함한 위원 2~3인 이상 출석으로 개회하고 출석인원 과반수 이상의 찬성으로 의결 ․위원회는 심사대상자의 소속 지휘관이 제출한 발병경위서와 그 밖에 필요한 증빙자료에 의하여 심사하며, 외상자의 경우 객관적인 증거자료(목격자 진술서, 지휘관 확인서 등)를 확보하여 발병경위의 공무연관성 여부를 확인 ․심의위원회 개최결과, 공상 또는 비공상 여부를 기록한 '공무상병인증서'를 군 의료시설 및 심의대상자에게 각각 발급 * 출처 : 육군, 환자건강관리규정, 2016 5) 군 보건의료기관이라 함은 군병원, 사단급 이하 의무시설, 직할부대 의무실 등 환자를 진료 하는 모든 의무시설을 말한다.

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2. 공상 간부환자에 대한 의료지원

가. 개 요

“전·공상 심사위원회" 에서 공상으로 심의된 군 간부가 의료기관의 요양이 필요할 경우, 상이의 상태가 “군 공무상요양범위” 해당여부에 따라 의료지원 이 구분된다. 군 공무상요양범위의 해당여부는 군 병원의 “민간병원 진료심의 위원회”에서 결정이 되며, 이때 공무상요양범위라고 충족, 가결이 된 군 간부 는 민간요양기관에서 진료가 가능하며, 공무상요양비를 지원받는다. 반면, 민간병원 진료심의위원회에서 공무상요양범위를 미충족, 부결이 된 군 간부는 민간요양기관에서 진료가 불가하며, 군 병원에서만 요양을 해야한다. 이때, “민간병원진료심의위원회”에서의 공무상요양범위 해당여부에 대한 충족 기준은 첫째, 『응급의료에 관한 법률』제2조 1호에 따른 응급환자에 해당하 는 경우, 둘째, 군병원의 진료능력을 초과하는 질병에 걸리거나 부상을 당한 경우이다. 즉, 군 공상간부라 하더라도, 첫째, 민간병원 진료심의위원회의 공무 상요양 범위에 미충족 되었으나, 자의로 민간병원에서 진료를 받은 군간부, 둘째, "민간병원 진료심의위원회"의 심의절차를 거치지 않고, 민간병원에서 요 양을 실시한자는 군 간부들이 국민건강보험공단으로부터 보험급여 제한으로 공단부담금(요양급여)이 환수가 되며, 이 연구의 대상자라 할 수 있다. 이렇듯, 공단으로부터 요양급여의 환수의 기준은 군 공무상요양범위에 해당 이 되냐, 안되냐의 문제로써, 먼저 “군 공무상요양”에 대해 살펴보고자 한다.

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나. 군 공무상요양

1) 공무상요양비 지급요건 군인연금법 제30조 5(공무상요양비)에 의하면 군 간부가 공무상 질병 또는 부상으로 “군 병원에서 요양을 할 수 없는 경우” 공무상요양비를 지원받을 수 있다고 명시하고 있다. 먼저, “공무상 질병 또는 부상”은 공무수행과 사고 또는 질병이 ‘상당인과관계’ 가 있어야 하며, 인과관계는 「군인연금법」에 따라 설치된 ‘군인연금급여심의회’에서 판단하도록 되어있다. 둘째, “군 병원에서 요양을 할 수 없는 경우”란 군인연금법 시행령 제59조의 3(공무상요양비 지급기준)항에서 명시하고 있으며, 이는『응급의료에 관한 법률』제2조 1호에 따른 응급환자에 해당하는 경우나, 군병원의 진료능력을 초과6)하는 질병에 걸리거나 부상을 당한 경우를 말한다. 2) 공무상요양 승인절차 공무상요양 승인은 신청인이 민간병원 이용 전 군병원의 민간병원진료심의회의 승인을 받는 “사전승인”과 신청인이 민간병원 이용 후 군 병원의 승인을 받는 “사후승인” 2가지의 승인절차가 있다. 원칙적으로 공무상 요양을 승인받으려는 군 간부는 민간병원에서 요양을 시작하기전 군병원 민간병원진료심의회로부터 사전승인을 받아야한다. 하지만 이 연구 대상인 군 공상간부의 공단부담금 6) ① 군 병원의 진료능력을 초과하는 질병 : 사고를 당하거나 질병을 얻은 시점에 ‘수도병원’ 을 기준으로 그 질환에 대한 ‘진료종결능력’(후송능력도 포함)이 있는지를 「공무상요양 비 업무 훈령」에 의해 설치된 각 군 병원의 ‘민간병원진료심의회’가 판단. ② 응급환자 : 「응급의료에 관한 법률」제2조제1호에 따른 응급환자인지 여부를 「민간병원진료심의회」가 판단.

