공단부담금 환수근거와 문제점

가. 공단부담금 환수근거

군(軍)은 공상 직업군인이 공무상요양비 지급 대상에 해당하지 않는 경우 국 민건강보험급여의 제한사유에 해당되는지에 대한 법령해석을 법제처로 의뢰하 였으며, 법제처에서는「국민건강보험법」제53조제1항제4호에 해당하여 보험급여 가 제한된다는 해석이 있었다. 먼저, 「군인연금법」등 다른 개별법에 의한 보 험급여를 우선하도록 함으로써 원인자 부담의 원칙을 확립하여, 이중급여를 방 지함으로서 국민건강보험재정의 건전성을 확보하고 일반 건강보험가입자들의 부담을 최소화하기 위한 관련조항의 입법취지를 근간으로 하고 있다. 또한,

“업무 또는 공무로 생긴 질병·부상·재해로 다른 법령에 따른 보험급여나 보상 (報償) 또는 보상(補償)을 받게 되는 경우”란 다른 법령에 의한 보험급여나 보 상(報償) 또는 보상(補償)을 현실적으로 지급받은 경우뿐만 아니라 다른 법령에 정한 보험급여나 보상(報償) 또는 보상(補償)의 요건이 충족되어 보험급여를 받 을 수 있는 경우 및 보상(報償) 또는 보상(補償)을 받을 수 있는 경우도 포함되 어짐을 해석하고 있다. 즉, 공무상 질병 또는 부상을 입은 군인이 「군인연금법

시행령」 제 59조의3 각 호에 따른 “군병원에서 그 요양을 할 수 없는 경우”에 해당하지 않는다고 하면 「군인연금법」 제30조의5제1항에 따라 군병원에서 요 양을 받아야 하고, 만일 이러한 자가 군병원이 아닌 민간요양기관에서 진료를 받았다고 하더라도 실제 군병원에서 요양을 받을 수 있었다는 점을 고려할 때

「국민건강보험법」 제53조제1항제4호에 따라 국민건강보험급여가 제한되는 경 우에 해당함을 해석하고 있다.²³⁾

나. 공단부담금 환수의 문제점

앞서 제시한 공단부담금 환수사례들을 유형별로 분류하여 보면 첫째, 환자 및 소속부대 담당자의 공무상요양 절차에 대한 정보부재가 발생하고 있음을 알 수 있다. 군병원 “민간병원 진료심의회”에 승인되지 않은 공상간부가 민간병원 진 료시 공단부담금이 징수 될 수 있음을 인지하지 못한 채 민간병원으로 진료를 권유 또는 안내하여 피해를 당한 것으로 1～4번 사례가 해당된다. 민간병원 진 료시에는 공무상요양비를 위한 “민간병원진료심의회”의 절차가 필요함을 환자 에게 인지시켰어야 하나, 군병원과 해부대의 업무담당자는 관련제도의 절차를 미인지하여 군 내에서 동일한 사례가 발생되고 있음은 군 내부적으로 교육과 홍보가 강화되어야 한다고 생각한다. 물론 군에서는 공무상요양비 지침과 유의 사항을 부대별 공문과 간행물 자료를 통해 주기적으로 전파하고 있으나, 교육의 효과가 일시적인 것과 군 특성상 업무담당자(인사담당자)의 잦은 보직교체 등으 로 관련제도에 대한 안내가 지속적이지 못하다는 제한이 있다. 또한, 군 간부들 이 공무상요양비에 대한 지침을 명확히 이해하여야 하나, 관련된 교육자료가 하 달되었더라도 당장 본인과 해당사항이 없는 경우 무심코 지나가버리는 경우로

23) 법령해석 전문은 부록2 참조

이를 위한 교육방법 개선이 필요하다. 둘째, 공단부담금 환수될 것을 우려한 비 정상적인 진료행태가 발생되고 있다. 공무중 다친 군 간부가 공무상요양절차를 거치지 않고, 민간병원 진료시 추후 공단부담금이 환수될 것을 염려하여, 민간 병원 진료시 담당의사에게 발병경위에 대해 군(軍)에서 훈련 중 다친 질환이라 는 것을 숨기거나, 허위로 진술하는 비정상적인 진료행태를 보이는 경우이다.

이는 의사와 환자간의 신뢰관계가 무너진 상태에서 진료를 시작하는 것으로 환 자는 자신의 건강관련 정보를 의료인에게 정확히 알려야 하는 “환자권리장전”

환자의 책임과 의무를 반하는 것이다. 또한 환자는 발병경위에 대한 허위진술로 향후 의료사고 발생시 책임이 전가되는 불리한 상황에 놓일 수 있다. 셋째, 군 병원에서 진료를 받았으나, 완쾌되지 않아 민간병원에서 요양 후 공단부담금이 환수된 사례이다. 환자는 군병원에서 진료를 받았으나, 지속된 통증으로 민간병 원에서 수술적 처치를 시행함으로써 건강보험공단으로부터 공단부담금을 환수 받게 되었다. 당시 군병원의 군의관과 민간병원의 의사중 환자에게 있어 적정진 료를 하였는지는 환자의 고충사례로만 판단하기에는 상당부분 제한이 있다. 하 지만 건강보험료를 납부하고 있는 건강보험 직장가입자이자, 건강권을 추구할 수 있는 한 국민이, 최초 의료기관에서 진료를 하였으나 완쾌되지 않아, 다른 의료기관을 선택하여 본인의 건강권을 추구한것에 대한 국민건강보험공단의 건 강보험료 환수 조치는 사회보험으로써의 국민건강보험의 시행목적에 반하는 것 이라 생각된다.