I. 서 론
3. 연구 방법
이 연구는 공상 직업군인의 군 의료지원체계에 대한 현황을 이해하고, 건강 보험 급여제한으로 요양급여가 환수되는 군(軍) 의료보장제도에 대한 문제점 을 제기, 이를 개선하기 위한 방안을 제시하기 위한 연구이다.
이를 위해 첫째, 군(軍)의 의료지원체계에 대해 살펴보려고 한다. 군에서의 발병원인(공상, 비공상)을 심의하는 절차에 대한 이론적 배경을 바탕으로 발병 원인별, 신분별(간부,병사)로 군 의료지원 제도와 규정을 설명하였다. 이를통해 군 임무간 상해를 입은 군 공상간부의 의료보장 수준이 비공상 군인의 의료보 장 수준과 비교하였을 때 과연 합당한 수준으로써 의료보장을 지원받고 있는 지 분석하여 보고 시사점을 도출하고자 한다.
둘째, 우리나라 공무원 집단의 의료지원체계를 제시하였다. 일반직 공무원과 경찰직 공무원의 의료지원체계를 순차적으로 제시하고, 공상 직업군인과 각각 집단의 공상 및 비공상의 공무원 의료지원체계를 비교하였을 때, 공상 직업군 인의 의료보장 수준이 타 공무원 집단에 비해 형평하게 보장되고 있는지 분석 하려 한다. 또한, 공무원은 동일한 건강보험 직장가입자로써 공상 직업군인의 건강보험 급여제한 피해사례와 같이 타 공무원집단에도 동일하게 발생되어 지 고 있는지 살펴보고자 한다.
셋째, 미군의 의료지원체계를 통해 우리나라 국군의 의료보장 수준을 비교 하고자 한다. 양 국가의 건강보험제도가 상이하며, 국가별 국방예산 규모의 차 이는 복지수준에서도 큰 차이가 발생할 것이라 예상되지만, 굳건한 동맹국가 로써, 선진 군 의무지원체계를 지닌 미국의 의료지원체계를 확인해봄으로써 우리 한국군이 나아가야 할 방향과 시사점을 도출하고자 하였다.
넷째, 군 공상간부들의 건강보험 급여제한 환수원인과 문제점을 제시하였다.
이는 앞선 비교집단과의 의료지원체계를 비교하며, 공상간부는 건강보험 급여 제한이 발생하여, 민간의료 이용이 제한되는 구조적 취약성을 지니고 있었다.
이로인한 공상간부들이 민간요양기관 요양 후 공단부담금 환수된 사례들을 제 시하였으며, 건강보험 급여제한의 근거와 문제점이 무엇인지를 연구하고자 하 였다.
다섯째, 공상간부의 민간의료지원 보장을 위한 방안을 제시하고자 한다. 국민 건강보험급여제한으로 인한 민간요양기관을 이용할 수 없는 구조적 문제에 대 한 해결방안과 공상간부가 피해를 입는 사례를 최소화하기 위한 군 내부적으 로 개선해야할 방안을 제시하였다.
<그림1. 연구방법 모형 >
Ⅱ. 군 장병에 대한 의료지원체계
1. 공상과 비공상
군인의 사망 또는 상이(질병을 포함한 심신장애)에 대한 발병원인은 아래와 같이 구분되며, 먼저 사망은 전사, 순직, 일반사망으로, 상이는 전상, 공상, 비 전공상으로 구분되어진다. 이 연구에서는 사망자(전사, 순직, 일반사망)를 제외 하고, 생존하여 의료지원이필요한 상이자에 대해서만 다루기로 하며, 또한 전 상자4)를 제외한 공상과 비공상자에 대해서만 설명하고자 한다.
가. 공 상
공상이란 교육․훈련 또는 그 밖의 공무로 인해 상이를 입게되는 상이분류 로써, 이로인해 상이를 입은 사람을 공상자라 한다. 공상의 세부분류는 <표1>
과 같으며, 상이자의 소속부대는 환자의 발병경위에 근거하여 세부분류를 심 의한다.
나. 비공상
비공상은 공상의 반대 개념이며, 공무에 해당하지 아닌한 행위로 인하여 상 이를 입은사람을 말한다. 비공상에 대한 분류기준은 <표2>와 같으며, 공상과 동일하게 상이자의 소속부대는 환자의 발병경위에 근거하여 세부분류를 심의한다.
4) 적과의 교전이나 무장폭동 또는 반란을 진압한 상이를 입은자
<표 1> 공상 분류기준표
다. 공상 및 비공상 심의절차
2. 공상 간부환자에 대한 의료지원
가. 개 요
“전·공상 심사위원회" 에서 공상으로 심의된 군 간부가 의료기관의 요양이 필요할 경우, 상이의 상태가 “군 공무상요양범위” 해당여부에 따라 의료지원 이 구분된다. 군 공무상요양범위의 해당여부는 군 병원의 “민간병원 진료심의 위원회”에서 결정이 되며, 이때 공무상요양범위라고 충족, 가결이 된 군 간부 는 민간요양기관에서 진료가 가능하며, 공무상요양비를 지원받는다.
반면, 민간병원 진료심의위원회에서 공무상요양범위를 미충족, 부결이 된 군 간부는 민간요양기관에서 진료가 불가하며, 군 병원에서만 요양을 해야한다.