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환수피해 간부들을 구제하기 위한 군(軍)의 보완적 조치로써 “사후승인”을 허용하고 있다. 이는 응급환자이거나, 군의 잘못된 안내로 사전심의 절차를 거치지 못한 신청인의 방법이다. 군 병원의 민간병원진료심의회는 공무상 질병 또는 부상을 입은 군인의 군병원 진료가능 여부를 판단하기 위한 기관이다. 민간병원진료심의회에서 군병원 진료가 불가하다는 결정시에는 환자는 민간병원에서 공무상요양비로 치료가 가능하나, 반대로 군병원에서 진료가 가능하다는 결정시에는 신청인은 민간요양기관에서 요양을 못하고, 군의료시설에서 진료를 받아야만 한다. 민간병원진료심의회의 민간요양기관 승인 판단기준은 첫째, 기준시점에 「응급의료에 관한 법률」 제2조제1호에 해당하는 응급환자여부로 판단된다. 둘째, 군 병원 진료능력 초과이다. 군 최상급 의료시설인 국군수도병원의 치료종결 가능 여부가 그 기준이며, 단순히 해당 진료과의 의료진이 있었는지 여부로 판단하는 것이 아니라, ① 기준시점에 ② 즉시 후송하여 ③ 정상적으로 진료를 종결할 수 있었는지를 판단한다.

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3) 공무상요양 지급절차 먼저, 사전승인을 통한 공무상요양비를 지급받는 절차는 <그림 2>와 같다. <그림 2. 사전승인을 통한 공무상요양 지급절차> * 출처 : 국방부, 2016 ① ② 민간병원에서의 요양을 시작하기 전에 군병원 민간병원진료심의회의 심의 를 거쳐 ‘군 병원 진료 불가능’ 확인을 받은 신청인은, 「공무상요양비 업무 훈령」신청서류를 소속 부대에 제출하여 기재사항을 확인 받고, 군병원 원 무과에 제출 (민간병원진료심의와 ①②병행 가능) ③ 군병원장은 신청서류가 빠짐없이 제출되었는지 확인 후 의무사령부 원무운영과에 송부 ④ 국군의무사령관은 공무상 요양기간을 결정(필요시 공무상요양비 심의위원 회의 심의를 거쳐 요양기간 결정)하고 신청서류 등을 국방부 군인연금급여 심의회에 송부 ⑤ 국방부 군인연금급여심의회의는 질환과 공무수행의 상당인과관계를 판단, 공무상요양 승인 여부를 국군의무사령관에게 통보 ⑥ 공무상요양 승인 여부를 통보받은 국군의무사령관은 공무상 요양승인 결정서를 신청인, 군병원장, 신청인이 소속한 군의 참모총장, 국민건강보험공단에 통보

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둘째, 사후승인을 통한 공무상요양비를 지급받는 절차는 <그림 3>과 같다. <그림3. 사후승인을 통한 공무상요양 지급절차> * 출처 : 국방부, 2016 ① 응급환자이거나, 군의 잘못된 안내로 ‘군 병원 진료 불가능’ 여부를 확인받지 않고 민간병원 진료를 받은 신청인은 군병원장에게 훈령 별표 1의 신청서류 와 함께 민간병원진료심의회의 사후심의를 신청 ② 군병원장은 ①의 사후심의 사유를 확인하여 인정 가능한 사유인 경우 민간병 원진료심의회에서 ‘군 병원 진료 불가능’ 여부를 심의하도록 한 후, 그 결 과를 신청인에게 통보 ③ ④ 신청인은 공무상요양신청서류를 소속 부대에 제출하여 기재사항을 확인 받고, 군병원 원무과에 제출 (①,②와 병행 가능) ⑤ 군병원장은 신청서류가 빠짐없이 제출되었는지 확인 후 의무사령부 원무운영과에 송부 ⑥ 국군의무사령관은 공무상 요양기간을 결정(필요시 공무상요양비 심의위원회 의 심의를 거쳐 요양기간 결정)하고 신청서류 등을 국방부 군인연금급여심의 회에 송부 ⑦ 국방부 군인연금급여심의회의는 질환과 공무수행의 상당인과관계를 판단, 공무상요양 승인 여부를 국군의무사령관에게 통보 ⑧ 공무상요양 승인 여부를 통보받은 국군의무사령관은 공무상 요양승인 결정서를 신청인, 군병원장, 신청인이 소속한 군의 참모총장, 국민건강보험공단에 통보

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4) 군 공무상요양 가결 및 부결현황 군 공무상요양이 가결되었음은 군 공상간부가 민간병원에서 요양을 하고 공무상요양비를 지급받았음을 의미하며, 부결은 민간병원에서 진료가 불가, 군병원에서 진료를 받아야함을 의미한다. <표 4>와 같이 국방부의 군인연금 통계연보 자료에 의하면 2009년부터 2011년은 가결율이 부결율보다 월등히 높은 것을 알 수 있으나, 2012년부터는 부결율의 비율이 높아지고 있음을 확인할 수 있었다. <표 4> 공무상요양 가결 / 부결현황 기간 : 2009~2013, 단위 : 건(%) 연 도 계 가결 부결 보류 2009 416 404(97.1) 12(2.9) · 2010 521 516(99.0) 5(1.0) · 2011 463 356(76.8) 105(22.6) 2(0.0) 2012 239 94(39.3) 114(47.6) 31(12.9) 2013 151 68(45.0) 74(49.0) 9(5.9) * 출처 : 국방부, 2013 부결율의 비율이 높아지고 있음은 군 병원에서 진료가 가능하여, 민간병원에서 요양을 하지 않아도 됨을 의미하는 것으로, 군 의료수준이 향상되고 있음을 의미한다. 그러나 군 간부의 진료는 군 병원을 원칙으로하는 관련법규에 의해 만약 군 간부가 민간병원 요양을 희망시 건강보험 급여제한으로 공단부담금이 환수되는 피해도 증가될 수 있음을 의미하기도 한다.

