공상 간부환자에 대한 의료지원

가. 개 요

“전·공상 심사위원회" 에서 공상으로 심의된 군 간부가 의료기관의 요양이 필요할 경우, 상이의 상태가 “군 공무상요양범위” 해당여부에 따라 의료지원 이 구분된다. 군 공무상요양범위의 해당여부는 군 병원의 “민간병원 진료심의 위원회”에서 결정이 되며, 이때 공무상요양범위라고 충족, 가결이 된 군 간부 는 민간요양기관에서 진료가 가능하며, 공무상요양비를 지원받는다.

반면, 민간병원 진료심의위원회에서 공무상요양범위를 미충족, 부결이 된 군 간부는 민간요양기관에서 진료가 불가하며, 군 병원에서만 요양을 해야한다.

이때, “민간병원진료심의위원회”에서의 공무상요양범위 해당여부에 대한 충족 기준은 첫째, 『응급의료에 관한 법률』제2조 1호에 따른 응급환자에 해당하 는 경우, 둘째, 군병원의 진료능력을 초과하는 질병에 걸리거나 부상을 당한 경우이다. 즉, 군 공상간부라 하더라도, 첫째, 민간병원 진료심의위원회의 공무 상요양 범위에 미충족 되었으나, 자의로 민간병원에서 진료를 받은 군간부, 둘째, "민간병원 진료심의위원회"의 심의절차를 거치지 않고, 민간병원에서 요 양을 실시한자는 군 간부들이 국민건강보험공단으로부터 보험급여 제한으로 공단부담금(요양급여)이 환수가 되며, 이 연구의 대상자라 할 수 있다.

이렇듯, 공단으로부터 요양급여의 환수의 기준은 군 공무상요양범위에 해당 이 되냐, 안되냐의 문제로써, 먼저 “군 공무상요양”에 대해 살펴보고자 한다.

나. 군 공무상요양

1) 공무상요양비 지급요건

군인연금법 제30조 5(공무상요양비)에 의하면 군 간부가 공무상 질병 또는 부상으로 “군 병원에서 요양을 할 수 없는 경우” 공무상요양비를 지원받을 수 있다고 명시하고 있다. 먼저, “공무상 질병 또는 부상”은 공무수행과 사고 또는 질병이 ‘상당인과관계’ 가 있어야 하며, 인과관계는 ｢군인연금법｣에 따라 설치된 ‘군인연금급여심의회’에서 판단하도록 되어있다. 둘째, “군 병원에서 요양을 할 수 없는 경우”란 군인연금법 시행령 제59조의 3(공무상요양비 지급기준)항에서 명시하고 있으며, 이는『응급의료에 관한 법률』제2조 1호에 따른 응급환자에 해당하는 경우나, 군병원의 진료능력을 초과⁶⁾하는 질병에 걸리거나 부상을 당한 경우를 말한다.

2) 공무상요양 승인절차

공무상요양 승인은 신청인이 민간병원 이용 전 군병원의 민간병원진료심의회의 승인을 받는 “사전승인”과 신청인이 민간병원 이용 후 군 병원의 승인을 받는

“사후승인” 2가지의 승인절차가 있다. 원칙적으로 공무상 요양을 승인받으려는 군 간부는 민간병원에서 요양을 시작하기전 군병원 민간병원진료심의회로부터 사전승인을 받아야한다. 하지만 이 연구 대상인 군 공상간부의 공단부담금

6) ① 군 병원의 진료능력을 초과하는 질병 : 사고를 당하거나 질병을 얻은 시점에 ‘수도병원’

을 기준으로 그 질환에 대한 ‘진료종결능력’(후송능력도 포함)이 있는지를 ｢공무상요양 비 업무 훈령｣에 의해 설치된 각 군 병원의 ‘민간병원진료심의회’가 판단.

② 응급환자 : ｢응급의료에 관한 법률｣제2조제1호에 따른 응급환자인지 여부를

｢민간병원진료심의회｣가 판단.