이때, “민간병원진료심의위원회”에서의 공무상요양범위 해당여부에 대한 충족 기준은 첫째, 『응급의료에 관한 법률』제2조 1호에 따른 응급환자에 해당하 는 경우, 둘째, 군병원의 진료능력을 초과하는 질병에 걸리거나 부상을 당한 경우이다. 즉, 군 공상간부라 하더라도, 첫째, 민간병원 진료심의위원회의 공무 상요양 범위에 미충족 되었으나, 자의로 민간병원에서 진료를 받은 군간부, 둘째, "민간병원 진료심의위원회"의 심의절차를 거치지 않고, 민간병원에서 요 양을 실시한자는 군 간부들이 국민건강보험공단으로부터 보험급여 제한으로 공단부담금(요양급여)이 환수가 되며, 이 연구의 대상자라 할 수 있다.
이렇듯, 공단으로부터 요양급여의 환수의 기준은 군 공무상요양범위에 해당 이 되냐, 안되냐의 문제로써, 먼저 “군 공무상요양”에 대해 살펴보고자 한다.
나. 군 공무상요양
1) 공무상요양비 지급요건
군인연금법 제30조 5(공무상요양비)에 의하면 군 간부가 공무상 질병 또는 부상으로 “군 병원에서 요양을 할 수 없는 경우” 공무상요양비를 지원받을 수 있다고 명시하고 있다. 먼저, “공무상 질병 또는 부상”은 공무수행과 사고 또는 질병이 ‘상당인과관계’ 가 있어야 하며, 인과관계는 ｢군인연금법｣에 따라 설치된 ‘군인연금급여심의회’에서 판단하도록 되어있다. 둘째, “군 병원에서 요양을 할 수 없는 경우”란 군인연금법 시행령 제59조의 3(공무상요양비 지급기준)항에서 명시하고 있으며, 이는『응급의료에 관한 법률』제2조 1호에 따른 응급환자에 해당하는 경우나, 군병원의 진료능력을 초과6)하는 질병에 걸리거나 부상을 당한 경우를 말한다.
2) 공무상요양 승인절차
공무상요양 승인은 신청인이 민간병원 이용 전 군병원의 민간병원진료심의회의 승인을 받는 “사전승인”과 신청인이 민간병원 이용 후 군 병원의 승인을 받는
“사후승인” 2가지의 승인절차가 있다. 원칙적으로 공무상 요양을 승인받으려는 군 간부는 민간병원에서 요양을 시작하기전 군병원 민간병원진료심의회로부터 사전승인을 받아야한다. 하지만 이 연구 대상인 군 공상간부의 공단부담금
6) ① 군 병원의 진료능력을 초과하는 질병 : 사고를 당하거나 질병을 얻은 시점에 ‘수도병원’
을 기준으로 그 질환에 대한 ‘진료종결능력’(후송능력도 포함)이 있는지를 ｢공무상요양 비 업무 훈령｣에 의해 설치된 각 군 병원의 ‘민간병원진료심의회’가 판단.
② 응급환자 : ｢응급의료에 관한 법률｣제2조제1호에 따른 응급환자인지 여부를
｢민간병원진료심의회｣가 판단.
환수피해 간부들을 구제하기 위한 군(軍)의 보완적 조치로써 “사후승인”을 허용하고 있다. 이는 응급환자이거나, 군의 잘못된 안내로 사전심의 절차를 거치지 못한 신청인의 방법이다.
군 병원의 민간병원진료심의회는 공무상 질병 또는 부상을 입은 군인의 군병원 진료가능 여부를 판단하기 위한 기관이다. 민간병원진료심의회에서 군병원 진료가 불가하다는 결정시에는 환자는 민간병원에서 공무상요양비로 치료가 가능하나, 반대로 군병원에서 진료가 가능하다는 결정시에는 신청인은 민간요양기관에서 요양을 못하고, 군의료시설에서 진료를 받아야만 한다.
민간병원진료심의회의 민간요양기관 승인 판단기준은 첫째, 기준시점에
｢응급의료에 관한 법률｣ 제2조제1호에 해당하는 응급환자여부로 판단된다.
둘째, 군 병원 진료능력 초과이다. 군 최상급 의료시설인 국군수도병원의 치료종결 가능 여부가 그 기준이며, 단순히 해당 진료과의 의료진이 있었는지 여부로 판단하는 것이 아니라, ① 기준시점에 ② 즉시 후송하여 ③ 정상적으로 진료를 종결할 수 있었는지를 판단한다.
3) 공무상요양 지급절차
먼저, 사전승인을 통한 공무상요양비를 지급받는 절차는 <그림 2>와 같다.
<그림 2. 사전승인을 통한 공무상요양 지급절차>
* 출처 : 국방부, 2016
① ② 민간병원에서의 요양을 시작하기 전에 군병원 민간병원진료심의회의 심의 를 거쳐 ‘군 병원 진료 불가능’ 확인을 받은 신청인은, ｢공무상요양비 업무 훈령｣신청서류를 소속 부대에 제출하여 기재사항을 확인 받고, 군병원 원 무과에 제출 (민간병원진료심의와 ①②병행 가능)
③ 군병원장은 신청서류가 빠짐없이 제출되었는지 확인 후 의무사령부 원무운영과에 송부
④ 국군의무사령관은 공무상 요양기간을 결정(필요시 공무상요양비 심의위원 회의 심의를 거쳐 요양기간 결정)하고 신청서류 등을 국방부 군인연금급여 심의회에 송부
⑤ 국방부 군인연금급여심의회의는 질환과 공무수행의 상당인과관계를 판단, 공무상요양 승인 여부를 국군의무사령관에게 통보
⑤ 국방부 군인연금급여심의회의는 질환과 공무수행의 상당인과관계를 판단, 공무상요양 승인 여부를 국군의무사령관에게 통보