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다. 군 공무상요양비 범위에 해당되는 군 간부 의료지원

군병원의 “민간병원진료심의회”에서 공무상요양범위에 충족, 해당이 되는 환자는 앞서 살펴본 것과 같이 공무상요양 절차에 따라 민간병원에서 요양이 가능하며, 이에 대한 치료비는 군 공무상요양비로 지원한다. 공무상요양 지원기간은 최대 30일로 제한7)이 되어있었으나, 군인연금법 개정8)을 통해 동일한 질병 또는 부상에 대하여 실제요양기간을 2년까지 연장, 만일 요양기간이 2년을 경과하여도 계속 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우 1년 이하의 기간을 단위로 요양기간 연장이 가능하다. 그러나 환자의 상태가 호전되어 군병원에서 요양이 가능한 경우 환자는 군병원으로 전원되어야 하며, 만약 환자가 이에대한 불응시 해당기간에 대한 공무상요양비는 지원되지 않는다. 또한 공무상요양범위는 건강보험 급여항목에 대해서만 지원을 하며, 비급여 항목에 대해서는 지원을 하지 않는다. 공무상요양 중 군 병원으로 전원된 환자는 별도의 본인부담금 없이 요양이 가능하다.

라. 공무상 요양범위에 해당되지 않는 환자의 의료지원

공상이더라도 공무상요양범위에 해당되지 않는 군 간부는 군병원에서 진료를 시행함을 원칙으로 하며, 군 병원 요양시 외래, 입원, 수술, 약제 등 모든 진료행위에 대해 본인부담금이 발생하지 않는다. 그러나 자의로 7) 예를들어 민간병원에서 45일을 요양하더라도 모든 진료비에 대한 지원은 불가하며, 45일중 진료비가 가장 많이 나온 30일만을 환자가 선택하여 공무상요양비로 청구하며, 나머지 15일 은 본인부담금으로 지불해야 했다. 8) 군인연금법 제30조의5제②항 (개정 : 2015.12.29.)

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민간요양기관에서 요양시에는 총 진료비를 지불해야한다. 이는 군병원의 진료가 원칙인 군 공상간부에 대해 건강보험 공단에서는 건강보험 급여를 제한함에 따라 공단부담금까지 환자가 지불해야 하는 구조를 지니고 있기 때문이다. 공상간부의 공단부담금 환수 사례는 향후 제5장에서 다시 논하기로 한다.

3. 비공상 간부 환자에 대한 의료지원

가. 군 병원에서 외래진료시

비공상으로 상이를 입은 군 간부는 군 병원에서 외래진료시 진료행위가 무료이다. 이는 국방환자관리훈령(국방부 훈령 제1773호) 제7조 제1항 “현역 군인은 공상․비공상을 불문하고 입원, 외래 및 응급진료를 무상으로 제공받을 수 있다”고 규정하여 진료가 필요한 모든 군인은 공상 여부와 관계없이 무상으로 군병원의 진료를 받을 수 있다. 단, 진단을 위한 검사로 군병원의 능력을 초과하는 위탁검사가 비급여 항목일 경우 비급여 수가를 기준으로 본인부담금을 납부한다. 하지만 이외 발생되는 진료비, 약제비, 검사비 (비급여 위탁검사 제외)에 대해서는 본인부담금을 납부하지 않는다.

나. 군 병원에서 입원진료

비공상의 간부가 군병원 입원시 진료비용은 발생되지 않는다. 단, 수술시 수술재료로 특수수술재료를 사용할 경우 “특수수술재료비”를 납부해야한다9). 9) 의무사령부 의무물자 관리예규 제20조 특수수술재료 조달 및 보급

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특수수술진료비를 제외한 모든 진료행위에 대해서는 본인부담금이 발생하지 않는다.

다. 군 병원 요양을 선택하지 않고 민간병원 요양시(입원,외래)

군 간부는 건강보험 직장가입자로 자격을 유지하고 있으므로, 만약 비공상으로 상이가 발생되어 민간병원에서 요양시 일반 건강보험가입자와 동일한 건강보험의 보장을 받는다. 총 진료비 중 공단부담금을 제외한 본인부담금(비급여포함)을 지불한다. 그러나 간부가 민간병원에서 입원하여 요양을 희망할 경우 군은 청원휴가 조치를 통해 최대 20일까지만 입원이 가능토록 규정화하고 있으며, 20일이 넘을 경우는 지원 군병원으로 전원조치 되어야 한다.

4. 현역병사의 의료지원

가. 개 요

현역병사는 군 간부와는 달리 공상, 비공상의 구분없이 자의로 군 병원과 민간병원에서의 진료선택이 가능하다. 즉, 임의로 민간병원의 진료를 선택하더라도 일반 건강보험 가입자와 동일한 본인부담금만 자비로 지불하면 된다. 군 간부처럼 건강보험 급여제한으로 인해 공단부담금에 대한 환수는 없다. 병사는 국민건강보험법 제6조(가입자의 종류) ②항 2호에 의거 건강보험 가입자에서 제외되지만, 「국민건강보험법」제 60조(현역병등에 대한 요양급여비용의 지급)과 「현역병 등의 건강보험 요양에 관한 훈령(국방부

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훈령 제1463호)」에 의거 요양급여 보장을 받는다. 그리고 병사가 군 병원 요양을 선택하더라도 모든 진료행위에 대해 무료로 진료가 가능하다. 만약 병사의 상이정도가 군병원의 진료능력을 초과하거나, 응급환자에 해당될 경우 민간병원에서 치료가 가능한 “위탁치료” 제도를 통해 요양 간 발생한 비용에 대해 국가에서 지원을 하고 있다.