환수피해 간부들을 구제하기 위한 군(軍)의 보완적 조치로써 “사후승인”을 허용하고 있다. 이는 응급환자이거나, 군의 잘못된 안내로 사전심의 절차를 거치지 못한 신청인의 방법이다.

군 병원의 민간병원진료심의회는 공무상 질병 또는 부상을 입은 군인의 군병원 진료가능 여부를 판단하기 위한 기관이다. 민간병원진료심의회에서 군병원 진료가 불가하다는 결정시에는 환자는 민간병원에서 공무상요양비로 치료가 가능하나, 반대로 군병원에서 진료가 가능하다는 결정시에는 신청인은 민간요양기관에서 요양을 못하고, 군의료시설에서 진료를 받아야만 한다.

민간병원진료심의회의 민간요양기관 승인 판단기준은 첫째, 기준시점에

｢응급의료에 관한 법률｣ 제2조제1호에 해당하는 응급환자여부로 판단된다.

둘째, 군 병원 진료능력 초과이다. 군 최상급 의료시설인 국군수도병원의 치료종결 가능 여부가 그 기준이며, 단순히 해당 진료과의 의료진이 있었는지 여부로 판단하는 것이 아니라, ① 기준시점에 ② 즉시 후송하여 ③ 정상적으로 진료를 종결할 수 있었는지를 판단한다.

3) 공무상요양 지급절차

먼저, 사전승인을 통한 공무상요양비를 지급받는 절차는 <그림 2>와 같다.

<그림 2. 사전승인을 통한 공무상요양 지급절차>

* 출처 : 국방부, 2016

① ② 민간병원에서의 요양을 시작하기 전에 군병원 민간병원진료심의회의 심의 를 거쳐 ‘군 병원 진료 불가능’ 확인을 받은 신청인은, ｢공무상요양비 업무 훈령｣신청서류를 소속 부대에 제출하여 기재사항을 확인 받고, 군병원 원 무과에 제출 (민간병원진료심의와 ①②병행 가능)

③ 군병원장은 신청서류가 빠짐없이 제출되었는지 확인 후 의무사령부 원무운영과에 송부

④ 국군의무사령관은 공무상 요양기간을 결정(필요시 공무상요양비 심의위원 회의 심의를 거쳐 요양기간 결정)하고 신청서류 등을 국방부 군인연금급여 심의회에 송부

⑤ 국방부 군인연금급여심의회의는 질환과 공무수행의 상당인과관계를 판단, 공무상요양 승인 여부를 국군의무사령관에게 통보

⑥ 공무상요양 승인 여부를 통보받은 국군의무사령관은 공무상 요양승인 결정서를 신청인, 군병원장, 신청인이 소속한 군의 참모총장, 국민건강보험공단에 통보

둘째, 사후승인을 통한 공무상요양비를 지급받는 절차는 <그림 3>과 같다.

<그림3. 사후승인을 통한 공무상요양 지급절차>

* 출처 : 국방부, 2016

① 응급환자이거나, 군의 잘못된 안내로 ‘군 병원 진료 불가능’ 여부를 확인받지 않고 민간병원 진료를 받은 신청인은 군병원장에게 훈령 별표 1의 신청서류 와 함께 민간병원진료심의회의 사후심의를 신청

② 군병원장은 ①의 사후심의 사유를 확인하여 인정 가능한 사유인 경우 민간병 원진료심의회에서 ‘군 병원 진료 불가능’ 여부를 심의하도록 한 후, 그 결 과를 신청인에게 통보

③ ④ 신청인은 공무상요양신청서류를 소속 부대에 제출하여 기재사항을 확인 받고, 군병원 원무과에 제출 (①,②와 병행 가능)