나. 군병원 요양(외래, 입원)

병사가 군 복무간 질병 또는 부상을 입어 군 병원에서 진료시 모든 검사와 진료, 약제비에 대한 본인부담 없이 군에서는 무상진료를 지원하고 있다. 발병원인이 공상, 비공상의 여부는 관계가 없고, 개인질병이든 외상이든, 군 복무간 발병되었거나 발견된(기저질환) 등 모든 상이에 대해 군에서는 무료진료를 지원한다. 또한 군 병원에서의 입원요양기간은 군 복무에 삽입된다.

다. 민간병원 위탁치료

병사의 상이정도가 군병원의 진료능력10) 초과하거나 『응급의료에 관한법률』에 따라 응급환자에 해당하는 경우 민간병원에서 진료가 가능하며, 군 간부의 “공무상요양”과 유사한 “위탁치료” 제도로 치료비 지원이 가능하다. 그러나 위탁치료는 군 간부의 공무상요양처럼 반드시 공상인 환자인 경우에만 적용되는 것이 아닌 비공상 환자에게도 “위탁치료”로 민간병원에서 요양이 가능하고, 군에서 진료비를 지원한다. 위탁치료에 대한 심의도 군 병원의 “위탁진료심의위원회”를 통해 위탁치료 승인여부와 위탁치료비 지원범위를 10) 군 병원의 진료능력 초과여부는 국군수도병원의 진료능력을 기준으로 결정

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결정한다. 그러나 무분별한 민간병원의 진료를 방지하기 위해 위탁치료 지원 제한사유11)를 두고 있으며, 이에 해당시 본인부담금이 발생되며, 건강보험 요양급여는 보장을 받는다. 병사의 위탁치료제도와 간부의 공무상요양제도 비교는 <표 5>와 같다. <표 5> 위탁치료 및 공무상요양 비교 구 분 위탁치료 공무상요양 대 상 현역병사, 예비역(전역 6개월미만) ※ 예비역은 전역전 군병원에서 치료한 해당 질환(부위) 대해서만 지원 현역 간부 발병원인 공상, 비공상 관계없음 공상만 지원 비 고 민간병원 치료 종결시 별도 진료비 정산없이 복귀 (추후 군병원→민간병원 진료비 정산) 민간병원 치료 종결시 발생된 본인부담금 선납 후 추후 공무상요양비 신청

라. 본인부담(자비)진료 - 현역병 건강보험

병사의 의료복지증진 차원에서 2004년부터 현역병건강보험이 시행되었으며, 이는 현역병사가 군 복무 중(휴가 중 발생된 상이 포함)상이가 발생되어 11) 위탁치료 지원 제한사유 1. 군 보건의료기관에서 치료할 수 있는 질환을 민간의료기관에서 치료한 경우 2. 군 보건의료기관장의 위탁치료(사전승인) 없이 환자가 자의적으로 민간의료기간에서 입원치료를 받는경우 3. 위탁치료기간을 초과하여 입원한 기간에 해당하는 치료비의 경우 4. 환자상태가 민간의료기관 담당소견을 참고로 '위탁진료심의위원회' 판단에 따라 군 병원에서 현재 입원중인 민간의료기관과 동일한 수준의 치료가 가능함에도 불구하고 연장 진료한 경우 5. 장기이식 공여자에 대한 제반비용 6. 기타 위탁치료와 관련이 없거나 규정외 비용 또는 위탁치료 근거자료(위탁치료 승인, 연장자료, 진료비내역서 등)가 없는 경우

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민간병원에서 진료시 본인부담금만 납부하여 진료가 가능토록 한 제도이다. 병사는 군 복무기간동안 건강보험 가입자에서 제외, 요양급여 정지가 되나, 「국민건강보험법」제 60조(현역병등에 대한 요양급여비용의 지급)과「현역병 등의 건강보험 요양에 관한 훈령(국방부 훈령 제1463호)」에 의거 요양급여 보장을 받는다. 이는 국방부가 매년 건강보험공단으로 공단부담금을 예탁, 정산함으로서 민간병원 진료시 발생된 공단부담금(요양급여)를 보장하고 있다. 민간병원에서 진료를 희망하는 병사는 공상, 비공상 관계없이 요양(외래, 입원)이 가능하고, 원 소속부대에서는 “청원휴가”를 명령 조치하여 민간병원에서 요양토록 한다. 그러나 성실한 군복무를 유도하고, 무분별한 민간병원 진료로 국고 지출 방지를 위해 “요양심의위원회”를 군 병원에서 운영하며 청원휴가의 적정여부 및 요양기간을 판단하고 있다. 최초 상이병사가 민간병원 진료 희망시에는 군 병원 군의관이 발행한 진단서를 근거로 원 소속부대 지휘관(부대장)이 최초 10일 이내의 청원휴가를 명령조치한다. 그러나 민간병원에서 요양 중 10일을 초과하는 경우, 환자는 현 상태에 대한 민간병원 담당의사 소견서를 발급받아 원소속부대로 제출을 하고, 원소속부대는 지원 군병원으로 민간병원 담당의사의 소견서를 제출하여, 요양기간 연장여부를 심의받게 된다. 이때 군병원 “요양심의위원회”에서는 환자의 상태를 판단하여 민간병원 지속 입원여부를 심의하며, 추가 요양이 불필요하다 판단시 민간병원에서 퇴원, 군병원 요양 또는 원소속부대로 복귀시킬지 심의한다. 현역병 건강보험을 통한 민간병원의 요양은 연간 30일까지 가능하다. 한편, 현역병 건강보험을 통한 민간병원 진료건수 및 국방부 예탁예산(공단 부담금)은 <표 6>과 같다.

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<표 6> 2008년, 2011년 ~ 2015년 “현역병건강보험” 집행건수 및 집행액 구 분 건 수 (건) 집행액 (백만원) 2008년 계 1,151,219 30,429 입원 13235 14,064 외래 747,454 11,465 약국 390,530 4,900 ⇩ 2011년 계 1,076,738 31,922 입원 14,021 15,022 외래 700,286 11,936 약국 362,431 4,964 2012년 계 1,409,993 40,866 입원 18,959 19,355 외래 923,232 15,478 약국 467,802 6,033 2013년 계 1,035,267 32,115 입원 16,744 16,217 외래 680,759 11,760 약국 337,764 4,138 2014년 계 1,273,725 42,883 입원 23,421 21,750 외래 845100 15,933 약국 405204 5,200 2015년 계 1,168,173 51,432 입원 24,479 27,441 외래 781,390 18,259 약국 362,304 5,732 * 출처 : 국방부, 2016 현역병사의 민간병원 진료건수는 2008년과 비교시 2015년 비슷한 수준을 유지하고 있으나, 국방부의 예탁금(공단부담금)은 2008년 대비 2015년은 1.68배 증가되었다. 예탁금의 증가의 원인은 진료비 수가의 상승, 건강보험 보장성 확대등이 그 원인이며, 이로인한 국방부 예탁금의 재정부담은 커지고 있다.

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5. 소 결

지금까지 군 장병의 신분별(군 간부/병), 발병원인별로 의료지원체계의 차이 에 대해 알아보았다. 이를 정리하면 <표 7>, <표 8>과 같다. <표 7> 공상간부와 비공상간부의 의료지원체계 비교 구 분 군 공상간부 비전군 공상간부 공무상 요양범위 해당 공무상 요양범위 미해당 군 병원 입원 무상진료 무상진료 무상진료 ※ 단, 수술시 "특수수술재료비" 본인부담 민간병원 입원 공무상요양비 지원 (단, 비급여 제외) 총 진료비 중 본인부담금 + 공단부담금 지불 총 진료비 중 본인부담금 지불 <표 8> 공상병사와 비공상병사의 의료지원체계 비교 구 분 공상병사 비공상 병사 군 병원 무상진료 무상진료 민간 병원 위탁진료 해당 위탁진료비 지원 (단, 위탁진료 사유항목 제외) 위탁진료 미해당 총 진료비 중 본인부담금 지불 ("현역병 건강보험제도" 적용) <표 8>은 공상병사와 비공상병사의 의료지원체계를 비교한 표이다. 비공상 병사의 의료보장을 보더라도 “공무상요양범위에 해당하지 않는 군 공상간부”의 의료지원 수준이 군 내 비교집단들 보다 가장 취약함을 확인할 수 있다. 그 이유는 군 공상간부는 민간병원 진료를 희망시 건강보험급여의 제한으로 총 진료비 중 공단부담금까지 환자가 직접 지불해야 하는 구조적

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문제에 그 원인이 있겠다. 군 공상간부의 의료지원에 대한 시사점은 다음와 같다. 첫째, 국민건강보험 직장가입자로 가입이 되어있고, 매 월 일정한 건강보험료를 납부하고 있으나, “군 공무상요양범위”에 해당하지 않아, 군 병원에서의 진료를 원칙으로 하는 법적근거에 따라 사회보험인 국민건강보험의 보장을 받지못하는 현 의료지원체계의 구조가 과연 합당한지에 대한 문제가 제기된다. 둘째, 군 임무 중 상이가 발생된 군 공상간부들에게 국가는 예우적 차원의 진료가 제공되어야 하나, 오히려 “비공상 간부, 비공상 병사” 보다 의료보장이 낮고, 진료의 선택권이 제한되는 현 의료수준이 과연 적정한지에 대한 의구심이 제기된다. 이에 군에서는 “민간의료기관 치료대상이 아닌 군 공상간부가 민간의료기관에서 요양을 받은 경우 국민건강보험급여 제한사유에 해당하는지”에 대한 법령해석을 법제처로 의뢰하였다. 이에대한 법제처의 법령해석은 군인연금법 제 30조의 5제1항12)에 따라 공상간부들은 군병원에서 요양을 받아야 하고, 만일 이러한 군인이 군병원이 아닌 민간요양기관에서 진료를 받았다고 하더라도 실제 군병원에서 요양을 받을 수 있었다는 점을 고려할때 국민건강보험법 제 53조 제1항 제4호13)에 따른 국민건강보험급여가 제한된다는 법령해석이 있었다. 12) 군인연금법 제30조의 5 제1항(공무상요양비)군인이 공무상 질병 또는 부상으로 인하여 다 음 각 호의 요양을 하는 경우로서 대통령령을 정하는 사유에 해당하여 군병원에서 그 요양 을 할 수 없는 경우에는 공무상요양비를 지급하지 아니할 수 있다. 13) 국민건강보험법 제 53조 제1항 제4호(급여의 제한) ① 공단은 보험급여를 받을수 있는 사 람이 다음 각호의 어느 하나에 해당하면 보험급여를 하지 아니한다. 4. 업무 또는 공무로 생긴 질병·부상·재해로 다른 법령에 따른 보험급여나 보상(보상) 또는 보상(보상)을 받게되 는 경우