⑤ 군병원장은 신청서류가 빠짐없이 제출되었는지 확인 후 의무사령부 원무운영과에 송부

⑥ 국군의무사령관은 공무상 요양기간을 결정(필요시 공무상요양비 심의위원회 의 심의를 거쳐 요양기간 결정)하고 신청서류 등을 국방부 군인연금급여심의 회에 송부

⑦ 국방부 군인연금급여심의회의는 질환과 공무수행의 상당인과관계를 판단, 공무상요양 승인 여부를 국군의무사령관에게 통보

⑧ 공무상요양 승인 여부를 통보받은 국군의무사령관은 공무상 요양승인 결정서를 신청인, 군병원장, 신청인이 소속한 군의 참모총장, 국민건강보험공단에 통보

4) 군 공무상요양 가결 및 부결현황

군 공무상요양이 가결되었음은 군 공상간부가 민간병원에서 요양을 하고 공무상요양비를 지급받았음을 의미하며, 부결은 민간병원에서 진료가 불가, 군병원에서 진료를 받아야함을 의미한다. <표 4>와 같이 국방부의 군인연금 통계연보 자료에 의하면 2009년부터 2011년은 가결율이 부결율보다 월등히 높은 것을 알 수 있으나, 2012년부터는 부결율의 비율이 높아지고 있음을 확인할 수 있었다.

<표 4> 공무상요양 가결 / 부결현황 기간 : 2009～2013, 단위 : 건(%)

연 도 계 가결 부결 보류

2009 416 404(97.1) 12(2.9) ·

2010 521 516(99.0) 5(1.0) ·

2011 463 356(76.8) 105(22.6) 2(0.0) 2012 239 94(39.3) 114(47.6) 31(12.9) 2013 151 68(45.0) 74(49.0) 9(5.9)

* 출처 : 국방부, 2013

부결율의 비율이 높아지고 있음은 군 병원에서 진료가 가능하여, 민간병원에서 요양을 하지 않아도 됨을 의미하는 것으로, 군 의료수준이 향상되고 있음을 의미한다. 그러나 군 간부의 진료는 군 병원을 원칙으로하는 관련법규에 의해 만약 군 간부가 민간병원 요양을 희망시 건강보험 급여제한으로 공단부담금이 환수되는 피해도 증가될 수 있음을 의미하기도 한다.

다. 군 공무상요양비 범위에 해당되는 군 간부 의료지원

군병원의 “민간병원진료심의회”에서 공무상요양범위에 충족, 해당이 되는 환자는 앞서 살펴본 것과 같이 공무상요양 절차에 따라 민간병원에서 요양이 가능하며, 이에 대한 치료비는 군 공무상요양비로 지원한다.

공무상요양 지원기간은 최대 30일로 제한⁷⁾이 되어있었으나, 군인연금법 개정⁸⁾을 통해 동일한 질병 또는 부상에 대하여 실제요양기간을 2년까지 연장, 만일 요양기간이 2년을 경과하여도 계속 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우 1년 이하의 기간을 단위로 요양기간 연장이 가능하다.

그러나 환자의 상태가 호전되어 군병원에서 요양이 가능한 경우 환자는 군병원으로 전원되어야 하며, 만약 환자가 이에대한 불응시 해당기간에 대한 공무상요양비는 지원되지 않는다. 또한 공무상요양범위는 건강보험 급여항목에 대해서만 지원을 하며, 비급여 항목에 대해서는 지원을 하지 않는다. 공무상요양 중 군 병원으로 전원된 환자는 별도의 본인부담금 없이

그러나 환자의 상태가 호전되어 군병원에서 요양이 가능한 경우 환자는 군병원으로 전원되어야 하며, 만약 환자가 이에대한 불응시 해당기간에 대한 공무상요양비는 지원되지 않는다. 또한 공무상요양범위는 건강보험 급여항목에 대해서만 지원을 하며, 비급여 항목에 대해서는 지원을 하지 않는다. 공무상요양 중 군 병원으로 전원된 환자는 별도의 본인부담금 없이