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Ⅲ. 공무원집단 의료지원체계

1. 일반직공무원

가. 공무상 공무원의 의료지원

공무원이 공무상으로 인한 상이를 입은 경우 「공무원연금법」의 재해보상 공무상요양을 통해 국가로부터 의료비 지원을 받는다. 공무원은 군대의 군 병원과 같은 자체 의료지원을 위한 병원이 없으므로, 진료행위는 민간병원에서 이루어진다. 공무원은 공무상요양심의시 “군 공무상요양”처럼 군병원의 진료능력 초과여부, 응급질환 여부와 같은 심의기준이 적용되지 않으며, 다만, 발병된 해당질환이 공무수행과 상당 인과관계성이 있는지에 대해서만 심의된다. 그리고 공상으로 심의가 확정되었다면, 확정 대상자들은 공무상요양 제도를 통해 치료비용을 국가로부터 지원받는다. 공무원은 공무상 질병 및 부상으로 요양기관에서 요양을 하거나, 공무상 질병 부상 치유 후 재발(재요양)시에도 요양급여(공무상요양비)를 지원받을 수 있다. 공무원연금법에 의한 공무상요양 적용대상은 국가 공무원법 및 지방공무원법에 의한 공무원, 기타 국가 또는 지방자치단체에 근무하는 직원(정규공무원 외의 공무원)들이며, 경찰 및 소방직공무원 등도 포함된다. 단, 군인과 선거에 의해 취임하는 공무원은 적용에서 제외가 된다. 공무원의 공무상요양비 지급액은 동일한 질병 및 부상에 대해 실제요양기간 2년(730일) 범위내에서 요양에 소요되는 비용을 지원받으며, 단, 1년 이하의 기간단위로 연장이 가능하다.14) 14) 2011년 8월 법률개정을 통한 치료기간 제한 폐지

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공무상요양 지급절차는 건강보험 급여요양비와 비급여요양비에 따라 구분되어진다. 먼저, 건강보험급여요양비는 입원치료 중 공상승인이 결정되는 경우 공상환자 진료로 청구되어 공상신청 공무원이 본인부담금을 납부하지 않고, 기관(병원과 건강보험 공단)간 정산이 가능하며, <그림 4>와 같다. < 그림 4. 입원치료 중 공상승인 결정시 공무상요양(건강보험 급여요양비) 신청절차 > * 출처 : 공무원연금공단, 2015 만약, 퇴원 후 공상승인이 결정되는 경우 우선 건강보험환자 진료로 청구가 되어 공무원환자가 본인부담금을 먼저 납부한 후에 건강보험공단으로 부터 환급 받으며, <그림 5>와 같다. < 그림 5. 퇴원 후 공상승인 결정시 공무상요양(건강보험 급여요양비) 신청절차 > * 출처 : 공무원연금공단, 2015

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둘째, 건강보험 비급여요양비(산재급여, 특수요양비)는 공상공무원이 병원에 치료비를 납부한 후, 증빙서류를 첨부하여 연금공단에 직접 청구하여 수령하며, 14일 이내에 지급토록 하며, <그림 5>와 같다. < 그림 6. 공무상요양(건강보험 비급여요양비) 신청절차 > * 출처 : 공무원연금공단, 2015 공무원 연금공단은 전국 병원 224개소(2015년 9월 30일 기준)와 “공상 공무원 협력병원” 으로 지정, 협약을 맺어 공상 공무원에 대한 진료 및 행정 편의를 제공하고 있다. 이에대한 병원현황은 <부록 1>과 같다. 입원환자로서 퇴원하기 전까지 공상승인을 받는 경우 승인상병에 대한 건강보험진료비(본인부담금)를 납부하지 않고, 요양이 가능하며(단, 진료비 청구유예서 신청서 제출), 산재급여 및 특수요양비 청구를 위한 증빙서류 구비와 제출을 협력병원에서 대행해주고 있고, 공상환자에게 보상되는 품목을 위주로 치료하므로 개인부담을 최소화토록 하고 있다. 한편, 최근 5개년 공무상요양 심의결과는 <표 9>와 같다. <표 9> 공무원 공무상요양 승인현황 기간 : 2011~2015년 / 단위 : 건(%) 구분 계 2011년 2012년 2013년 2014년 2015년 계 28,805 5,882 5,992 6,072 5,404 5,455 가결 24,837(86.2) 4,865(82.7) 5,089(84.9) 5,297(87.2) 4,712(87.1) 4,874(89.3) 부결 3,968(13.8) 1,017(17.3) 903(15.1) 775(12.8) 692(12.8) 581(11.7) * 출처 : 공무원연금공단, 2015

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앞장에서 살펴본 군(軍) 공무상요양의 가결율(71.4%)과 공무원의 가결율 (86.2%)을 비교시 공무원의 공무상요양 가결율이 약 14.8% 높음을 알 수 있다. 군(軍)은 군병원이 운영됨으로 군병원의 진료능력 초과여부와 응급진료에 해당 되어지는 경우에만 공무상요양이 승인이 됨으로서 가결율에 그 차이가 있을 수 있다. 또한 공무상요양 심의 대상이 공무원은 총 5개년 간 28,805명, 군인 은 1,790명으로 큰 차이가 나는데, 군인의 직무상 공상 발생률이 낮음이 아닌, 공무상요양 심의 절차에 그 차이가 있다고 할 수 있다. 즉, 공무원들은 공상으 로 인한 상이발생시 이를 심의하는 기관이 ‘공무원연금공단’으로 심의대상자 및 서류들이 종합되어, 일원화 심의되나, 군(軍)의 경우 공상에 대한 심의는 각 환자의 소속부대에서 자체적으로 실시되고, 여러 군 공상간부 중 최종 공 무상요양심의 대상자들에 대해서만 국방부 군인연금급여심의회의 심의를 거치 므로 공무상요양 심의대상자의 수는 큰 차이가 있음이 해석된다. 직종별 공무원 공무상요양 승인현황은 <표 10>과 같다. <표 10> 공무원 직종별 공무상요양 승인현황 기간 : 2011~2014년 / 단위 : 건 구 분 계 2011년 2012년 2013년 2014년 2015년 계 24,837 4,865 5,089 5,297 4,712 4,874 공무원15) 12,490 2,355 2,565 2,810 2,233 2,527 경찰 및 소방 공무원 12,347 2,510 2,524 2,487 2,479 2,347 * 출처 : 공무원연금공단, 2015 15) 공무원 세부현황 :「공무원연금법」적용대상 중 경찰 및 소방공무원을 제외한 직종

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공무원의 공무상요양심의 가결인원은 1개년 평균 약 4,968명으로 총 공무원 재직수(1,093,038명)16) 대비 약 0.4%의 공무상요양 지원율을 보인다. 그러나 <표 10>에서 알 수 있듯, 경찰 및 소방공무원의 공무상요양 승인현황이 전체 공무원 공무상요양의 약 49.7% 비중을 차지한다. 이에 경찰 및 소방공무원의 공무상요양 가결인원은 1개년 평균 약 2,470명으로 경찰 및 소방공무원 총 재 직자수(161,663명)17) 대비 1.5%의 공무상요양 승인율을 보인다. 반면 직업군인 은 공무상요양 가결인원이 1개년 평균 358명으로 총 군 간부 보직수(약 10만 명) 대비 0.35%의 공무상요양 승인율을 보인다. 원인별 공무상요양 현황은 <표 11>과 같다. <표 11> 공무원 공무상요양 원인별 현황 기간 : 2010~2014년 / 단위 : 건 구분 계 2011년 2012년 2013년 2014년 2015년 계 24,857 4,865 5,109 5,297 4,712 4,874 내과 질환 581 120 120 112 127 102 교통 사고 2,959 546 532 621 580 680 안전 사고 12,007 2,063 2,329 2,413 2,459 2,743 화재 진화 231 56 41 21 48 65 철도 사고 1 0 0 0 0 1 기타 9,078 2,080 2,087 2,130 1,498 1,283 * 출처 : 공무원연금공단, 2015 16) 공무원연금공단, 2015년도 공무원연금통계집, 1.재직자. 2015

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나. 비공무상 공무원의 의료지원

공무원이 비공무상의 사유로 상이가 발생되면, 이는 일반 국민건강보험 직장가입자로서 동일한 건강보험 보장을 받는다. 즉, 민간요양기관에서 요양시 상이자는 총 진료비중 본인부담금만을 지불하며, 공단부담금(요양급여) 보장을 받는다.

2. 경찰공무원

가. 공상 경찰공무원 의료지원

경찰공무원도 앞서 살펴본 「공무원연금법」에 적용되는 공무원에 속하며, 공무상으로 상이 발생시 공무원 공무상요양을 지원받는다(오지은, 2012). 또한, 경찰은 국립경찰병원(이하, 경찰병원)이 운영됨으로써, 의료지원을 보장받는다. 「경찰공무원 보건안전 및 복지 기본법」(법률 제 12844호, '14.11.19)에 의거 경찰공무원은 체력과 건강관리를 위하여 업무적 특성을 감안한 건강검진 및 정신건강검사와 진료등의 의료지원을 국가로부터 제공받도록 하고 있다. 경찰병원은 군병원처럼 경찰공무원에게 공상, 비공상 관계없이 무료진료를 지원하는데, 경찰업무에 종사하는 공무원(전․의경포함)과 그 가족은 물론, 일반시민들의 진료를 도맡아 하고 있으며, 1949년 개원되어 현재 500병상 규모의 종합병원으로 서울특별시 송파구에 소재하고 있다(유홍림, 안경섭, 2009). 경찰병원은 아래 각주18)의 조건에 해당하는 사람의 질병 진료에 대한 18) ① 경찰청과 그 소속기관 직제에 따른 경찰기관에 근무하는 공무원 ② 경찰교육기관에서 교육을 받는 사람 중 경찰공무원이 아닌사람 ③ 경찰공무원으로 20년 이상 재직하고 퇴직한 사람

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약가와 그 밖의 요금은 실비의 범위에서 경찰청장의 승인을 얻어 병원장이 정하며, 예산이 허용하는 범위에서 무료로 할 수 있다.19) 만일 공상 경찰 공무원이 경찰병원이 아닌, 민간의료기관에서 요양시에는 앞서 설명한 「공무원연금법」에 의거 공무원 공무상요양을 지원받는다. 공무상요양에 대한 지원절차와 지원범위는 앞장에서 설명한 “공무원 공무상요양”과 동일하다.

나. 비공무상 경찰공무원 의료지원

비공무상 경찰공무원은 경찰병원에서 진료시 무료로 진료가 가능하며, 또한 민간요양기관에서 요양시에도 건강보험 직장가입자로써 급여보장을 받아, 총 진료비 중 본인부담금을 지불하며, 공단부담금(요양급여)의 보장을 받는다.

3. 소 결

일반직 공무원과 경찰공무원의 의료지원체계를 알아보았다. 경찰공무원도 공무원연금법에 적용되는 대상으로서 의료지원체계는 유사하나, 경찰병원이 조직, 운영됨으로써 의료지원이 추가로 보장되고 있다. 앞서 살펴본 각 집단의 의료지원체계와 이 연구의 대상인 군 공상간부의 의료지원체계를 비교하면 <표 12>와 같다. ④ 전투경찰순경 ⑤ 소방공무원 ⑥ 소방교육기관에서 교육을 받는 사람 중 소방공무원이 아닌사람 ⑦ 소방공무원으로 20년이상 재직하고 퇴직한 사람 19) 경찰병원 수가규칙(행정자치부령 제389호, 2007.8.17)

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<표12> 경찰공무원, 일반직공무원, 군 간부의 상이원인 및 진료기관별 의료지원 비교 구 분 공상 (공무상) 비공상 (비공무상) 공무상 요양범위 충족 요양범위 미충족공무상 경찰 공무원 (소방 공무원) 경찰병원 진료시 무상진료 무상진료 민간병원 진료시 공무상요양비 지원 총 진료비 중 본인부담금 지불 (국민건강보험 공단부담금 보장) 일반직 공무원 공무상요양비 지원 군 간부 군병원 진료시 무상진료 무상진료 무상진료 (단, 수술시 "특수수술 재료비" 본인부담") 민간병원 진료시 공무상요양비 지원 총 진료비 모두 지불 (본인부담금+ 공단부담금) 총 진료비 중 본인부담금 지불 (국민건강보험 공단부담금 보장) * 일반직공무원의 '공상공무원 협력병원'이 존재하지만, 공무상요양비 신청시 행정 편의를 제공하는 병원으로 진료비 혜택(무상진료, 진료비 감면)과는 해당사항이 없어 지원 의료기관에 대해 구분 안함. 공상자가 ‘공무상요양범위'에 충족되는 경우 각 연금기관(공무원 및 경찰 : 공 무원 연금공단, 군 간부 : 국방부)에서 심의 후 공무상요양급여를 지원하고 있 으며, 보장하는 기간과 지원범위는 유사하다. 또한 비공상의 경우 경찰, 일반직 공무원, 군 간부 세 집단 모두 국민건강보험 직장가입자로써 동일한 의료보장을 받고있다. 그러나 “공상 상이자 중 공무상요양범위 충족여부”는 군(軍) 간부에 만 적용되어, 같은 공상이라 하더라도 “공무상요양범위에 충족되지 않는 군 간 부”는 군병원에서만 진료를 원칙으로 하는 군인연금법에 따라, 민간병원 진료시 건강보험급여 제한으로 총 진료비를 군 간부가 모두 지불해야 하는 사례가 발 생한다. 반면, 공무원의 공상 상이자들은 모두 공무상요양으로 지원이 되며, 만 약 공무상요양심의 중 부결되더라도 비공무상으로 분류되어 건강보험 직장가입 자로서의 급여보장을 받는다. 경찰공무원의 경우 경찰병원이 조직되어 있으나,

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경찰공무원은 경찰병원에서의 진료를 원칙으로 하지 않기에 공무상요양범위 충 족여부가 공무상요양의 지원을 결정짓는 요소가 아님을 알 수 있다. 즉, 공무원 (경찰공무원 포함)은 해당질환이 공무수행과 상당인과 관계성의 여부가 공무상 요양비의 승인을 결정짓는 중요요소가 된다. 이처럼 같은 공무상으로 상이를 입는다고 가정했을 때, 세 집단 중 “군 공상간부”의 의료지원이 가장 취약함을 해석할 수 있다. 군 간부가 공무상요양 범위에 미충족하여 민간요양기관에서 진료시 건강보험 급여제한이 됨으로 공상 군 간부들은 군병원에서만 진료를 받아야 하는 의료선택권의 제약이 있으며, 만일 공상 군 간부가 민간의료를 이용하더라도 추후 공단으로부터 공단 부담금이 환수되기 때문이다.

참조

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